Диагностика генетически обусловленных форм рахита у детей

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

На основании обследования 121 ребенка с генетически обусловленными формами рахита разработаны критерии диагностики и дифференциальной диагностики витамин D-резистентного, витамин D-зависимого рахита, почечного тубулярного ацидоза и болезни де Тони—Дебре—Фанкони. Установлена зависимость тяжести течения генетически обусловленных форм рахита от выраженности метаболических расстройств. Выявлены пусковые механизмы нарушений минерального обмена в организме ребенка, связанные c витамин D-резистентном и витамин D-зависимом рахите с патологией метаболизма витамина D, а при двух других рассмотренных заболеваниях — с генетическим дефектом проксимальных и дистальных почечных канальцев. Рентгенография костей скелета позволила выявить ряд важных симптомов, характерных для остеомаляции, остеопороза, остеосклероза или их сочетаний. Рентгенография кисти с увеличением в 3—4 раза показала высокую информативное метода и подтвердила схожесть структурных нарушений в костях кисти и других зонах скелета.

Полный текст

Наследственные заболевания у детей отличаются полиморфизмом и нередко маскируются под болезни ненаследственного генеза. Это относится и к так называемым генетически обусловленным формам рахита (ГОФР), фенотипически чрезвычайно похожим на витамин D-дефицитный рахит. Среди них значительное место принадлежит витамин D-резистентному рахиту (ВДРР), витамин D-зависимому рахиту (ВДЗР), почечному тубулярному ацидозу (ПТА) и болезни де Тони—Дебре—Фанкони (ТДФ). Проблема диагностики этих заболеваний далеко не решена. Патологию выявляют поздно и, как правило, только в специализированных клиниках, число которых в стране крайне ограничено. Дети обращаются к врачу уже с выраженными нарушениями минерального обмена, вызывающими тяжелые деформации опорно-двигательного аппарата. В то же время ранняя диагностика этих заболеваний, а следовательно, и адекватная медикаментозная терапия позволяют в большинстве случаев исключить либо сгладить указанные осложнения и свести объем ортопедического лечения к минимуму.

Целью данной работы явилось определение критериев диагностики и дифференциальной диагностики наиболее часто встречающихся ГОФР.

Материал и методы исследования. Проведен анализ результатов обследования 121 ребенка с ГОФР в возрасте от 3 до 16 лет, которые находились в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ЦИТО. С ВДРР был 91 больной, с ВДЗР — 7, с ПТА — 9 и с ТДФ — 14 детей.

Клиническое обследование больных с ГОФР проводилось. общеизвестными методами, с оценкой жалоб пациента, его физического развития, характера и тяжести деформаций скелета, особенностей течения заболевания.

Лабораторные исследования были направлены на диагностику ГОФР и изучение факторов, влияющих на минеральный обмен. Определят! содержание электролитов в сыворотке крови и суточной моче (кальций, неорганический фосфор, калий, натрий), активность щелочной фосфатазы сыворотки крови, изучали функциональное состояние почек и мочевой системы (определение креатинина в сыворотке крови и суточной моче, концентрационной способности почек, показателей кислотно-основного состояния в моче, показателей реабсорбции фосфатов в почечных канальцах, экскреторная урография).

Рентгенологическое обследование включало рентгенографию позвоночника, таза, нижних конечностей и других областей скелета по показаниям. Снимки делали как в стандартных проекциях, так и с применением специальных укладок и в дальнейшем использовали при планировании хирургического лечения.

Ценную информацию о структурных изменениях костей давала рентгенография кисти с прямым увеличением в 3—4 раза на аппарате Рейс-Д. Такая методика исследования позволяла выявлять симптомы, плохо видные на обычных рентгенограммах.

Результаты и их обсуждение. Наиболее часто встречающиеся клинические признаки ГОФР оказались однотипными. Однако частота и выраженность симптомов были различны для каждой нозологической формы.

Искривления нижних конечностей, отмеченные у всех больных с ГОФР, были варусными преимущественно у пациентов с ВДРР и вальгусными у детей с ВДЗР, ПТА и ТДФ. Степень деформации костей скелета в полной мере зависела от тяжести нарушений минерального обмена. Патологические переломы с нарушением целости кости встречались редко и в основном у больных с ПТА.

Боли отмечались у большинства пациентов в костях нижних конечностей, позвоночнике и усиливались при физической активности. Нередко усиление болей было предвестником патологического микро- перелома, через 1—2 нед после него боли практически исчезали.

Мышечная гипотония, как правило, выявлявшаяся у детей с ТДФ и ПТА, существенно ограничивала двигательную активность больных.

У одного ребенка с ВДЗР наблюдался очень редкий диагностический признак — полная алопеция. Данный симптом присущ пациентам с резистентностью органов-мишеней к 1,25(OH), D3 [7, 10].

Лабораторные исследования играли ключевую роль в диагностике ГОФР, оценке активности патологического процесса и эффективности медикаментозного лечения.

Средние показатели обмена электролитов и активности щелочной фосфатазы у больных с ГОФР представлены в табл. 1. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при ВДРР характеризовались гипофосфатемией на фоне нормального содержания кальция в сыворотке крови и незначительно повышенной активности щелочной фосфатазы. Пусковым механизмом нарушения минерального обмена служат первичное поражение проксимальных почечных канальцев и патология метаболизма витамина D [2, 3, 5, 8, 11].

Для ВДЗР были характерны гипокальциемия и нормальная концентрация фосфора в сыворотке крови. Гипокальциемия обусловлена пониженной способностью кишечника к всасыванию кальция в результате нарушения метаболизма витамина D [1, 4, 9]. Тубулярная реабсорбция фосфатов была снижена при ВДРР и в меньшей степени при ВДЗР (см. табл. 3).

В отличие от ВДРР и ВДЗР при ПТА и ТДФ определялись выраженные нарушения функции почек. Признаки канальцевой недостаточности, очевидно, носили наследственный характер [6, 12, 13] и были выявлены у всех обследованных больных.

У пациентов с ПТА отмечалось нарушение способности дистальных отделов нефрона реабсорбировать бикарбонаты, на что указывали низкие уровни стандартных бикарбонатов (SB), суммы буферных оснований (ВВ) и дефицит оснований (BE) (табл. 2). Щелочная реакция мочи (pH 7,1—7,6) развивалась в результате неспособности эпителия дистальных отделов почечных канальцев секретировать ионы водорода (табл. 3), что являлось причиной ацидоза. Последний был ведущим фактором в развитии патологии минерального обмена, которая проявлялась гипокалиемией, гипофосфатемией, гипокальциемией, гиперкальцнурией, гиперфосфатурией (см. табл. 1, 2). Повышенная экскреция кальция и фосфора с мочой при ее щелочной реакции способствовала образованию камней н развитию нефролитиаза (4 пациента), усугубляющего тяжесть патологического процесса.

 

Таблица 1. Показатели минерального обмена и активности щелочной фосфатазы сыворотки крови у больных с ГОФР

Показатель

Норма*

ВДРР** (n=91)

ВДЗР*
(n=7)
ПТА*
(n=8)

ТДФ** (n=13)

Кальций, ммоль/л

2,3-2,8

2,32±0,01

1,6-2,1

2,03-2,41

1,90±0,03

Фосфор, ммоль/л

1,1-1,6

0,74±0,02

1,0-1,7

0,93-1,04

0,63±0,02

Натрий, ммоль/л

125-147

126±2

131-138

94-116

110±3

Калий, ммоль/л

3,7-5,6

4,12+0,04

3,3-4,6

2,8-3,9

2,1±0,01

Щелочная фосфатаза, нмоль/(с • л)

450-896

868±10

723-1530

936-2240

1011+23

*Приведены пределы колебаний показателей.

**Приведены средние показатели (М±m).

 

Таблица 2. Показатели кислотно-основного состояния крови у больных с ГОФР

Показатель

Норма*

ВДРР** (n=12)

ВДЗР*
(n=6)
ПТА*
(n=8)

ТДФ* (n=10)

pH

7,35-7,45

7,41±0,03

7,40-7,44

7,29-7,34

7,31-7,35

SB, ммоль/л

21,3-24,8

22,3±0,2

23,1-24,5

20,1-20,8

20,3-21,1

ВВ, ммоль/л

44,4

44,3±0,2

44,1-44,5

40,4-42,2

39,8-43,2

BE, ммоль/л

+2,3

—2,2±0,1

(-1,6)-1,3

-(4,0-14)

-(3,4-8,4)

рСО2, мм рт.ст.

35-45

38,4±0,3

35,4-37,2

28,0-31,3

30,2-33,1

*Приведены пределы колебаний показателей.

**Приведены средние показатели (M±m).

 

Характер изменений при ТДФ позволял думать о генетическом дефекте проксимальных и дистальных канальцев почек. Гиперфосфатурпя, глюкозурия и метаболический ацидоз наблюдались у всех больных (см. табл. 3). Низкие показатели кислотно-основного резерва крови сочетались с нормальным или незначительно сниженным pH мочи (см. табл. 2, 3), что объясняло развитие метаболического ацидоза нарушением реабсорбции бикарбонатов в канальцах, а не поломкой транспорта ионов водорода в указанных структурах почек. Изменения элементного состава сыворотки крови выражались гипокальциемией, гипофосфатемией, гипонатриемией, гипокалиемией и повышением активности щелочной фосфатазы (см. табл. 1).

 

Таблица 3. Показатели функционального состояния ночек у больных с ГОФР

Показатель

Норма*

ВДРР** (n=64)

ВДЗР*
(n=7)
ПТА*
(n=8)
ТДФ**
(n=13)

Экскреция глюкозы, %

Нет

Нет

Нет

0,1-0,8

Следы

Креатинин сыворотки крови, ммоль/л

0,035-0,110

0,038±0,002

0,04-0,08

0,14-0,17

0,120±0,004

pH мочи

5-7

5,70±0,04

5,4-6,6

7,1-7,6

5,60+0,04

Суточная моча:

кальций, ммоль/л

2,5-7,5

2,58±0,06

2,32-5,03

7,80-9,10

8,40±0,20

тубулярная реабсорбция фосфатов, %

83-96

64,0±4,6

60-81

53-68

55,0±3,2

*Приведены пределы колебаний показателей.

