Лечение больных деформирующим артрозом локтевого сустава
- Авторы: Солдатов Ю.П.1, Макушин В.Д.1, Карасева Т.Ю.1
-
Учреждения:
- Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова
- Выпуск: Том 7, № 2 (2000)
- Страницы: 37-41
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 24.02.2022
- Статья одобрена: 24.02.2022
- Статья опубликована: 30.05.2000
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/101614
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto101614
- ID: 101614
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Представлены результаты комплексного лечения 30 больных деформирующим артрозом локтевого сустава. Лечение включало медикаментозную терапию, физиотерапию, субхондральную туннелизацию метадиафизов костей, образующих локтевой сустав, и в зависимости от стадии заболевания — наложение аппарата чрескостной фиксации, изменение кривизны блоковидной вырезки локтевой кости, резекцию остеофитов. В ближайшие сроки у всех больных отмечена положительная динамика. В отдаленные сроки у 14 из 17 обследованных пациентов результат лечения расценен как хороший, у 3 — как удовлетворительный. Разработаны этиопатогенетические принципы лечения деформирующего артроза локтевого сустава и определены соответствующие им оптимальные методики лечения.
Ключевые слова
Полный текст
Деформирующий артроз локтевого сустава относится к распространенным заболеваниям. По данным К.И. Шапиро и соавт. [10], при обследовании больных с различной патологией крупных суставов III стадия этого заболевания выявлена в 60% случаев. По сведениям Л.В. Волынской и Н.С. Брайловской [цит. 9], в отдаленные сроки после травмы локтевого сустава признаки его дегенеративно-дистрофических изменений обнаружены у 24,8% больных.
Деформирующий артроз локтевого сустава, как и артроз других локализаций, является полиэтиологическим заболеванием. Различают посттравматический, иммобилизационный, диспластический, обменно-дистрофический, постинфекционный артроз. Помимо механического повреждения хрящевой ткани и микротравматизации, в возникновении деформирующего артроза, как отмечала Н.С. Косинская [3], принимают участие незначительные, но постоянные нарушения функции сустава. К основным патогенетическим механизмам деструкции суставного хряща относятся изменение состава синовиальной жидкости, структуры и мембранной функции синовиальной оболочки, ремоделирование и уплотнение субхондральной костной пластинки, что приводит к остеофитозу. Немаловажную роль в патогенезе деформирующего артроза играют ангиотрофические нарушения тканей сустава, в частности нарушение микроциркуляции костной ткани [1].
На основе изучения в эксперименте метаболизма протеогликанов Е.Л. Матвеевой и соавт. [5] установлено, что метаболизм этих соединений в суставном хряще, синовиальной оболочке и синовиальной жидкости тесно взаимосвязан и взаимозависим, а развитие дегенеративно-дистрофических процессов обусловлено не только нарушением состояния матрикса хряща, но и изменением биосинтетической функции клеток синовиальной оболочки и лубрикационных свойств синовиальной жидкости.
Деформирующий артроз клинически проявляется симптомокомплексом, в который входят болевой синдром, появление триггерных зон на верхней конечности, нарушение функции локтевого сустава.
Боли при деформирующем артрозе подразделяют на артрогенные («синовиальные»), эндостальные (внутрикостные «венозные»), периостальные, лигаментарные, миофасциальные и фасциально-капсулярные [2].
Анализ литературы показывает, что в лечении артрозов прослеживаются две тенденции: консервативная терапия, направленная на купирование болевого синдрома, улучшение трофики тканей сустава, и хирургическое вмешательство.
Консервативная терапия включает применение стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, хондропротекторов, физиопроцедуры. О купировании болевого синдрома при деформирующем артрозе локтевого сустава введением стероидных противовоспалительных препаратов в миофасциальные пространства нами сообщалось ранее [4]. В.А. Неверов и А.В. Климов [7] предлагают использовать при консервативном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний ферментотерапию препаратом «Wobenzym».
Ортопедическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений крупных суставов, в том числе локтевого, согласно рекомендациям О.В. Оганесяна и соавт. [8], заключается в восстановлении функции сустава путем артротомии, артропластики, удаления оссификатов и хондроматозных тел из полости сустава. Для лучшей регенерации хрящевого покрытия производится туннелизация спицей Киршнера подлежащей кости [6].
Цель нашего исследования состояла в разработке на основе клинико-рентгенологических критериев дифференцированных схем лечения остеоартроза локтевого сустава и определении их эффективности.
