Platelet-rich plasma use for shoulder epicondylitis treatment

Cover Page

Abstract


Epicondylitis is the most common cause of elbow pain, affecting up to 3,0% of the adult population. A comparative study of platelet-rich plasma (BTP) and betamethasone (diprospan) in the treatment of epicondylitis of the shoulder. 50 patients received injections of betamethasone 2-fold with an interval of 14 days. The main group-50 patients received 2 injections of BTP with an interval of 14 days. The results were evaluated using the psychometric scale Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) after 1, 6 and 12 months. Patients receiving Betamethasone showed the lowest level of pain after 1 month, with a gradual tendency to reduce the clinical effect after 6 months and the increase in clinical symptoms of the disease after 12 months. after treatment. The clinical effect after the use of BTP increases to 6 months with a slight tendency to reduce the effect to 12 months. Our studies have shown a high, up to 86,0% effectiveness of the applied methods of treatment of internal and external epicondylitis of the shoulder using PRP in comparison with glucorticosteroids.


Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Эпикондилит является часто встречающимся заболеванием, которое поражает до 3,0% взрослого населения. Являясь наиболее частой причиной болей в области локтевого сустава, заболевание, в большинстве своем, встречается у людей трудоспособного возраста от 35 до 54 лет. Эта проблема чаще всего поражает людей, деятельность которых связана с силовым захватом кистью, либо повторяющихся движений в кистевом суставе. Латеральный эпикондилит (теннисный локоть) встречается почти в 3,5 раза чаще, чем медиальный эпикондилит (локоть Гольфиста). До недавнего времени основным патогенетическим звеном в развитии заболевания считали хроническую микротравматизацию сухожилий в результате перегрузок, с последующим возникновением воспалительной реакции. Согласно современным представлениям, основной причиной развития заболевания является не возникновение воспалительных процессов, а мукоидная дегенерация этой области связанная с микрорастяжением сухожилий и дальнейшей неоваскуляризацией рубцов и, как следствие, ангиогиперпластической перестройкой тканей в месте прикрепления сухожилий к кости [1, 2, 3].

Основные традиционные консервативные методики лечения эпикондилита не дают желаемых результатов. Так наиболее доступные и распространённые инъекции кортикостероидов имеют ряд серьезных недостатков и дают непродолжительный эффект до 2–6 недель [4, 5]. Инъекции аутокрови в краткосрочной перспективе (8 недель) дали лучший результат в сравнении с кортикостероидами [6, 12]. Однако результаты, полученные Wolf J.M. еt al. показали отсутствие разницы после инъекций кортикостероидов, аутологичной крови и плацебо на 2 и 6 мес. после инъекций [13]. Инъекции токсина ботулизма также не оправдали надежд на излечение, так как сравнимы по эффективности и продолжительности действия с кортикостероидами, вызывая при этом снижение силы хвата кисти [5, 7, 8, 9]. Есть сообщения о положительных результатах применения инъекций гиалуроновой кислоты в комбинации с хондроитин сульфатом, где авторы выявили более высокую эффективность на 3 и 6 мес. в сравнении с кортикостероидами [10]. Широкое применение получила ударно-волновая терапия (УВТ), использование которой позволяет добиться положительных результатов в лечении эпикондилита [11]. Однако исследования Guler N.S. et al. не выявили статистической разницы между УВТ и плацебо при лечении латерального эпикондилита [14].

