Treatment of patients with deforming arthrosis of the elbow joint

全文:

Деформирующий артроз локтевого сустава относится к распространенным заболеваниям. По данным К.И. Шапиро и соавт. [10], при обследовании больных с различной патологией крупных суставов III стадия этого заболевания выявлена в 60% случаев. По сведениям Л.В. Волынской и Н.С. Брайловской [цит. 9], в отдаленные сроки после травмы локтевого сустава признаки его дегенеративно-дистрофических изменений обнаружены у 24,8% больных.

Деформирующий артроз локтевого сустава, как и артроз других локализаций, является полиэтиологическим заболеванием. Различают посттравматический, иммобилизационный, диспластический, обменно-дистрофический, постинфекционный артроз. Помимо механического повреждения хрящевой ткани и микротравматизации, в возникновении деформирующего артроза, как отмечала Н.С. Косинская [3], принимают участие незначительные, но постоянные нарушения функции сустава. К основным патогенетическим механизмам деструкции суставного хряща относятся изменение состава синовиальной жидкости, структуры и мембранной функции синовиальной оболочки, ремоделирование и уплотнение субхондральной костной пластинки, что приводит к остеофитозу. Немаловажную роль в патогенезе деформирующего артроза играют ангиотрофические нарушения тканей сустава, в частности нарушение микроциркуляции костной ткани [1].

На основе изучения в эксперименте метаболизма протеогликанов Е.Л. Матвеевой и соавт. [5] установлено, что метаболизм этих соединений в суставном хряще, синовиальной оболочке и синовиальной жидкости тесно взаимосвязан и взаимозависим, а развитие дегенеративно-дистрофических процессов обусловлено не только нарушением состояния матрикса хряща, но и изменением биосинтетической функции клеток синовиальной оболочки и лубрикационных свойств синовиальной жидкости.

Деформирующий артроз клинически проявляется симптомокомплексом, в который входят болевой синдром, появление триггерных зон на верхней конечности, нарушение функции локтевого сустава.

Боли при деформирующем артрозе подразделяют на артрогенные («синовиальные»), эндостальные (внутрикостные «венозные»), периостальные, лигаментарные, миофасциальные и фасциально-капсулярные [2].

Анализ литературы показывает, что в лечении артрозов прослеживаются две тенденции: консервативная терапия, направленная на купирование болевого синдрома, улучшение трофики тканей сустава, и хирургическое вмешательство.

Консервативная терапия включает применение стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, хондропротекторов, физиопроцедуры. О купировании болевого синдрома при деформирующем артрозе локтевого сустава введением стероидных противовоспалительных препаратов в миофасциальные пространства нами сообщалось ранее [4]. В.А. Неверов и А.В. Климов [7] предлагают использовать при консервативном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний ферментотерапию препаратом «Wobenzym».

Ортопедическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений крупных суставов, в том числе локтевого, согласно рекомендациям О.В. Оганесяна и соавт. [8], заключается в восстановлении функции сустава путем артротомии, артропластики, удаления оссификатов и хондроматозных тел из полости сустава. Для лучшей регенерации хрящевого покрытия производится туннелизация спицей Киршнера подлежащей кости [6].

Цель нашего исследования состояла в разработке на основе клинико-рентгенологических критериев дифференцированных схем лечения остеоартроза локтевого сустава и определении их эффективности.

Материал и методы

В период с 1994 по 1999 г. на оперативном лечении находились 30 больных деформирующим артрозом локтевого сустава в возрасте от 13 до 66 лет. Пациентов беспокоили боли в суставе, снижение функции руки. У 16 больных деформирующий артроз развился после внутрисуставного перелома, у 13 пациентов был связан с профессиональной и спортивной деятельностью (вибрация, резкие движения в суставе, длительные физические нагрузки на верхние конечности). У одного больного диагностирован обменно-дистрофический артроз.

По клинико-рентгенологическим проявлениям отмечались три стадии заболевания. Для I стадии были характерны ноющая или тянущая боль по передней поверхности локтевого сустава после физической нагрузки, нередко «ночные» боли. На рентгенограммах визуализировалась равномерная суставная щель.

При II стадии боли в суставе появлялись при максимальном сгибании и разгибании, при физической нагрузке, беспокоили «ночные» и миофасциальные боли (преимущественно в области плечелучевой мышцы), имелись триггерные болевые зоны. Ограничение разгибания составляло 10-30°. Иногда отмечалась умеренная атрофия мышц верхней конечности, что зависело от длительности заболевания. На рентгенограммах определялись децентрация или умеренная ин- конгруэнтность суставных поверхностей, краевые костные разрастания, склероз суставных площадок смежных костей.

III стадия проявлялась болевым синдромом и «хрустом» при движении в суставе, нарушением сгибательной и разгибательной функции сустава с уменьшением амплитуды движений на 30° и более. Нередко наблюдалось ограничение супинационных движений. При давности заболевания более 1 года отмечались атрофия мышц верхней конечности, невропатия локтевого или лучевого нерва. Рентгенологически выявлялись сужение суставной щели (за счет костных разрастаний), склероз смежных отделов сочленяющихся костей, кистовидная перестройка метафизов плечевой и локтевой костей, внутрисуставные тела, нередко остеопороз.

С I стадией заболевания было 2 больных, со II стадией — 11 и с III стадией — 17.

У 13 больных деформирующим артрозом локтевого сустава І-II стадии (14 суставов), сопровождавшимся ограничением разгибательной функции до 30° и выраженными «ночными» болями, была произведена субхондральная туннелизация метафизов костей, образующих локтевой сустав^[1]. Для снижения травматичности операции каналы в плечевой и локтевой костях формировали во фронтальной плоскости, а в лучевой кости — в кососагиттальной.

После операции, учитывая этиопатогенез деформирующего артроза, проводили медикаментозную терапию и физиолечение. Для восстановления межклеточного матрикса суставного хряща, угнетения ферментной системы назначали комплексную терапию, включающую применение хондропротекторов (румалон) и ингибиторов протеаз. С целью усиления окислительно-восстановительных процессов в тканях сустава и купирования воспалительных явлений применяли индометацин в малых дозах, диклофенак (ортофен), электрофорез с йодистым калием и аскорбиновой кислотой.

Большое внимание уделялось купированию боли, которая является ведущим симптомом в клинической картине заболевания. Считаем необходимым учитывать наличие и локализацию миофасциальных болевых участков (триггерных зон) — периферических источников хронического болевого синдрома. Для пролонгированного снятия периферической болевой афферентации пациентам вводили стероидные противовоспалительные препараты (гидрокортизон) в миофасциальные пространства^[2].

Гидравлический лаваж сустава выполняли через переднемедиальный и заднелатеральный артроскопические доступы. В полость сустава вводили канюли, через которые под давлением наполняли полость физиологическим раствором, а затем, не снижая давление, осуществляли постепенный лаваж раствором гемодеза или 0,25% раствором новокаина. При этом производили сгибательно-разгибательные движения в суставе.

У больных деформирующим артрозом локтевого сустава II стадии лечение дополняли наложением аппарата Илизарова с демпферными шарнирными устройствами, который обеспечивал постоянную дозированную разгрузку суставных поверхностей локтевого сустава, исключая их децентрацию в процессе разработки сустава и сохраняя ротационные движения в лучелоктевом сочленении^3.

У 5 пациентов с деформирующим артрозом III стадии, сопровождавшимся дефицитом разгибания в суставе 40° и более, уменьшением глубины ямки локтевого отростка, была произведена субхондральная клиновидная остеотомия основания локтевого отростка⁴

Фиксация локтевой кости осуществлялась аппаратом Илизарова в специальной компоновке^[5] При данной методике лечения достигались разгрузка заднего отдела локтевого сустава, увеличение разгибания в суставе за счет транспозиции локтевого отростка и улучшение метаболизма хрящевой ткани.

У 8 больных деформирующим артрозом III стадии, у которых ограничение движения было обусловлено наличием выраженных остеофитов, произведена их резекция с наложением аппарата Илизарова для разгрузки суставных поверхностей и постепенного восстановления функции сустава.

 

Таблица 1. Система балльной оценки результатов лечения больных деформирующим артрозом локтевого сустава

Клинико-рентгенологические признаки	Характеристика признака и его оценка в баллах
	2 балла	1 балл	0 баллов
Боль в суставе	Отсутствует	Появляется после длительной физической нагрузки	Появляется при движении в суставе
«Ночные» боли	Отсутствуют	Умеренные, периодические	Сильные, постоянные
Триггерные зоны	Отсутствуют	Число зон меньше, чем до лечения	Без динамики
Амплитуда движений в суставе (в сравнении с периодом до лечения)	Увеличилась	Прежняя	Уменьшилась
Высота щели сустава на рентгенограмме (в сравнении с периодом до лечения)	Увеличилась	Прежняя	Уменьшилась
Остеофитоз (в сравнении с периодом до лечения)	Регрессия	Без изменений	Усугубление

 

У 4 больных остеоартрозом III стадии с уменьшением амплитуды движений до 40° были применены методики лечения, разработанные для II стадии заболевания (туннелизация метафизов костей локтевого сустава, гидравлический лаваж, наложение аппарата Илизарова для разгрузки суставных поверхностей, медикаментозная терапия).

Результаты лечения оценивали в баллах, используя специально разработанную таблицу (табл. 1). Хорошим результатам соответствовал суммарный показатель от 9 до 12 баллов, удовлетворительным — от 7 до 8 баллов, неудовлетворительным — 0-6 баллов.

Результаты и обсуждение

При изучении ближайших результатов лечения у всех больных отмечена положительная динамика: болевой синдром купирован полностью, «ночные» боли исчезли, амплитуда движений в суставе увеличилась на 5-20° у больных остеоартрозом II стадии и на 30-60° у пациентов с III стадией заболевания после операций, направленных на восстановление функции сустава.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 17 пациентов в сроки от 1 года до 5 лет. У 2 больных через 2 года после выполнения туннелизации метафизов смежных костей, образующих локтевой сустав, вновь появились боли в суставе после физической нагрузки, которые были менее интенсивными, чем до лечения. У 15 пациентов боли отсутствовали, прогрессирования явлений деформирующего артроза не обнаружено. В целом отдаленные результаты лечения у 14 больных расценены как хорошие, у 3 — как удовлетворительные (табл. 2). Неудовлетворительных результатов не было.

 

Таблица 2. Отдаленные результаты лечения деформирующего артроза локтевого сустава (17 больных)

Стадия артроза	Хороший результат	Удовлетворительный результат
I	2	—
II	6	1
III	6	2
Всего больных	14	3

 

Клинические наблюдения

Больной П.,35 лет, страдает деформирующим артрозом II стадии левого локтевого сустава. Жалобы на ноющие боли в суставе после физической нагрузки, «ночные» боли, ограничение движений в суставе. Произведены гидравлический лаваж локтевого сустава, туннелизация дистального

метадиафиза плечевой кости и проксимальных метадиафизов локтевой и лучевой костей, наложен аппарат Илизарова с демпферными шарнирными устройствами. В послеоперационном периоде проводилась комплексная этиопатогенетическая терапия. В результате лечения (через 1 мес) болевой синдром купирован полностью, «ночные» боли прошли, амплитуда движений увеличилась на 10°. Контрольный осмотр через 6 мес после операции: болевой синдром отсутствует.

Больная Г., 25 лет, поступила на лечение с посттравматическим деформирующим артрозом III стадии левого локтевого сустава, сгибательноразгибательной контрактурой. Болевой синдром. Дефицит разгибания 90°. После лечения, включавшего оперативное изменение кривизны блоковидной вырезки локтевой кости с наложением устройства для устранения контрактуры и комплексную консервативную терапию, болевой синдром купирован, функция локтевого сустава восстановлена полностью.

При сопоставлении клинико-рентгенологических данных и показателей ангулометрии была выявлена прямая зависимость между стадией заболевания и величиной амплитуды движений в суставе. Поэтому последняя также учитывалась при выборе лечебной тактики.

На основе изучения результатов реабилитационных мероприятий у больных деформирующим артрозом локтевого сустава разработаны этиопатогенетические принципы лечения и определены соответствующие им оптимальные методики (табл. 3).

 

Таблица 3. Этиопатогенетические принципы и методики лечения деформирующего артроза локтевого сустава

Стадия артроза	Этиопатогенетические принципы лечения	Методики лечения
I	Купирование болевого синдрома	Медикаментозная терапия, блокада триггерных болевых зон
	Усиление метаболических процессов в тканях синовиальной среды сустава	Медикаментозная терапия, физиолечение, целенаправленная гимнастика для локтевого сустава
	Стимуляция кровообращения в костной ткани, восстановление дренажной функции костной ткани, купирование венозного стаза	Субхондральная туннелизация метадиафизов костей сустава
	Обновление синовиальной жидкости	Гидравлический лаваж
II	Принципы I стадии	Методики для I стадии заболевания
	Разгрузка суставных поверхностей	Наложение аппарата чрескостной фиксации с демпферными шарнирными устройствами
III	Принципы II стадии	Методики для II стадии заболевания
	Восстановление функции сустава при дефиците сгибания и/или разгибания 40° и более	Изменение кривизны блоковидной вырезки локтевой кости или резекция остеофитов и оссификатов

 

Положительные результаты, полученные нами при лечении больных деформирующим артрозом локтевого сустава, свидетельствуют об эффективности разработанных реабилитационных мероприятий. Щадящая оперативная тактика, малая травматичность хирургических манипуляций, небольшие сроки лечения в стационаре определяют перспективность предложенных методик и целесообразность более широкого внедрения их в клиническую практику.

 

¹ Заявка N 97109755 от 10.06.97 на выдачу патента РФ на изобретение «Способ лечения деформирующего артроза локтевого сустава» /В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов, В.И. Казанцев, О.К. Чегуров.

² Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова N 30/97 «Способ купирования миофасциальных болей при деформирующем артрозе локтевого сустава» /В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов.

³ Заявка N 99115523 от 14.07.99 на выдачу свидетельства РФ на полезную модель «Устройство для лечения локтевого сустава» /Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин.

⁴ Патент N 2074666 А61 В17/56 РФ «Способ устранения сгибательной контрактуры локтевого сустава» /В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов. Приоритет от 13.04.94.

⁵ Свидетельство на полезную модель N 1420 А61 В17/60 «Устройство для устранения контрактур локтевого сустава» /В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов. Приоритет от 20.09.94.

作者简介

Y. Soldatov

Russian Research Center "Restorative Traumatology and Orthopedics" acad. G.A. Ilizarov

编辑信件的主要联系方式.
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Kurgan

V. Makushin

Russian Research Center "Restorative Traumatology and Orthopedics" acad. G.A. Ilizarov

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Kurgan

T. Karaseva

Russian Research Center "Restorative Traumatology and Orthopedics" acad. G.A. Ilizarov

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Kurgan

参考

补充文件