Применение богатой тромбоцитами плазмы в лечении эпикондилита плеча

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Эпикондилит является часто встречающимся заболеванием, которое поражает до 3,0% взрослого населения. Являясь наиболее частой причиной болей в области локтевого сустава, заболевание, в большинстве своем, встречается у людей трудоспособного возраста от 35 до 54 лет. Эта проблема чаще всего поражает людей, деятельность которых связана с силовым захватом кистью, либо повторяющихся движений в кистевом суставе. Латеральный эпикондилит (теннисный локоть) встречается почти в 3,5 раза чаще, чем медиальный эпикондилит (локоть Гольфиста). До недавнего времени основным патогенетическим звеном в развитии заболевания считали хроническую микротравматизацию сухожилий в результате перегрузок, с последующим возникновением воспалительной реакции. Согласно современным представлениям, основной причиной развития заболевания является не возникновение воспалительных процессов, а мукоидная дегенерация этой области связанная с микрорастяжением сухожилий и дальнейшей неоваскуляризацией рубцов и, как следствие, ангиогиперпластической перестройкой тканей в месте прикрепления сухожилий к кости [1, 2, 3].

Основные традиционные консервативные методики лечения эпикондилита не дают желаемых результатов. Так наиболее доступные и распространённые инъекции кортикостероидов имеют ряд серьезных недостатков и дают непродолжительный эффект до 2–6 недель [4, 5]. Инъекции аутокрови в краткосрочной перспективе (8 недель) дали лучший результат в сравнении с кортикостероидами [6, 12]. Однако результаты, полученные Wolf J.M. еt al. показали отсутствие разницы после инъекций кортикостероидов, аутологичной крови и плацебо на 2 и 6 мес. после инъекций [13]. Инъекции токсина ботулизма также не оправдали надежд на излечение, так как сравнимы по эффективности и продолжительности действия с кортикостероидами, вызывая при этом снижение силы хвата кисти [5, 7, 8, 9]. Есть сообщения о положительных результатах применения инъекций гиалуроновой кислоты в комбинации с хондроитин сульфатом, где авторы выявили более высокую эффективность на 3 и 6 мес. в сравнении с кортикостероидами [10]. Широкое применение получила ударно-волновая терапия (УВТ), использование которой позволяет добиться положительных результатов в лечении эпикондилита [11]. Однако исследования Guler N.S. et al. не выявили статистической разницы между УВТ и плацебо при лечении латерального эпикондилита [14].

Поэтому актуален поиск новых консервативных подходов к лечению хронической боли. Одним из принципиально новых направлений среди консервативных методов лечения эпикондилита, является использование богатой тромбоцитами плазмы (БТП). БТП – это плазма, в которой концентрация тромбоцитов превышает нормальный базовый уровень. Исследования показали, что для достижения клинического эффекта, концентрация тромбоцитов в БТП должна в 3–4 раза превышать их уровень в периферической крови и составлять в среднем 1 миллион в 1 микролитре [15]. Важным компонентом тромбоцитов является содержащиеся в них альфа-гранулы, в которых содержатся основные биологически активные амины и факторы роста, непосредственно влияющие на процессы регенерации в тканях. На современном этапе изучения влияния тромбоцитов на регенерацию, общепринятыми ключевыми активаторами тканевых и клеточных реакций альфа-гранул являются: тромбоцитарный фактор роста (PDGF), который стимулирует клеточную репликацию, ангиогенез, эпителизацию, способствует формированию грануляционной ткани; трансформирующий фактор роста (TGF-β) способствует формированию внеклеточного матрикса, регулирует метаболизм костной ткани; фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) стимулирует ангиогенез; эпидермальный фактор роста (EGF) способствует дифференцировке клеток и стимулирует реэпителизацию, ангиогенез и активность коллагеназы; фактор роста фибробластов (FGF) запускает пролиферацию эндотелиальных клеток и фибробластов, стимулирует ангиогенез [16].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2010 по 2018 мы наблюдали 100 пациентов обоего пола, с клиническими симптомами внутреннего и наружного эпикондилита без нарушения силы хвата кисти. Пациенты были информированы о проведении исследования с получением письменного согласия. Все пациенты имели одностороннее поражение. Исследуемые были разделены на 2 группы. Первая группа включала 50 человек — пациенты, которые получили лечение в виде инъекций бетаметазона (дипроспан) 2-х кратно с интервалом 14 дней составили группу сравнения. Вторая группа включала 50 пациентов, которые составили основную группу исследования, получили 2 инъекции БТП с интервалом 14 дней. Из исследования были исключены пациенты с корешковым синдромом шейного отдела позвоночника, различными туннельными синдромами, с заболеванием крови, пациенты с ревматоидным артритом или другими воспалительными артритами, также пациенты, которые получили инъекции глюкокортикостероидов не позднее 3 месяцев до исследования и те, которые получили физиотерапию.

Диагноз эпикондилита устанавливали на основании анамнеза и клинического исследования. У всех исследуемых выявлен хотя бы один, положительный тест (Mill’stest, Cozen’stest, Maudsleytest, Golfer,sElbowtest). Все пациенты были подвергнуты рутинному исследованию крови (общий анализ крови, СОЭ) и рентгенографическому исследованию локтевого сустава в прямой и боковой проекции. Результаты фиксировались с помощью психометрической шкалы Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) через 1, 6 и 12 мес. после 2-ой инъекции. Шкала PRTEE на сегодняшний день является наиболее надежным и чувствительным тестом для оценки функции области локтевого сустава [17].

Результаты оценивались через 1 месяц, 6 месяцев и 1 год после 2-й инъекции БТП и глюкокортикостероидов. Полученные данные подвергались логической проверке, алфавитизации, компьютерному анализу и статистической обработке с последующим занесением в комбинационные статистические таблицы. Статистический аппарат включал математический, аналитический и описательный методы. Обработка результатов включала: применение корреляционного, регрессионного анализа, расчет среднего арифметического значения, ошибки репрезентативности, ошибки достоверности разницы результатов, критерия Уилкоксона, Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса.

Непосредственно перед манипуляцией производили забор венозной крови из области локтевой ямки в количестве 350 мл. Кровь центрифугировали на роторной центрифуге РС-6 в течение 10 мин при 2500 оборотах. Полученную в супернатанте плазму подвергали второму центрифугированию в течение 30 мин при 3000 оборотах. После этого бедную тромбоцитами плазму удаляли с извлечением 15–20 мл БТП. У всех пациентов оценивали исходный уровень содержания тромбоцитов в крови и в полученной БТП, а также коагулограмму бедной тромбоцитами плазмы и БТП.

Нами применялась классическая методика введения в область надмыщелка, описанная Pruce A.M. [18]. После местной анестезии кожи раствором 0,5% лидокаина, производили инъекцию от 3,0 до 5,0 мл БТП в точку максимальной болезненности в области надмыщелка, инфильтрируя область прикрепления мышц и их фиброзной части к кости, доходя до костной части надмыщелка и не выходя из кожи, а также область самого сухожилия дистально до 2–3 см. В контрольной группе проводили аналогичную процедуру с применением 3,0 мл 0,5% лидокаина с добавлением 0,5 мл бетаметазона. Процедуру повторяли через 14 дней, при этом проводили опрос пациента на предмет выявления изменения состояния и болевого синдрома в первые дни после инъекции. Всем пациентам рекомендовали воздержаться от физических нагрузок на конечность во время лечения и 1 месяц после 2-й инъекции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При оценке показателей коагулограммы по стандартным методикам выявлено, что время свертываемости плазмы в БТП сокращалось в 2,6 раза по сравнению с плазмой периферической крови. Другие показатели свертываемости не изменялись, что свидетельствует о высокой активности и жизнеспособности тромбоцитов в полученной БТП.

Исходная концентрация тромбоцитов в крови пациентов в среднем составила 256±7,5 (162–358) тыс. в 1 мкл, концентрация тромбоцитов в БТП — 1354±74,3 (725–3029) тыс. в 1 мкл (р<0,05). В ходе исследований нами не выявлено связи между количеством тромбоцитов в БТП и эффективностью лечения по прошествии 1, 6 и 12 месяцев, а также связи между количеством тромбоцитов в периферической крови и результатами применения БТП (р>0,05).

Соотношение пациентов по полу и возрасту в исследуемых группах, а также количество пациентов в возрастных подгруппах было сопоставимым. Пациенты были в возрасте от 35 до 60 лет (средний возраст 45,9±1,49 года), из них 74 (74,0%) мужчин и 26 (26,0%) женщин. Средний возраст мужчин составил 43,6±1,49 года, женщин — 42,9±1,49 года. Наружный эпикондилит диагностирован у 69 пациентов, внутренний — у 31.

В процессе лечения, а также последующего наблюдения нами не отмечено негативных побочных эффектов после введения БТП и бетаметазона. В некоторых случаях пациенты испытывали разной интенсивности боли в области инъекций после введения БТП, которые самостоятельно проходили на 1–2-е сутки. Эти явления мы считаем естественной реакцией воспаления в ответ на введение в ткани биологически активного клеточного субстрата. Все больные отметили уменьшение болевого синдрома на 4–7-е сутки после первого введения, улучшение функции конечности.