**Приведены средние показатели (М±m).

 

Рентгенография костей скелета, проведенная у больных с ГОФР в активной стадии, позволила выделить наиболее характерные рентгенологические признаки — диффузные изменения костной структуры, формирование рахитических зон, нарушение роста костей с развитием многоплоскостных деформаций. Рентгенологически изменения костной структуры проявлялись в виде отдельных симптомов остеомаляции, остеопороза, остеосклероза или их сочетаний (табл. 4).

 

Таблица 4. Рентгенологические признаки ГОФР у детей

Рентгенологические изменения

ВДРР (n=91)

ВДЗР
(n=7)
ПТА
(n=9)

ТДФ (n=14)

Всего больных

Признаки остеомаляции

86

7

 —

1

4

Признаки остеопороза

5

3

7

12

27

Признаки остеосклероза

2

1

4

Формирование рахитических зон

91

7

9

14

121

Нечеткость трабекул губчатого вещества

86

5

1

92

Разволокнение кортикального слоя

79

6

8

14

107

Истончение кортикального слоя

91

7

9

14

121

Субхондральная резорбция

90

6

8

14

118

Субпериостальная резорбция

88

7

9

14

118

Лоозеровские зоны

27

2

3

3

35

Сколиоз

7

2

3

2

14

Кифоз

16

3

2

4

25

Платиспондилия

10

2

3

5

20

Остеохондропатия

5

1

2

8

 

Для ВДРР и ВДЗР более характерны рентгенологические признаки остеомаляции — смазанный вид трабекул губчатого вещества кости, наличие субпериостальных и субхондральных эрозий, зон патологической перестройки.

Структурные изменения при ПТА и ТДФ оказались более сложными и отличались полиморфизмом рентгенологических признаков, характерных для нефрогенных остеодистрофий. Наряду с симптомами остеомаляции у данной категории больных были выявлены признаки остеопороза и остеосклероза (см. табл. 4): разволокнение кортикального слоя, чередование участков разрежения и склероза костей, истончение их трабекулярного рисунка.

При исследовании позвоночника, помимо структурных изменений, было обнаружено равномерное снижение высоты тел позвонков. В 20 наблюдениях отмечена платиспондилия. Нарушение статики позвоночника выявлено у 39 больных, причем у 8 из них кифосколиотические искривления сопровождались остеохондропатией.

Рентгенография кистей с увеличением в 3—Фраза, проведенная у 12 больных, убедительно подтвердила наличие структурных нарушений, свойственных ГОФР. Разволокнение коркового слоя пястных костей и фаланг пальцев, субпериостальные и субхоидральные эрозии были патогиомоничны для остеомаляции и хронической нефрогенной остеодистрофии.

Таким образом, клинико-рентгено-лабораторные методы исследования играют ведущую роль в диагностике ГОФР. Они позволяют оценивать активность патологического процесса, прогнозировать течение заболевания и помогают в выборе адекватных методов лечения детей с дайной патологией.

×

Об авторах

А. И. Снетков

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

  1. Бабарыкин Д.А. и др. //Регуляция фосфорно-калыдпевого обмена в норме и патологии. — Рига, 1987. — С. 146—160.
  2. Братанов Б. Клиническая педиатрия. София, 1987. — T. 1.— С. 440—450.
  3. Герасимов А.М., Фурцева Л.Н. Биохимическая диагностика в травматологии и ортопедии. — М., 1986.
  4. Новиков П.В. Клинико-биохимические варианты фосфат-диабета и витамин D-зависимого рахита у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1982.
  5. Снетков А.Н., Новиков П.В.//Организация и лечение детей с ортопедическими заболеваниями и травмами. —Л., 1990.— С. 114—115.
  6. Сторожев В.Л. /ЛГеоретичсская медицина и педиатрическая практика. — М., 1981. — Вып. 16. — С. 98—104.
  7. Beer S. et al. //Clinic. Endocrinology. — 1981. — Vol. 14. — P. 395—402.
  8. Blisiotes M. et al. //J. Clinic. Endocrinol. Metabol. Copyr. — 1988. — Vol.—66, № 2. — P. 294 -300.
  9. Lawson M. et al. Aspeets of the metabolism and function of vitamin D-Vitam. and Horm. adv. res. and appl. New York, 1979. — Vol. 37. — P. 1—67.
  10. Liberman V. //Lancet. — 1980. — № 1. — P. 504—507.
  11. Marie P. et al. //Metabol. Bone Diseeas. — 1981. — №3. — P. 159—164.
  12. Nicar M. et al.//Urology. — 1983.— Vol. 21, № 1. — P. 8—14.
  13. Nikiforuc S. et al. //Metab. Bone Dis. Relat. Res. — 1979. — Vol. 2, №1. — P. 17—30.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML

© ООО "Эко-Вектор", 1994



СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77-76249 от 19.07.2019.