Поэтому актуален поиск новых консервативных подходов к лечению хронической боли. Одним из принципиально новых направлений среди консервативных методов лечения эпикондилита, является использование богатой тромбоцитами плазмы (БТП). БТП – это плазма, в которой концентрация тромбоцитов превышает нормальный базовый уровень. Исследования показали, что для достижения клинического эффекта, концентрация тромбоцитов в БТП должна в 3–4 раза превышать их уровень в периферической крови и составлять в среднем 1 миллион в 1 микролитре [15]. Важным компонентом тромбоцитов является содержащиеся в них альфа-гранулы, в которых содержатся основные биологически активные амины и факторы роста, непосредственно влияющие на процессы регенерации в тканях. На современном этапе изучения влияния тромбоцитов на регенерацию, общепринятыми ключевыми активаторами тканевых и клеточных реакций альфа-гранул являются: тромбоцитарный фактор роста (PDGF), который стимулирует клеточную репликацию, ангиогенез, эпителизацию, способствует формированию грануляционной ткани; трансформирующий фактор роста (TGF-β) способствует формированию внеклеточного матрикса, регулирует метаболизм костной ткани; фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) стимулирует ангиогенез; эпидермальный фактор роста (EGF) способствует дифференцировке клеток и стимулирует реэпителизацию, ангиогенез и активность коллагеназы; фактор роста фибробластов (FGF) запускает пролиферацию эндотелиальных клеток и фибробластов, стимулирует ангиогенез [16].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2010 по 2018 мы наблюдали 100 пациентов обоего пола, с клиническими симптомами внутреннего и наружного эпикондилита без нарушения силы хвата кисти. Пациенты были информированы о проведении исследования с получением письменного согласия. Все пациенты имели одностороннее поражение. Исследуемые были разделены на 2 группы. Первая группа включала 50 человек — пациенты, которые получили лечение в виде инъекций бетаметазона (дипроспан) 2-х кратно с интервалом 14 дней составили группу сравнения. Вторая группа включала 50 пациентов, которые составили основную группу исследования, получили 2 инъекции БТП с интервалом 14 дней. Из исследования были исключены пациенты с корешковым синдромом шейного отдела позвоночника, различными туннельными синдромами, с заболеванием крови, пациенты с ревматоидным артритом или другими воспалительными артритами, также пациенты, которые получили инъекции глюкокортикостероидов не позднее 3 месяцев до исследования и те, которые получили физиотерапию.

Диагноз эпикондилита устанавливали на основании анамнеза и клинического исследования. У всех исследуемых выявлен хотя бы один, положительный тест (Mill’stest, Cozen’stest, Maudsleytest, Golfer,sElbowtest). Все пациенты были подвергнуты рутинному исследованию крови (общий анализ крови, СОЭ) и рентгенографическому исследованию локтевого сустава в прямой и боковой проекции. Результаты фиксировались с помощью психометрической шкалы Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) через 1, 6 и 12 мес. после 2-ой инъекции. Шкала PRTEE на сегодняшний день является наиболее надежным и чувствительным тестом для оценки функции области локтевого сустава [17].

Результаты оценивались через 1 месяц, 6 месяцев и 1 год после 2-й инъекции БТП и глюкокортикостероидов. Полученные данные подвергались логической проверке, алфавитизации, компьютерному анализу и статистической обработке с последующим занесением в комбинационные статистические таблицы. Статистический аппарат включал математический, аналитический и описательный методы. Обработка результатов включала: применение корреляционного, регрессионного анализа, расчет среднего арифметического значения, ошибки репрезентативности, ошибки достоверности разницы результатов, критерия Уилкоксона, Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса.

Непосредственно перед манипуляцией производили забор венозной крови из области локтевой ямки в количестве 350 мл. Кровь центрифугировали на роторной центрифуге РС-6 в течение 10 мин при 2500 оборотах. Полученную в супернатанте плазму подвергали второму центрифугированию в течение 30 мин при 3000 оборотах. После этого бедную тромбоцитами плазму удаляли с извлечением 15–20 мл БТП. У всех пациентов оценивали исходный уровень содержания тромбоцитов в крови и в полученной БТП, а также коагулограмму бедной тромбоцитами плазмы и БТП.

Нами применялась классическая методика введения в область надмыщелка, описанная Pruce A.M. [18]. После местной анестезии кожи раствором 0,5% лидокаина, производили инъекцию от 3,0 до 5,0 мл БТП в точку максимальной болезненности в области надмыщелка, инфильтрируя область прикрепления мышц и их фиброзной части к кости, доходя до костной части надмыщелка и не выходя из кожи, а также область самого сухожилия дистально до 2–3 см. В контрольной группе проводили аналогичную процедуру с применением 3,0 мл 0,5% лидокаина с добавлением 0,5 мл бетаметазона. Процедуру повторяли через 14 дней, при этом проводили опрос пациента на предмет выявления изменения состояния и болевого синдрома в первые дни после инъекции. Всем пациентам рекомендовали воздержаться от физических нагрузок на конечность во время лечения и 1 месяц после 2-й инъекции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При оценке показателей коагулограммы по стандартным методикам выявлено, что время свертываемости плазмы в БТП сокращалось в 2,6 раза по сравнению с плазмой периферической крови. Другие показатели свертываемости не изменялись, что свидетельствует о высокой активности и жизнеспособности тромбоцитов в полученной БТП.

