Traumatic Lesion of Cutaneous Palmar Branch of Median Nerve

Abstract

Full Text

Больная Я. Диагноз: травма воляр-ной поверхности лучезапястного сустава с ранением кожной ладонной ветви средин­ного нерва и сухожилия лучевого сгибате­ля запястья. а — после получения травмы: на ладони обо­значена зона анестезии; б — момент операции (тонкая стрелка — мес­то шва нерва, толстая стрелка — место шва сухожилия); в — через 6 нед после восстановления нерва: зона анестезии значительно уменьшилась. В последние годы синдром карпального канала является одним из наиболее часто обсуждаемых заболеваний кисти [4], а срединный нерв на уровне лучезапястного сустава стал объектом детальных анатомических исследований. При этом выявлена важная роль кожной ладонной ветви срединного нерва, ранение которой вызывает расстройства чувствительности, парестезии в области рубца и на ладони. Такой исход лечения, безусловно, не может удовлетворять ни хирурга, ни пациента. Кожная ладонная ветвь срединного нерва отходит от основного ствола нерва в области нижней трети предплечья между сухожилиями длинной ладон­ной мышцы и лучевого сгибателя запястья, пробо­дает фасцию предплечья и разветвляется в коже ладонной поверхности лучезапястного сустава, большого пальца и ладони [2]. Большое число пуб­ликаций посвящено именно ятрогенному повреж­дению кожной ладонной ветви срединного нерва. Мы же хотим поделиться наблюдением травмати­ческого повреждения ramus palmaris п. mediani. Клиническое наблюдение Больная Я., 28 лет, на производстве повредила стеклом волярную поверхность правого лучезапястного сустава. При этом почувствовала «удар током», онемение в области кисти. При поступлении: в области лучезапяст­ного сустава рана 3x1 см с неровными краями; в цент­ральной части ладони определяется участок анестезии 4x5 см (см. рисунок, а). Дежурным хирургом произведена первичная хирургическая обработка раны, наложены швы на кожу. На 5-е сутки после травмы в плановом порядке выполнена ревизия раны. Выявлено ранение кожной ла­донной ветви срединного нерва и сухожилия лучевого сги­бателя запястья. Сухожилие восстановлено петлевым швом Tsuge в нашей модификации [1]. Произведен эпи-периневральный шов нерва нитью 9/0 с применением мик­рохирургической техни­ки (см. рисунок, б). В послеоперационном периоде осуществля­лась постоянная иммо­билизация лучезапяст­ного сустава в течение 4 нед и «съемная» еще 2 нед. Такая продолжи­тельность иммобилиза­ции была обусловлена значительным разво-локнением концов пов­режденного сухожилия. Швы сняты через 2 нед. Проводились ЛФК, мас­саж, лазеротерапия. Спустя 6 нед после опе­рации зона анестезии на ладони уменьшилась до 2x3 см (см. рисунок, в), а через 3 мес исчезла полностью. Пальпация рубца не вызывала бо­лей и неприятных ощу­щений. К этому времени восстановился полный объем движений в луче-запястном суставе. Обсуждение. Taleisnik [5], анализируя публи­кации 60-70-х годов, посвященные хирургическо­му лечению синдрома карпального канала, при­шел к выводу, что 5~30% пациентов после опера­ции жалуются на неприятные ощущения в облас­ти рубца. На основании анатомического исследо­вания 12 кистей автор предположил, что это мо­жет быть связано с ранением кожной ладонной ветви срединного нерва, и рекомендовал смещать доступ к карпальному каналу ульнарнее оси IV пальца кисти, чтобы предупредить «встречу» хи­рурга с этим нервом во время операции. Milford [3] в случае ранения во время операции кожной ла­донной ветви срединного нерва рекомендует не пытаться сшивать ее, а резецировать у основания. В нашем наблюдении нерв был сшит и довольно быстро восстановилась чувствительность на ладо­ни в зоне его иннервации. В доступной литературе мы не встретили опи­сания изолированных травматических поврежде­ний кожной ладонной ветви срединного нерва. По-видимому, они встречаются гораздо реже ятрогенных. И если это происходит, то, вопреки авторитетной рекомендации Milford, нерв можно сшить с хорошим результатом.