Пациенты получившие Бетаметазон показали наименьший уровень боли через 1 месяц, с постепенной тенденцией к уменьшению клинического эффекта через 6 месяцев и нарастанию клинических симптомов заболевания к 12 месяцам после лечения (рис. 1). 5 (10,0%) пациентов отметили отсутствие эффекта после 2-х кратного применения Бетаметазона на всех сроках наблюдения. Однако результаты, полученные в этой группе, спустя 12 мес. после лечения, все же оказались лучше, чем исходные данные (р≤0,05).

Табл. 1. Распределение пациентов по возрасту и полу

Table 1. Demographic data

 

Способ лечения	PRP				Бетаметазон
	мужчины		женщины		мужчины		женщины
	n	%	n	%	n	%	n	%
Количество больных	36	72,0	14	28,0	38	76,0	12	24,0
Средний возраст, годы	36,3±1,49		37,4±1,49		44,4±1,52		41,7±1,52

 

Табл. 2. Изменения среднего показателя субъективной оценки эффективности лечения по PRTEE в динамике

Table 2. Changes in patients’ evaluation of treatment efficiency according to PRTEE score

 

	До лечения	1 мес. после лечения	6 мес. после лечения	12 мес. после лечения	Критерий	Показатель (р)
Бетаметазон n=50 M±m	68,6±2,32	14,0±2,31	-	-	T = 4,5	p<0,01
	68,6±2,32	-	38,0±2,31	40,4±2,40	T = 1,0	p<0,01
	-	14,0±2,31	38,0±2,31	40,4±2,40	T = 12,5	p<0,05
БТП n=50 M±m	70,5±2,32	31,3±5,21	-	-	T= 10,2	p<0,01
	70,5±2,32	-	16,3±2,31	19,3±2,40	T = 10,9	p<0,01
	-	31,3±5,21	16,3±2,31	19,3±2,40	T= 0,0	p>0,05

Примечание. n – количество пациентов; р – показатель достоверности

 

Рис. 1. Показатели PRTEE при применении Бетаметазона в динамике.

Прогнозное значение тренда выражено полиноминальной функцией с достоверностью безошибочного прогноза R² = 0,6649

Наиболее выраженный клинический эффект через 12 месяцев после лечения выявлен у пациентов, получивших инъекции БТП. Причем результат сохранялся на протяжении всего периода наблюдения у 43 (86,0%) пациентов. Из полученных результатов видно, что эффект после применения БТП нарастает к 6 месяцам с незначительной тенденцией к уменьшению эффекта к 12 мес. (рис. 2). Следует отметить, что 7 (13,0%) респондентов этой группы отметили отсутствие эффекта на всех сроках наблюдения.

Прогноз субъективной оценки клинического эффекта от инъекций БТП свидетельствует о вероятном сохранении полученных позитивных результатов лечения с незначительной тенденцией к снижению значения изучаемого показателя. Прогнозное значение тренда выражено логарифмической функцией с достоверностью безошибочного прогноза R² = 0,90466.

ВЫВОДЫ

Несмотря на противоречивые высказывания в научной литературе о применении PRP технологии в лечении различных тендинопатий, большинство публикаций говорит о положительных и долгосрочных результатах применения этой методики. Все частные наблюдения и обзорные статьи ссылаются на необходимость и перспективность дальнейшего глубокого изучения воздействия плазмы богатой тромбоцитами на повреждённые и находящиеся в патологическом состоянии ткани [19, 20].

Разработанный нами способ получения БТП позволил получить высокие концентрации жизнеспособных тромбоцитов в исходном субстрате — 725–3029 тыс. в 1 мкл (р<0,05). Наши исследования показали высокую, до 86% эффективность, примененной нами методики лечения внутреннего и наружного эпикондилита плеча с использованием БТП в сравнении с глюкортикостероидами.

Рис. 2. Показатели PRTEE при применении БТП в динамике.

Мы не выявили зависимости влияния концентрации тромбоцитов в БТП на результат лечения эпикондилита. Полученные данные лишь подтверждают необходимость дальнейшего изучения влияния на ткани этой перспективной клеточной технологии.

Об авторах

А. А. Очкуренко

ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: cito-omo@mail.ru
Россия, Москва

С. Н. Савельев

БУЗ УР «ГКБ № 6 МЗ УР»

Email: cito-omo@mail.ru
Россия, Ижевск

Т. О. Байматов

ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России

Email: cito-omo@mail.ru
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы