Диагностика генетически обусловленных форм рахита у детей
- Авторы: Снетков А.И.1
-
Учреждения:
- Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
- Выпуск: Том 1, № 3 (1994)
- Страницы: 30-33
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 17.03.2022
- Статья одобрена: 17.03.2022
- Статья опубликована: 15.09.1994
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/105072
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto105072
- ID: 105072
Цитировать
Полный текст
Аннотация
На основании обследования 121 ребенка с генетически обусловленными формами рахита разработаны критерии диагностики и дифференциальной диагностики витамин D-резистентного, витамин D-зависимого рахита, почечного тубулярного ацидоза и болезни де Тони—Дебре—Фанкони. Установлена зависимость тяжести течения генетически обусловленных форм рахита от выраженности метаболических расстройств. Выявлены пусковые механизмы нарушений минерального обмена в организме ребенка, связанные c витамин D-резистентном и витамин D-зависимом рахите с патологией метаболизма витамина D, а при двух других рассмотренных заболеваниях — с генетическим дефектом проксимальных и дистальных почечных канальцев. Рентгенография костей скелета позволила выявить ряд важных симптомов, характерных для остеомаляции, остеопороза, остеосклероза или их сочетаний. Рентгенография кисти с увеличением в 3—4 раза показала высокую информативное метода и подтвердила схожесть структурных нарушений в костях кисти и других зонах скелета.
Ключевые слова
Полный текст
Наследственные заболевания у детей отличаются полиморфизмом и нередко маскируются под болезни ненаследственного генеза. Это относится и к так называемым генетически обусловленным формам рахита (ГОФР), фенотипически чрезвычайно похожим на витамин D-дефицитный рахит. Среди них значительное место принадлежит витамин D-резистентному рахиту (ВДРР), витамин D-зависимому рахиту (ВДЗР), почечному тубулярному ацидозу (ПТА) и болезни де Тони—Дебре—Фанкони (ТДФ). Проблема диагностики этих заболеваний далеко не решена. Патологию выявляют поздно и, как правило, только в специализированных клиниках, число которых в стране крайне ограничено. Дети обращаются к врачу уже с выраженными нарушениями минерального обмена, вызывающими тяжелые деформации опорно-двигательного аппарата. В то же время ранняя диагностика этих заболеваний, а следовательно, и адекватная медикаментозная терапия позволяют в большинстве случаев исключить либо сгладить указанные осложнения и свести объем ортопедического лечения к минимуму.
Целью данной работы явилось определение критериев диагностики и дифференциальной диагностики наиболее часто встречающихся ГОФР.
Материал и методы исследования. Проведен анализ результатов обследования 121 ребенка с ГОФР в возрасте от 3 до 16 лет, которые находились в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ЦИТО. С ВДРР был 91 больной, с ВДЗР — 7, с ПТА — 9 и с ТДФ — 14 детей.
Клиническое обследование больных с ГОФР проводилось. общеизвестными методами, с оценкой жалоб пациента, его физического развития, характера и тяжести деформаций скелета, особенностей течения заболевания.
Лабораторные исследования были направлены на диагностику ГОФР и изучение факторов, влияющих на минеральный обмен. Определят! содержание электролитов в сыворотке крови и суточной моче (кальций, неорганический фосфор, калий, натрий), активность щелочной фосфатазы сыворотки крови, изучали функциональное состояние почек и мочевой системы (определение креатинина в сыворотке крови и суточной моче, концентрационной способности почек, показателей кислотно-основного состояния в моче, показателей реабсорбции фосфатов в почечных канальцах, экскреторная урография).
Рентгенологическое обследование включало рентгенографию позвоночника, таза, нижних конечностей и других областей скелета по показаниям. Снимки делали как в стандартных проекциях, так и с применением специальных укладок и в дальнейшем использовали при планировании хирургического лечения.
Ценную информацию о структурных изменениях костей давала рентгенография кисти с прямым увеличением в 3—4 раза на аппарате Рейс-Д. Такая методика исследования позволяла выявлять симптомы, плохо видные на обычных рентгенограммах.
