About the permanent drainage of the ventricle of the brain with its dropsy

Full Text

При многихъ внутричерепныхъ заболѣваніяхъ, именно симптомы повышеннаго мозгового давленія заставили прибѣгнуть къ хирургическому вмѣшательству, давшему блестящіе результаты: такъ, удаленіе гематомъ и перевязка сосуда при кровотеченіи изъ arteria meningea media или вскрытіе мозговыхъ абсцессовъ.

Столь же тяжелые симптомы давленія на мозгъ могутъ быть вызваны скопленіями черепно-мозговой жидкости въ желудочкахъ мозга, какъ это наблюдается въ случаяхъ острой головной водянки (acutus int.) напр., при meningitis serosa или tuberculosa, а также и при хроническихъ врожденныхъ и вторичныхъ внутреннихъ водянкахъ мозга. Давно уже мысль хирурговъ была направлена въ эту сторону. Еще въ 1881 г. Wernicke экспериментально доказалъ полезность пункціи желудочка мозга въ подобныхъ случаяхъ. Первый выполнилъ эту операцію Bergmann въ 1888 г. Съ тѣхъ поръ многіе хирурги съ перемѣннымъ счастьемъ произвели эту операцію. Достаточно указать на имена Keen'а, Robston’а, Hahn'а, Kocher'а, и Mac-Coch'а

Полезность пункціи доказана клинически; такъ, бывали случаи, гдѣ, послѣ удаленія 20 куб. сант. жидкости, проходила глубокая сота, Чейнъ-Стоксовскій феноменъ исчезалъ, а послѣ удаленія 120 куб. сант. разговоръ больного становился вполнѣ яснымъ. Даже при воспалительныхъ водянкахъ мозговыхъ желудочковъ наблюдались единичные, къ сожалѣнію случаи выздоровленія. Но въ общемь все же результаты были неутѣшительны. Во многихъ случаяхъ улучшеніе было скоропреходящимъ, снова наступало прежнее тяжелое состояніе. Тогда хирурги примѣнили постоянный дренажъ желудочка мозга, думая устранить симптомы внутримозгового давленія постояннымъ отведеніемъ избытка черепно-мозговой жидкости. Но результаты получились еще болѣе печальные: вѣдь невозможно въ теченіе многихъ дней, недѣль защитить рану, изъ которой вытекаетъ жидкость, отъ зараженія, и большинство больныхъ, которымъ дѣлалась такая операція, гибли отъ инфекціи. Въ 1896 году Mikulitsch предложилъ операцію постояннаго подкожнаго дренажа желудочка мозга. Въ клиникѣ Mikulitsch'а подобныхъ операцій было произведено 9, изъ нихъ только одинъ случай окончился выздоровленіемъ. Но операція Mikulitsch'а была, повидимому, забыта, и только въ 1908 г. Krause, руководствуясь этой же идеей, произвелъ нѣсколько операцій. Я здѣсь подробно реферирую сообщеніе Krause (Berliner Kl. Wochenschr. 25, 1908). Для длительнаго отведенія жидкости онъ примѣнилъ позолоченную серебряную трубочку въ 2 млм. въ діаметрѣ. Krause выкраиваетъ лоскутъ изъ кожи и gallea aponeurotica на избранномъ мѣстѣ черепа въ 3 сантм. въ основаніи, затѣмъ разрѣзаетъ по прямой линіи надкостницу и фрезой не больше 2 млм. въ діаметрѣ трепанируетъ черепъ безъ поврежденія твердой мозговой оболочки, послѣ чего углубляетъ полую иглу въ вещество мозга до бокового желудочка или его рога; на иглу надѣта серебряная трубочка, заранѣе приготовленная. Когда этотъ аппаратъ введенъ ^½ сант., операторъ вытаскиваетъ иглу и вставляетъ въ канюлю палочку изъ твердой стали, затѣмъ острыми твердыми ножницами разсѣкаетъ канюлю и полученныя 2 языка распластываетъ по поверхности кости. Они предназначены для удержанія канюли. Periosteum сшивается надъ трубочкой. (Просвѣтъ предварительно очищается зондомъ). Затѣмъ сверху сшивается кожно-сухожильный лоскутъ. Трубочка остается лежать на мѣстѣ цѣлыми мѣсяцами. Она удаляется тогда, когда перестаетъ отводить жидкость; жидкость сначала выходитъ наружу, затѣмъ образуется одематозная опухоль въ области канюли.

Въ первый разъ Krause сдѣлалъ подобную операцію 26-лѣтнему рабочему съ рѣзкими явленіями давленія въ желудочкѣ мозга. Черезъ 6 дней рабочій умеръ. На вскрытіи оказалось, что у него былъ распространенный гуммозный базилярный менингитъ. Надо упомянуть, что признаковъ сифилиса у рабочаго не имѣлось. Wassermann’oвская проба дала отрицательные результаты.

Три раза Krause произвелъ дренажъ бокового желудочка мозга при hydrocephalus chronicus черезъ теменную кость или чешую височной кости, и одинъ разъ, чтобы избѣжать поврежденія центральной области, —черезъ затылочную кость. Канюля вводилась на 3 сантм. выше линіи, соединяющей наружный затылочный бугоръ (protuberantia occipitis ext.) съ мѣстомъ прикрѣпленія ушной раковины. Направленіе давалось канюлѣ горизонтальное, кпереди, немного сверху внизъ и къ средней линіи; на глубинѣ 55 млм. встрѣтилась жидкость желудочка, которая забила струей. Дѣло шло о 5-лѣтнемъ мальчикѣ, который до 2-хъ лѣтъ развивался нормально, а послѣ 2-хъ лѣтъ началось замедленіе въ его умственномъ развитіи. Врачи приписывали это воспалительному процессу въ оболочкахъ мозга. 4-хъ лѣтъ онъ сдѣлался идіотомъ; былъ неопрятнымъ; физически развивался нормально. Изслѣдованіе показало значительный hydrocephalus съ открытыми фонтанелями; наибольшій размѣръ головы равнялся 55 сантм.; походка атактическая; стоялъ съ поддержкой; сонъ очень тревожный; застойный сосокъ, 1/X 1908 г. ему сдѣлана операція постояннаго дренажа. Ребенокъ носитъ канюлю 8 мѣсяцевъ, безъ всякихъ явленій раздраженія. Въ первыя недѣли въ области операція наблюдалась опухоль, то болѣе напряженная, то дряблая; съ февраля опухоль болѣе не появлялась; объемъ головы равняется 52 сантм.; духовное развитіе значительно подвинулось; походка и стояніе улучшились; держитъ себя чисто (съ 6-й недѣли послѣ операціи). Этотъ случай доказываетъ, что канюля можетъ долгое время переноситься, не вызывая никакихъ разстройствъ.

По мнѣнію Krause, этотъ методъ вполнѣ примѣнимъ при хронической головной водянкѣ, какъ наименѣе опасный; примѣнимъ ли онъ при острой водянкѣ, — должно показать будущее. Единственный ребенокъ, котораго онъ оперировалъ при острой водянкѣ умеръ. Ребенокъ захворалъ на 12-й день отъ рожденія туберкулезнымъ менингитомъ (высокая температура, общія судороги, сведеніе затылка); черезъ 3 недѣли наступило улучшеніе; черезъ мѣсяцъ однако снова развилось безсознательное состояніе. Krause засталъ ребенка съ явленіями острой водянки: окружность головы равнялась 56 сантм. Онъ ввелъ ему канюлю черезъ трепанаціонное отверстіе, сдѣланное въ чешуѣ височной кости. Канюля, введенная на 3 сантм. отъ поверхности кости, уже достигла желудочка; въ первый день послѣ операціи жидкость отчасти протекала черезъ кожный шовъ наружу, отчасти всасывалась въ подкожную клѣтчатку, такъ какъ даже вѣки больного отекли. Далѣе истеченіе наружу прекратилось, но на 4-й день повязка вдругъ промокла отъ значительнаго количества черепно-мозговой жидкости. На 8-й день внезапно наступили общія судороги, канюлю пришлось удалить; при изслѣдованіи вытекающей жидкости, она оказалась стерильной; судороги больше не повторялись, ребенокъ скончался на слѣдующій день. Надо помнить, говоритъ Krause, что hydrocephalus, какъ острый, такъ и хроническій не представляетъ болѣзни sui generis, а является симптомомъ другой болѣзни; въ этихъ случаяхъ и дренажъ не окажетъ радикальной помощи, такъ какъ онъ устраняетъ только симптомъ. Слѣдуетъ его испробовать при острыхъ водянкахъ, вызванныхъ туберкулезнымъ базилярнымъ менингитомъ и менингитомъ церебро-спинальнымъ. Такъ, д-ръ Шулъцъ видѣлъ пользу отъ пункціи мозга при эпидемическомъ менингитѣ.

При окостенѣвшемъ черепѣ Krause совѣтуетъ дѣлать сочетанную операцію: постоянный дренажъ и образованіе вентиля. При опухоляхъ мозга онъ совѣтуетъ также (какъ предварительную операцію) постоянный дренажъ, чтобы спасти больного отъ симптомовъ, угрожающихъ жизни (случай Oppenheim`a).

Я наблюдалъ слѣдующіе 2 случая.

Первый, имѣвшій мѣсто въ Тулѣ въ декабрѣ 1908 г., касается мальчика двухъ лѣтняго возраста, у котораго водянка развилась подостро; черепъ раздутъ чрезвычайно, черепные швы разошлись; вены головы расширены; лицо, въ сравненіи съ черепомъ, кажется очень маленькимъ; глазныя яблоки какъ бы спрятаны подъ нижнее вѣко; брови оттянуты кверху; больной за нѣсколько дней до поступленія въ больницу потерялъ зрѣніе. Послѣ консультаціи съ невропатологомъ, д-ромъ Зажурило, я совмѣстно съ хирургомъ, Терещенковымъ выполнилъ операцію, по слѣдующему мною выработанному плану: взята тонкостѣнная стеклянная трубочка въ 2 млм. въ діаметрѣ, согнута подъ тупымъ, приблизительно въ 115°, угломъ, такъ что одна сторона равнялась 2 снтм., а другая—5; на разстояніи 3 снтм. кзади отъ уха и на 3 снтм. выше линіи, соединяющей наружный затылочный бугоръ съ наружнымъ угломъ глаза, выкроенъ небольшой лоскутъ, кожно -апоневротическій, затѣмъ разрѣзана надкостница и тонкимъ боромъ просверлена кость; послѣ этого тонкимъ троакаромъ или, скорѣе, толстой полой иглой проколота толща мозга въ направленій козелка другого уха Когда игла ушла на 3 снтм. въ толщу мозга, черепно-мозговая жидкость забила сильной струей. Заранѣе простерилизированнымъ подпилкомъ была подпилена длинная сторона стеклянной трубочки, такъ что она укоротилась до 3-хъ снтм, и затѣмъ вставлена въ только-что образованный каналъ. Короткая же сторона трубочки была введена подъ galea aponeurotica въ направленіи, противуположномъ разрѣзу. Операція сошла гладко.

Вскорѣ послѣ операціи, я уѣхалъ изъ Тулы, такъ что исхода болѣзни у даннаго больного я не знаю. Весною я справлялся у д- ра Терещенкова о теченіи болѣзни, но отвѣта не получилъ. Помнится, что больной въ слѣдующіе послѣ операціи дни чувствовалъ себя лучше, и у него появились свѣтовыя ощущенія.

Второй случай касается ребенка, родившагося 24 апрѣля 1909 г. въ Казани.

Родители ребенка молодые люди, вполнѣ здоровые; ребенокъ первый; въ семейномъ анамнезѣ ничего особаго не отмѣчается, нѣтъ указаній на на туберкулезъ, ни на сифилисъ; мать во время беременности ушибла животъ; ребенокъ родился въ срокъ, роды были нормальны, второе черепное положеніе: родился очень слабымъ. Я его видѣлъ черезъ нѣсколько дней послѣ рожденія: слабый ребенокъ, голова сильно увеличена въ размѣрахъ; всѣ швы открыты, кости закруглены; вены покрововъ черепа растянуты; въ области затылка опредѣляется напряженная опухоль полуяйцевидной формы; въ основаніи покрыта нормальной кожей, въ остальной части рубцевидной тканью, а въ вершинѣ коростой, изъ-подъ которой сочилась жидкость.

Въ первые дни послѣ родовъ размѣры головы какъ бы не увеличивались, затѣмъ появились общія судороги, очень часто повторявшіяся; размѣры головы начали увеличиваться, опухоль становилась болѣе напряженной; размѣръ окружности головы достигъ 54 снтм. Мы имѣли дѣло съ комбинированнымъ страданіемъ: затылочной грыжей мозга и водянкой головы. Положеніе ребенка было очень тяжелымъ: изъ подъ коросты на вершинѣ грыжи постоянно сочилась жидкость, требовались постоянныя перевязки; общія судороги усиливались и учащались. Тогда, послѣ консультаціи съ д-ромъ Первушинымъ, мы рѣшили прибѣгнуть къ оперативному вмѣшательству, направивъ его противъ водянки желудочковъ мозга, такъ какъ оперировать грыжу мозга при наличности водянки было бы безрезультатнымъ. 6/IV, по тому же плану, какъ въ первый разъ, больному была вскрыта теменная кость, введена полая игла, встрѣтившая жидкость на разстояніи 3,5 снтм. На мѣсто иглы была введена заранѣе приготовленная стеклянная трубочка. Въ первые дни температура ребенка поднималась до 39°, но судороги прекратились; затѣмъ температура постепенно пала до нормы. Точно также въ первые дни повязка очень сильно промокала, а затѣмъ все менѣе и менѣе На восьмыя сутки у больного повторно появились общія судороги. Пришлось удалить дренажъ, послѣ чего судороги прекратились; больной былъ выписанъ изъ лечебницы. Надо отмѣтить, что послѣ пункціи черепъ больного рѣзко уменьшился: изъявленіе, бывшее на вершинѣ грыжи, закрылось. Послѣ удаленія дренажа, ребенокъ первое время чувствовалъ себя хорошо, питался хорошо и не худѣлъ, хотя черепно мозговая жидкость все время просачивалась черезъ рану и смачивала повязку. Но затѣмъ больной сталъ худѣть, не бралъ грудь, у него развивался рѣзкій метеоризмъ и онъ скончался черезъ 3 недѣли послѣ операціи.

Въ моемъ распоряженіи имѣется слишкомъ незначительный матеріалъ и если я выступилъ съ докладомъ, то только потому, что желалъ обратить вниманіе товарищей на новые пути въ этой области черепно-мозговой хирургіи, а также выслушать мнѣніе невропатологовъ объ умѣстности и законности этой операціи.

Считаю интереснымъ сообщить кстати объ операціяхъ Payr’а, интересныхъ съ технической стороны, но мало продуманныхъ съ физіологической точки зрѣнія.

Payr, исходя изъ той мысли, что черепно-мозговая жидкость имѣетъ 2 рода отводныхъ путей, венозные стволы и лимфатическія пути, изъ которыхъ первые много важнѣе, рѣшилъ возстановить венозное кровеобращеніе оперативнымъ способомъ. Многочисленные эксперименты и клиническія изслѣдованія въ области современной хирургіи сосудовъ (Korell, Guthri, Mariotti) показали, что венозные и артеріальные стволы, вполнѣ выдѣленные изъ своей почвы, обладаютъ высокой жизнеспособностью. Факты показываютъ, что при трансплантаціи сосудовъ остаются нормальными не только всѣ слои сосудистой стѣнки, но сосуды сохраняются совершенно свободными въ своемъ просвѣтѣ. Особенно удачны пересадки сосудовъ въ серозныя полости, въ брызжейку, въ мускулатуру и, наконецъ, въ жировую ткань.

Payr произвелъ операцію длительнаго дренажа желудочка мозга путемъ трансплантаціи куска вены (vena saphena). Payr производитъ операцію въ области передняго рога; послѣ трепанаціи измѣряютъ градуированнымъ троакаромъ разстояніе между костной покрышкой и желудочкомъ. Затѣмъ, самымъ осторожнымъ образомъ экстирпируютъ вену или артерію, принимая во вниманіе, что пластическая ретракція сосудовъ равняется 50%; вырѣзанный кусокъ помѣщаютъ въ физіологическій растворъ. Надо обращать вниманіе на то, чтобы при употребленіи артеріи центральный конецъ направлялся въ желудочекъ, при употребленіи же венъ—наоборотъ; сосудъ вводится въ желудокъ маленькимъ, спеціально изобрѣтеннымъ инструментомъ; сосудъ долженъ только достигать желудочка. Если хотятъ ввести другой конецъ въ синусъ, то синусъ предварительно обезкровливается, затѣмъ въ немъ дѣлаютъ небольшое отверстіе и въ него вшиваютъ конецъ сосуда. Payr произвелъ по этому способу операцію на 10-лѣтнемъ ребенкѣ, страдавшемъ остро-возникшей головной водянкой. О результатахъ сказано глухо; упомянуто, что мальчикъ послѣ операціи ослѣпъ.

About the authors

Viktor A. Perimov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

zemstvo doctor

References

Supplementary files