Исходная концентрация тромбоцитов в крови пациентов в среднем составила 256±7,5 (162–358) тыс. в 1 мкл, концентрация тромбоцитов в БТП — 1354±74,3 (725–3029) тыс. в 1 мкл (р<0,05). В ходе исследований нами не выявлено связи между количеством тромбоцитов в БТП и эффективностью лечения по прошествии 1, 6 и 12 месяцев, а также связи между количеством тромбоцитов в периферической крови и результатами применения БТП (р>0,05).

Соотношение пациентов по полу и возрасту в исследуемых группах, а также количество пациентов в возрастных подгруппах было сопоставимым. Пациенты были в возрасте от 35 до 60 лет (средний возраст 45,9±1,49 года), из них 74 (74,0%) мужчин и 26 (26,0%) женщин. Средний возраст мужчин составил 43,6±1,49 года, женщин — 42,9±1,49 года. Наружный эпикондилит диагностирован у 69 пациентов, внутренний — у 31.

В процессе лечения, а также последующего наблюдения нами не отмечено негативных побочных эффектов после введения БТП и бетаметазона. В некоторых случаях пациенты испытывали разной интенсивности боли в области инъекций после введения БТП, которые самостоятельно проходили на 1–2-е сутки. Эти явления мы считаем естественной реакцией воспаления в ответ на введение в ткани биологически активного клеточного субстрата. Все больные отметили уменьшение болевого синдрома на 4–7-е сутки после первого введения, улучшение функции конечности.

Пациенты получившие Бетаметазон показали наименьший уровень боли через 1 месяц, с постепенной тенденцией к уменьшению клинического эффекта через 6 месяцев и нарастанию клинических симптомов заболевания к 12 месяцам после лечения (рис. 1). 5 (10,0%) пациентов отметили отсутствие эффекта после 2-х кратного применения Бетаметазона на всех сроках наблюдения. Однако результаты, полученные в этой группе, спустя 12 мес. после лечения, все же оказались лучше, чем исходные данные (р≤0,05).

Табл. 1. Распределение пациентов по возрасту и полу

Table 1. Demographic data

 

 

Способ лечения

PRP

Бетаметазон

мужчины

женщины

мужчины

женщины

n

%

n

%

n

%

n

%

Количество больных

36

72,0

14

28,0

38

76,0

12

24,0

Средний возраст, годы

36,3±1,49

37,4±1,49

44,4±1,52

41,7±1,52

 

Табл. 2. Изменения среднего показателя субъективной оценки эффективности лечения по PRTEE в динамике

Table 2. Changes in patients’ evaluation of treatment efficiency according to PRTEE score

 

 

До лечения

1 мес. после лечения

6 мес. после лечения

12 мес. после лечения

Критерий

Показатель (р)

Бетаметазон n=50

M±m

68,6±2,32

14,0±2,31

-

-

T = 4,5

p<0,01

68,6±2,32

-

38,0±2,31

40,4±2,40

T = 1,0

p<0,01

-

14,0±2,31

38,0±2,31

40,4±2,40

T = 12,5

p<0,05

БТП n=50

M±m

70,5±2,32

31,3±5,21

-

-

T= 10,2

p<0,01

70,5±2,32

-

16,3±2,31

19,3±2,40

T = 10,9

p<0,01

-

31,3±5,21

16,3±2,31

19,3±2,40

T= 0,0

p>0,05

Примечание. n – количество пациентов; р – показатель достоверности

 

Рис. 1. Показатели PRTEE при применении Бетаметазона в динамике.