Материал и методы
В период с 1994 по 1999 г. на оперативном лечении находились 30 больных деформирующим артрозом локтевого сустава в возрасте от 13 до 66 лет. Пациентов беспокоили боли в суставе, снижение функции руки. У 16 больных деформирующий артроз развился после внутрисуставного перелома, у 13 пациентов был связан с профессиональной и спортивной деятельностью (вибрация, резкие движения в суставе, длительные физические нагрузки на верхние конечности). У одного больного диагностирован обменно-дистрофический артроз.
По клинико-рентгенологическим проявлениям отмечались три стадии заболевания. Для I стадии были характерны ноющая или тянущая боль по передней поверхности локтевого сустава после физической нагрузки, нередко «ночные» боли. На рентгенограммах визуализировалась равномерная суставная щель.
При II стадии боли в суставе появлялись при максимальном сгибании и разгибании, при физической нагрузке, беспокоили «ночные» и миофасциальные боли (преимущественно в области плечелучевой мышцы), имелись триггерные болевые зоны. Ограничение разгибания составляло 10-30°. Иногда отмечалась умеренная атрофия мышц верхней конечности, что зависело от длительности заболевания. На рентгенограммах определялись децентрация или умеренная ин- конгруэнтность суставных поверхностей, краевые костные разрастания, склероз суставных площадок смежных костей.
III стадия проявлялась болевым синдромом и «хрустом» при движении в суставе, нарушением сгибательной и разгибательной функции сустава с уменьшением амплитуды движений на 30° и более. Нередко наблюдалось ограничение супинационных движений. При давности заболевания более 1 года отмечались атрофия мышц верхней конечности, невропатия локтевого или лучевого нерва. Рентгенологически выявлялись сужение суставной щели (за счет костных разрастаний), склероз смежных отделов сочленяющихся костей, кистовидная перестройка метафизов плечевой и локтевой костей, внутрисуставные тела, нередко остеопороз.
С I стадией заболевания было 2 больных, со II стадией — 11 и с III стадией — 17.
У 13 больных деформирующим артрозом локтевого сустава І-II стадии (14 суставов), сопровождавшимся ограничением разгибательной функции до 30° и выраженными «ночными» болями, была произведена субхондральная туннелизация метафизов костей, образующих локтевой сустав[1]. Для снижения травматичности операции каналы в плечевой и локтевой костях формировали во фронтальной плоскости, а в лучевой кости — в кососагиттальной.
После операции, учитывая этиопатогенез деформирующего артроза, проводили медикаментозную терапию и физиолечение. Для восстановления межклеточного матрикса суставного хряща, угнетения ферментной системы назначали комплексную терапию, включающую применение хондропротекторов (румалон) и ингибиторов протеаз. С целью усиления окислительно-восстановительных процессов в тканях сустава и купирования воспалительных явлений применяли индометацин в малых дозах, диклофенак (ортофен), электрофорез с йодистым калием и аскорбиновой кислотой.
Большое внимание уделялось купированию боли, которая является ведущим симптомом в клинической картине заболевания. Считаем необходимым учитывать наличие и локализацию миофасциальных болевых участков (триггерных зон) — периферических источников хронического болевого синдрома. Для пролонгированного снятия периферической болевой афферентации пациентам вводили стероидные противовоспалительные препараты (гидрокортизон) в миофасциальные пространства[2].
Гидравлический лаваж сустава выполняли через переднемедиальный и заднелатеральный артроскопические доступы. В полость сустава вводили канюли, через которые под давлением наполняли полость физиологическим раствором, а затем, не снижая давление, осуществляли постепенный лаваж раствором гемодеза или 0,25% раствором новокаина. При этом производили сгибательно-разгибательные движения в суставе.
У больных деформирующим артрозом локтевого сустава II стадии лечение дополняли наложением аппарата Илизарова с демпферными шарнирными устройствами, который обеспечивал постоянную дозированную разгрузку суставных поверхностей локтевого сустава, исключая их децентрацию в процессе разработки сустава и сохраняя ротационные движения в лучелоктевом сочленении3.
У 5 пациентов с деформирующим артрозом III стадии, сопровождавшимся дефицитом разгибания в суставе 40° и более, уменьшением глубины ямки локтевого отростка, была произведена субхондральная клиновидная остеотомия основания локтевого отростка4
Фиксация локтевой кости осуществлялась аппаратом Илизарова в специальной компоновке[5] При данной методике лечения достигались разгрузка заднего отдела локтевого сустава, увеличение разгибания в суставе за счет транспозиции локтевого отростка и улучшение метаболизма хрящевой ткани.
У 8 больных деформирующим артрозом III стадии, у которых ограничение движения было обусловлено наличием выраженных остеофитов, произведена их резекция с наложением аппарата Илизарова для разгрузки суставных поверхностей и постепенного восстановления функции сустава.
Таблица 1. Система балльной оценки результатов лечения больных деформирующим артрозом локтевого сустава
Клинико-рентгенологические признаки | Характеристика признака и его оценка в баллах | ||
2 балла | 1 балл | 0 баллов | |
Боль в суставе | Отсутствует | Появляется после длительной физической нагрузки | Появляется при движении в суставе |
«Ночные» боли | Отсутствуют | Умеренные, периодические | Сильные, постоянные |
Триггерные зоны | Отсутствуют | Число зон меньше, чем до лечения | Без динамики |
Амплитуда движений в суставе (в сравнении с периодом до лечения) | Увеличилась | Прежняя | Уменьшилась |
Высота щели сустава на рентгенограмме (в сравнении с периодом до лечения) | Увеличилась | Прежняя | Уменьшилась |
Остеофитоз (в сравнении с периодом до лечения) | Регрессия | Без изменений | Усугубление |
У 4 больных остеоартрозом III стадии с уменьшением амплитуды движений до 40° были применены методики лечения, разработанные для II стадии заболевания (туннелизация метафизов костей локтевого сустава, гидравлический лаваж, наложение аппарата Илизарова для разгрузки суставных поверхностей, медикаментозная терапия).
Результаты лечения оценивали в баллах, используя специально разработанную таблицу (табл. 1). Хорошим результатам соответствовал суммарный показатель от 9 до 12 баллов, удовлетворительным — от 7 до 8 баллов, неудовлетворительным — 0-6 баллов.
Результаты и обсуждение
При изучении ближайших результатов лечения у всех больных отмечена положительная динамика: болевой синдром купирован полностью, «ночные» боли исчезли, амплитуда движений в суставе увеличилась на 5-20° у больных остеоартрозом II стадии и на 30-60° у пациентов с III стадией заболевания после операций, направленных на восстановление функции сустава.
Отдаленные результаты лечения прослежены у 17 пациентов в сроки от 1 года до 5 лет. У 2 больных через 2 года после выполнения туннелизации метафизов смежных костей, образующих локтевой сустав, вновь появились боли в суставе после физической нагрузки, которые были менее интенсивными, чем до лечения. У 15 пациентов боли отсутствовали, прогрессирования явлений деформирующего артроза не обнаружено. В целом отдаленные результаты лечения у 14 больных расценены как хорошие, у 3 — как удовлетворительные (табл. 2). Неудовлетворительных результатов не было.
Таблица 2. Отдаленные результаты лечения деформирующего артроза локтевого сустава (17 больных)
Стадия артроза | Хороший результат | Удовлетворительный результат |
I | 2 | — |
II | 6 | 1 |
III | 6 | 2 |
Всего больных | 14 | 3 |
Клинические наблюдения
Больной П.,35 лет, страдает деформирующим артрозом II стадии левого локтевого сустава. Жалобы на ноющие боли в суставе после физической нагрузки, «ночные» боли, ограничение движений в суставе. Произведены гидравлический лаваж локтевого сустава, туннелизация дистального
метадиафиза плечевой кости и проксимальных метадиафизов локтевой и лучевой костей, наложен аппарат Илизарова с демпферными шарнирными устройствами. В послеоперационном периоде проводилась комплексная этиопатогенетическая терапия. В результате лечения (через 1 мес) болевой синдром купирован полностью, «ночные» боли прошли, амплитуда движений увеличилась на 10°. Контрольный осмотр через 6 мес после операции: болевой синдром отсутствует.
Больная Г., 25 лет, поступила на лечение с посттравматическим деформирующим артрозом III стадии левого локтевого сустава, сгибательноразгибательной контрактурой. Болевой синдром. Дефицит разгибания 90°. После лечения, включавшего оперативное изменение кривизны блоковидной вырезки локтевой кости с наложением устройства для устранения контрактуры и комплексную консервативную терапию, болевой синдром купирован, функция локтевого сустава восстановлена полностью.
При сопоставлении клинико-рентгенологических данных и показателей ангулометрии была выявлена прямая зависимость между стадией заболевания и величиной амплитуды движений в суставе. Поэтому последняя также учитывалась при выборе лечебной тактики.
На основе изучения результатов реабилитационных мероприятий у больных деформирующим артрозом локтевого сустава разработаны этиопатогенетические принципы лечения и определены соответствующие им оптимальные методики (табл. 3).
Таблица 3. Этиопатогенетические принципы и методики лечения деформирующего артроза локтевого сустава
Стадия артроза | Этиопатогенетические принципы лечения | Методики лечения |
I | Купирование болевого синдрома | Медикаментозная терапия, блокада триггерных болевых зон |
Усиление метаболических процессов в тканях синовиальной среды сустава | Медикаментозная терапия, физиолечение, целенаправленная гимнастика для локтевого сустава | |
Стимуляция кровообращения в костной ткани, восстановление дренажной функции костной ткани, купирование венозного стаза | Субхондральная туннелизация метадиафизов костей сустава | |
Обновление синовиальной жидкости | Гидравлический лаваж | |
II | Принципы I стадии | Методики для I стадии заболевания |
Разгрузка суставных поверхностей | Наложение аппарата чрескостной фиксации с демпферными шарнирными устройствами | |
III | Принципы II стадии | Методики для II стадии заболевания |
Восстановление функции сустава при дефиците сгибания и/или разгибания 40° и более | Изменение кривизны блоковидной вырезки локтевой кости или резекция остеофитов и оссификатов |
Положительные результаты, полученные нами при лечении больных деформирующим артрозом локтевого сустава, свидетельствуют об эффективности разработанных реабилитационных мероприятий. Щадящая оперативная тактика, малая травматичность хирургических манипуляций, небольшие сроки лечения в стационаре определяют перспективность предложенных методик и целесообразность более широкого внедрения их в клиническую практику.
1 Заявка N 97109755 от 10.06.97 на выдачу патента РФ на изобретение «Способ лечения деформирующего артроза локтевого сустава» /В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов, В.И. Казанцев, О.К. Чегуров.
2 Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова N 30/97 «Способ купирования миофасциальных болей при деформирующем артрозе локтевого сустава» /В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов.
3 Заявка N 99115523 от 14.07.99 на выдачу свидетельства РФ на полезную модель «Устройство для лечения локтевого сустава» /Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин.
4 Патент N 2074666 А61 В17/56 РФ «Способ устранения сгибательной контрактуры локтевого сустава» /В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов. Приоритет от 13.04.94.
5 Свидетельство на полезную модель N 1420 А61 В17/60 «Устройство для устранения контрактур локтевого сустава» /В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов. Приоритет от 20.09.94.
Об авторах
Ю. П. Солдатов
Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Курган
В. Д. Макушин
Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова
Email: info@eco-vector.com
Россия, Курган
Т. Ю. Карасева
Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова
Email: info@eco-vector.com
Россия, Курган
Список литературы
- Закревский Л.К., Корнилов Н.В. //Травматол. ортопед. России. — 1996. — N 4. — С. 37-39.
- Каменев Ю.Ф., Берглезов М.А., Батпенов Н.Д. и др. //Вестн. травматол. ортопед. — 1996. — N 4. — С. 48-52.
- Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. — М., 1961.
- Макушин В.Д., Солдатов Ю.П. //Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами: Тезисы докладов Российской науч.-практ. конф. — Новосибирск, 1997. — С. 214-215.
- Матвеева Е.Л., Русова Т.В., Макушин В.Д. //Гений ортопедии. — 1997. — N 3. — С. 41-47.
- Миронов С.П., Бурмакова Г.М. Лечение последствий повреждений капсульно-связочного аппарата локтевого сустава у спортсменов. — Ч. 2. — М., 1990.
- Неверов В.А., Климов А.В. //Вестн. хирургии. — 1999. — Т. 158, N 1. — С. 41-44.
- Оганесян О.В., Троценко В.В., Ушакова О.А., Истомина И.С. и др. Ортопедическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений крупных суставов у взрослых: Пособие для врачей. — М., 1997.
- Титов А.А. Стабильно-функциональный остеосинтез при переломах дистального отдела плечевой кости спицестержневым аппаратом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1998.
- Шапиро К.И., Москалев В.П., Каныкин А.Ю., Григорьев А.М. //Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов». — СПб, 1998. — С. 47.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)