Къ вопросу о люмбальной пункціи при нервныхъ заболѣваніяхъ

Полный текст

Послѣ того какъ Quincke въ 1891 году ввелъ поясничный проколъ¹). въ клинику, онъ получилъ широкое примѣненіе у постели нервныхъ больныхъ. Это обстоятельство вполнѣ оправдывается тѣми цѣнными подчасъ результатами, которые даетъ пункція, главнымъ образомъ, въ діагностическомъ, а отчасти и въ терапевтическомъ отношеніяхъ. Дѣйствительно, люмбальная пункція нерѣдко разрѣшаетъ наши сомнѣнія тамъ, гдѣ, мы, руководясь обычными методами изслѣдованія больныхъ, не въ состояніи выяснить себѣ діагнозъ страданія, какъ это, напримѣръ, нерѣдко случается при раннихъ степеняхъ такихъ страданій, какъ tabes dorsalis или dementia paralytica. Неудивительно поэтому, что вопросъ о люмбальной пункціи породилъ богатую литературу. Не говоря уже о массѣ сообщеній чисто казуистическаго характера, появившихся въ послѣднее время, я могу указать на солидныя монографіи Sісаrd ²), Мііаn  ³), Nіss1 ⁴) и Quіnске ^[5]). Въ этихъ работахъ вопросъ о поясничномъ проколѣ представляется на первый взглядъ выясненнымъ съ достаточною полнотою и, казалось бы, нѣтъ особеннаго основанія говорить снова по тому- же вопросу. Но, если это до нѣкоторой степени справедливо вообще, то нельзя того же сказать относительно люмбальной пункціи при нервныхъ заболѣваніяхъ. Имѣющійся въ литературѣ надлежащимъ образомъ обработанный матеріалъ такъ невеликъ, что не даетъ до сихъ поръ возможности использовать результаты люмбальной пункціи при нервныхъ болѣзняхъ въ дифференціально-діагностическомъ отношеніи. Такъ, благодаря недостаточному количеству наблюденій, мы часто не можемъ сказать, имѣется-ли предъ нами воспалительное заболѣваніе нервной системы или же невоспалительное, если дифференціальная діагностика даннаго случая помимо клинической картины должна опираться и на люмбальную пункцію.

Кромѣ того, самые способы изслѣдованія цереброспинальной жидкости нерѣдко бываютъ такъ далеки отъ точности, что умаляютъ значеніе полученныхъ путемъ ихъ данныхъ для діагностики. Вѣскимъ доказательствомъ выставленнаго положенія можетъ служить важный въ діагностическомъ смыслѣ вопросъ о нахожденіи холина, какъ продукта распада нервной субстанціи, въ цереброспинальной жидкости. Пользуясь методомъ Mott’a и Halliburton’а многіе авторы (Donath, Skoczynski ⁶), Rosenfeld ^[7]) и др. ) встрѣчали при эпилепсіи и при прогрессивномъ параличѣ помѣшанныхъ значительное количество холина въ люмбальной жидкости. При примѣненіи же точныхъ химическихъ методовъ изслѣдованія, Kaufmann ^[8]) съ несомнѣнностью доказалъ, что не только не можетъ быть рѣчи о значительномъ увеличеніи холина при вышеупомянутыхъ страданіяхъ, но что холинъ вообще очень трудно обнаруживается въ цереброспинальной жидкости. Въ цѣломъ литрѣ этой жидкости, взятой отъ многихъ паралитиковъ, Kaufmann нашелъ въ ней „только нѣсколько кристаллическихъ хлопьевъ холина“!

Что касается терапевтическаго значенія люмбальной пункціи при нервныхъ заболѣваніяхъ то, несомнѣнно, требуются дальнѣйшія наблюденія для подтвержденія его.

Все это вмѣстѣ взятое побудило меня предложить вниманію товарищей результаты моихъ изслѣдованій надъ люмбальной пункціей при нервныхъ заболѣваніяхъ.

Прежде чѣмъ перейти къ изложенію этихъ результатовъ, я вкратцѣ остановлюсь на описаніи нѣкоторыхъ общихъ данныхъ относительно цереброспинальной жидкости.

Какъ извѣстно, головной и спинной мозгъ окружены тремя оболочками. Изъ нихъ ріа mater прилежитъ непосредственно къ мозгу и, задаваясь отчасти своими отростками въ толщу его, служитъ проводникомъ сосудовъ въ него. Вторая оболочка— arachnoidea, посредствомъ своихъ отростковъ (ligamentum dentatum) соединяется съ ріа и съ третьей оболочкою—наружною—dura mater. Между arachnoidea и ріа mater образуется пространство, наполненное свѣтлою жидкостью, т. н. цереброспинальною жидкостью. Въ нѣкоторыхъ мѣстахъ отростки arachnoidea образуютъ какъ бы цистерны, вь которыхъ собирается особенно большое количество жидкости. Кромѣ этого пространства цереброспинальная жидкость содержится и въ canalis centralis спинного мозга и въ желудочкахъ головного мозга. Съ желудочками мозга эта жидкость сообщается черезъ foramen Magendie и aperturae laterales четвертаго желудочка. Между arachnoidea и dura mater цереброспинальной жидкости нѣтъ (Ecker, Naunun и Schreiber). Количество этой жидкости у нормальнаго человѣка по изслѣдованію Соtugno ⁹) на 20 трупахъ равно 125—155 grm.; по Magendie ¹⁰) же оно достигаетъ 62 grm., а по Lewandowsky ¹¹) же оно равняется 50 grm.

Изслѣдованія Faivre, Luschka, P. Claisse et Ch. Levy, Kingsbury, Galeotti, Studnicka, Sicard, Obersteiner, Auguste Pettit et Girard ¹²), Schmidt ¹³), Cavazzani ¹⁴), Findlay ¹⁵) показали, что цереброспинальная жидкость есть продуктъ секреціи plexus chorioidei и эпендимы.

Между прочимъ А. Pettit et Girard, подвергая животныхъ дѣйствію возбуждающихъ секрецію средствъ, какъ-то эфира, пилокарпина, мускарина, теобромина и т. n., констатировали послѣ смерти животнаго измѣненія эпителія plexus choroidei, соотвѣтствующія усиленной дѣятельности клѣтки. Оказалось, что клѣтка при этомъ увеличивается въ вышину вдвое; протоплазма ея раздѣляется на два различныхъ по строенію слоя. Въ то время какъ протоплазма клѣтки, находящейся въ покоѣ, имѣетъ ретикулярную сѣть, очень плотную на периферіи, съ маленькими гранулами, сильно хромофильными, сидящими на мѣстахъ перекреста ретикули, и ядро, не имѣющее ясныхъ нуклеоль, протоплазма клѣтки дѣятельной рѣзко мѣняетъ свой видъ. Базальная часть такой клѣтки очень богата энергично красящимися гранулями и содержитъ ядро съ массою нуклеоль. Между тѣмъ часть дистальная совершенно лишена гранулъ, не окрашивается и имѣетъ широкія петли ретикули.

Однако, Lewandowsky считаетъ участіе plexus chorioidei въ выработкѣ цереброспинальной жидкости не доказаннымъ. Онъ говоритъ, что люмбальная жидкость должна бы происходить изъ сосудовъ и субстанціи центральной нервной системы.

Что касается циркуляціи цереброспинальной жидкости, то этотъ вопросъ остается до, сихъ поръ не рѣшеннымъ. Milian и Cathelin на основаніи доказанныхъ анатомическихъ данныхъ, что периваскулярныя лимфатическія пространства мозговыхъ сосудовъ свободно открываются (но Key et Retzius, Schwalbe и др.) въ арахноидальное пространство, а также на основаніи собственныхъ патологическихъ случаевъ и экспериментовъ Flatau ^[16]) и Sicard, устанавливающихъ связь лимфатическихъ пространствъ съ арахноидальною полостью, убѣждены, что цереброспинальная жидкость имѣетъ свою опредѣленную циркуляцію. Скопляясь, какъ продуктъ секреціи plexus chorioidei въ субъарахноидальномъ пространствѣ, она путемъ периваскулярныхъ лимфатическихъ пространствъ мозговыхъ сосудовъ, путемъ арахноидальныхъ оболочекъ, сопровождающихъ нервы, и путемъ Пахіоновыхъ грануляцій изливается въ общую систему лимфообращенія. При этомъ циркуляція цереброспинальной жидкости въ физіологическихъ условіяхъ совершается (по опытамъ Gavazzani) крайне медленно.

Но Sісаrd отрицаетъ это на томъ основаніи, что если бы оболочки лимфатическія свободно открывались въ пространства субъарахноидальныя, то въ физіологическомъ состояніи жидкость цереброспинальная была бы богаче лимфоцитами, чѣмъ это существуетъ на самомъ дѣлѣ. Осмотическое же давленіе цереброспинальной жидкости должно бы быть въ этомъ случаѣ иное, чѣмъ существуетъ въ дѣйствительности. Sicard склоненъ предполагать, что периваскулярныя пространства, которыя содержатъ жидкость цереброспинальную, отдѣлены соединительнотканной оболочкою отъ истинныхъ лимфатическихъ пространствъ, окружающихъ непосредственно сосуды интрацеребральные -и впадающихъ въ перименингеальные лимфатическіе сосуды. Такимъ образомъ, по нему, въ состояніи нормальномъ существуетъ относительная независимость периваскулярныхъ пространствъ лимфатическихъ отъ полостей арахноидальныхъ. Но эта разобщенность, говоритъ онъ далѣе, уничтожается, какъ только происходитъ реакція со стороны мозговыхъ оболочекъ на какую бы то ни было причину—инфекціонную, токсическую или механическую. Такая реакція влечетъ за собою выходъ лейкоцитарныхъ элементовъ, кристаллоидныхъ и коллоидныхъ веществъ въ область арахноидальнаго пространства.

Къ этому De-Buck прибавляетъ, что эпителій, секретирующій цереброспинальную жидкость, служитъ барьеромъ, непроходимымъ для токсиновъ, циркулирующихъ въ крови или лимфѣ. Но какъ только цѣлость этого барьера нарушается, такъ тотчасъ же получается возможность продуктамъ метаморфоза патологическихъ тканей мозга диффундировать въ субъарахноидальное пространство и тѣмъ самымъ измѣнять составъ цереброспинальной жидкости.

Lewandowsky принимая, что цереброспинальная жидкость находится въ сообщеніи съ периваскулярными лимфатическими пространствами, на основаніи экспериментовъ считаетъ, что она можетъ достигать клѣтокъ центральной нервной системы и можетъ переходить въ сосуды центральной нервной системы. Очень вѣроятно, говоритъ онъ, что не только вещества изъ цереброспинальной жидкости могутъ проникать въ центральную нервную систему, но также и, наоборотъ, продукты обмѣна веществъ изъ центральной нервной системы могутъ достигать цереброспинальной жидкости путемъ периваскулярныхъ лимфатическихъ пространствъ.

Относительно значенія цереброспинальной жидкости для центральной нервной системы Magendie полагалъ, что она играетъ роль механическаго защитника.

De-Buсk ¹⁷) говоритъ, что она предназначена „для очистки и для дренажа" нервныхъ центровъ и, принимая во вниманіе ея составъ, менѣе—для питанія этихъ центровъ.

Діагностическое значеніе поясничнаго прокола, какъ извѣстно, опредѣляется качественнымъ изслѣдованіемъ извлекаемой жидкости. Изученіе цереброспинальной жидкости со стороны.

При дальнѣйшемъ изложеніи мы будемъ указывать эту разницу.

Для полученія точныхъ результатовъ необходимо, чтобы изслѣдованіе цереброспинальной жидкости по большей части вышеприведенныхъ рубрикъ совершалось въ день ея полученія. Это дѣлаетъ понятнымъ, почему авторы обыкновенно останавливаются только на нѣкоторыхъ изъ нихъ.

Въ нашихъ изслѣдованіяхъ мы ограничились изученіемъ 1) давленія; 2) плотности; 3) щелочности; 4) количественнаго опредѣленія бѣлка; 5) цитологіи; 6) отчасти бактеріологіи.

Матеріаломъ мнѣ послужили 90 больныхъ съ различнаго рода заболѣваніями нервной системы. Всего было произведено 95 пункцій (92 лично мною и 3 д-ромъ В. Первушинымъ).

Проколъ и собираніе полученной жидкости производилось слѣдующимъ образомъ. Больной усаживался на край постели или, если больной былъ слабъ или по роду болѣзни не могъ сидѣть, то укладывался на правый бокъ, причемъ позвоночнику придавалось сильно согнутое положеніе. Затѣмъ, соединялись прямой линіей выдающіяся части cristae ossis ilei; средина этой линіи, находящаяся на позвоночникѣ будетъ соотвѣтствовать мѣсту прокола, т. е. 4-му межпозвоночному промежутку, который легко (особенно у мужчинъ) можно прощупать. Мѣсто прокола и окружающія части доводились до той чистоты, какая принята въ современной хирургіи. Весь матеріалъ и инструменты стерилизовались при 120° въ автоклавѣ въ теченіе 1 часа. Для прокола мы пользовались иридоплатиновою иглою Tüffier (фирмы Lüer’a въ Парижѣ), съ тупымъ концомъ, на подобіе иглы, употребляющейся въ бактеріологической техникѣ при проколѣ полости живота у животныхъ. Благодаря такой иглѣ, больше гарантіи не ранить сосуда или корешковъ въ спинномозговомъ каналѣ.

Для анэстезіи мѣста прокола мы употребляли хлористый этилъ. Игла вкалывалась прямо нѣсколько снизу вверхъ до тѣхъ поръ, пока показывалась изъ нея жидкость. Давъ стечь первымъ 3—4 каплямъ жидкости, остальную мы набирали въ спеціальныя съ вытянутымъ дномъ пробирки. Количество всей выпущенной жидкости обыкновенно равнялось 5—12 с. с. и только въ рѣдкихъ случаяхъ (при сильномъ повышеніи внутричерепного давленія) оно доходило до 20 с. с. Послѣ этого игла вынималась и мѣсто укола прижигалось іодной настойкой.

Въ тѣхъ случаяхъ, когда имѣлось въ виду изслѣдовать жидкость бактеріологически, мы прибѣгали къ особенному пріему собиранія жидкости. Мѣсто укола тщательно очищалось послѣдовательно зеленымъ мыломъ, спиртомъ, эфиромъ и сулемой. Затѣмъ, асептическимъ ножомъ дѣлался на мѣстѣ укола маленькій разрѣзъ поверхностныхъ слоевъ кожи. Разрѣзъ этотъ тщательно протирался сулемой, а затѣмъ къ нему приставлялась игла Tüffier, заключенная въ гуттаперчевый тонкій мѣшокъ. Игла эта передъ употребленіемъ вмѣстѣ съ мѣшкомъ вставлялась въ пробирку съ водою и соединялась помощью гуттаперчевой тонкой трубки съ пробиркою для измѣренія количества выпускаемой жидкости. Противоположный конецъ этой пробирки былъ соединенъ съ гуттаперчевой трубкой, которая въ свою очередь соединялась съ узкою и длинною стеклянною трубочкою; одинъ конецъ которой опускался прямо въ колбу съ питательной средою. Впослѣдствіи я упростилъ этотъ приборъ, не опуская стеклянной трубки въ колбу, а наглухо запаивая свободный конецъ ея (см. рис. стр. 661). Кромѣ того, пришлось выключить и гуттаперчевый мѣшокъ, въ которомъ находилась игла, такъ какъ при прокалываніи его отрываются иногда кусочки мѣшка и закупориваютъ просвѣтъ иглы. Весь этотъ приборъ стерилизовался въ автоклавѣ при 120°С. въ теченіе 1 часа. Вынувъ иглу стерилизованнымъ пинцетомъ изъ пробирки и, проведя ее черезъ огонь, я вкалывалъ иглу въ сдѣланный разрѣзъ кожи. При пользованіи описаннымъ приборомъ вполнѣ устраняются всѣ возможные источники загрязненія получаемой при пункціи цереброспинальной жидкости.

Рисунок прибора

Послѣ пункціи больного на 2-е сутокъ укладывали въ постель. У нѣкоторыхъ больныхъ въ это время появлялись головная боль, легкое головокруженіе и даже иногда рвота. Однако, всѣ эти симптомы на 4—5-й день послѣ пункціи совершенно исчезали и больному позволялось встать съ постели. —Интересно отмѣтить, что въ нѣкоторыхъ случаяхъ при пункціи больные ощущали легкую преходящую боль или парэстезіи въ области лѣвой ноги и именно по направленію 3-го люмбальнаго корешка, на что указываютъ Sісаrd и Schoenborn.

Никакихъ дурныхъ послѣдствіи отъ пункціи мы у своихъ больныхъ не наблюдали, хотя у нѣкоторыхъ изъ нихъ мы повторяли ее до 4-хъ разъ съ промежутками въ одну недѣлю. Многіе изъ пунктированныхъ больныхъ были прослѣжены нами въ теченіе года и никакого вреда отъ пункціи мы констатировать не могли.

Gerhardt^[18]) нашелъ въ литературѣ 26 случаевъ смерти отъ люмбальной пункціи.

Я видѣлъ въ музеѣ Берлинской клиники нервныхъ и душевныхъ болѣзней спинные мозги двухъ больныхъ, умершихъ вслѣдъ за люмбальной пункціей. Въ одномъ изъ нихъ весь спинной мозгъ былъ усѣянъ кровоизліяніями, а другой представлялся сильно сморщеннымъ и укороченнымъ.

Такіе случаи объясняются тѣмъ, что въ прежнее время выпускали при люмбальной пункціи не меньше 100—150 куб. сант., а давленіе падало напр. съ 420 до 180 m. m. воды! (Milian). Экспериментальными же изслѣдованіями  на животныхъ Осиповъ ¹⁹) доказалъ, что при такомъ выпусканіи цереброспинальной жидкости у животныхъ наблюдаются не только гиперемія оболочекъ и вещества спинного и головного мозга, но также и маленькія кровоизліянія въ нихъ и измѣненія нервныхъ клѣтокъ.

Нужно еще замѣтить, что при проколѣ въ 4-мъ межпозвоночномъ пространствѣ мы нерѣдко не могли почему-то получить жидкости. Въ такихъ случаяхъ мы дѣлали 2-й уколъ въ 3-мъ межпозвоночномъ промежуткѣ и получали почти всегда цереброспинальную жидкость. Вообще въ 3-мъ промежуткѣ пункція бываетъ почти всегда удачной. Я говорю: „почти" потому, что мнѣ. встрѣтился 1 случай, гдѣ, не смотря на нѣсколько уколовъ въ самыхъ различныхъ направленіяхъ, я не могъ получить жидкости: при каждомъ проколѣ вытекала только кровь. Случай этотъ касается мальчика съ atrophia n. optici послѣ менингита.

Dе-Вuск предполагаетъ въ подобныхъ случаяхъ или исключительно сильное развитіе plexus venosus въ спинномозговыхъ оболочкахъ или пахименингитъ или neoplasma оболочки.

Henkel ^[20]) приводитъ случай lues medullae spinalis, гдѣ при пункціи никакой жидкости не удалось получить. Аутопсія показала сильное утолщеніе ріа, которая сильно срослась съ dura и такимъ образомъ получилась облитерація дуральнаго мѣшка. Должно замѣтить, что въ такихъ случаяхъ да и вообще при пункціи никоимъ образомъ нельзя высасывать цереброспинальную жидкость посредствомъ шприца. Нельзя потому, что всегда имѣется рискъ при насасываніи притянуть кровеносный сосудъ и поранить его о край иглы и тѣмъ вызвать кровотеченіе въ арахноидальное пространство.

Больные, подвергшіеся пункціи, распадались на слѣдующія діагностическія категоріи.

При изслѣдованіи давленія цереброспинальной жидкости мы обращали вниманіе только на характеръ и быстроту ея истеченія. Если жидкость вытекала все время струей, то это, согласно указанія Nissl’я, давало поводъ думать, что давленіе жидкости было повышено. Если же она вытекала по каплѣ въ каждыя ½ минуты, то это считалось за очень низкое давленіе. Пріемъ этотъ грубъ и недостаточно объективенъ, какъ это отмѣтилъ еще и Nissl. Въ настоящее время предложены болѣе объективные способы изслѣдованія давленія посредствомъ водяного манометра Krönig’a и водяного манометра Quincke и ртутнаго манометра Wilms.

Что касается аппарата Krönig’a, то я долженъ сказать, что пунктирующая игла у него очень толста, по моему мнѣнію, и я изъ опасенія большой травмы не рѣшился и не рѣшусь употреблять её. При этомъ нужно принять во вниманіе, что упомянутыми аппаратами мѣряется не истинное давленіе цереброспинальной жидкости, а только сила падающей струи.

Wilms ²¹) относительно аппарата Quincke говоритъ, что - онъ даетъ незначительныя ошибки въ показаніяхъ только въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ количество цереброспинальной жидкости сильно увеличено. Для другихъ же случаевъ онъ совершенно ненадеженъ.

Посредствомъ своего аппарата, провѣреннаго ртутнымъ манометромъ, Krönig ²²) нашелъ, что давленіе у нормальныхъ субъектовъ, въ среднемъ равно 125 mm. въ лежачемъ положеніи и 410 mm. въ сидячемъ. Въ общемъ цифры давленія колебались между 40 mm. и 130 mm. Давленіе, превышающее 150 mm., онъ считаетъ патологическимъ.

Quincke ²³) нашелъ у нормальныхъ взрослыхъ субъектовъ въ лежачемъ положеніи давленіе равнымъ 40—70 mm. воды.

Riecken ²⁴) за нормальное давленіе принимаетъ 40— 60 mm. воды; давленіе же въ 150 mm. онь считаетъ за патологическое.

Bergmann ²⁵) нашелъ давленіе у нормальныхъ людей при горизонтальномъ положеніи равнымъ 40—130 mm. воды.

Gumprecht ²⁶) это давленіе считаетъ равнымъ 40— 100 mm. воды.

Henkel ^[27]) принимаетъ 100 mm. воды за нормальное давленіе.

Въ патологическихъ случаяхъ давленіе по Quincke повышалось до 700 mm. воды, напр. при tumor cerebri и meningitis serosa acuta.

По изслѣдованіямъ Schaefer’а ^[28]) при paralysis progressiva давленіе въ среднемъ равнялось 204 mm. воды, а по даннымъ Nawratzki u. Arndt’a оно было равно въ среднемъ только 113 mm. воды.

Turner ^[29]) нашелъ у паралитиковъ давленіе равнымъ отъ 70 до 320 mm. воды.

По Lenhartz’y ³⁰) у хроническихъ апоплектиковъ давленіе равнялось 60—80 mm. и даже 280 mm. воды.

У эпилептиковъ Schaefer находилъ давленіе равнымъ 270—450 mm. воды.

Henkel ^[31]) находилъ при dementia paralytica давленіе отъ 50 mm. до 400 mm.

На высоту давленія цереброспинальной жидкости оказывали большое вліяніе, по Schaefer’y, дыхательныя движенія, кашель, давленіе брюшного пресса и т. д. Онъ констатировалъ, что вслѣдствіе задержки дыхательнаго движенія давленіе повышается съ 130 mm. до 430 mm., съ 170 mm. до 500 mm.

Что касается діагностическаго значенія измѣренія давленія, то Nіss1 воздерживается отъ опредѣленнаго мнѣнія по этому вопросу, пока не будутъ при измѣреніи давленія изучены всѣ источники ошибокъ (вліяніе дыханія и т. д.). Дифференціальное діагностическое значеніе данныхъ, добытыхъ при измѣреніи давленія, онъ совершенно отрицаетъ.

Schoenborn  ³²) на основаніи своихъ изслѣдованій не признаетъ большой діагностической цѣны за измѣреніемъ давленія. Онъ говоритъ, что при монометрическомъ измѣреніи давленія теряется и больше времени, и больше жидкости, чѣмъ это требуется въ интересахъ больного.

Наоборотъ, Quincke и Gerhardt ³³) придаютъ большое діагностическое значеніе измѣренію давленія. Quincke говоритъ, что умѣренное (?) повышеніе давленія съ тяжелыми клиническими симптомами должно встрѣчаться при острыхъ процессахъ, а сильно повышенное давленіе съ незначительными симптомами компрессіи—при хроническихъ страданіяхъ. Если высокое давленіе очень быстро понижается при пункціи, то часто это явленіе обязано недостаточному сообщенію между спинальнымъ пространствомъ и черепномозговымъ.

Онъ находитъ, что давленіе повышается при выдыханіи и понижается при вдыханіи. Разница равняется 20 mm. Систола и діастола сердца также отражаются на высотѣ давленія, увеличиваясь во время систолы на 1—6 mm. Кромѣ дыхательныхъ и пульсаторныхъ измѣненій давленія встрѣчаются еще иногда и другія колебанія давленія отъ 10 до 30 mm, наступающія въ періоды отъ 10 до 30 секундъ. Очень большое вліяніе производятъ кашель, давленіе брюшнымъ прессомъ и крикъ. Кашель повышаетъ давленіе на нѣсколько сотъ миллиметровъ; крикъ увеличиваетъ давленіе до 600 mm. и болѣе.

Gerhardt между прочимъ говоритъ, что низкое давленіе спинномозговой жидкости при установленномъ клинически діагнозѣ повышеннаго внутричерепнаго давленія говоритъ за то, что сообщеніе между полостью черепа и спинного мозга прервано.

Wilms, предложившій для измѣренія давленія ртутный манометръ, считаетъ данныя, добытыя путемъ воднаго манометра, неточными и имѣющими мало цѣнности. Этихъ неточностей можно избѣжать, по нему, при примѣненіи ртутнаго манометра. Измѣреніе нормальнаго давленія показало, что оно равно около 10 mm. Hg. Въ случаяхъ tumoris cerebri оно повышалось до 66 mm. Hg.

Однако, Кrönіg говоритъ, что точныя показанія даетъ только тотъ манометръ, просвѣтъ трубки котораго равенъ 0,6 ст., между тѣмъ въ манометрѣ Wilms’a этотъ просвѣтъ равенъ 0,15 ст.

При примѣнявшемся нами способѣ изслѣдованія давленіе цереброспинальной жидкости даже при однихъ и тѣхъ же болѣзненныхъ процессахъ было различно. Особенно рѣзко оно было выражено въ нѣкоторыхъ случаяхъ tumor cerebri и hydrocephalus internus. Въ одномъ случаѣ Morbus Ménjere (на почвѣ meningitis) каждая капля вытекала почти въ ½ мин.

Наблюденіе показало мнѣ, что на обнаруженіе давленія оказываетъ непослѣднее вліяніе то положеніе, въ какомъ находится пунктирующая игла. Стоило иногда нѣсколько повернуть иглу или слегка смѣстить ее съ прежняго мѣста, или сдѣлать новый проколъ, какъ истеченіе жидкости или ускорялось или замедлялось. Возможно, что это обстоятельство зависитъ отъ того, закупориваютъ или нѣтъ корешки или перемычка паутинной оболочки отверстіе иглы.

Принципіально несомнѣнно представляется желательнымъ при каждой пункціи измѣрять давленіе цереброспинальной жидкости. Особенно это важно для опредѣленія момента, въ который нужно прекратить дальнѣйшее выпусканіе жидкости, какъ это часто имѣетъ мѣсто въ случаяхъ пункціи, примѣняемой съ терапевтическою цѣлью. При замѣтномъ пониженіи давленія необходимо тотчасъ же окончить операцію.

Нужно замѣтить, что, къ сожалѣнію, мы часто были лишены возможности измѣрять давленіе жидкости, напримѣръ, въ случаяхъ, гдѣ предполагалось бактеріологическое изслѣдованіе. Съ аппаратами Krönig’a и Quincke нельзя было выполнить всѣхъ требованій бактеріологической техники, на что указываетъ и Wilms и Schoenborn.

Что касается окраски (хромодіагностика), то, какъ извѣстно, въ нормальномъ состояніи цереброспинальная жидкость бываетъ прозрачною и безцвѣтною, какъ вода. Въ патологическихъ случаяхъ жидкость можетъ принимать самый различный видъ: она можетъ быть гнойною, опалесцирующею, желтою, желтовато-зеленою, розовою или совсѣмъ красною.

Гнойною, желтою и желтовато-зеленою она встрѣчается при различнаго рода острыхъ менингитахъ (Milian, Sicard и др.). Желтоватый же, розовый и красный цвѣта могутъ быть при геморрагіяхъ, какъ субарахноидальныхъ и sub ріа mater, такъ и въ вещество самого мозга. Такая окраска зависитъ отъ присутствія въ цереброспинальной жидкости большаго или меньшаго количества крови. При этомъ красный цвѣтъ говоритъ за свѣжее кровоизліяніе, а желтоватый за разсасывающееся кровоизліяніе. Такъ какъ кровь можетъ оказаться въ этой жидкости случайно, благодаря раненію колющей иглою встрѣтившагося ей на пути сосуда, то необходимо отличать присутствіе такой крови отъ крови, бывшей въ арахноидальной полости ранѣе. Для избѣжанія этой ошибки Тuffier et Milian рекомендуютъ слѣдующій пріемъ: если вытекаетъ кровянистая жидкость, то ее собираютъ въ 3 пробирки и всѣ центрофугируютъ. Если послѣ центрофугированія во всѣхъ трехъ пробиркахъ жидкость окажется совершенно безцвѣтною и прозрачною, а на днѣ ихъ находится осадокъ, состоящій изъ красныхъ кровяныхъ тѣлецъ, то, слѣдовательно, кровъ была случайнаго происхожденія. Если же послѣ центрофугированія жидкость остается окрашенною, то, слѣдовательно, кровь была въ цереброспинальной жидкости раньше. При этомъ желтоватый, розовый и красный цвѣта зависятъ отъ наличности въ жидкости раствореннаго гемоглобина; желтый же цвѣтъ, (ксантохромія), если жидкость не содержитъ осадка видимаго, обязанъ, повидимому, лютеину. Кромѣ того, кровь случайнаго происхожденія свертывается въ пробиркѣ, чего никогда не бываетъ, если кровь ранѣе была въ цереброспинальной жидкости.

Въ большинствѣ случаевъ описываемое измѣненіе цвѣта люмбальной жидкости наблюдается яснѣе всего, по’у, въ концѣ 36 или 48 часа, прошедшаго съ момента геморрагіи, и существуетъ дней 7 — 8, постепенно уменьшаясь въ своей силѣ. Вообще кровь изъ цереброспинальной жидкости резорбируется такъ быстро, какъ ни въ одной изъ серозныхъ полостей.

Отсутствіе крови въ люмбальной жидкости въ случаяхъ свѣжаго кровоизліянія возможно тогда (по Milian’у), когда оно помѣщается между костью и твердою мозговою оболочкою.

При всѣхъ нашихъ изслѣдованіяхъ жидкость почти всегда была прозрачною и свѣтлою. Въ двухъ случаяхъ: при Morbus Ménjere, и radiculitis plexus brachialis она была окрашена въ красный цвѣтъ. Послѣ центрофугированія жидкость во всѣхъ трехъ пробиркахъ каждаго случая оказалась безцвѣтною, что, согласно Milian’у и Tuffier, указывало на случайное происхожденіе крови, быть можетъ, благодаря пораненію сосуда иглою.

Интересно отмѣтить, что въ случаѣ meningitis cerebralis traumatica, гдѣ было пораненіе покрововъ черепа, но безъ перелома костей его, люмбальная пункція, произведенная въ концѣ второй недѣли съ момента удара, не обнаружила присутствія крови. Въ одномъ случаѣ meningitis tuberculosa basilaris (съ аутопсіей) и въ случаѣ meningitis basilaris infectiosa люмбальная жидкость была прозрачна, соломенно-желтаго цвѣта съ массою взвѣшенныхъ въ ней частицъ (при проходящемъ свѣтѣ), которыя подъ микроскопомъ оказались лейкоцитами. Въ другомъ случаѣ meningitis tuberculosa basilaris жидкость была хотя безцвѣтна и прозрачна, но содержала массу взвѣшенныхъ частицъ, которыя подъ микроскопомъ оказались лейкоцитами.

Въ случаяхъ, гдѣ по роду болѣзненнаго процесса (haemorrhagia cerebri, haematomyelia и т. д.) мы должны были бы имѣть измѣненіе въ окраскѣ жидкости, мы этого измѣненія не констатировали. Причина этого лежитъ, на нашъ взглядъ, въ большомъ срокѣ (больше мѣсяца), который истекъ со времени начала заболѣванія, когда, слѣдовательно, цереброспинальная жидкость уже могла освободиться отъ содержавшихся въ ней элементовъ крови.

Опредѣленіе плотности цереброспинальной жидкости производилось нами, согласно указанію проф. физіологической химіи А. А. Панормова, по способу Hammerschlag’a. Прежде чѣмъ приступить къ этому изслѣдованію, мы провѣрили пикнометрическимъ путемъ точность показаній даннаго мнѣ въ распоряженіе ареометра для опредѣленія удѣльнаго вѣса жидкости при 20°С. къ водѣ при 4°С. Всѣ наши изслѣдованія мы производили при 20°С.

Обращаясь къ литературнымъ источникамъ, мы находимъ, что Quincke считаетъ плотность нормальной цереброспинальной жидкости равною 1006—1007, а Toison и Lenoble ³⁴)=1007, Lassaigne ³⁵)=1008, Macret ³⁶)=1006, De-Buck=1004—1008. Ho Lheritier принимаетъ за нормальную плотность 1002,a Achard и Loeper=1003— 1004. Въ патологическихъ случаяхъ эта плотность поднимается по Quincke до 1013. Widal et Sicard въ такихъ случаяхъ видѣли ее равною 1004 до 1012 и De-Buck равною 1010. Achard и Loeper=1002—1009. Въ какихъ условіяхъ и при какой температурѣ производили эти авторы изслѣдованіе плотности изъ описанія ихъ не видно.

Fuchs u. Rosenthal ³⁷) производили изслѣдованіе плотности цереброспинальной жидкости въ патологическихъ случаяхъ данзиметромъ, сравнивая плотность жидкости съ плотностью воды при 4°С. При какой температурѣ они производили изслѣдованія изъ работы не видно. При этомъ они обнаружили, что самый низшій удѣльный вѣсъ равнялся 1005 и самый высшій 1007.

Наши изслѣдованія удѣльнаго вѣса показали слѣдующее: Sclerosis lateralis combinata: 1. 004; 1. 007. Syringomyelia: 1. 003; 1. 005. Tabes dorsalis: 1. 004; 1. 009. Meningitis basilaris subacuta: 1. 005; 1. 006. Tumor cerebri: 1. 005; 1. 007. Tumor cerebelli: 1. 006. Hydrocephalus internus post meningitidem serosam: 1. 004; 1. 006. Hemorrhagia cerebri: 1. 006. Epilepsia genuina: 1. 006; 1. 007. Hemorrhagia cerebri: 1. 004. Polyneuritis saturnina: 1. 005. Morbus Ménjere: 1. 006; 1. 007. Lues cerebrospinalis: 1. 006. Poliomyelitis anterior acuta adultorum: 1. 006. Poliomyelitis et polyneuritis: 1. 006. Meningomyelitis acuta: 1. 005. Meningomyelitis luica: 1. 009. Meningitis basilaris infectiosa acuta: 1. 008. Radiculitis plexus brachialis et cervicalis infectiosa: 1. 006. Neuritis n. ischiadici infectiosa: 1. 008. Radiculitis spinalis: 1. 005. Encephalitis disseminata et meningoradiculitis spinalis:

1.006. Tumor medullae oblongatae: 1. 005. Tabes dorsalis et paralysis generalis: 1.007. Tetania idiopathica: 1.003. Neurasthenia: 1.004; 1.007. Polyneuritis infectiosa: 1.006; Myelitis chronica: 1.003.

Приведенныя данныя обнаруживаютъ, что удѣльный вѣсъ цереброспинальной жидкости у нѣкоторыхъ нашихъ больныхъ былъ даже ниже того удѣльнаго вѣса, который нѣкоторые авторы считаютъ за нормальный. Въ то же время самыя высокія изъ нашихъ цифръ почти не превышали начальныхъ патологическихъ, приводимыхъ тѣми же авторами. Такимъ образомъ, въ нашихъ изслѣдованіяхъ бросается въ глаза фактъ сравнительно малаго колебанія удѣльнаго вѣса при самыхъ разнообразныхъ заболѣваніяхъ нервной системы. Затѣмъ, наши изслѣдованія показываютъ, что удѣльнымъ вѣсомъ пока нельзя пользоваться для цѣлей діагностическихъ безъ дальнѣйшихъ массовыхъ и притомъ точныхъ наблюденій, особенно съ нормальной цереброспинальною жидкостью.

Перейдемъ далѣе къ изложенію результатовъ химическаго изслѣдованія.

Здѣсь мы обратили главное наше вниманіе на количественное опредѣленіе бѣлка.

Попутно мы изслѣдовали и реакцію цереброспинальной жидкости на щелочность. Какъ извѣстно, въ нормальномъ состояніи цереброспинальная жидкость имѣетъ слабощелочную реакцію (Milian и Sicard и др.).

Dе-Вuсk путемъ титрованія съ децинормальнымъ растворомъ НCl и растворомъ лакмуса нашелъ, что щелочность цереброспинальной жидкости при самыхъ различныхъ заболѣваніяхъ нервной системы въ среднемъ равна 1,20 р. М. Na ОН. Колебанія щелочности очень незначительны: отъ 0,96 до 1,28 р. М. Dе-Вuск на основаніи своихъ изслѣдованій опровергаетъ мнѣніе Guidi et Guerri ^[38]), что при эпилепсіи повышается кислотность нервныхъ центровъ.

При нашихъ изслѣдованіяхъ путемъ лакмусовой бумаги мы находили цереброспинальную жидкость или слабо щелочною или нейтральною.

Количественное опредѣленіе бѣлка. Такъ какъ количество бѣлка считалось однимъ изъ важныхъ діагностическихъ указателей на нормальное или патологическое состояніе люмбальной жидкости, то уже съ давнихъ поръ были попытки болѣе точно опредѣлять его содержаніе въ этой жидкости.

Первые обратили вниманіе на важное діагностическое значеніе реакціи на бѣлокъ Guillain et Parant ^[39]). Они говорили, что нормальная цереброспинальная жидкость послѣ кипяченія даетъ легкую опалесценцію. Но если къ такой цереброспинальной жидкости прибавить на холоду концентрированнаго раствора magnesii sulfurici и профильтровать, то фильтратъ и послѣ кипяченія остается прозрачнымъ. Если же цереброспинальная жидкость ненормальна, то при кипяченіи она даетъ уже помутнѣніе. Прибавленіе на холоду къ такой жидкости концентрированнаго раствора magnesii sulfurici и послѣдующее затѣмъ кипяченіе фильтрата даетъ помутнѣніе его. Отсюда Guillain и Parant заключаютъ, что въ нормальной цереброспинальной жидкости содержится глобулинъ, но при патологическихъ условіяхъ въ ней появляется и альбуминъ.

Nissl, примѣняя этотъ способъ, нашелъ, что онъ мало надеженъ, такъ какъ ammonium sulfuricum, (который онъ бралъ по совѣту Conheim’a вмѣсто magnesium sulfuricum), осаждаетъ помимо бѣлка и много различныхъ солей. Въ виду этого Nissl предложилъ опредѣлять количество бѣлка въ цереброспинальной жидкости. Для этой цѣли онъ дѣлаетъ изъ стекла пипетки, по образцу пастеровскихъ, вмѣстимостью до 3 сс.,

причемъ нижнюю часть ея, содержащую 0,1 сс. жидкости, онъ дѣлитъ на 10 равныхъ частей, такъ что каждая часть ея соотвѣтствуетъ 0,01 сс. Затѣмъ, онъ наливаетъ въ эту пипетку 2 сс. испытуемой цереброспинальной жидкости и 1 сс. реагента Essbach’a. Послѣ этого содержимое пипетки центрофугируется, а затѣмъ отсчитывается количество осѣвшаго бѣлка. Въ настоящее время этотъ способъ принятъ, какъ самый точный, по выраженію Siemerling’a ⁴⁰), въ Германіи, а способъ Guillain и Parant —во Франціи.

Такимъ путемъ было опредѣлено, что въ нормальномъ состояніи количество бѣлка въ цереброспинальной жидкости не превышаетъ 1 грамма на 1000 гр. жидкости.

По наблюденіямъ же Nonne и Apelt  ⁴¹) количество бѣлка (по способу Nissl—Essbach’a) у здоровыхъ въ нервномъ отношеніи больныхъ колеблется между 0,2 до 0,5 grm. р. М. Такое же количество находилъ въ нормальной жидкости и Quincke.

Gimbal ⁴²) при такъ называемомъ фракціонномъ способѣ нашелъ содержаніе бѣлка въ нормальной цереброспинальной жидкости равнымъ 0,3 до 0,7 р. М.

При началѣ нашихъ изслѣдованій на бѣлокъ мы держались способа французскаго, но должны были отказаться отъ него, такъ какъ мы не могли получить съ помощью его тѣхъ данныхъ, о которыхъ говорятъ его авторы. Кромѣ того, изъ работы проф. Папормова ⁴³) извѣстно, что при обработкѣ полунасыщеннымъ растворомъ сѣрнокислаго аммонія содержащихъ бѣлокъ жидкостей въ осадокъ переходятъ отчасти и альбуминъ. Далѣе, на основаніи своихъ изслѣдованій Панормовъ  говоритъ, что „глобулина, какъ однороднаго тѣла не существуетъ, поэтому это слово и связанныя съ нимъ представленія свободно могутъ быть выброшены изъ физіологической химіи“.

Въ послѣднее время начинаютъ уже считаться съ подобнымъ взглядомъ на глобулинъ. По крайней Cimbal въ своемъ фракціонномъ способѣ опредѣленія бѣлка избѣгаетъ называть глобулиномъ выпадающіе бѣлки.

Методъ Nissl’a также представляяется намъ недостаточно точнымъ, такъ какъ во первыхъ при немъ для осажденія бѣлка примѣняется центрофугированіе, что едва-ли можно допустить при опредѣленіи количества бѣлка, а во вторыхъ въ узкомъ концѣ пипетки почти невозможно хорошо смѣшать жидкость съ реагентомъ. По предложенію проф. Панормова  мы сами сдѣлали альбуминометръ для 2 сс. испытуемой жидкости. Альбуминометръ этотъ былъ вымѣренъ посредствомъ ртути согласно даннымъ, приводимымъ въ работѣ Трунина ⁴⁴).  Изслѣдованіе производилось такимъ же образомъ, какъ это дѣлается при опредѣленіи количественнаго содержанія бѣлка въ мочѣ по способу Essbach’a.

Полученныя съ помощью его опредѣленія количества бѣлка въ цереброспинальной жидкости у 47 больныхъ показали слѣдующее:

Tumor cerebri: 0,25; 1,0; 0,5; 0,5; 0,5; 1,0. Tumor ce- rebelli: 1,0. Hydrocephalus internus: 0,5; 0,5; 0,25. Radiculitis plexus brachialis: 0,5; 0,25. Radiculitis plexus brachialis et cervicalis: 0,5. Meningitis basilaris sub otitide: 0,25. Hemiplegia et haemorrahagia: 0,5. Syringomyelia: 0,25; 0; 25; 0,5. Sclerosis disseminata: 0,25. Morbus Ménjere: 0,25; 0,5. Meningitis spinalis et poliomyelitis: 0,25. Meningitis cerebralis chronica: 0,25; 0,25. Sclerosis lateralis combinata: 0,25; 0,5. Meningitis tuberculosa basilaris: 0,5. Epilepsia genuina: 0,5. Hemorrhagia cerebri sub lue: 0,25. Polyneuritis saturnina: 0,5. Meningitis basilaris infectiosa acuta: 1,0. Tabes dorsalis: 1,5; 1,25; 0,5. Tabes dorsalis incipiens: 0,25. Meningomyelitis acuta: 4,0. Poliomyelitis et polyneuritis: 0,25. Paralysis generalis et tabes dorsalis: 1,0. Meningomyelitis luica: 0,5. Encephalitis disseminata et meningoradiculitis: 0,5. Tumor medullae oblongatae: 1,0. Tetania: 0,5. Lues cerebrospinalis: 1,0. Neurasthenia: 0,5; 0,5. Polyneuritis infectiosa: 0,5. Myelitis chronica: 0,5.

Сравнивая полученныя нами цифры съ тѣми, которыя приводятся авторами, мы видимъ, что наши цифры являются низкими. Такъ, Nіssl при tumor cerebri находилъ бѣлка 2,17‰ при meningitis tuberculosa—2‰.

Riecken (изъ клиники Quincke) нашелъ количество бѣлка при meningitis serosa chronica u. hydrocephalus=0,95 p. M.; при meningitis serosa acuta=l, 84 p. M.; при meningitis tuberculosa=2,00 p. M. при tumor cerebri—2,17 p. M.

Lenhartz ⁴⁵) при tumor cerebri получалъ 2,5‰; при apoplexia cerebri 2,5‰ при meningitis tuberculosa 2,0—3,0‰ и одинъ разъ 9, 0‰.

Dircksen, Wolf, Sicard пришли къ заключенію, что во всѣхъ воспалительныхъ процессахъ, особенно при менингитахъ, количество бѣлка значительно увеличивается. Dircksen ⁴⁶) находилъ при острыхъ менингитахъ количество бѣлка 1,5 до 3,0‰. Wolf ⁴⁷) встрѣчалъ при тѣхъ же процессахъ 7, 0 до 8, 5‰. При tabes dorsalis Wolf находилъ 3,0 до 4,0‰; при hydrocephalus acquisitus количество бѣлка равнялась 9, 7‰.

Однако, Andre Léri ⁴⁸) идетъ въ разрѣзъ съ остальными авторами: онъ никогда не находилъ при менингитахъ бѣлка больше 1‰.

Ближе подходятъ къ нашимъ изслѣдованіямъ и данныя, полученныя Nonne и Apelt ^[49]) по способу Nissl—Essbach. Такъ, при epilepsia idiopathica (3 случая) они находили количество бѣлка равнымъ 0,2 до 0,3 grm. р. М.; при tumor cerebri (2 случая)=0,2 grm. р. М.; при менингитахъ (туберкулезныхъ, эпидемическихъ и инфекціонныхъ)=3½ до 6 grm. р. М.; при neurasthenia безъ сифилиса въ анамнезѣ=0,1 до 0,7 grm. и даже до 1,0 grm. р. М.; при tabes dorsalis=0,5 до 1,0 grm. р. М.

Съ другой стороны наши изслѣдованія бѣлка показываютъ, что утвержденіе нѣкоторыхъ авторовъ (Dircksen, Wolf, Sicard и др.) относительно увеличенія количества бѣлка въ процессахъ воспалительныхъ далеко не всегда имѣетъ мѣсто. Нерѣдко въ случаяхъ менингита мы не находили увеличеннаго количества бѣлка.

Надо полагать, что увеличеніе количества бѣлка зависитъ отъ характера воспалительнаго процесса. Весьма возможно, что при менингитахъ эксудативныхъ, какъ полагаетъ Nissl, мы будемъ имѣть увеличенное количество бѣлка. Однако, отсюда далеко не слѣдуетъ, что увеличеніе содержанія бѣлка говоритъ за эксудативный менингитъ, такъ какъ Nissl и другіе авторы наблюдали бѣлокъ въ увеличенномъ количествѣ и при чисто гиперплястическихъ формахъ менингита и даже при такихъ заболѣваніяхъ, какъ tumor cerebri, гдѣ вовсе не шло рѣчи о воспаленіи оболочекъ. Наконецъ, за эксудативный менингитъ увеличенное количество бѣлка не можетъ говорить и потому, что нерѣдко мы наблюдаемъ увеличенное количество бѣлка при отсутствіи лимфоцитоза въ цереброспинальной жидкости, чего не должно было бы быть при наличности эксудаціи въ цереброспинальную жидкость.

Какъ же слѣдуетъ смотрѣть на увеличеніе бѣлка въ изслѣдуемой нами жидкости? Исходя изъ существующихъ взглядовъ на цереброспинальную жидкость, какъ на секрецію вышеописаннаго нами эпителія, мы должны допустить, какъ это и предполагаетъ Dе-Buck, что увеличеніе количества бѣлка указываетъ на измѣненія этого эпителія. Эпителіальная секретирующая мембрана дѣлается болѣе способной пропускать бѣлокъ, какъ это бываетъ при измѣненіи почекъ. Надо полагать, что такое измѣненіе можетъ зависѣть отъ самыхъ различныхъ причинъ (интоксикаціонныхъ, воспалительныхъ и т. д.). Слѣдовательно, увеличеніе количества бѣлка не говоритъ еще о характерѣ патологическаго процесса въ нервной системѣ и окружающихъ оболочкахъ, повлекшаго за собою измѣненіе этого эпителія.

Путемъ эксперимента на человѣкѣ Sicard ⁵⁰) установилъ, что если здоровому человѣку впрыснуть іодистый натръ или синьку въ субарахноидальное пространство, то черезъ нѣкоторое время эти вещества можно обнаружить въ мочѣ. Если же эти вещества ввести въ кровь, то они въ жидкости цереброспинальной не встрѣчаются. Слѣдовательно, говоритъ Sicard, эти эксперименты доказываютъ проходимость здоровыхъ мозговыхъ оболочекъ свнутри кнаружи и непроходимость ихъ снаружи (со стороны сосудовъ кровеносныхъ) внутрь.

Далѣе, наблюденіями Widal и Sicard ⁵¹) установлено, что въ то время какъ при тифозной инфекціи содержаніе агглютининовъ въ крови бываетъ значительное, въ цереброспинальной жидкости ихъ нѣтъ совсѣмъ.

Однако, для нѣкоторыхъ веществъ, какъ напримѣръ, алкоголя Nicloux ⁵²) нашелъ, что слѣды его обнаруживаются и въ цереброспинальной жидкости, если онъ циркулируетъ въ крови.

Если мозговыя оболочки подвергаются измѣненіямъ, то непроходимость ихъ снутри кнаружи часто нарушается. Такъ, Lutier ⁵³) на основаніи наблюденій другихъ авторовъ и собственныхъ находитъ, что мозговыя оболочки становятся проходимыми приблизительно въ половинѣ случаевъ туберкулезнаго менингита. Равнымъ образомъ онѣ бываютъ проходимы и при сифилитическомъ менингитѣ и при менингитѣ, вызванномъ другою инфекціею.

Мі1іаn въ этихъ случаяхъ видитъ доказательство проходимости не мозговыхъ оболочекъ, а скорѣе проходимости plexus chorioїdei вслѣдствіе, весьма вѣроятно, наступившихъ въ немъ измѣненій.

Весьма возможно, что мнѣніе Milian’а близко къ истинѣ, такъ какъ иначе трудно понять, почему въ однихъ случаяхъ воспаленія мозговыхъ оболочекъ онѣ проходимы, а въ другомъ нѣтъ.

Если встать на точку зрѣнія Milian’а, то можно думать, что увеличеніе бѣлка въ цереброспинальной жидкости указываетъ на такое органическое пораженіе мозга или его оболочекъ, которое повлекло за собою измѣненіе plexus chorioidei. Клиническія же наблюденія констатируютъ, что такое пораженіе чаще всего встрѣчается при остромъ воспаленіи мозговыхъ оболочекъ. При этомъ въ высокой степени можно считать вѣроятнымъ наличность воспалительнаго процесса въ мозговыхъ оболочкахъ, когда количество бѣлка превышаетъ 3,0 р. М.

Въ послѣднее время вопросъ о діагностическомъ значеніи содержанія бѣлка въ цереброспинальной жидкости, благодаря работамъ Cimbal ⁵⁴), Nоnne и Apelt вступаетъ въ новую стадію своего развитія. Именно, Gimbal предложилъ такъ называемое фракціонное опредѣленіе количества бѣлка. Оно состоитъ въ слѣдующемъ:

1) смѣшиваютъ въ равныхъ количествахъ цереброспинальную жидкость съ насыщеннымъ растворомъ сѣрнокислаго цинка на холоду и смѣсь оставляютъ стоять въ теченіе 4—24 часовъ;

2) послѣ этого смѣсь фильтруютъ, фильтратъ подкисляютъ и кипятятъ.

Наступающее при первой процедурѣ выпаденіе осадка, содержащаго бѣлокъ, онъ осторожно назвалъ: „фракція I", не желая обозначать именемъ глобулина всѣ выпадающіе при этомъ бѣлки, какъ это ошибочно дѣлали до него изслѣдователи. Выпаденіе осадка при второй процедурѣ онъ называетъ: „фракція ІІ-я“. Получавшійся такимъ путемъ осадокъ онъ опредѣлялъ количественно по способу Kjeldahl.

Пользуясь своимъ методомъ, онъ нашелъ, что въ нормальной жидкости и при группѣ психозовъ (hysteria, dementia рrаесох, маніакально-депрессивныхъ психозахъ) количество бѣлка при фракціи І-й достигало 0,3 до 0,8 р. М., при фракціи ІІ-й самое большее получалось только легкое помутнѣніе (Trübung). У паралитиковъ при фракціи І-й количество бѣлка колебалось между 0,9 и 1,5 р. М., а при фракціи ІІ-й между 0,7 и 1,0 р. М.

Nonne et Apelt предлагаютъ нѣсколько упрощенный фракціонный методъ: 1) смѣшиваютъ въ пробиркѣ 2 с. с. насыщеннаго нейтрально реагирующаго раствора сѣрнокислаго аммонія (Merck) съ 2 с. с. цереброспинальной жидкости, реагирующей или слабо щелочно или нейтрально. Спустя 3 минуты, сравниваютъ эту смѣсь съ пробиркою, содержащею только цереброспинальную жидкость, при проходящемъ свѣтѣ, противъ окна. При этомъ получаются или „слѣды опалесценціи", или „опалесценція", или „помутнѣніе". Во всѣхъ этихъ случаяхъ проба признается положительной; при отсутствіи же этихъ явленій, когда смѣсь оказывается одинаково прозрачной съ необработанной цереброспинальною жидкостью, проба признается отрицательной. Эта первая процедура называется имъ „фазой І-й" бѣлковой реакціи. Затѣмъ, смѣсь фильтруютъ и къ фильтрату прибавляютъ 2 капли уксусной кислоты и кипятятъ, причемъ наступаетъ или „опалесценція" или „помутнѣніе“. Вторая процедура называется „фазой ІІ-ой“ бѣлковой реакціи.

Авторы придаютъ этой реакціи большое значеніе, какъ вспомогательному средству для ранней діагностики при dementia paralytica, tabes dorsalis. Въ этихъ случаяхъ положительная или отрицательная реакція при фазѣ І-й рѣшала дѣло тогда, когда цитологическое изслѣдованіе не давало опредѣленныхъ результатовъ для діагностики. При большей части органическихъ заболѣваній нервной системы, особенно, сифилитическаго характера наблюдался положительный результатъ при фазѣ І-й. У нервноздоровыхъ лицъ фаза І-я давала отрицательный результатъ.

Что касается ІІ-й фазы, то она особеннаго діагностическаго значенія не имѣтъ.

Весьма возможно, что эта реакція имѣетъ будущность, но пока, въ виду нѣкоторыхъ противорѣчій въ получающихся при примѣненіи ея данныхъ, на что указываютъ предложившіе ее авторы, необходимы дальнѣйшія изысканія для подтвержденія значенія этой реакціи.

Розенталь при функціональныхъ психозахъ нашелъ, что І-я фаза не даетъ мути.

На имѣющемъ поступить въ наше распоряженіе матеріалѣ мы намѣрены провѣрить эту реакцію.

Перейдемъ теперь къ описанію изслѣдованія цитологическаго, которое съ точки зрѣнія діагностической даетъ наиболѣе надежные результаты. Какъ извѣстно, при этомъ изслѣдованіи обращается вниманіе на присутствіе въ цереброспинальной жидкости форменныхъ элементовъ.

Исходя изъ наблюденій авторовъ надъ генезомъ цереброспинальной жидкости, нужно полагать, что она въ состояніи нормальномъ совершенно не содержитъ форменныхъ элементовъ. Такого взгляда держатся Toison et Lenolbe ⁵⁵) и Sicard. Однако, въ дѣйствительности, какъ говоритъ Milian, „цереброспинальная жидкость нормальнаго человѣка всегда содержитъ нѣсколько лейкоцитовъ, лимфоцитовъ или мононуклеаровъ, но только трудно сказать, въ какихъ пропорціяхъ варьируетъ этотъ физіологическій лейкоцитозъ". Оставляя въ сторонѣ вопросъ о физіологическомъ лейкоцитозѣ, какъ фактѣ, никѣмъ по отношенію къ дѣйствительно нормальной цереброспинальной жидкости не доказанномъ, мы можемъ въ настоящее время, на нашъ взглядъ, говорить только о томъ, что извлекаемая при обычной техникѣ цереброспинальная жидкость такъ назыв. здороваго человѣка можетъ содержать лимфоциты. Этимъ я хочу сказать, что присутствіе лимфоцитовъ въ извлеченной жидкости не говоритъ еще о цереброспинальной жидкости, какъ источникѣ ихъ происхожденія.

Моnоd ⁵⁶) предвидитъ возможность этого возраженія и приписываетъ присутствіе лимфоцитовъ въ нормальной жидкости пораненію капилляра или лимфатическаго сосуда.

Дѣйствительно, трудно отрицать это соображеніе, если принять во вниманіе, что игла предварительно проходитъ черезъ такія части, какъ кожа, фасція, мышцы, надкостница, и т. д. Съ другой стороны можно указать и на такіе случаи, гдѣ при самомъ тщательномъ изслѣдованіи всѣхъ сдѣланныхъ препаратовъ нельзя обнаружить ни одного лимфоцита, какъ это напримѣръ бываетъ при hydrocephalus irrternus, и на что еще обратилъ вниманіе Marfan ⁵⁷).

Какъ бы то ни было, для цѣлей діагностическихъ представляется весьма важнымъ знать, какое же измѣненіе происходитъ въ цереброспинальной жидкости въ цитологическомъ отношеніи при патологическихъ процессахъ.

Измѣненіе это касается какъ качественной, такъ и количественной стороны. Въ настоящее время можно считать принятымъ, что въ такъ наз. нормальной цереброспинальной жидкости могутъ встрѣчаться изъ лейкоцитовъ только лимфоциты, но не болѣе 3—4 и притомъ во всемъ препаратѣ при примѣненіи увеличенія въ 300—400 разъ. Это число Meyer ^[58]) понижаетъ до 2 - 3 въ препаратѣ; часто, однако, по нему, во всемъ препаратѣ не имѣется ни одного форменнаго элемента.

Въ патологическихъ случаяхъ количество лимфоцитовъ можетъ повышаться очень рѣзко, доходя до нѣсколькихъ сотъ въ одномъ кубическомъ миллиметрѣ. Помимо этого, въ ней могутъ появляться такіе элементы, которыхъ не встрѣчается никогда въ нормальной цереброспинальной жидкости, какъ-то: полинуклеары, эозинофилы, plasmazellen, mastzellen, крючья пузырчатой глисты и различнаго рода бактеріи.

Для обнаруженія форменныхъ элементовъ въ полученной жидкости до сихъ поръ огромное большинство авторовъ пользовалось французскимъ способомъ, представляющимъ у разныхъ авторовъ лишь нѣкоторую разницу въ деталяхъ. Наиболѣе точно этотъ способъ разработанъ Nіssl’емъ.

Въ своихъ изслѣдованіяхъ мы почти всюду пользовались этимъ способомъ. Мы брали свѣжую жидкость въ пробиркѣ съ суженнымъ и вытянутымъ нѣсколько дномъ. Пробирка содержала 3½ с.с. жидкости (до черты первой), причемъ на долю суженнаго дна ея приходилось 0,7 с.с. (до черты второй). Все это количество центрифугировалось на электрической центрофугѣ въ продолженіи ¾ часа. Затѣмъ, пипеткой жидкость осторожно удалялась до черты второй. Въ оставшуюся на днѣ жидкость осторожно, не прикасаясь къ стѣнкамъ пробирки, вводилась пастеровская пипетка. Набравшаяся вслѣдствіе волосности въ пипетку жидкость осторожно выдувалась обратно, чтобы равномѣрнѣе распредѣлить форменные элементы. Затѣмъ, вся эта жидкость (0,7 с.с.)

пипеткой распредѣлялась по каплѣ діаметромъ 5—6 mm. и болѣе на предметныхъ стеклахъ. Капли эти высушивались на воздухѣ, послѣ чего фиксировались въ смѣси изъ равныхъ частей абсолютнаго алкоголя съ эфиромъ въ теченіе ½ часа. Послѣ этого мы подвергали ихъ окраскѣ по Laveran-Giemsa (Sol. Azur₂ 1%—5 частей + sol. eosini 0,l%—10 частей +40 частей aq. destill. Профильтровать). Послѣ окраски сначала дѣлали обзоръ препарата подъ микроскопомъ Zeiss’a при окулярѣ 3,ob. В и D. При наличности форменныхъ элементовъ, мы покрывали каплю покровнымъ стекломъ и изучали ихъ структуру съ иммерзіей при апохроматахъ.

По мнѣнію Nіsslʹя ⁵⁹) изученіе тонкой структуры клѣточныхъ элементовъ на такихъ препаратахъ затрудняется вслѣдъствіе недостаточной ясности ихъ. Кромѣ того, при высушиваніи и нагрѣваніи могутъ происходить набуханіе и измѣненіе формы ихъ и т. д., что можетъ подать поводъ считать артефакты за патологическія картины.

Чтобы избѣжать этого Fischer ⁶⁰) рекомендуетъ прибавлять передъ центрифугированіемъ къ 1 сс. изслѣдуемой жидкости 1 каплю формола.

Meyer въ качествѣ консервирующаго средства прибавлялъ жидкость Zenker’a, но, долженъ былъ отказаться отъ нея, такъ какъ при примѣненіи ея осадокъ удаляется съ большимъ трудомъ.

Alzheimer ⁶¹) для лучшаго изученія тонкой структуры форменныхъ элементовъ наливаетъ въ пробирку 10—15 к. с. 96% алкоголя и прибавляетъ туда 5 к. с. цереброспинальной жидкости, затыкаютъ пробирку ватою и центрифугируютъ ½—¾ часа. При этомъ на днѣ пробирки образуется плотный и при нѣкоторыхъ заболѣваніяхъ (Dementia paralytica, Lues cerebrospinalis и др.) большой свертокъ. Находящуюся сверху его жидкость сливаютъ, наливаютъ послѣдовательно абсолютный алкоголь, алкоголь съ эфиромъ, чистый эфиръ. Свертокъ вынимаютъ иглою, заливаютъ въ целлоидинъ, рѣжутъ на микротомѣ и красятъ.

Milian ⁶²) предлагаетъ изслѣдовать полученную жидкость сначала въ свѣжемъ видѣ, безъ предварительнаго фиксажа и окраски ея, такъ какъ это сразу позволяетъ видѣть, содержитъ жидкость неприсущіе ей элементы или нѣтъ. При такомъ изслѣдованіи, говоритъ онъ, гораздо легче отличить лейкоциты отъ красныхъ кровяныхъ тѣлецъ, которыя при примѣненіи основныхъ красокъ, могутъ окрашиваться одинаково. Въ третьихъ, здѣсь устраняется возможность удаленія форменныхъ элементовъ со стекла, какъ это можетъ имѣть мѣсто при промываніи препарата послѣ окраски его.

Я часто пользовался этимъ указаніемъ и нахожу его выполненіе особенно желательнымъ тамъ, гдѣ имѣется подозрѣніе на присутствіе крови въ извлекаемой жидкости. При примѣненіи же метода вычисленія форменныхъ элементовъ, предложеннаго Fuchs и Rosenthal’емъ, выполненіе указанія Milian’а прямо необходимо. Необходимо потому, что при способѣ Fuchs и Rosenthal’я въ краску для лейкоцитовъ входитъ между прочимъ и уксусная кислота, которая, какъ извѣстно, растворяетъ красныя кровяныя тѣльца. Благодаря послѣднему обстоятельству, нельзя быть увѣреннымъ въ томъ, что окрашенные лейкоциты принадлежатъ всецѣло цереброспинальной жидкости, а не попали изъ крови при пораненіи, положимъ, кровеноснаго капилляра.

Наиболѣе точнымъ способомъ количественнаго опредѣленія форменныхъ элементовъ въ цереброспинальной жидкости является способъ Fuchs и Rosenthal’я. Они пользуются для цитодіагностики обыкновенной счетной камерой Zeiss’a, которую употребляютъ для количественнаго опредѣленія форменныхъ элементовъ крови. Разница состоитъ только въ томъ, что ихъ камера имѣетъ въ глубину 0,2 mm., а сторона квадратнаго основанія равна 4 mm. Для наполненія ея служитъ тотъ смѣситель, который употребляется для счета бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ. Но такъ какъ цереброспинальная жидкость бѣдна форменными элементами, то во избѣжаніе еще большаго разжижженія ея они сначала насасываютъ въ смѣситель до черты 1-й красящую жидкость, а затѣмъ до черты 11-й — цереброспинальную жидкость. Слѣдовательно, люмбальная жидкость разжижжается при этомъ на ¹/₁₀. Соотвѣтственно этому они берутъ болѣе сильную красящую жидкость:

methylviolett... 0,10 aquae destill... 50,0 acidi acet. glac.. 2,0 M. filtra.

Тотчасъ послѣ пункціи полученную жидкость слегка трясутъ и наливаютъ въ часовое стеклышко. Въ другое часовое стеклышко наливаютъ красящую жидкость и насасываютъ ее въ смѣситель до черты 1-й, а затѣмъ до черты 11-й быстро набираютъ люмбальную жидкость, трясутъ въ теченіе 5 минутъ для равномѣрнаго распредѣленія смѣси; послѣ этого первую каплю выдуваютъ, а слѣдующею наполняютъ камеру при соблюденіи обычныхъ правилъ. Сосчитываютъ число элементовъ во всей камерѣ и вычисляютъ отсюда количество ихъ для 1-го куб. милл. испытуемой жидкости по формулѣ:

x=11а/32

а — означаетъ общее количество найденныхъ элементовъ;

х—количество элементовъ въ одномъ кубич. милл.

Съ помощью этого метода они нашли, что въ нормальной цереброспинальной жидкости содержится отъ 0—2 клѣтокъ въ одномъ кубическомъ миллиметрѣ. При заболѣваніяхъ же нервной системы, наир. при paralysis progressiva число это достигало, по ихъ изслѣдованіямъ, отъ 15 до 196 клѣтокъ въ 1 к. м.; въ случаяхъ lues cerebri равнялось 10; въ случаѣ tabes dorsalis=88; при meningitis tuberculosa=80 —952; въ 6 случаяхъ пораженія нервной системы не на сифилитической почвѣ число лейкоцитовъ равнялось 0. 5—2,0 въ 1-мъ куб. милл.

Близкія къ этимъ даннымъ получилъ при своихъ изслѣдованіяхъ по только что описанному методу Jach ⁶³). Именно: при paralysis progressiva отъ 15 до 161,3 въ 1 к. м.; при lues cerebrospinalis отъ 17, 4 до 62,6; при кататоніи (съ ранѣе бывшимъ сифилисомъ) 39, 2; хроническомъ алкоголизмѣ (съ ранѣе бывшимъ сифилисомъ) 41,4; у двухъ идіотовъ съ наслѣдственнымъ luез’омъ—11,6 и 14,4; при параличахъ (? ), соединенныхъ съ эпилепсіей отъ 2,3 до 7, 2; при остальныхъ (? ) болѣзненныхъ формахъ отъ 0,2 до 4,8.

Розенталь ⁶⁴) нашелъ у паралитиковъ наименьшее число—13 элементовъ и наибольшее—184 элемента въ 1 куб. миллиметрѣ.

Вообще же изслѣдованія по данному методу настолько малочисленны, особенно въ отношеніи къ нормальной цереброспинальной жидкости, что пока приходится пользоваться ими съ осторожностью. Тѣмъ не менѣе можно думать, что, благодаря этому способу, въ результатахъ изслѣдованій разныхъ авторовъ исчезнутъ вѣ противорѣчія, которыя встрѣчаются при примѣненіи французскаго метода.

Чтобы покончить съ методами цитологическаго изслѣдованія жидкости, я долженъ упомянуть еще о способѣ Chotzen ⁶⁵). Свѣже набранная въ узкій градуированный цилиндръ цереброспинальная жидкость тонкою пипеткою разливалась въ количествѣ 0,2 сс. равномѣрно на 4 маленькихъ прокровныхъ стекла (10:10 mm. ). Послѣ быстраго высушиванія и фиксированія въ эфирѣ съ алкоголемъ препараты промывались въ спиртѣ нисходящей крѣпости и, наконецъ, водѣ и затѣмъ окрашивались. Способъ этотъ, на мой взглядъ, заслуживаетъ вниманія по своей простотѣ. Съ помощью его авторъ получилъ при изслѣдованіи люмбальной жидкости результаты, нисколько не разнящіеся отъ результатовъ авторовъ, работавшихъ по другимъ методамъ.

Добытыя всѣми описанными методами, а, главнымъ образомъ. методомъ французскимъ данныя съ несомнѣнностью говорятъ за то, что при нѣкоторыхъ органическихъ заболѣваніяхъ нервной системы увеличенное количество лейкоцитовъ (лимфоцитозъ или полинуклеозъ ⁶⁶) является почти постояннымъ симптомомъ, сопровождающимъ эти заболѣванія.

Такъ, Nonne u. Apelt ⁶⁷) въ имѣющемся въ литературѣ матеріалѣ (331 случай) нашли при paralysis progressiva лимфоцитозъ въ 98%, изслѣдованія же на ихъ собственномъ матеріалѣ обнаружили лимфоцитозъ при данной формѣ заболѣванія въ 97%.

При tabes dorsalis литературныя данныя показываютъ лимфоцитозъ въ 94½%; по изслѣдованіямъ же Nonne u. Apelt въ 95%.

При epilepsia idiopathica лимфоцитовъ встрѣчается по тѣмъ же авторамъ въ 15%. Между тѣмъ по французскимъ авторамъ (Babinski et Nageotte, Breton Si card, Pasturel, Nageotte et Jamet) только въ 2,7%. Quincke говоритъ объ отсутствіи лимфоцитоза при epilepsia.

При sclerosis multiplex лимфоцитозъ найденъ въ 24%.

При tumor cerebri лимфоцитозъ встрѣчается въ 65%. Между тѣмъ по французскимъ авторамъ (Sicard et Milian) опухоли мозга не сопровождаются лимфоцитозомъ.

При neurasthenia и hysteria лимфоцитозъ въ 0%.

У нервноздоровыхъ лицъ лимфоцитозъ въ 0%.

При spondylitis, neuritis, myelitis, morbus Basedowi пo Schönborn v. Balogh, Henkel и др. лимфоцитоза не встрѣчается.

При lues cerebrospinalis Henkel ⁶⁸), Merzbacher ⁶⁹), Rhem ⁷⁰) находили постоянно лимфоцитозъ; причемъ Henkel въ своихъ 4-хъ случаяхъ нашелъ кромѣ лимфоцитовъ и большое количество полинуклеаровъ и даже эозинофилы. Nonne u. Apelt обнаружили при данной формѣ заболѣванія лимфоцитозъ въ 75%.

При meningomyelitis и meningitis syphilitica былъ найденъ лимфоцитозъ Sісаrd еt Моnоd, Widal et Ravaut, Sourd, Brissaud et Brécy, Galliard et d’Oelsnitz ^[71]) и др. При этомъ Sicard et Monod въ одномъ изъ 6-ти своихъ случаевъ нашли преобладаніе полинуклеаровъ надъ лимфоцитами. Особенно обильный лимфоцитовъ всегда былъ наблюдаемъ авторами при mеningitis tuberculosa. При этомъ Sicard et Ravaut экспериментально на животныхъ показали, что при туберкулезномъ менингитѣ лимфоциты, какъ общее правило, преобладаютъ надъ полинуклеарами. Эти изслѣдованія были подтверждены многочисленными клиническими наблюденіями (случаи Faisans, Souques et Quiserne, Laignel, Lavastine, Perrin ⁷²), Meyer ^[73]) и др. ). Однако, изъ этого правила наблюдаются и исключенія, гдѣ полинуклеары преобладали надъ лимфоцитами (случай Henkel ^[74]) съ аутопсіей, случаи Guinon et Simon, Méry, Bendix ⁷⁵), Gillard ^[76]). Кромѣ того, при meningitis tuberculosa встрѣчаются plasmazellen.

Concetti ⁷⁷) объясняетъ эти варіаціи въ преобладаніи того или иного вида лейкоцитовъ тѣмъ, что въ случаѣ полинуклеоза микроскопическое изслѣдованіе обнаруживаетъ большое количество туберкулезныхъ бациллъ; во всѣхъ же тѣхъ случаяхъ, гдѣ превалируетъ лимфоцитозъ, бациллы отсутствуютъ. Этому объясненію, на мой взглядъ, противорѣчитъ случай Henkelʹя, гдѣ туберкулезныя бациллы не были найдены въ цереброспинальной жидкости, а тѣмъ не менѣе преобладали полинуклеары, и гдѣ на аутопсіи было констатировано туберкулезное пораженіе мозговыхъ оболочекъ.

Milian говоритъ, что полинуклеозъ при туберкулезномъ менингитѣ существуетъ только въ началѣ болѣзни или когда существуетъ обильное разростаніе туберкулезныхъ бациллъ въ арахноидальныхъ пространствахъ.

Весьма возможно, что Bruneau et Hawthorn ⁷⁸) правы, указывая, что полинуклеозъ при менингитѣ туберкулезномъ можетъ быть обязанъ наличности еще и другой инфекціи.

Въ противоположность туберкулезному менингиту при острыхъ менингитахъ другого бактеріальнаго происхожденія въ общемъ полинуклеары или преобладаютъ надъ лимфацитами (Sicard, Milian и др. ) или почти исключительно бываютъ одни полинуклеары. Однако, въ стадіи ремиссіи или выздоровленія по французскимъ авторамъ наблюдается преобладаніе лимфоцитовъ надъ полинуклеарами.

При meningitis typhosa иногда наблюдался лимфоцитъ (случаи Vaquez, Меrу ⁷⁹), иногда же онъ отсутствовалъ (случаи Vidal, Sicard et Monod, Dopter, Grenet ^[80]).

При Compressionsmyelitis отъ caries позвонковъ Henkel видѣлъ въ двухъ случаяхъ незначительный лимфоцитозъ. Widal et Le Sourd ⁸¹) также обнаружили лимфоцитовъ въ этихъ случаяхъ. Milian же указываетъ на отсутствіе лимфоцитоза въ 6 случаяхъ mali Potti. Sicard въ 5 случаяхъ mali Potti не нашелъ лимфоцитоза. Въ 2-хъ изъ этихъ случаевъ, не смотря на ясныя измѣненія экстра и интраменингеальныя, обнаруженныя при аутопсіи, цитодіагностика дала отрицательный результатъ.

При syringomyelia Milian, Henkel, Apelt ⁸²) и Siquard никогда не находили лимфоцитоза.

При paralysie brachiale saturnine Sicard (одинъ случай) обнаружилъ лимфоцитозъ.

При hemiplegia, говоритъ Sicard на основаніи своихъ 11 случаевъ, общее правило — отсутствіе лимфоцитоза, въ особенности для старыхъ случаевъ. Въ случаяхъ свѣжихъ обнаруживается очень незначительный лимфоцитозъ, болѣе замѣтный при размягченіи мозга и геморрагіи. Послѣднее обстоятельно подтверждаетъ и Quincke. Widal et Le Sоurd⁸³) обращаютъ вниманіе, что лимфоцитозъ очень часто сопровождаетъ гемиплегію происхожденія сифилитическаго.

По Nonne и Apelt при арорlехіа лимфоцитозъ наблюдается въ 23%.

При polyneurites т. н. гриппозныхъ, алкогольныхъ и даже лепрозныхъ, а равно и при neuritis n. ischiadicі французскіе авторы (Sicard, Babinski et Nageotte, Laignel-Lavastine, Jeansllme ^[84]), Milian) не находили лимфоцитоза. Apelt изъ 4-хъ случаевъ polyneuritis alcoholica въ 3-хъ случаяхъ не обнаружилъ лимфоцитоза; въ 4-мъ случаѣ, гдѣ кромѣ явленій периферическаго неврита былъ и Корсаковскій психозъ, былъ найденъ лимфоцитозъ. Nonne et Apelt обнаружили при алкогольныхъ полиневритахъ лимфоцитъ въ 6%.

При poliomyelitis anterior acuta въ большинствѣ случаевъ лимфоцитоза не обнаруживается (случаи Sicard, Apelt, Milian), даже если пункція дѣлается въ началѣ заболѣванія. Однако, встрѣчаются случаи поліоміэлита, гдѣ находили лимфоцитозъ и даже полинуклеозъ. Такіе случаи были опубликованы Rendu ⁸⁵), Triboulet et Lippmann ⁸⁶), Brissaud et Londe ⁸⁷), Raymond et Sicard ⁸⁸) и др. Нужно замѣтить, однако, что почти во всѣхъ этихъ случаяхъ къ симптомамъ дѣтскаго спинальнаго паралича присоединялись симптомы менингита, который и вызывалъ, по авторамъ, явленія лимфоцитоза.

При chorea minor Sicard и Babonneix изъ 7 случаевъ нашли лимфоцитозъ очень незначительный въ 2-хъ случаяхъ, а въ третьемъ случаѣ, гдѣ была повышенная температура, лимфоцитозъ былъ выраженъ рѣзче.

При meningitis cerebralis, какъ общее правило, наблюдается лимфоцитозъ, но иногда, не смотря на діагнозъ менингита (случай Acard’а ^[89]) съ аутопсіей и случай Мі1іаn’а), люмбальная пункція даетъ отрицательный результатъ. Это даетъ поводъ Milіаn’у предполагать, что между вмѣстилищами люмбальной жидкости въ головномъ мозгѣ и вмѣстилищами его въ спинномъ мозгѣ существуетъ относительная независимость. Наконецъ, онъ полагаетъ, что воспаленіе распространяется въ силу циркуляціи цереброспинальной жидкости легче снизу вверхъ, чѣмъ сверху внизъ.

Такимъ образомъ, изъ приведенныхъ литературныхъ данныхъ вытекаетъ, что у нервноздоровыхъ лицъ и при функціональныхъ заболѣваніяхъ нервной системы лимфоцитоза не встрѣчается. Что касается органическихъ пораженій нервной системы, то только при syringomyelia авторы единогласно констатируютъ отсутствіе лимфоцитоза. Тѣмъ не менѣе нужно принять къ свѣдѣнію, что количество случаевъ syringomyelia, гдѣ была произведена пункція, еще очень незначительно. Въ остальныхъ изъ интересующихъ насъ органическихъ страданій почти всюду наблюдается лимфоцитозъ, но далеко съ неодинаковымъ постоянствомъ. При острыхъ менингитахъ инфекціоннаго характера постоянно констатируется лимфодитозъ или, скорѣе, полинуклеозъ. При tabes dorsalis и dementia paralytica лимфоцитозъ встрѣчается почти постоянно. Съ нѣсколько меньшимъ постоянствомъ обнаруживается лимфоцитозъ при сифилитическихъ заболѣваніяхъ нервной системы. Почти не наблюдается лимфоцитоза въ чистыхъ случаяхъ poliomyelitis anterior acuta и polyneuritis. При остальныхъ заболѣваніяхъ даже такихъ, какъ tumor cerebri, полученные результаты у разныхъ авторовъ настолько противорѣчивы, что пока не представляется возможнымъ сдѣлать какого-либо опредѣленнаго вывода. Необходимо обратить вниманіе на тотъ фактъ, что при всѣхъ этихъ заболѣваніяхъ лимфоцитозъ бываетъ очень незначительный, и притомъ при нихъ никогда не наблюдается въ жидкости полинуклеаровъ.

Перейдемъ теперь къ изложенію результатовъ собственныхъ изслѣдованій.

При изслѣдованіи имѣвшагося въ нашемъ распоряженіи матеріала мы считали цереброспинальную жидкость нормальною въ томъ случаѣ, если не было лимфоцитовъ на всѣхъ препаратахъ (число ихъ было не меньше 20-ти) или, если встрѣчались лимфоциты, то только на нѣкоторыхъ препаратахъ (1—2—3) и притомъ не болѣе 2—3-хъ въ препаратѣ. Если же на большей части препаратовъ приходилось констатировать лимфоциты въ числѣ, превышающемъ вышеуказанную цифру, то мы считали цереброспинальную жидкость за ненормальную. При изученіи препаратовъ мы непремѣнно обращали вниманіе на тонкую структуру форменныхъ элементовъ, причемъ употреблявшійся нами способъ окраски давалъ очень ясную картину подъ микроскопомъ. Даже на фиксированныхъ препаратахъ лимфоциты, полинуклеары, эндотеліальные элементы ясно отличались отъ встрѣчавшихся иногда эритроцитовъ. Эти послѣдніе всегда имѣли рѣзкій розовый цвѣтъ съ почти безцвѣтной срединою. Между тѣмъ полинуклеары, лимфоциты и эндотеліальныя клѣтки красились въ синій цвѣтъ съ болѣе интенсивно окрашеннымъ ядромъ. —Въ двухъ случаяхъ заболѣваній нервной системы мы примѣнили способъ Fuchs u. Rosenthal’я, причемъ результаты изслѣдованія по этому методу совпали съ результатами изслѣдованія по примѣнявшемуся нами способу Nіssl’я. Это даетъ намъ нѣкоторую увѣренность въ томъ, что полученныя нами данныя въ другихъ случаяхъ, гдѣ мы не примѣняли способа Fuchs u. Rosenthal’я, близки къ истинѣ.

Результаты нашихъ изслѣдованій показали намъ слѣдующее:

Въ 2-хъ случаяхъ compressio medullae spinalis е spondylitide отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ spondylitis typhosa et meningitis spinalis наличность яснаго лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ spondylitis acuta infectiosa et meningitis spinalis (менингеальныя явленія были выражены крайне слабо: имѣлись только легкія парэстезіи въ рукахъ) — отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 3-хъ случаяхъ meningitis basilaris infectiosa acuta— обильный полинуклеозъ и лимфоцитозъ съ преобладаніемъ перваго надъ послѣднимъ.

Въ 1-мъ случаѣ meningitis basilaris syphilitica—обильный лимфоцитозъ и полинуклеозъ съ преобладаніемъ перваго надъ послѣднимъ.

Въ 1-мъ случаѣ miningitis basilaris subacuta — отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ meningitis sub otitide — отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 2-хъ случаяхъ meningitis basilaris tuberculosa — обильный лимфоцитозъ и полинуклеозъ, причемъ въ одномъ случаѣ былъ выраженнѣе полинуклеозъ, а въ другомъ—лимфоцитозъ.

Въ 1-мъ случаѣ meningitis cerebralis post traumam — легкій лимфоцитозъ.

Въ 1-мъ случаѣ radiculitis caudae equinae — отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ meningomyelitis chronica обнаружена наличность лимфоцитоза, а въ другомъ отсутствіе лимфоцитоза.

При meningomyelitis syphilitica въ одномъ случаѣ легкій лимфоцитозъ, а въ другомъ отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ myelitis chronica—наличность слабаго лимфоцитоза.

Въ 1 -мъ случаѣ myelitis syphilitica acuta наличность лимфоцитоза.

Изъ 7-ми случаевъ tabes dorsalis въ 6-ти наличность лимфоцитоза, а въ 1-мъ отсутствіе его. При этомъ въ нѣкоторыхъ случаяхъ встрѣчались въ очень ограниченномъ количествѣ полинуклеары.

Въ 1-мъ случаѣ tabes dorsalis incipiens—наличность слабаго лимфоцитоза.

Изъ 3-хъ случаевъ sclerosis disseminata въ двухъ—отсутствіе лимфоцитоза, въ одномъ—наличность слабаго лимфоцитоза.

Изъ 3-хъ случаевъ radiculitis plexus brachialis infectiosa въ одномъ—сильный лимфоцитозъ, въ другомъ—слабый и въ третьемъ—отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ radiculitis plexus brachialis et cervicalis— отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ meningomyelitis acuta—наличность лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ neuritis n. ischiadici traumatica — отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ neuritis n. ischiadici infectiosa—наличность слабаго лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ radiculitis plexus ischiadicus наличность лимфоцитоза.

Изъ 10-ти случаевъ tumor cerebri въ трехъ — наличность лимфоцитоза слабаго; въ семи—отсутствіе лимфоцитоза, причемъ въ одномъ изъ этихъ послѣднихъ случаевъ примѣненіе способа Fuchs и Rosenthal’я показало количество лимфоцитовъ равнымъ 1,75 въ 1 куб. милл.

Въ 1-мъ случаѣ tumor cerebelli—наличность слабаго лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ sarcomatosis basis cranii et cerebri при первой пункціи оказался лимфоцитозъ. При повторной пункціи, произведенной недѣли черезъ три. лимфоцитоза не оказалось. —При аутопсіи мозговыя оболочки оказались не измѣненными. Метастазы опухоли печени гнѣздились около нѣкоторыхъ черепныхъ нервовъ, сдавливая ихъ (n. oculomotorius, n. opticus).

Въ 4-хъ случаяхъ hydrocephalus internus acquisitus post meningitidem—отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 2-хъ случаяхъ epilepsia genuina—отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 2-хъ случаяхъ haemorrhagia cerebri sub lue—отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ haemorrhagia cerebri—отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ haemorrhagia cerebri et tabes dorsalis— наличность лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ lues cerebrospinalis—наличность лимфоцитоза; по способу Fuchs и Rosenthal’s количество лимфоцитовъ равнялось 12,7 въ 1 куб. милл.

Въ 1-мъ случаѣ lues cerebri отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ haematomyelia отсутствіе лимфоцитоза.

Изъ 3-хъ случаевъ syringomyelia въ двухъ—о тсутствіе лимфоцитоза; въ третьемъ—наличность лимфоцитоза слабаго. Въ этомъ послѣднемъ случаѣ въ клинической картинѣ имѣются указанія на имѣющійся менингитъ, повлекшій за собою сирингоміэлію.

Въ 2-хъ случаяхъ sclerosis lateralis combinata—отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ poliomyelitis anterior acuta adultorum— отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ poliomyelitis et polyneuritis—наличность слабаго лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ poliomyelitis et meningitis spinalis —наличность слабаго лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ polyneuritis saturnina—отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ meningitis basilaris typhosa—наличность слабаго лимфоцитоза.

Въ 2-хъ случаяхъ meningitis cerebralis—отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ polyneuritis infectiosa—отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ encephalitis disseminata et meningoradiculitis spinalis—наличность лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ tumor medullae spinalis cervicalis et oblongatae (compressio) отсутствіе лимфоцитоза. —При аутопсіи обнаружено, кромѣ опухоли, легкій менингитъ въ области нахожденія опухоли и выше, въ области Вароліева моста.

Въ 1-мъ случаѣ tabes dorsalis et paralysis progressiva наличность лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ chorea minor—отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ tetania idiopathica—отсутствіе лимфоцитоза.

Изъ 2-хъ случаевъ syndrome Ménjbre въ одномъ—наличность слабаго лимфоцитоза, а въ другомъ — отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 1-мъ случаѣ neurasthenia et arteriosclerosis—отсутствіе лимфоцитоза.

Въ 2-хъ случаяхъ neurasthenia—отсутствіе лимфоцитоза.

Ни въ одномъ изъ приведенныхъ случаевъ намъ не удалось констатировать ни plasmazellen ни mastzellen.

Результаты моихъ изслѣдованій въ общемъ не разнятся отъ тѣхъ данныхъ, которыя приводятся въ литературѣ вопроса и вполнѣ подтверждаютъ ихъ. Интересно отмѣтить тотъ фактъ, что въ одномъ случаѣ туберкулезнаго остраго менингита мы имѣли полинуклеозъ; а въ одномъ случаѣ meningitis basilaris, констатированнаго на аутопсіи, при жизни цереброспинальная жидкость не содержала лимфоцитовъ.

Прежде чѣмъ перейти къ вопросу, какое же діагностическое значеніе имѣетъ наличность или отсутствіе лимфоцитоза въ цереброспинальной жидкости, попытаемся опредѣлить ближайшую причину увеличенія лимфоцитовъ въ ней.

Французскіе авторы (Vidal, Sicard, Duflos ^[90]) и др. ) видѣли причину лимфоцитоза въ наличности „менингитическаго раздраженія".

Fischer ⁹¹) ставитъ лимфоцитозъ въ связь съ менингитической инфильтраціей спеціально нижняго отрѣзка спинного мозга. При этомъ чѣмъ сильнѣе эта инфильтрація, тѣмъ сильнѣе лимфоцитозъ.

Nissl ⁹²) однако считаетъ недоказаннымъ, что лимфоцитозъ обусловливается непремѣнно воспалительнымъ состояніемъ мозговыхъ оболочекъ.

Alzheimer ^[93]) присоединяется къ этому взгляду, указывая, что лимфоцитозъ бываетъ и при arteriosclerosis, гдѣ нѣтъ никакой инфильтраціи ріа.

Niedner u. Mamlock ^[94]) на основаніи клиническихъ наблюденій и экспериментальныхъ изслѣдованій говорятъ, что лимфоцитозъ въ цереброспинальной жидкости зависитъ отъ длительнаго и сильнаго раздраженія центральной нервной системы во-первыхъ благодаря интоксикаціи (lues, uremia, tetanus и т. д. ) и во-вторыхъ благодаря продолжительному механическому раздраженію (tumores et cet). Менингитическое же раздраженіе не играетъ существенной роли въ очень многихъ случаяхъ (увеличенное давленіе, разстройство циркуляціи крови, прямое раздраженіе нервныхъ центровъ и т. д. ).

Это раздраженіе оболочекъ, быть можетъ, говоритъ Milian ⁹⁵) вызывается токсинами, имѣющими свойство расширять сосуды, такъ какъ далеко не во всѣхъ случаяхъ, гдѣ существуетъ лимфоцитозъ, были найдены микробы. Эти токсины дѣйствуютъ, по нему, на plexus chorioideus и pia mater и обусловливаютъ лейкоцитарную реакцію. Эта теорія построена имъ на экспериментахъ Monod и наблюденіяхъ Aubourg еt Ravaut ⁹⁶).

Моnоd при впрыскиваніи собакамъ въ цереброспинальную жидкость стерильныхъ растворовъ кокаина или атропина получалъ сильный лимфоцитозъ и полинуклеозъ люмбальной жидкости. Спустя 26 часовъ послѣ инъекціи, на аутопсіи было констатировано «que le cerveau et la moelle sont le siege d’une congestion extremement marquée», хотя при жизни животное не обнаруживало ни одного симптома раздраженія мозговыхъ оболочекъ.

Aubourg et Ravaut констатировали лейкоцитозъ въ цереброспинальной жидкости вслѣдъ за впрыскиваніемъ кокаина въ дуральный мѣшокъ.

Merzbacher ⁹⁷) выступаетъ рѣшительнымъ противникомъ теоріи менингитическаго раздраженія, такъ какъ въ немаломъ количествѣ случаевъ лимфоцитозъ наблюдался при отсутствіи менингита. На основаніи своихъ наблюденій онъ приходитъ къ выводу, что причина лимфоцитоза есть сифилисъ. Этотъ послѣдній измѣняетъ тотъ неизвѣстный намъ механизмъ, благодаря которому лимфоциты при физіологическихъ условіяхъ достигаютъ цереброспинальной жидкости. Измѣненіе это сказывается гиперлимфоцитозомъ. Свое заключеніе онъ основываетъ на томъ обстоятельствѣ, что очень часто у сифилитиковъ, не имѣющихъ пораженія нервной системы, замѣчается лимфоцитозъ.

Мы вполнѣ соглашаемся съ Merzbacher’омъ, что при настоящихъ нашихъ свѣдѣніяхъ вопросъ о „родѣ и способѣ“, благодаря которымъ при извѣстныхъ заболѣваніяхъ обнаруживается лимфоцитозъ, очень спорный. Спорность эта зависитъ съ одной стороны отъ недостатка точныхъ экспериментовъ въ этомъ направленіи и патологоанатомическихъ наблюденій, а съ другой обусловливается тѣмъ, что лимфоцитозъ наблюдался при самыхъ различныхъ заболѣваніяхъ и даже такихъ, какъ uremia и herpes zoster. Въ настоящее время, однако, можно считать несомнѣннымъ, что далеко не всегда менингеальное раздраженіе есть причина лимфоцитоза. Точно также нужно отвергнуть мнѣніе Merzbacher’а, что причина лимфоцитоза есть сифилисъ, такъ какъ далеко не у всякаго сифилитика (особенно въ третичномъ періодѣ) можно констатировать лимфоцитозъ цереброспинальной жидкости (Meyer ^[98]), Ravaut ^[99]).

На нашъ взглядъ, всякій моментъ, который будетъ измѣнять проходимость эпителія, отдѣляющаго кровеносные и лимфатическіе сосуды отъ цереброспинальной жидкости, и вмѣстѣ съ тѣмъ будетъ дѣйствовать хемотактически положительно на лейкоциты, вызоветъ въ результатѣ лейкоцитозъ въ ней. Болѣе точное опредѣленіе характера этого момента и составляетъ задачу будущихъ изслѣдованій. Клиническія же наблюденія учатъ насъ, что такой моментъ создается съ сравнительно большимъ постоянствомъ при острыхъ менингитахъ, dementia paralytica и tabes dorsalis и сифилитическихъ пораженіяхъ нервной системы.

Что касается діагностическаго значенія цитологической находки, то она имѣетъ значеніе только положительное. Наличность лимфоцитоза говоритъ за органическое страданіе нервной системы, отсутствіе же его не указываетъ еще на нормальное состояніе нервной системы. Далѣе, лимфоцитозъ не является патогномоническимъ признакомъ для какого-либо опредѣленнаго пораженія нервной системы. Несомнѣнно онъ имѣетъ большую цѣнность при наличности другихъ клиническихъ симптомовъ. Такъ, если является подозрѣніе, положимъ, на существованіе tabes dorsalis или dementia paralytica присутствіе лимфоцитоза въ значительной мѣрѣ подкрѣпляетъ это подозрѣніе. Обильный лимфоцитозъ, когда въ одномъ куб. мил. содержится 50,100,400 лейкоцитовъ, говоритъ, по Milian’у, за meningitis. На нашъ взглядъ, за воспалительное заболѣваніе оболочекъ помимо обильнаго лимфоцитоза говоритъ, главнымъ образомъ, наличность большого количества полинуклеаровъ.

Нужно также отмѣтить, что при острыхъ процессахъ, независимо отъ ихъ этіологіи, въ полѣ микроскопа преобладаютъ, а иногда бываютъ почти исключительно, полинуклеары. При хроническихъ же заболѣваніяхъ почти исключительно или по крайней мѣрѣ въ преобладающемъ числѣ встрѣчаются лимфоциты.

Затѣмъ, я вполнѣ присоединяюсь къ мнѣнію Chotzen’a ¹⁰⁰), что въ сомнительныхъ случаяхъ иногда одной пункціи бываетъ не достаточно, приходится её повторять.

Относительно параллелизма между цитологическою находкою и количествомъ бѣлка мы должны на основаніи своихъ изслѣдованій согласиться съ Nіssl’емъ ¹⁰¹), что онъ существуетъ далеко не всегда: тамъ, гдѣ было рѣзкое увеличеніе бѣлка (до 4 grm. р. M. ), мы не находили сильнаго лимфоцитоза, и наоборотъ, гдѣ бѣлка было очень мало, мы констатировали сильный лимфоцитозъ.

Бактеріологическое изслѣдованіе. Въ цереброспинальной жидкости были находимы авторами самаго разнообразнаго рода микробы. Такъ, Deniges et Sab razes, Braun, Pfaundler, Furbringer (въ 85%), Lichtheim ¹⁰²¹⁰³)

(почти всегда) и др. очень часто находили въ ней туберкулезныя палочки при туберкулезномъ менингитѣ.

Schoenborn находилъ ихъ въ 75% изслѣдованныхъ случаевъ meningitis tuberculosa.

Griffon получилъ при туберкулезномъ менингитѣ, спустя 3 недѣли послѣ посѣва цереброспинальной жидкости, обильныя колоніи туберкулезныхъ бациллъ на кровяномъ агарѣ.

Widal, впрыскивая свинкамъ въ peritoneum цереброспинальную жидкость отъ meningitis tuberculosa, всегда находилъ у нихъ развитіе туберкулеза. Интересно, что Sicard въ трехъ случаяхъ mali Potti при инокуляціи въ брюшную полость свинки цереброспинальной жидкости получилъ отрицательный результатъ.

Wilms въ 5 случаяхъ туберкулезнаго менингита констатировалъ туберкулезныя бациллы только одинъ разъ.

При менингитахъ инфекціоннаго характера были находимы пнеймококкъ (Netter, Uffreduzi, Rendu et Boulloche и др. ) тифозный бациллъ (Fernet, Troisier et Sicard, Hugot, Grasset, Laignel-Lavastine и др. ), bacillus coli (Chantemesse, Vidal et Legry и др. ), bacillus Pfeiffer (Pfühl et Walther и др. ), стафилококкъ (Netter, Josias et Netter, Schoenborn и др. ), стрептококкъ (Netter, Rendu), bacillus pyocyaneus (Concetti), micrococcus tetrageneus. При эпидемическомъ менингитѣ Wilms въ 3-хъ случаяхъ изъ 4-хъ констатировалъ diplococcus intracellularis.

Sicard дѣлалъ посѣвы люмбальной жидкости больныхъ, страдающихъ dementia paralytica, sclerosis disseminata, epilepsia, tabes dorsalis и morbus Friedreich, на обычныя аэробныя среды и получилъ результаты отрицательные.

Fаurе et Laignel-Lavastine дѣлали многочисленные посѣвы цереброспинальной жидкости больныхъ съ dementia paralytica и получили отрицательный результатъ.

Nonne et Apelt  ¹⁰⁴) въ 4-хъ случаяхъ meningitis serosa при посѣвѣ цереброспинальной жидкости на кровяной агаръ получили отрицательный результатъ.

Эти же авторы обнаружили въ 5 случаяхъ вторичнаго сифилиса въ цереброспинальной жидкости spirocheta pallida.

Jong ^[105]) въ одномъ случаѣ meningitis gonorrhoica констатировалъ въ цереброспинальной жидкости при посѣвѣ гонококкъ.

Minea et Marinesco ¹⁰⁶), изслѣдуя цереброспинальную жидкость и срѣзы мозга въ 15 случаяхъ tabes dorsalis et paralysis progressiva, не находили spirocheta pallida.

Наши собственныя изслѣдованія касались небольшого количества случаевъ. Изслѣдовать всѣ случаи бактеріологически не всегда представлялось возможнымъ, такъ какъ количество извлекаемой жидкости было ограничено, а для бактеріологическихъ цѣлей было нужно не менѣе 5—6 куб. сант.

Свои изслѣдованія мы производили слѣдующимъ образомъ: полученную посредствомъ вышеописаннаго прибора жидкость мы засѣвали въ колбу, содержащую 50 куб. сант. мясопептоннаго бульона, въ количествѣ не менѣе 5 куб. сант., и ставили въ термостатъ при 37°С. Такое количество для посѣва мы считали достаточнымъ при могущей встрѣтиться скудости бактерій въ цереброспинальной жидкости. Кромѣ того, мы дѣлали посѣвы на косой мясопептонный агаръ и мясопептонную желатину. Въ случаѣ подозрѣнія на туберкулезныя бациллы мы дѣлали посѣвы на глицериновый агаръ, и кромѣ того впрыскивали морской свинкѣ, вѣсомъ не болѣе 350 грм., въ брюшную полость 3 — 4 куб. сайт, жидкости. Для изслѣдованія на spirocheta pallida мы брали капли центрифугата на предметное стекло, высушивали на воздухѣ или въ термостатѣ при 37°C, фиксировали въ абсолютномъ алкоголѣ со спиртомъ въ теченіе ¼ часа, промывали въ спиртѣ нисходящей крѣпости и, наконецъ, водѣ. Затѣмъ, оставляли на однѣ сутки въ растворѣ 1 куб. сант. на 10 куб. сант. краски Giemsa (Grüblera). Послѣ этого тщательно промывали въ водѣ и изслѣдовали съ иммерзіонной системой.

Результаты нашихъ изслѣдованій показали слѣдующее:

Въ 2-хъ случаяхъ sclerosis disseminata послѣ посѣва бульонъ, агаръ и желатина остались стерильными.

Въ 1-мъ случаѣ spondylitis acuta et meningitis spinalis посѣвы на глицериновый агаръ, обыкновенный агаръ, желатину и бульонъ не дали никакихъ колоній. Прививка морской свинкѣ 2 куб. сант. въ брюшину черезъ 3 недѣли не обнаружила у нея никакихъ явленій.

Въ 1-мъ случаѣ meningomyelitis chronica посѣвы на бульонъ, обыкновенный агаръ и желатину не дали колоній.

Въ. 1-мъ случаѣ meningitis basilaris acuta infectiosa посѣвы на бульонъ, обыкновенный агаръ и желатину не дали колоній.

Въ 1-мъ случаѣ meningitis basilaris syphilitica бактеріоскопическое изслѣдованіе на spirocheta pallida половины центрифугата оказалось безрезультатнымъ.

Въ 2-хъ случаяхъ radiculitis plexus brachialis посѣвы на бульонъ, обыкновенный агаръ и желатину не дали колоній.

Въ 2-хъ случаяхъ epilepsia genuina посѣвы на бульонъ, обыкновенный агаръ и желатину оказались безрезультатными.

Въ 1-мъ случаѣ meningomyelitis syphilitica изслѣдованіе на spirocheta pallida дало отрицательный результатъ.

Въ 1-мъ случаѣ poliomyelitis anterior adultorum acuta посѣвы на бульонъ, агаръ и желатинъ не дали колоній.

Въ 1-мъ случаѣ compressio medullae spinalis е tumore, гдѣ при жизни предполагался туберкулъ, посѣвъ на глицериновый агаръ и прививка въ брюшину морской свинкѣ 3 куб. сант. не дали никакихъ результатовъ.

Въ 1-мъ случаѣ lues cerebrospinal is изслѣдованіе на spirocheta pallida оказалось безрезультатнымъ.

Въ 4-хъ случаяхъ tabes dorsalis изслѣдованіе на spirocheta pallida показало отсутствіе ихъ.

Въ 1-мъ случаѣ tetania idiopathica, которая бываетъ въ Казани эндемически въ извѣстной части города и притомъ у татаръ, мы сдѣлали посѣвъ въ сыворотный бульонъ анэробно и аэробно на обыкновенный агаръ и желатину, но результатъ оказался отрицательнымъ въ томъ и другомъ случаѣ.

Конечно, приводимый мною матеріалъ, гдѣ я произвелъ бактеріологическое изслѣдованіе, очень малъ, чтобы можно было сдѣлать какой нибудь выводъ. Но я позволилъ бы себѣ обратить вниманіе на то, что, когда я пользовался при бактеріологическомъ изслѣдованіи тѣмъ методомъ, который приводится хотя бы у Sicard ^[107]) (вытекающая жидкость непосредственно собиралась въ пробирку), у меня очень часто получались пышныя колоніи стафилококка, стрептококка и другихъ кокковъ. Нерѣдко они получались тамъ, гдѣ клинически не было ни одного симптома стафилококковаго или стрептококковаго пораженія. Послѣднее обстоятельство окончательно убѣдило меня въ непригодности рекомендованнаго Sicard’омъ

способа. Полученныя же данныя посредствомъ выработанной мною техники являются, на мой взглядъ, съ бактеріологической точки зрѣнія свободными отъ возраженій.

Терапевтическое примѣненіе. Среди скуднаго запаса лечебныхъ мѣропріятій при нервныхъ страданіяхъ органическаго характера люмбальная пункція нерѣдко является весьма цѣннымъ средствомъ. Рѣзкое улучшеніе или даже выздоровленіе при извѣстныхъ заболѣваніяхъ наступаютъ такъ быстро вслѣдъ за пункціей, что невольно подкупаютъ видѣть въ поясничномъ проколѣ причину этихъ явленій.

Примѣненіе люмбальнаго прокола при терапіи имѣетъ цѣлью, говоритъ Milian, или

1) удаленіе части инфекціонныхъ и токсическихъ продуктовъ, вредно дѣйствующихъ на нервную ткань, или

2) уменьшеніе увеличеннаго давленія цереброспинальной жидкости на нервную ткань.

Выполненіе перваго показанія имѣетъ мѣсто, главнымъ образомъ, при менингитахъ, а втораго при опухоляхъ мозга и hydrocephalus.

Цѣлый рядъ авторовъ, пользовавшихся этимъ методомъ при. теченіи острыхъ менингитовъ, свидѣтельствуетъ объ очень благопріятныхъ результатахъ. Эти благопріятные результаты относятся больше всего къ инфекціоннымъ менингитамъ не туберкулезнаго происхожденія.

Такъ Netter ¹⁰⁸) получилъ въ 63% излеченіе при гнойномъ цереброспинальномъ менингитѣ.

Аналогичныя наблюденія были опубликованы Concetti,. Pfaundler, Fürbringer, Муа, Dieulafoy, Troisier, Achard et Laubry ^[109]⁾ и др.

Въ случаяхъ серознагоменингита Oppenheim ¹¹⁰) и Leyden ¹¹¹), Krönig ¹¹²), Fränkel ¹¹³), Goldscheider ^[114]), Quincke констатировали полное выздоровленіе. Подобные же хорошіе результаты наблюдалъ и Tobler ¹¹⁵ ) при многочисленныхъ пункціяхъ у дѣтей.

Позднѣйшія работы относительно эпидемическаго цереброспинальнаго менингита (Curtius¹¹⁶), Altmann¹¹⁷), Quincke, Schoenborn¹¹⁸) и др. ) указываютъ на очень благопріятный эффектъ отъ люмбальной пункціи при названномъ страданіи.

Менѣе благопріятные результаты были получены при примѣненіи пункціи въ случаяхъ туберкулезнаго менингита. Marfan¹¹⁹) отвергаетъ благопріятное дѣйствіе пункціи при туберкулезномъ менингитѣ. Quincke ¹²⁰) говоритъ, что пункція даетъ положительный эффектъ при туберкулезномъ менингитѣ очень рѣдко и притомъ только въ смыслѣ преходящаго ослабленія нѣкоторыхъ симптомовъ. Faisans ¹²¹) на блюдалъ исчезновеніе почти полной афазіи, нѣсколько часовъ спустя послѣ выпусканія 8—10 куб. сант. люмбальной жидкости при туберкулезномъ менингитѣ. Góldаn ¹²²), Riebold ¹²³) описали случаи излеченія туберкулезнаго менингита- поясничнымъ проколомъ.

Fürbringer, Oppenheim, Lenhartz, Widal et Sicard ¹²⁴), Schlesinger ^[125]) констатировали при туберкулезномъ менингитѣ улучшеніе нѣкоторыхъ симптомовъ, какъ головная боли, рвоты и нистагма. Riecken въ 6 случаяхъ meningitis tuberculosa не видѣлъ отъ пункціи никакого результата.

Хорошимъ палліативнымъ средствомъ является пункція по наблюденіямъ Raymond, Babinski, Pitres et Abadie, Lenhartz, Oppenheim, Quincke, Flatau und Saenger ¹²⁶) при опухоляхъ мозга. Головныя боли и рвота значительно уменьшались или совсѣмъ исчезали на нѣсколько мѣсяцевъ (Quincke, Apelt). Равнымъ образомъ совершенно исчезалъ на нѣкоторое время и neuritis optica oedematosa (случаи Flatau и Saenger, Quincke, Apelt и др. ). Особенно демонстративенъ въ этомъ смыслѣ случай, повидимому, сифилитической опухоли мозга, описанный Abadie ^[127]). Дѣло шло о дѣвочкѣ, у которой симптомы опухоли развились, спустя 5 лѣтъ послѣ ушиба черепа. При пункціи было выпущено 30 куб. сант. цереброспинальной жидкости. На другой день послѣ этого дѣвочка, дотолѣ почти слѣпая, могла читать печатное на разстояніи 50 сайт. День отъ дня острота зрѣнія возстанавливалась все болѣе, головныя боли сдѣлались болѣе рѣдкими и менѣе сильными, мидріазъ исчезъ, реакція зрачковъ стала нормальной. Антисифилитическое леченіе совершенно избавило больную отъ ея страданія.

Наоборотъ, Gerhardt находитъ люмбальную пункцію при опухоляхъ мозга мало дѣйствительной.

Въ нѣкоторыхъ случаяхъ hydrocephalus congenitalis Leyden, Grüber, Braun ¹²⁸) видѣли улучшеніе, хотя другіе авторы отрицаютъ здѣсь терапевтическое значеніе пункціи. При hydrocephalus acquisitus Quincke считаетъ пункцію важнымъ вспомогательнымъ средствомъ. Meltzer ^[129]) говоритъ, что въ случаяхъ hydrocephalus idiopathicus пункція даетъ блестящіе результаты.

При chorea minor Bizzolo ^[130]) описываетъ улучшеніе, произведенное пункціей.

При желудочныхъ табическихъ кризахъ Dehove¹³¹) констатировалъ полное и быстрое исчезновеніе болевыхъ ощущеній.

При заболѣваніяхъ слухового аппарата съ синдромомъ Ménjere’a Babinski ¹³²) послѣ повторной пункціи (2—3 пункціи съ промежуткомъ въ три недѣли и выпусканіемъ каждый разъ 5—6 куб. сант. ) замѣчалъ у многихъ больныхъ значительное уменьшеніе или даже полное исчезновеніе симптомовъ болѣзни Ménjere’a. Острота слуха въ нѣкоторыхъ случаяхъ улучшалась значительно. На благопріятные результаты при болѣзни Ménjere отъ пункціи указываетъ и Schönborn. Но бываютъ случаи болѣзни Ménjere, говоритъ Milian, гдѣ пункція не даетъ никакого результата.

Наши собственныя наблюденія показали, что люмбальная пункція въ нѣкоторыхъ случаяхъ приноситъ существенную пользу больнымъ, а иногда и выздоровленіе. Такъ, въ трехъ случаяхъ опухоли головного мозга въ результатѣ пункціи было уменьшеніе головныхъ болей, рвоты и даже повышеніе остроты зрѣнія. Въ остальныхъ же 8 случаяхъ мы не получили никакого положительнаго эффекта.

Въ 1-мъ случаѣ Morbus Ménjere припадки у больной прекратились (до пункціи были ежедневно очень сильные, а послѣ пункціи въ теченіе двухъ недѣль нашего наблюденія не было ни одного припадка). Въ другомъ случаѣ пункція не оказала никакого вліянія на припадки болѣзни.

Въ одномъ случаѣ hydrocephalus acquisitus post meningitidem, гдѣ больная видѣла только свѣтъ, послѣ пункціи на другой день она начала различать даже подробности предметовъ, ихъ цвѣтъ и т. д. Какъ долго продолжалось это состояніе, неизвѣстно, такъ какъ мы наблюдали больную въ теченіе двухъ недѣль. Въ остальныхъ 3-хъ случаяхъ никакой пользы отъ пункціи не было.

Въ одномъ случаѣ epilepsia genuina припадки, бывшіе до пункціи еженедѣльно, послѣ пункціи не наблюдались въ теченіе 8-ми мѣсяцевъ. Въ другомъ же случаѣ эпилепсіи никакого эффекта отъ пункціи не было.

Въ одномъ случаѣ meningitis basilaris infectiosa acuta, гдѣ были парезы n. oculomotorii и n. facialis и т. д., послѣ пункціи спустя недѣлю, всѣ явленія исчезли и черезъ нѣкоторое время больной выздоровѣлъ. Въ остальныхъ случаяхъ пункція была безрезультатна.

Въ случаѣ meningitis basilaris sub otitide послѣ пункціи на другой день больная отмѣтила значительное уменьшеніе головной боли и повышеніе остроты зрѣнія.

Въ случаѣ meningitis cerebralis post traumam, гдѣ были настолько сильныя головныя боли, что больной не могъ спать, на другой день послѣ пункціи головная боль почти совсѣмъ прошла.

Особенно же демонстративнымъ, на нашъ взглядъ, является слѣдующій случай ¹³³). Торговецъ Х., 37 лѣтъ, венерическія заболѣванія отрицаетъ. Въ декабрѣ 1906 г. перенесъ тифъ. 22-го марта 1907 года безъ всякой причины появилась головная боль, постепенно рѣзко усилившаяся, но безъ рвоты. Съ 29-го марта начало слабѣть зрѣніе, а 4-го апрѣля больной ослѣпъ. При поступленіи въ клинику 5 апрѣля 1907 года жаловался на легкую головную боль во лбу и отсутствіе зрѣнія. При изслѣдованіи обнаруженъ легкій парезъ n. facialis dex., расширеніе зрачковъ, однако, съ хорошей реакціей на свѣтъ и аккомодацію. Температура нормальна. Селезенка увеличена. Реакція Widal’я дала положительный результатъ. По даннымъ глазной клиники: visus=свѣтъ, neuritis optica oedematosa въ регрессивной стадіи. 7-го апрѣля въ 11½ ч. утра сдѣлана пункція. Извлечено 12 куб. сант. свѣтлой жидкости, содержащей незначительное количество лимфоцитовъ. Къ вечеру того же дня больной отмѣтилъ улучшеніе зрѣнія, а черезъ 10 дней больной могъ читать уже газету! Diagnosis—meningitis basilaris post typhumabdominalem. Кромѣ пункціи никакого другого леченія не производилось.

Не менѣе интереснымъ въ смыслѣ лечебнаго эффекта представляется еще одинъ случай meningitis basilaris subacuta. Больная В. 16 лѣтъ, дѣвица, страдаетъ недѣли двѣ сильною головною болью иногда со рвотою и головокруженіемъ. Кромѣ того, больная отмѣчаетъ паденіе зрѣнія, а особенно на правый глазъ, которымъ она почти ничего не видитъ. 2½ мѣсяца тому назадъ перенесла брюшной тифъ. При изслѣдованіи 29/ХІ 06 г. найдено только повышеніе колѣнныхъ сухожильныхъ рефлексовъ, легкое пониженіе праваго корнеальнаго рефлекса, реакція зрачковъ на свѣтъ и аккомодацію хорошая, neuritis optica oedematosa въ регрессивной стадіи въ правомъ глазѣ, atrophia n. optici incipiens въ лѣвомъ глазѣ; visus ос. dex.=2/CC; visus ос. sin.=20/LXX. Поле зрѣнія въ лѣвомъ глазѣ сужено (по даннымъ глазной клиники). 19/ХІІ. Сдѣлана люмбальная пункція. Извлечено 10 куб. сант. свѣтлой жидкости. Лимфоцитоза не оказалось. Всякое леченіе прекращено. Черезъ недѣлю послѣ прокола больная стала видѣть правымъ глазомъ, головныя боли уменьшились и стали значительно рѣже, головокруженія исчезли. Изслѣдованіе глазъ, произведенное глазной клиникой, показало: „visus ос. dex.=20/XL; visus ос. sin. 20/XL; картина neuritis oedematosa въ правомъ глазѣ, ясно выступавшая раньше, теперь едва замѣтна, въ лѣвомъ глазѣ пассивная гиперемія почти исчезла. Поле зрѣнія остается суженнымъ".— 2/Ѵ 07 г. констатировано: головныя боли не безпокоятъ больной, головокруженія нѣтъ, въ глазахъ: „острота зрѣнія съ обѣихъ сторонъ одинакова (20/ХХХ). Питаніе зрительнаго нерва и сѣтчатки удовлетворительно. Явленій застоя въ n. opticus нѣтъ. Такимъ образомъ, улучшеніе въ состояніи глазъ безусловно значительно, но въ виду суженія еще поля зрѣнія нельзя считать полное restitutio" (проф. Агабабовъ).

Въ случаѣ sarcomatosis cerebri больной, не видѣвшій ничего до пункціи и страдавшій сильными головными болями, послѣ извлеченія 8 куб. сант. свѣтлой, содержащей лимфоциты жидкости, сталъ видѣть свѣтъ и различатъ предметы, головныя боли стали меньше. Однако, черезъ 3 недѣли боли усилились, зрѣніе стало опять хуже. Была произведена вторая пункція, причемъ извлечено было 5 куб. сант. жидкости. Однако, это не улучшило зрѣнія и головныхъ болей и больной черезъ 2 недѣли умеръ.

При туберкулезномъ менингитѣ мы не видѣли никакой пользы отъ люмбальной пункціи.

Равнымъ образомъ мы не получили никакого терапевтическаго эффекта и при другихъ заболѣваніяхъ, съ которыми мы имѣли дѣло при нашихъ изслѣдованіяхъ.

Спрашивается теперь какое же количество цереброспинальной жидкости должно быть извлекаемо съ терапевтическою цѣлью? На этотъ вопросъ Sicard отвѣчаетъ: отъ нѣсколькихъ (?) куб. сант. до 80 и даже до 100 куб. сант.; въ общемъ же не слѣдуетъ брать больше 20—30 куб. сант.

Quincke же говоритъ, что при пункціи съ терапевтическою цѣлью непремѣнно нужно слѣдить за состояніемъ давленія цереброспинальной жидкости. Когда вытечетъ 5—10 куб. сант. жидкости, необходимо измѣрить давленіе, причемъ никогда не слѣдуетъ спускать его ниже 100 mm. или самое большее до 80 шт. Только у дѣтей можно спустить ниже, а при гнойномъ цереброспинальномъ менингитѣ—даже до 40 mm. При очень высокомъ первоначальномъ давленіи онъ не рекомендуетъ опускать давленіе такъ низко, а останавливаться при 200 mm. или даже при 300 mm. давленія. Когда и какъ часто можетъ быть повторена пункція, это зависитъ, по мнѣнію Quincke, отъ болѣзненнаго процесса и отъ симптомовъ. При остромъ менингитѣ приходится пунктировать ежедневно въ теченіе недѣли, при хроническомъ же hydrocephalus 10 — 20 разъ съ промежутками въ одну недѣлю.

Я полагаю, что въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ при пункціи не примѣняется манометра и гдѣ жидкость бьетъ струей, можно безъ риска для больного выпустить до 20 куб. сант. Необходимо, конечно, во время извлеченія жидкости слѣдить за общимъ самочувствіемъ больного и его пульсомъ. Если у больного появляется головокруженіе, то необходимо немедленно прекратить пункцію.

Что касается повторенія пункціи, то въ нѣкоторыхъ хроническихъ случаяхъ (опухоляхъ мозга, хроническихъ менингитахъ, Morbus Ménjere и т. д. ) я дѣлалъ ихъ до 4-хъ разъ съ промежуткомъ не менѣе 1-й недѣли, выпуская каждый разъ отъ 6 до 10 куб. сант. и тѣмъ часто облегчая состояніе больныхъ.

Нужно замѣтить, что при опухоляхъ мозга авторы совѣтуютъ извлекать очень небольшое количество жидкости (не выше 5 куб. сант. ). Особенно это предостереженіе относится къ опухолямъ мозжечка или вообще къ опухолямъ задней черепной ямки, гдѣ быстрое уменьшеніе давленія можетъ вызвать печальныя послѣдствія (два смертныхъ случая Fürbrіnger’a, одинъ случай Lichtheim’a и одинъ Raymond’a).

Выпуская но 8—12 куб. сант. при опухоляхъ мозга и даже мозжечка, я былъ такъ счастливъ, что не видѣлъ никакихъ особенныхъ послѣдствій, кромѣ тѣхъ, которыя обычно наблюдаются послѣ пункціи. Я полагаю всетаки, что осторожности ради, если нѣтъ подъ рукою манометра, лучше выпускать при опухоляхъ задней черепной ямки не больше 5 куб. сант.

Интереснымъ представляется вопросъ о ближайшей причинѣ иногда очень благопріятнаго дѣйствія люмбальной пункціи при нѣкоторыхъ менингитахъ, особенно на зрѣніе. Надо полагать, что здѣсь играетъ роль даже то небольшое нарушеніе давленія, которое получается при извлеченіи напр. 8—12 куб. сант. Очевидно, въ этомъ случаѣ получаются условія для лучшей резорбціи цереброспинальной жидкости, быть можетъ, вслѣдствіе освобожденія кровеносныхъ и лимфатическихъ сосудовъ отъ усиленнаго внѣшняго давленія. Усиленная же резорбція цереброспинальной жидкости, весьма возможно, мѣняетъ отношеніе нѣкоторыхъ составныхъ частей жидкости ¹³⁴), что является неблагопріятнымъ условіемъ для дальнѣйшаго роста содержащихся въ ней бактерій.

Что касается улучшенія зрѣнія въ частности, то здѣсь, повидимому, дѣло сводится къ уменьшенію давленія на vena centralis retina. Оболочка зрительнаго нерва, какъ извѣстно, продолжается въ arachnoidea, такъ что цереброспинальная жидкость проникаетъ до lamina cribrosa. Эта послѣдняя при усиленномъ давленіи цереброспинальной жидкости набухаетъ, благодаря чему получаются сдавленіе и застой въ vena centralis retina, что въ свою очередь ведетъ къ отеку папилли (Schmidt-Manz’a теорія).

Въ заключеніе на основаніи своихъ изслѣдованій я считаю возможнымъ притти къ слѣдующимъ выводамъ.

1. Поясничный проколъ при соблюденіи правилъ асептики и при извлеченіи не больше 20 куб. сант. цереброспинальной жидкости не представляетъ никакой опасности для больного.
2. Люмбальная пункція часто является хорошимъ діагностическимъ средствомъ для отличія функціональныхъ отъ органическихъ заболѣваній нервной системы.
3. Лимфоцитозъ имѣетъ значеніе только положительное, отсутствіе его не говорить еще противъ наличности органическаго заболѣванія нервной системы.
4. Увеличеніе количества бѣлка выше 1 грамма pro M. говоритъ противъ функціональнаго заболѣванія нервной системы.
5. Лимфоцитозъ и увеличеніе количества бѣлка при дифференціальной діагностикѣ различныхъ заболѣваній нервной системы органическаго характера пока, въ виду малочисленности наблюденій, значенія не имѣютъ. Обильный полинуклеозъ и увеличеніе количества бѣлка могутъ скорѣе говорить за воспаленіе острое мозговыхъ оболочекъ.
6. Вопросъ о патогенезѣ лимфоцитоза остается пока открытымъ.
7. Поясничный проколъ въ нѣкоторыхъ случаяхъ заболѣваній нервной системы (напр. meningitis acuta) представляется радикальнымъ лечебнымъ средствомъ, а въ другихъ случаяхъ (hydrocephalus, tumor cerebri) хорошимъ палліативнымъ средствомъ.

Заканчивая работу, съ особеннымъ удовольствіемъ приношу мою сердечную благодарность моему учителю, директору клиники, проф. Л. О. Даркшевичу за предоставленную имъ мнѣ полную свободу дѣйствій при изученіи поставленнаго вопроса на больныхъ завѣдуемой имъ клиники.

Считаю долгомъ благодарить проф. А. А. Панормова и прив. -доц. С. М. Максимовича за ихъ полезныя указанія и полное содѣйствіе при изслѣдованіи химической стороны вопроса.

¹ Доложено въ засѣданіи Общества невропатологовъ и психіатровъ при Императорскомъ Казанскомъ университетѣ въ сентябрѣ 1907 года.

² Sicard. Le liquide céphalo-rachidien. Paris.

^[3] Milian. Le liquide céphalo-rachidien. Paris. 1904.

⁴ Nissl. Die Bedentung der Lumbalpnnktion für die Psychiatriе. Centralblatt f. Nervenheilknnde. 1904, В. XV,8. 225.

^[5] Quincke. Die diagnostische u. therapentische Bedentung der Lоmbalpunktion. Deutsche Medicin. Wochenschrift. 1906,S. 571. (Vorträge über praktische Therapie H. 8).

⁶ Skoczynski. Chemische Untersuchungen der Spinalfliissigkeit. Neurolog. Centralbl. 1905, S. 40.

^[7] Rosenfeld. Ueber das Cbolin. Neurologisches Centralblatt,1904, S. 632.

^[8] Kaufmann. Ueber den angeblichen Befund von Cbolin in der Lumbalflussigkeit. Neurolog. Centralbl. 1908 г., № 6,S. 260.

⁹ Цитировано по Міlіаn, р. 9.

¹⁰ Цитировано по Міlіаn, р. 9.

¹¹ Lewandowsky: die Funktionen des centralen Nervensystems. lena,1907,S. 381.

¹² Цитировано пo Milian, p. 21.

¹³ Цитировано пo Lewandowsky, S. 382.

¹⁴ Cavazzani. Sur le liquide cerebro-spinale. Archives italiennes de Biologie,1893, p. 324.

Zur Physiologiе der plexus chorioidei des Gehirns. Centralblatt f.

Physiologie,1902, S. 39.

¹⁵ Findlay. Observations on the normal and pathological Hystology of the lateral ventricles of the Brain. The Journal of Mental Science. Vol. 44,1898,p. 744.

— The choroid plexuses of the lateral Ventricles of the Brain, their

hystology, normal and pathologicaletcet. Brain: a jurnal of Neurology, vol. XХII, 1899,p. 161.

^[16] Remaku. Flatau. Neuritis und Polynevrites, Wien,1899.

¹⁷ De-Buck. La ponction lombaire. Journal de Neurologie,1905, p. 32

^[18] Gerhardt. Die diagnostisehe u. therapeutische Bedeutung der Lumbalpunktion. Neurolog. Centralblatt,1904,8. 632.

¹⁹ Осиповъ. Патологическія измѣненія въ центральной нервной системѣ, вызываемыя поясничнымъ проколомъ. Неврологическій Вѣстникъ,1900 г., т. ѴШ, в. 3., стр. 28.

^[20] Schoenborn. Die Cytodiagnose des Liquor cerebrospinalis. Neuro­log. Centralblatt,1903, S. 610.

— Henkel. Untersuchungen der Cerebrospinalflüssigkeit bei Geistes n. Nervenkrankheiten. Archiv. f. Psycbiatrie, Bd. 42, H. 2., S. 327.

²¹ Wilms. Diagnostischer u. therapeutischer Werth der Lumbalpunktion. Drubestimmung mit Queeksilbermanometer. Münchener Medicin. Wochenschrift. 1897,8. 53.

²² Krönig. Deutsche Medicin. Wochenschrift,1897,N 32, S. 229. Discussion u. den Vortrag des H. Stadelmann.

²³ Quincke. Die diagnostische u. therapentische Bedentung des Lumbalpunction. Deutsche Medicin. Wochenschrift,1906,8. 514.

²⁴ Riecken. Ueber Lumbalpunktion. Deutsches Archiv f. Klin. Medicin. Bd. 56,1896,8. 1.

²⁵ Bergmann. Handbuch der praktischen Chirurgie, В. I,1900,8. 196.

²⁶ Gumprecht. Die Technik der speciellen Therapie,1900, S. 262.

^[27] Henkel. Untersuchungen der cerebrospinalflüssigkeit bei Geistes n. Nervenkrankheiten. Archiv f. Psychiatrie, Bd. 42, H. 2, S. 327.

^[28] Schaefer. Ueber das Verbalten der Cerebrospinalflüssigkeit bei Dementia paralytica etcet. Allgemeine Zeitschrift f. Psychiatrie. Bd. 59,S. 84,1902.

^[29] Цитировано по Nissl, S. 228

³⁰ Lenhartz. Ueber den diagnostischen u. therapeutischen Werth der Lumbalpunktion. Müncbener Medicin. Wochenschrift,1896,S. 169.

^[31] Henkel, ibidem. S. 343.

^[32] Schoenborn. Die Lnmbalpuuktion and ihre Bedeutung tür Diagnose und Therapie. Sammlung klin. Vortrage,1905, № 3S4, S. 295.

³³ Gerhardt. Mittheilungen a. d. Grenzgebiten d. Medizin u. Chirnrgie. Bd. 13,1904, S. 501.

³⁴ Цитировано по Milian

³⁵ Цитировано по Milian

³⁶ Цитировано по Milian

³⁷ Fuchs u. Rosenthal. Physikalisch-chemische, zytologische und. anderwertige Untersuchungen der Cerebrospinalflüssigkeit. Wiener Medic. Presse. № 44,1904, S. 2060.

^[38] Guidiet Guerri. Sul ricambio materiale degli epileptici. Annale dell Jnst. Psichiatr., di Roma, vol. I,1904. Цитировано по De-Buck.

^[39] Guillain et Parant. Sur la présence d’albumines coagulables par la clialeur dans le liquide céphalorachidien des paralytiques généraux Revue Neurologique, № 5,30 Avril,1903.

⁴⁰ Sіеmеr1іng. Ueber Wert mid Bedeutung der Cytodiagnose für Geistes und Nervenkrankheiten. Centralblatt f. Nervenbeilkunde,1904, S. 398.

⁴¹ Nonne et Apelt Ueber fractionirte Eiweissausfällung in der Spinalflüssigkeit von Gesunden, Luetikern, functionell n. organisch Nervenkrankenu. über ihre Verwerthung zur Differentialdiagnose der Dementia paralytica, Tabes dorsalis et cet Archiv f. Psychiatrie u. Nerverkrankheiten. B. 43, H. 2. S. 433

⁴² Gimbal. Цитир. по Nonne.

⁴³ Панормовъ. О глобулинѣ изъ бѣлка куриныхъ яицъ. 1897 г.

Трунинъ. Объ альбуминометрахъ Эссбаха и Христензена. Дневникъ Общества врачей при Импер. Казанскомъ университетѣ. 1894 г., В. П, стр. 76.

Мы остановились на этомъ способѣ опредѣленія бѣлка потому, что онъ изъ неточныхъ способовъ представляется, если такъ позволительно выразиться, наиболѣе точнымъ. Провѣряя показанія аппарата Эссбаха химическимъ анализомъ, Трунинъ нашелъ, что показанія аппарата и анализа разнятся между собою, при чемъ разница достигаетъ 1,7%. Въ огромномъ числѣ наблюденій (изъ 25-ти въ 21-мъ) она была при химическомъ анализѣ въ сторону плюса. Отсюда авторъ дѣлаетъ заключеніе, что «можно съ нѣкоторою вѣроятностью предположить, что аппаратъ Эссбаха показываетъ бѣлка менѣе, чѣмъ слѣдуетъ».

Далѣе, отыскивая принципъ, по которому построенъ аппаратъ, онъ поступалъ такимъ образомъ: «я выбралъ наиболѣе вѣрную пробирку (показанія которой провѣрены химическимъ анализомъ) и, взявъ среднее изъ трехъ измѣреній ртутью отношеній между ея дѣленіями, я вывелъ слѣдующую зависимость, принимая количество ртути, которое требуется для приливанія до черты ½ равное 12,88 grm., за единицу:

Пользуясь этими указаніями, мы приготовили пробирку вышиною въ 16 см., діаметромъ въ 7 mm. Наливъ въ нее съ помощью градуированной пипетки 4 с. с. дистиллированной воды и, помноживъ это число на удѣльный вѣсъ ртути (14. 546), получимъ то количество ртути, которое необходимо прилить въ пробирку, чтобы по нижнему мениску ея отмѣтить черту R. Отсюда при помощи вышеприведенныхъ данныхъ легко вычислить количество ртути, нужное для прилитія въ пробирку при нанесеніи соотвѣтствующихъ дѣленій:

⁴⁵ Lenhartz. ibidem

⁴⁶ Dircksen. Thése. Paris, 1901 г. Цитировано пo Milian

⁴⁷ Wolf. Eléments de diagnostic tirés de la ponction lomhaire. These. Paris, 1901

⁴⁸. Léri. Archives de Méd. des Enfants, aout, 1902. Цитировано пo Milian, ibidem, p. 123.

^[49] Nonne et Apet. ibidem.

⁵⁰ Sicard. These. Paris,1900

⁵¹ Vidalet Sicard. Etudes sur le sérodiagnostic et cet.... Annalesde l’institut Pasteur,1897, № 5, p. 353.

⁵² Nicloux. These, Paris,1900.

⁵³ Lutier. Thése, Paris,1903.

⁵⁴ Cimbal Цитировано по Nonne et Apelt

⁵⁵ Toison et Lenolbe. Note sur la structure et la composition du liquide céphalorachidien. Soc. biol., 1891, p. 373—379, цитировано по Milian.

⁵⁶ Monod. Soc. méd. hóp,18 janv. 1901, р. 30.

⁵⁷ Marfan. Цитировано пo Milian., р. 130.

^[58] Meyer. Ontersuchungen des Lienor cerebrospinalis bei Geistes u. Kervenkranken. Archiv f. Psychiatric. B. 42, H. 3., S. 971.

⁵⁹ Nissl. l. с.

⁶⁰ Fischer. Klinische und anatomische Beiträge zur Frage nach Ursachen und der Bedeutung der zerebrospinalen Pleocytose. Jahrbücher f. Psychiatrie. 1906, Bd. 27, H. 3, S. 313.

⁶¹ Alzheimer. Einige Methoden zur Fixierung der celligen Elemente der Cerebrospinalflüssigkeit. Centralblatt f. Nervenheilkunde, 1907, S.

⁶² Milian. 1. с. р. 134.

⁶³ Jach. Ueber Ergebnisse der Untersuchung der Cerebrospinalflüssigkeit. Neurolog. Centralblatt, № 12,1908,S. 607.

⁶⁴ Визенталь. Поясничный проколъ и его примѣненіе въ распознаваніи душевныхъ болѣзней. Медицинское Обозрѣніе,1908,№ 7.

⁶⁵ Chotzen. Beitrag zur Beurteilung der differentialdiagnostischen Yerwertbarkeit der Lumbalpunktion. Zentralblatt f. Nervenheilkunde u. Psychiatrie,1908,H. 8,S. 295.

⁶⁶ Fischer предлагаетъ обозначать увеличенное количество форменныхъ элементовъ болѣе правильнымъ именемъ плеоцитоза.

⁶⁷ Nonne u. Apelt. ibidem, S. 453.

⁶⁸ Henkel. l. c.

^[69] Merzbacher. Die Beziehung der Syphilis zur Lymphocytose der Cerebrospinalflüssigkeit und zur Lehre von der «meningitischen Reizung». Centralblatt f. Nervenheilkunde u. Psychiatrie. 1905, S. 489,В. XVI.

⁷⁰ Rhem. Weitere Erfahrungen auf dem Gebiete der Lumbalpunktion.Centralblatt f. Nervenheilkunde u. Psychiatrie. B. XVI, 1905, S. 798.

^[71] Цитиров. пo Milian, p. 190.

⁷² Цитировано по Milian.

^[73] Meyer, ibidem. S. 991.

^[74] Henkel. ibidem. S. 344.

⁷⁵ Цитировано по Milian. p. 143.

^[76] Gillard. Meningite tuberculense an cours d’une granulie polynn- eleose rachidienne. Archives géner. de Med., Vol. I, № 23. 1906,p. 1421.

⁷⁷ Цитировано по Milian. p. 142.

⁷⁸ Bruneau et Hawthorn. Marseille medical,1902, № 5. Цитир.по Milian.

⁷⁹ Цитировано по Sicard., р. 173.

⁸⁰ Ibidem.

⁸¹ Цитировано по Mіlіan, р. 204

⁸² Apelt. Die Bedeutung суtologischer Untersuchungen der Cerebrospinalflüssigkeit für die Neurologiе. Monatschrift f. Psychiatriе et cet. B. XX,1906,S. 1.

⁸³ Widal et Le Sourd. Цитир. по Sicard.

^[84] Цитировано по Sicard.

⁸⁵ Rendu. Méningite cérébrospinale d’origine de poliomyelite antérieureaiguë grippale compliquee. Soc. med. hop. 1-er fevr.,1901. Цитировано пo Milian.

⁸⁶ Triboulet et Lippmann. Poliomyelite antérieure aiguë. Mononucléose du liquide céph. - rach. Soc, med. hop.,17 Janv. Цитировано по Milian.

⁸⁷ Brissaud et Londe. Цитировано пo Milian, p. 161.

⁸⁸ Raymond et Sicard. Méningite cérébrospinale a forme de paralysie infantile. Revue neurologique,1902, p. 317.

⁸⁹ Achard et Laubry. Gaz. hebd. med. 1902, p. 305. Цитир. по Milian.

^[90] Duflos. La ponction lombaire en psychiatric. Paris 1901.

⁹¹ Fischer. Ueber anatomischen Grundlagen des Zellbefundes dor Cerebrospinalflüssigkeit bei Progressiver Paralyse. Nenrolog. Centralbl.,1906,S. 480.

⁹² Nissl. ibidem. S. 275.

^[93] Alzheimer. Цитировано по Meyer. S. 998.

^[94] Niedner u. Mamlock. Die Frage der Cytodiagnose. Zeitschr. f.

klin. Medicin. Bd. 54. S. 109,1904.

⁹⁵ Ravaut et Aubourg. Le liquide céphalo-rachidien aprés la rac

hicocaiuisation. Comptes reudus hebdom... de la sociéte de biologie. 1901, p. 637.

⁹⁶ Merzbacher. ibidem. S. 492.

⁹⁷ Ravaut et Aubourg. Le liquide céphalo-rachidien aprés la rachicocaiuisation. Comptes reudus hebdom... de la sociéte de biologie. 1901, p. 637.

^[98] Merzbacher. ibidem. S. 492.

^[99] Ravant. Le liquide Céphalo-rachidien des syphilitiques en période tertiaire. Annales de Dermatologie et syphiligraphie, Decbr.,1904, p. 1057.

¹⁰⁰ Chotzen. ibidem. S. 342.

¹⁰¹ Chotzen. ibidem. S. 342.

¹⁰² Nissl. ibidem. S. 235.

¹⁰³ Цитировано по Sicard, р. 155.

^[104] ibidem. S. 447.

^[105] Jong. Еin Fall von Meningitis gonorrhoica. Centralblatt f. Bacteriologie.,1907,S. 501.

¹⁰⁶ Minea et Marinesco. Absence da Spirochaetes pallida dans le systeme nerveux central des Paralytiques Généranx et des Tabetiques. Revue Neurologigue,1906,p. 388.

^[107] Sicard. ibidem р. 156.

¹⁰⁸ Netter. Curabilité de la méningite cérébro-spinale suppuree. Soc.med. des hop. 2 mai,1900, Цитир. пo Milian, p. 228.

^[109] Цитировано по Milian, p. 229.

¹¹⁰ Discussion u. d. Vortrag des H. Stadelmanns: Klinische Er fahrungen mit der Lumbalpunktion. Deutsche Medicin. Wochenschrift,1897 S 229,N 32

¹¹¹ То же что и въ 3

¹¹² То же что и въ 3

¹¹³ То же что и въ 3

¹¹⁴ То же что и въ 3

¹¹⁵ Tobler. Diagnostische u. therapeutische Beobachtungen über die Lumbalpunktion. Schveizer Correspondenzblatt.

¹¹⁶ Цитировано по Henkel. S.331.

¹¹⁷ Цитировано по Henkel. S. 331.

¹¹⁸ Schoenborn. Bericht über Lumbalpunktion an 230 Nervenkranken, mit besonderer Berücksichtigung der Zytodiagnose. Medicin. Klinik. № 23 u. 24 1906,593.

¹¹⁹ Marfan. Цитировано по Milan, p.229.

¹²⁰ Quincke. ibidem. S. 589.

¹²¹ Faisans. Цитировано пo Milian. p. 229.

¹²² Goldan. Un cas de meningite tuberculeuse guérie par la ponction lombaire. American medicine,27 dec.,1902. Цитир. по Milian. p. 229.

¹²³ Riebold. Zur Frage der Heilbarkeit u. der Therapie der tubercu1ösen Meningitis. Münchener Medicin. Wochenschrift,1906,№ 35, S. 1709.

¹²⁴ Цитировано по Sicard. р. 60.

^[125] Schlesinger. Der therapeutische u. symptomatische Wert der Lumbalpunktion bei der tuberkulösen Meningitis der Kinder. Berlin. Klin. Wochenschrift,1906,№ 25, p. 838.

¹²⁶ Flatau und Saenger. Münchener medicin. Wochenschrift,1905, № 14.

^[127] Abadie. Traumatisme cranien, épilepsie jacksonienne, oedéme papillaire etcet. Revue francaise de medicine et de chirurgie,1903, № 20, p. 463. Цитировано по Milian, p. 231.

¹²⁸ Цитировано по Milian. р. 230.

^[129] Meltzer. Zur Pathogenese der Optiсusatrophie uud. des sogenannten Turmschädels. Neurologisches Centralblatt.,1908,N 12, S. 562.

^[130] Цитировано по Milian. p. 230.

¹³¹ Babinski. Du traitement des affections auriculaires par la ponction lombaire. Soc., med. des hop.,14 Ayr.,1903.

¹³² Babinski. Du traitement des affections auriculaires par la ponction

¹³³ Исторія болѣзни сообщена мнѣ моимъ товарищемъ д-ромъ В. П. Первушинымъ, которому и приношу за это мою сердечную благодарность.

Авторъ.

¹³⁴ Извѣстно, напримѣръ, что при повторномъ выпусканіи цереброспинальной жидкости составъ ея начинаетъ мѣняться.

Об авторах

Алексей Васильевичъ Ѳаворскій

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

приватъ-доцентъ, клиника нервныхъ болѣзней

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рисунок прибора

Скачать (42KB)

Метаданные