Результаты и их обсуждение. Наиболее часто встречающиеся клинические признаки ГОФР оказались однотипными. Однако частота и выраженность симптомов были различны для каждой нозологической формы.
Искривления нижних конечностей, отмеченные у всех больных с ГОФР, были варусными преимущественно у пациентов с ВДРР и вальгусными у детей с ВДЗР, ПТА и ТДФ. Степень деформации костей скелета в полной мере зависела от тяжести нарушений минерального обмена. Патологические переломы с нарушением целости кости встречались редко и в основном у больных с ПТА.
Боли отмечались у большинства пациентов в костях нижних конечностей, позвоночнике и усиливались при физической активности. Нередко усиление болей было предвестником патологического микро- перелома, через 1—2 нед после него боли практически исчезали.
Мышечная гипотония, как правило, выявлявшаяся у детей с ТДФ и ПТА, существенно ограничивала двигательную активность больных.
У одного ребенка с ВДЗР наблюдался очень редкий диагностический признак — полная алопеция. Данный симптом присущ пациентам с резистентностью органов-мишеней к 1,25(OH), D3 [7, 10].
Лабораторные исследования играли ключевую роль в диагностике ГОФР, оценке активности патологического процесса и эффективности медикаментозного лечения.
Средние показатели обмена электролитов и активности щелочной фосфатазы у больных с ГОФР представлены в табл. 1. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при ВДРР характеризовались гипофосфатемией на фоне нормального содержания кальция в сыворотке крови и незначительно повышенной активности щелочной фосфатазы. Пусковым механизмом нарушения минерального обмена служат первичное поражение проксимальных почечных канальцев и патология метаболизма витамина D [2, 3, 5, 8, 11].
Для ВДЗР были характерны гипокальциемия и нормальная концентрация фосфора в сыворотке крови. Гипокальциемия обусловлена пониженной способностью кишечника к всасыванию кальция в результате нарушения метаболизма витамина D [1, 4, 9]. Тубулярная реабсорбция фосфатов была снижена при ВДРР и в меньшей степени при ВДЗР (см. табл. 3).
В отличие от ВДРР и ВДЗР при ПТА и ТДФ определялись выраженные нарушения функции почек. Признаки канальцевой недостаточности, очевидно, носили наследственный характер [6, 12, 13] и были выявлены у всех обследованных больных.
У пациентов с ПТА отмечалось нарушение способности дистальных отделов нефрона реабсорбировать бикарбонаты, на что указывали низкие уровни стандартных бикарбонатов (SB), суммы буферных оснований (ВВ) и дефицит оснований (BE) (табл. 2). Щелочная реакция мочи (pH 7,1—7,6) развивалась в результате неспособности эпителия дистальных отделов почечных канальцев секретировать ионы водорода (табл. 3), что являлось причиной ацидоза. Последний был ведущим фактором в развитии патологии минерального обмена, которая проявлялась гипокалиемией, гипофосфатемией, гипокальциемией, гиперкальцнурией, гиперфосфатурией (см. табл. 1, 2). Повышенная экскреция кальция и фосфора с мочой при ее щелочной реакции способствовала образованию камней н развитию нефролитиаза (4 пациента), усугубляющего тяжесть патологического процесса.
Таблица 1. Показатели минерального обмена и активности щелочной фосфатазы сыворотки крови у больных с ГОФР
Показатель | Норма* | ВДРР** (n=91) | ВДЗР* (n=7) | ПТА* (n=8) | ТДФ** (n=13) |
Кальций, ммоль/л | 2,3-2,8 | 2,32±0,01 | 1,6-2,1 | 2,03-2,41 | 1,90±0,03 |
Фосфор, ммоль/л | 1,1-1,6 | 0,74±0,02 | 1,0-1,7 | 0,93-1,04 | 0,63±0,02 |
Натрий, ммоль/л | 125-147 | 126±2 | 131-138 | 94-116 | 110±3 |
Калий, ммоль/л | 3,7-5,6 | 4,12+0,04 | 3,3-4,6 | 2,8-3,9 | 2,1±0,01 |
Щелочная фосфатаза, нмоль/(с • л) | 450-896 | 868±10 | 723-1530 | 936-2240 | 1011+23 |
*Приведены пределы колебаний показателей.
**Приведены средние показатели (М±m).
Таблица 2. Показатели кислотно-основного состояния крови у больных с ГОФР
Показатель | Норма* | ВДРР** (n=12) | ВДЗР* (n=6) | ПТА* (n=8) | ТДФ* (n=10) |
pH | 7,35-7,45 | 7,41±0,03 | 7,40-7,44 | 7,29-7,34 | 7,31-7,35 |
SB, ммоль/л | 21,3-24,8 | 22,3±0,2 | 23,1-24,5 | 20,1-20,8 | 20,3-21,1 |
ВВ, ммоль/л | 44,4 | 44,3±0,2 | 44,1-44,5 | 40,4-42,2 | 39,8-43,2 |
BE, ммоль/л | +2,3 | —2,2±0,1 | (-1,6)-1,3 | -(4,0-14) | -(3,4-8,4) |
рСО2, мм рт.ст. | 35-45 | 38,4±0,3 | 35,4-37,2 | 28,0-31,3 | 30,2-33,1 |
*Приведены пределы колебаний показателей.
**Приведены средние показатели (M±m).
Характер изменений при ТДФ позволял думать о генетическом дефекте проксимальных и дистальных канальцев почек. Гиперфосфатурпя, глюкозурия и метаболический ацидоз наблюдались у всех больных (см. табл. 3). Низкие показатели кислотно-основного резерва крови сочетались с нормальным или незначительно сниженным pH мочи (см. табл. 2, 3), что объясняло развитие метаболического ацидоза нарушением реабсорбции бикарбонатов в канальцах, а не поломкой транспорта ионов водорода в указанных структурах почек. Изменения элементного состава сыворотки крови выражались гипокальциемией, гипофосфатемией, гипонатриемией, гипокалиемией и повышением активности щелочной фосфатазы (см. табл. 1).
Таблица 3. Показатели функционального состояния ночек у больных с ГОФР
Показатель | Норма* | ВДРР** (n=64) | ВДЗР* (n=7) | ПТА* (n=8) | ТДФ** (n=13) |
Экскреция глюкозы, % | Нет | Нет | Нет | 0,1-0,8 | Следы |
Креатинин сыворотки крови, ммоль/л | 0,035-0,110 | 0,038±0,002 | 0,04-0,08 | 0,14-0,17 | 0,120±0,004 |
pH мочи | 5-7 | 5,70±0,04 | 5,4-6,6 | 7,1-7,6 | 5,60+0,04 |
Суточная моча: кальций, ммоль/л | 2,5-7,5 | 2,58±0,06 | 2,32-5,03 | 7,80-9,10 | 8,40±0,20 |
тубулярная реабсорбция фосфатов, % | 83-96 | 64,0±4,6 | 60-81 | 53-68 | 55,0±3,2 |
*Приведены пределы колебаний показателей.
**Приведены средние показатели (М±m).
Рентгенография костей скелета, проведенная у больных с ГОФР в активной стадии, позволила выделить наиболее характерные рентгенологические признаки — диффузные изменения костной структуры, формирование рахитических зон, нарушение роста костей с развитием многоплоскостных деформаций. Рентгенологически изменения костной структуры проявлялись в виде отдельных симптомов остеомаляции, остеопороза, остеосклероза или их сочетаний (табл. 4).
Таблица 4. Рентгенологические признаки ГОФР у детей
Рентгенологические изменения | ВДРР (n=91) | ВДЗР (n=7) | ПТА (n=9) | ТДФ (n=14) | Всего больных |
Признаки остеомаляции | 86 | 7 | — | 1 | 4 |
Признаки остеопороза | 5 | 3 | 7 | 12 | 27 |
Признаки остеосклероза | — | — | 2 | 1 | 4 |
Формирование рахитических зон | 91 | 7 | 9 | 14 | 121 |
Нечеткость трабекул губчатого вещества | 86 | 5 | — | 1 | 92 |
Разволокнение кортикального слоя | 79 | 6 | 8 | 14 | 107 |
Истончение кортикального слоя | 91 | 7 | 9 | 14 | 121 |
Субхондральная резорбция | 90 | 6 | 8 | 14 | 118 |
Субпериостальная резорбция | 88 | 7 | 9 | 14 | 118 |
Лоозеровские зоны | 27 | 2 | 3 | 3 | 35 |
Сколиоз | 7 | 2 | 3 | 2 | 14 |
Кифоз | 16 | 3 | 2 | 4 | 25 |
Платиспондилия | 10 | 2 | 3 | 5 | 20 |
Остеохондропатия | 5 | 1 | — | 2 | 8 |
Для ВДРР и ВДЗР более характерны рентгенологические признаки остеомаляции — смазанный вид трабекул губчатого вещества кости, наличие субпериостальных и субхондральных эрозий, зон патологической перестройки.
Структурные изменения при ПТА и ТДФ оказались более сложными и отличались полиморфизмом рентгенологических признаков, характерных для нефрогенных остеодистрофий. Наряду с симптомами остеомаляции у данной категории больных были выявлены признаки остеопороза и остеосклероза (см. табл. 4): разволокнение кортикального слоя, чередование участков разрежения и склероза костей, истончение их трабекулярного рисунка.
При исследовании позвоночника, помимо структурных изменений, было обнаружено равномерное снижение высоты тел позвонков. В 20 наблюдениях отмечена платиспондилия. Нарушение статики позвоночника выявлено у 39 больных, причем у 8 из них кифосколиотические искривления сопровождались остеохондропатией.
Рентгенография кистей с увеличением в 3—Фраза, проведенная у 12 больных, убедительно подтвердила наличие структурных нарушений, свойственных ГОФР. Разволокнение коркового слоя пястных костей и фаланг пальцев, субпериостальные и субхоидральные эрозии были патогиомоничны для остеомаляции и хронической нефрогенной остеодистрофии.
Таким образом, клинико-рентгено-лабораторные методы исследования играют ведущую роль в диагностике ГОФР. Они позволяют оценивать активность патологического процесса, прогнозировать течение заболевания и помогают в выборе адекватных методов лечения детей с дайной патологией.
Об авторах
А. И. Снетков
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
Список литературы
- Бабарыкин Д.А. и др. //Регуляция фосфорно-калыдпевого обмена в норме и патологии. — Рига, 1987. — С. 146—160.
- Братанов Б. Клиническая педиатрия. София, 1987. — T. 1.— С. 440—450.
- Герасимов А.М., Фурцева Л.Н. Биохимическая диагностика в травматологии и ортопедии. — М., 1986.
- Новиков П.В. Клинико-биохимические варианты фосфат-диабета и витамин D-зависимого рахита у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1982.
- Снетков А.Н., Новиков П.В.//Организация и лечение детей с ортопедическими заболеваниями и травмами. —Л., 1990.— С. 114—115.
- Сторожев В.Л. /ЛГеоретичсская медицина и педиатрическая практика. — М., 1981. — Вып. 16. — С. 98—104.
- Beer S. et al. //Clinic. Endocrinology. — 1981. — Vol. 14. — P. 395—402.
- Blisiotes M. et al. //J. Clinic. Endocrinol. Metabol. Copyr. — 1988. — Vol.—66, № 2. — P. 294 -300.
- Lawson M. et al. Aspeets of the metabolism and function of vitamin D-Vitam. and Horm. adv. res. and appl. New York, 1979. — Vol. 37. — P. 1—67.
- Liberman V. //Lancet. — 1980. — № 1. — P. 504—507.
- Marie P. et al. //Metabol. Bone Diseeas. — 1981. — №3. — P. 159—164.
- Nicar M. et al.//Urology. — 1983.— Vol. 21, № 1. — P. 8—14.
- Nikiforuc S. et al. //Metab. Bone Dis. Relat. Res. — 1979. — Vol. 2, №1. — P. 17—30.
Дополнительные файлы