Прогнозное значение тренда выражено полиноминальной функцией с достоверностью безошибочного прогноза R² = 0,6649

Наиболее выраженный клинический эффект через 12 месяцев после лечения выявлен у пациентов, получивших инъекции БТП. Причем результат сохранялся на протяжении всего периода наблюдения у 43 (86,0%) пациентов. Из полученных результатов видно, что эффект после применения БТП нарастает к 6 месяцам с незначительной тенденцией к уменьшению эффекта к 12 мес. (рис. 2). Следует отметить, что 7 (13,0%) респондентов этой группы отметили отсутствие эффекта на всех сроках наблюдения.

Прогноз субъективной оценки клинического эффекта от инъекций БТП свидетельствует о вероятном сохранении полученных позитивных результатов лечения с незначительной тенденцией к снижению значения изучаемого показателя. Прогнозное значение тренда выражено логарифмической функцией с достоверностью безошибочного прогноза R² = 0,90466.

ВЫВОДЫ

Несмотря на противоречивые высказывания в научной литературе о применении PRP технологии в лечении различных тендинопатий, большинство публикаций говорит о положительных и долгосрочных результатах применения этой методики. Все частные наблюдения и обзорные статьи ссылаются на необходимость и перспективность дальнейшего глубокого изучения воздействия плазмы богатой тромбоцитами на повреждённые и находящиеся в патологическом состоянии ткани [19, 20].

Разработанный нами способ получения БТП позволил получить высокие концентрации жизнеспособных тромбоцитов в исходном субстрате — 725–3029 тыс. в 1 мкл (р<0,05). Наши исследования показали высокую, до 86% эффективность, примененной нами методики лечения внутреннего и наружного эпикондилита плеча с использованием БТП в сравнении с глюкортикостероидами.

Рис. 2. Показатели PRTEE при применении БТП в динамике.

Мы не выявили зависимости влияния концентрации тромбоцитов в БТП на результат лечения эпикондилита. Полученные данные лишь подтверждают необходимость дальнейшего изучения влияния на ткани этой перспективной клеточной технологии.

About the authors

A. A. Ochkurenko

National medical research center for traumatology and orthopedics named after N.N. Priorov

Author for correspondence.
Email: cito-omo@mail.ru

Russian Federation, Moscow

S. N. Savelyev

Clinical Hospital №6

Email: cito-omo@mail.ru

Russian Federation, Izhevsk

T. O. Baymatov

National medical research center for traumatology and orthopedics named after N.N. Priorov

Email: cito-omo@mail.ru

Russian Federation, Moscow

References

  1. Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H, Heliövaara M. Preva- lence and determinants of lateral and medial epicondylitis: a population study. Am J Epidemiol. 2006;164(11):1065–1074. doi: 10.1093/aje/kwj325.
  2. Беленький А.Г. Эпикондилит // РМЖ. — 2006. — Т.14. — №25. — C. 1786. [Belen’kii AG. Epikondilit. RMZh. 2006;14(25):1786. (In Russ).]
  3. Varshney A, Maheshwari R, Juyal A, et al. Autologous platelet-rich plasma versus corticosteroid in the manage- ment of elbow epicondylitis: a randomized study. Int J Appl Basic Med Res. 2017;7(2):125–128. doi: 10.4103/2229- 516X.205808.
  4. Наговицын Е.С. Осложнения после местного применения гидрокортизона // Клiнiчна хiрургiя. — 1977. — №3. — С. 51–53. [Nagovitsyn ES. Oslozhneniya posle mestnogo primeneniya gidrokortizona. Klin Khir. 1977;(3):51–53. (In Russ).]
  5. Saccomanni B. Corticosteroid injection for tennis elbow or lateral epicondylitis: a review of the literature. Curr Rev Musculoskelet Med. 2010;3(1–4):38–40. doi: 10.1007/s12178- 010-9066-3. RETRACTION IN Erratum to: Corticosteroid injection for tennis elbow or lateral epicondylitis: a review of the literature. [Curr Rev Musculoskelet Med. 2012]
  6. Edwards SG, Calandruccio JH. Autologous blood injec- tions for refractory lateral epicondylitis. J Hand Surg Am. 2003;28(2):272–278. doi: 10.1053/jhsu.2003.50041.
  7. Мозолевский Ю.В. Ботокс возвращает на корт // Теннис и гольф. — 2000. — №3. — С. 5. [Mozolevskii YuV. Botoks vozvrashchaet na kort. Tennis i gol’f. 2000;(3):5. (In Russ).]
  8. Galvin R, Callaghan C, Chan WS, et al. Injection of botu- linum toxin for treatment of chronic lateral epicondylitis: systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2011;40(6):585–587. doi: 10.1016/j.semarthrit.2011.01.003.
  9. Wong SM, Hui AC, Tong PY, et al. Treatment of lateral epi- condylitis with botulinum toxin: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 2005;143(11):793– 797. doi: 10.7326/0003-4819-143-11-200512060-00007.
  10. Tosun HB, Gumustas S, Agir I, et al. Comparison of the effects of sodium hyaluronate-chondroitin sulphate and cor- ticosteroid in the treatment of lateral epicondylitis: a prospec- tive randomized trial. J Orthop Sci. 2015;20(5):837–843. doi: 10.1007/s00776-015-0747-z.
  11. Chung B, Wiley JP. Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy in the treatment of previously untreated lateral epicondylitis: a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2004;32(7):1660–1667. doi: 10.1177/0363546503262806.
  12. Kazemi M, Azma K, Tavana B, et al. Autologous blood ver- sus corticosteroid local injection in the short-term treatment of lateral elbow tendinopathy: a randomized clinical trial of efficacy. Am J Phys Med Rehabil. 2010;89(8):660–667. doi: 10.1097/PHM.0b013e3181ddcb31.
  13. Wolf JM, Ozer K, Scott F, et al. Comparison of autologous blood, corticosteroid, and saline injection in the treatment of lateral epicondylitis: a prospective, randomized, controlled multicenter study. J Hand Surg Am. 2011;36(8):1269–1272. doi: 10.1016/j.jhsa.2011.05.014.
  14. Guler NS, Sargin S, Sahin N. Efficacy of extracorpore- al shockwave therapy in patients with lateral epicondylitis: a randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial. North Clin Istanb. 2018;5(4):314–318. doi: 10.14744/ nci.2017.82435.
  15. Pietrzak WS, Eppley BL. Platelet rich plasma: biology and new technology. J Craniofac Surg. 2005;16(6):1043–1054. doi: 10.1097/01.scs.0000186454.07097.bf.
  16. Eppley BL, Woodell JE, Higgins J. Platelet quantification and growth factor analysis from platelet-rich plasma: implications for wound healing. Plast Reconstr Surg. 2004;114(6):1502– 1508. doi: 10.1097/01.prs.0000138251.07040.51.
  17. Rompe JD, Overend TJ, MacDermid JC. Validation of the patient-rated tennis elbow evaluation questionnaire. J Hand Ther. 2007;20(1):3–10. doi: 10.1197/j.jht.2006.10.003.
  18. Pruce AM, Miller JA, Berger IR. Anatomic landmarks in joint paracentesis. Clin Symp. 1964;16:19–30.
  19. Chen X, Jones IA, Park C, Vangsness CT Jr. The ef- ficacy of platelet-rich plasma on tendon and ligament healing: a systematic review and meta-analysis with bias assessment. Am J Sports Med. 2018;46(8):2020–2032. doi: 10.1177/0363546517743746.
  20. Houck DA, Kraeutler MJ, Thornton LB, et al. Lateral epicon- dylitis with autologous blood, platelet-rich plasma, or corti- costeroid injections: a systematic review of overlapping meta- analyses. Orthop J Sports Med. 2019;7(3):2325967119831052. doi: 10.1177/2325967119831052.

Supplementary files

Supplementary Files Action
1.
Fig. 1. Indicators of PRTEE when using Betamethasone in dynamics.

Download (100KB) Indexing metadata
2.
Fig. 2. Indicators of PRTEE in the application of FGP in dynamics.

Download (104KB) Indexing metadata

Statistics

Views

Abstract - 137

PDF (Russian) - 50

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2020 Eco-Vector



This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies