Интраоперационная аутогемотрансфузия с использованием современной техники
- Авторы: Жукова Ю.В.1, Калнберз В.К.1, Калнберза М.В.1
-
Учреждения:
- Фонд здоровья Калнберза
- Выпуск: Том 6, № 2 (1999)
- Страницы: 65-68
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 14.03.2022
- Статья одобрена: 14.03.2022
- Статья опубликована: 17.03.2022
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/104836
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto104836
- ID: 104836
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Многолетний опыт использования аутокрови, предварительно заготовленной различными методами консервирования, показал, что риск посттрансфузионных осложнений при этом снижается, однако полностью исключить его не удается. У 18 больных во время ортопедических операций проведена аутогемотрансфузия с помощью аппарата Cell Saver, позволившая возместить кровопотерю в 1,2—3,2 л без дополнительного применения донорской крови. Это убедительно подтверждает данные литературы о высокой эффективности интраоперационной реинфузии крови с помощью электронной аппаратуры. Внедрение этого метода сдерживается организационно-финансовыми трудностями.
Ключевые слова
Полный текст
Переливание донорской крови может осложниться реакциями по многим причинам, связанным как с антигенными свойствами крови, так и с возможностью трансмиссионной передачи бактерий, паразитов крови и вирусов [26]. Поэтому объемы переливаемой донорской крови сокращаются, чаще используются кровезаменители, расширяется применение аутогемотрансфузий [5, 6, 9, 14, 21, 23, 24, 28].
К использованию аутокрови при травматолого-ортопедических операциях нас привели наблюдавшиеся нами случаи реакций, связанных с переливанием донорской крови, несовместимой по редким антигенам (чаще по hr- фактору), а также при массивных гемотрансфузиях у больных, имевших в анамнезе несколько операций с применением донорской крови.
Как видно из рис. 1, подавляющее большинство среди больных, получивших во время операции аутологичную кровь, составляли пациенты с патологией тазобедренного сустава.
Рис. 1. Распределение больных, оперированных с использованием аутокрови, по диагнозам. 1 — коксартроз; 2 — посттравматическая патология костей;3— гонартроз; 4 — ревматоидный полиартрит; 5— болезнь Бехтерева; 6 — волчанка; 7 — заболевания позвоночника;8 — прочие заболевания.
В Рижском НИИТО на протяжении четверти века (1972-1997) были задействованы все методы консервирования аутокрови как в твердом замороженном состоянии (-196°С) по разработкам Ф.Р. Виноград-Финкель, Л.И. Федоровой [4, 7], так и в жидком состоянии (+4°С) с использованием стандартных, а также новых предложенных ЦНИИПК консервантов, позволивших увеличить сроки хранения аутокрови до 50 сут [1, 33].
Однако эти методы не дали возможности полностью исключить реакции, так как иногда заготовленной аутокрови оказывалось недостаточно и приходилось переливать дополнительно донорскую кровь. В ряде случаев из-за переноса времени операции (интеркуррентные заболевания, неполадки с операционной техникой и инструментарием, срочные вызовы хирургов в другую местность при экстремальных ситуациях и т.п.) сроки хранения подготовленной аутокрови истекали и ее приходилось браковать. Данные об использовании предварительно заготовленной аутокрови в Рижском НИИТО представлены на рис. 2. Из него видно, что значительная часть (28,9%) аутологичной крови переливалась совместно с донорской и около 4% заготовленной аутокрови не использовалось.
Рис. 2. Внутрибольничное использование предварительно заготовленной аутокрови. 1 — использование только аутокрови; 2 — аутокровь и донорская кровь; 3 — операции без переливания крови; 4 — аутокровь перелита в послеоперационном периоде; 5 — больные не оперировались.
Нас заинтересовала возможность реинфузии крови, излившейся во время ортопедических операций. Литературный поиск показал, что метод реинфузии крови в различных областях подробно описан в работе Е.А. Вагнера и соавт. [3], где дан также исторический обзор публикаций за период с 1885 по 1977 г. и отмечено, что «реинфузия крови является простым, безопасным и в высокой степени эффективным методом лечения острой кровопотери...» (с. 76). Там же упоминается, что в 1961 г. для отмывания утилизированных эритроцитов В.Н. Мельниковой был предложен метод их центрифугирования.
В 80-е годы ВНИИ медицинского приборостроения и объединение «Медтехника» предложили аппарат для реинфузии и переливания крови АРПК-1 со съемными фильтрующими элементами [2]. Однако считается, что толчок к развитию автоматизированной внутриоперационной аутогемотрансфузии был дан в 1968 г. G. Klebanoff, сумевшим объединить два основных звена: сбор стабилизированной аутокрови и центрифужное отмывание аутоэритроцитов под контролем электроники; полученные им данные были опубликованы в 1970 г. [19]. Одновременно подобную технику использовали J. Wilson и соавт. [32], R. Gilcher и М. Оrr [13]. Е. Watson-Williams и соавт. [31] применили данный метод при операциях на открытом сердце. В 1976 г. все эти изобретения были приобретены фирмой «Haemonetic» (Inc. of Braintree, Massachusetts) и получили название «Cell Saver». Принципиальная схема такой аппаратуры представлена на рис. 3 [16].
С помощью аппарата производится быстрая эвакуация крови из операционной раны с одновременной ее стабилизацией (в основном гепарином в дозе 25 000-60 000 ЕД/л) и направлением в резервуар, снабженный фильтром (150 мкм); профильтрованная кровь смешивается с отмывающими физиологическими жидкостями и направляется в центрифугу, где происходит гравитационное отделение отмытых эритроцитов. Супернатант, содержащий клеточный детрит, тромбоциты, лейкоциты, свободный гемоглобин, гепарин, активаторы свертывающей системы, липиды [15, 31, 32], поступает в специальный пластиковый мешок для отработанной жидкости, а взвесь отмытых эритроцитов — в мешок для реинфузии аутокрови, из которого с помощью одноразовой системы для трансфузии крови, имеющей фильтр (40 мкм), вливается обратно в вену больного.
Использование такого вида внутриоперационной аутогемотрансфузии имеет ряд преимуществ:
- переливается свежая кровь (не более 4 ч хранения);
- как правило, отпадает необходимость в использовании донорской крови;
- исключаются технические ошибки, связанные с перепутыванием групп крови;
- осуществляется максимальная защита иммунного статуса больного;
- оказывается минимальное влияние на гомеостаз;
- минимально изменяется кислороднотранспортная функция и др.
Кроме того, больные травматолого-ортопедического профиля, оперируемые в настоящее время в основном с использованием спинального метода анестезии, остаются в сознании и сами могут наблюдать, как им возвращается аутокровь. Это имеет немаловажное психологическое значение и дает твердую уверенность в том, что реципиент не заразился во время гемотрансфузии.
Реинфузия аутокрови с помощью Cell Saver аппаратуры широко используется в травматолого-ортопедической практике, кардиологии, акушерстве, урологии и т.д., что нашло отражение в многочисленных публикациях [9—11, 14, 17, 18, 20, 22, 25, 27, 29]. Эта проблема обсуждалась на конгрессе «Bloodless Surgery» (Париж, 1996), на симпозиуме «Методы сбережения крови в хирургии» (Рига, 1997), в рамках VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов как сателитного симпозиума «Альтернативы переливанию крови в хирургии» (Москва, 1998).
Рис. 3. Схема устройства типа Cell Saver.
В сентябре 1997 г. благотворительный Фонд здоровья Калнберза получил из Швеции в качестве подарка аппарат Haemonetics Cell Saver. В декабре 1997 г. был организован научно-практический семинар по использованию методов сбережения крови во время оперативных вмешательств с обучением врачей работе на этом аппарате.
На октябрь 1998 г. в Фонде здоровья Калнберза проведено 18 реинфузий аутокрови с помощью аппарата Cell Saver. Из них 2 выполнены у женщин старше 60 лет при эндопротезировании тазобедренного сустава по поводу коксартроза, у которых кровопотеря составила 1200 и 1270 мл. 16 реинфузий аутокрови проведены у молодых больных во время операций на позвоночнике по поводу сколиоза. Среди них лиц мужского пола было 4, женского — 12. По возрасту они распределялись следующим образом: 14 лет — одна больная, 15 лет — пять, 16 лет — трое, 17 лет — трое, 18 лет — трое, 21 год —- одна больная.
Рис. 4. Показатели кровопотери при операциях на позвоночнике по поводу сколиоза с трансфузией аутологичных эритроцитов, приготовленных при помощи аппарата Cell Saver.
Некоторые интраоперационные показатели, характеризующие кровопотерю и ее компенсацию концентратом отмытых аутологичных эритроцитов, приготовленным с помощью аппарата Cell Saver из собранной с операционного поля крови, представлены на рис. 4. Средняя кровопотеря составила 1250±334 мл и была возмещена собственными эритроцитами больных в объеме 1180±486 мл. При этом уровень гемоглобина колебался от 115±14 г/л в начале операции до 98±22 г/л в конце ее. На последний показатель оказывала влияние и гемодилюция, так как во время операции больные получали не менее 4 л солевых и гемодинамических кровезаменителей.
Несмотря на успешное использование рассматриваемого вида аутогемотрансфузий, внедрение его в практику идет медленно, что связано с организационно-финансовыми трудностями (так, например, комплект одноразовых фильтров с чашей для центрифуги и отсасывающим устройством стоит 160 $) [8, 12, 30]. Здесь необходимо преодолевать психологический барьер как медикам, так и пациентам, получавшим в прошлом бесплатно донорскую кровь. Очевидно, общество должно привлекать на помощь малообеспеченным больным меценатов, проводить поиск спонсоров — дело непривычное для большинства из нас. Но если есть люди, способные финансировать заграничные путешествия, обучение и т.п., то почему бы не позаботиться и об общей безопасности, например, о пресечении распространения гемотрансфузионным путем ВИЧ-инфекции, гепатитов и т.д.
Следует также сказать, что как бы хорошо ни использовались различные методы аутогемотрансфузий, донорство должно по-прежнему занимать прочное положение, поскольку донорская кровь — источник компонентов крови, прошедших обработку и потому безопасных в употреблении, как, например, альбумин и глобулины.
Об авторах
Ю. В. Жукова
Фонд здоровья Калнберза
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Латвия, Рига
В. К. Калнберз
Фонд здоровья Калнберза
Email: info@eco-vector.com
Латвия, Рига
М. В. Калнберза
Фонд здоровья Калнберза
Email: info@eco-vector.com
Латвия, Рига
Список литературы
- конф.-— С.-Петербург, 1991. — С. 6.
- Аппарат для реинфузии и переливания крови АРПК-1. //Гематол. и трансфузиол. — 1987. — N 6. — С. 66.
- Вагнер Е.А., Тавровский В.М., Ортенберг Я.А. Реинфузия крови. — М., 1977.
- Виноград-Финкель Ф.Р. //Пробл. гематол. — 1979. — N 5. — С. 47-53.
- Климанский В.А., Рудаев Я.В. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях. — М., 1984 — С. 146-183.
- Назатерян М.К. и др. //Гематол. и трансфузиол. — 1991. — N 2. — С. 22-25.
- Федорова Л.И. Замораживание эритроцитов глубоким холодом для длительного хранения и изучение их клинической эффективности: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1972.
- Blumberg N. et al. // Am. J. Surg. — 1996. — Vol. 171.— P. 324-330.
- Coombs R., Hughes B., Lhou S. //Bloodless surgery. Surgical and anaesthetic aspects legal and ethical issues: Int. Symp. — Paris, 1996. — P. 15-18.
- Dor V., Montiglio F., Quaegebeur J. et al. //Bloodless surgery. Surgical and anaesthetic aspect legal and ethical issues: Int. Symp. — Paris, 1996. — P. 63-72.
- Enpichen F. et al. //Minerva Chir. — 1984. — Vol. 39. — P. 1537-1541.
- Forbes J.M. //Transfusion. — 1991. — Vol. 31, N 4. — P. 318-323.
- Gilcher R.O., Orr M. //Transfusion. — 1975. — Vol. 15. — P. 520.
- Hagg O. //First Baltic symposium on blood conservation techniques in surgery. — Riga, 1997.
- Henn-Beilharz A. et al. //Anaesthesist. — 1990. — Vol. 39, N 2. — P. 88-95.
- Horowitz B. //Newsweek. — 10.08.92.
- Jurkovich G.I. et al. //Am. J. Surg. — 1984. — Vol. 148, N 6. — P. 782-785.
- Keeling M. et al. //Ann. Surg. — 1983. — Vol. 197, N 5. — P. 536-541.
- Klebanoff G. //Am. J. Surg. — 1970. — Vol. 120. — P. 718-723.
- Law I.K., Wiedel J.D. //Clin. Orthop. — 1989. — N 245. — P. 145-149.
- Leveque LA. //Surg. Blood Management Forum. — 1996. — Vol. 1, N 1. — P. 5-6.
- Lisander B. //First Baltic symposium on blood conservation techniques in surgery. — Riga, 1997.
- Nelson C.L. et al. //J. Bone Jt Surg. — 1986. — Vol. 68A, N 3. — P. 350-353.
- Oshs P. // First Baltic symposium on blood conservation techniques in surgery. -— Riga, 1997.
- Paravicini D. et al. //Z. Orthop. — 1983. — N 3. — S. 278-282.
- Sedial et al. //J. Surg. — 1987. — N 1. — P. 30-35.
- Sharp W., Stark M., Donovan D. //Am. J. Surg. — 1981. — Vol. 142, Oktober. — P. 522-524.
- Spence R.K. //Transfusion Med. Rev. — 1991. — Vol.5, N 4. — P. 274-286.
- Spence R.K. //Bloodless surgery. Surgical and anaesthetic aspects legal and ethical issues: Int. Symp. — Paris, 1996. — P. 93-98.
- Wallace E.L. //Transfusion. — 1991. — Vol. 31, N 4.— P. 293-295.
- Watson-Williams E.J., Kelly P.B., Smeloff E.A. //Transfusion. — 1975. — Vol. 15. — P. 520.
- Wilson J.D., Utz D.C., Taswell H.T. //Mayo Clin. Proc. -1969.-Vol. 44. — P. 374-379.
- Zhukova J., Kalnberz V., Golubeva V. //Int. soc. of blood transfusion, 3rd Regional congress European region: Abstracts. — Prague, 1991. — Vol. 2. — P. 224.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)