Methodical approaches to the planning of specialized medical care to patients suffering from vertebrogenic diseases of the nervous system

Abstract

The criteria of selection of dispensary observation groups in vertebrogenic diseases of the nervous system are presented. The calculation table of prophylactic work of the neuropathologist is developed.

Full Text

Представлены критерии отбора групп диспансерного наблюдения при вертеброгенных заболеваниях нервной системы. Разработана расчетная таблица профилактической работы врача-невропатолога.

фото

Организация лечебно-профилактической помощи больным с вертеброгенными заболеваниями нервной системы (ВЗНС) представляет собой сложную систему как по видам оказываемой помощи, так и по типам учреждений. Оказание внебольничной помощи производится амбулаториями, поликлиниками, здравпунктами, фельдшерско-акушерскими пунктами, станциями скорой и неотложной медицинской помощи. Стационарную помощь больные получают в больницах общего профиля, многопрофильных больницах, больницах восстановительного лечения и стационарах медсанчастей, а санаторно-курортную (бальнеологическую, климатическую, грязевую) - в санаториях, бальнеологических лечебницах, грязелечебницах, санаториях- профилакториях.

Основная роль в оказании лечебно-профилактической помощи принадлежит амбулаторно-поликлиническим учреждениям, которые по объему работы, ее содержанию и значению занимают ведущее место среди всех учреждений здравоохранения. Больные, проживающие в городской местности, поликлинической помощью обеспечиваются в неврологических кабинетах городских поликлиник или медико-санитарных частей. В сельской местности амбулаторнополиклиническая помощь больным с ВЗНС возложена на невропатолога поликлинического отделения ЦРБ. По различным регионам от 1/8 до 2/3 всех обращении к невропатологу вызваны ВЗНС.

В организации амбулаторно-поликлинической помощи необходимо особо выделить роль участкового врача-терапевта, ибо именно на него возложен синтез лечебной и профилактической работы. Первичные обращения вертеброневрологических больных к невропатологу практически единичны; до 80% таких пациентов направляют участковые врачи-терапевты, остальную часть —другие специалисты. В связи с этим весьма остро встает вопрос о взаимодействии участкового врача-терапевта с невропатологом и его специальной подготовке по проблемам вертебрологии. Решение этой проблемы позволит преодолеть основную трудность в организации амбулаторно-поликлинической помощи больным с ВЗНС - раннее их выявление и диспансерное наблюдение. На сегодня же обращение за квалифицированной помощью по поводу указанной патологии происходит через 3-3,5 года после ее начала; на ранних стадиях ВЗНС начинают лечить не более чем 10% больных. Охват диспансерным наблюдением колеблется от 3,6 до 24,8% от общего числа зарегистрированных больных.

Необходимость диспансеризации вертеброневрологических больных не вызывает сомнений, однако планирование и ее практическое осуществление затруднены в связи с отсутствием приемлемых для врачей-невропатологов методов для определения объема этой работы. Известно, что объем работы по динамическому наблюдению вертеброневрологических больных, находящихся на диспансерном учете, зависит от компенсированности патологического процесса. Пациенты с устойчивой компенсацией требуют меньшего числа осмотров, чем лица с субкомпенсированной стадией ремиссии.

Ниже мы приводим метод расчета нагрузки невропатолога при проведении профилактики неврологических проявлений позвоночного остеохондроза. Для этого было обследовано около 4 тысяч рабочих, занятых в машиностроении и химической промышленности. В зависимости от результатов обследования все рабочие были разделены на пять групп. В первую группу вошли здоровые люди (I₁, во вторую — группа риска (II₁, в третью - больные с незначительными клиническими проявлениями в периоде ремиссии (I₃, в четвертую — больные с выраженными клиническими признаками (I₄), в пятую - больные с резко выраженными клиническими проявлениями в периоде ремиссии (I₅). В каждой группе выделяли градации в зависимости от пола, возраста, условий труда (перегрузки различных отделов позвоночника и факторы, влияющие на адаптационные системы организма). Статистической зависимости между полом и распределением рабочих по названным группам не выявлено. Отмечено преобладание лиц старшего возраста среди больных с поясничным остеохондрозом по сравнению с первыми двумя группами и возрастание доли больных позвоночным остеохондрозом среди лиц, работающих в неблагоприятных производственных условиях (локальные перегрузки опорно-двигательного аппарата, хронические интоксикации).

Для планирования объема работы врача-невропатолога была сделана попытка установить оптимальное число профилактических осмотров в год для всех групп обследованных. Для этого была получена динамика коэффициента выраженности болезни (КВБ) на протяжении года [1]. Оказалось, что в первой и второй группах существенной динамики КВБ не наблюдалось, в то время как в третьей, четвертой и пятой группах отмечалось его нарастание, причем оно было более выраженным у лиц в возрасте старше 40 лет, работавших в неблагоприятных производственных условиях. Поэтому такие пациенты подлежат дополнительному осмотру по сравнению с соответствующим контингентом без указанных неблагоприятных факторов.

При планировании нагрузки врача-невропатолога, связанной с ранним выявлением и профилактикой обострений позвоночного остеохондроза, необходимо знать, какова среди работников обслуживаемого предприятия доля здоровых, лиц группы риска, больных со слабо выраженными клиническими проявлениями, больных с выраженными клиническими проявлениями в периоде ремиссии, причем определять это надо в условиях перегрузки различных отделов позвоночника и воздействия на адаптационные системы организма, вызывающие их неустойчивость.

Полученную информацию можно свести в расчетную таблицу, вариант которой для машиностроительного предприятия нами составлен (см. табл. 1).

Таблица 1.

Расчетная таблица определения объема профилактической работы врача-невропатолога

Факторы	I1	I2	I3	I4	I5
Возраст, лет
до 20	60	28	2	1	—
от 20 до 29	23	36	45	5	1
от 30 до 39	16	27	23	20	14
от 40 до 49	10	23	29	23	15
от 50 и старше	11	13	25	27	19
Перегрузки поясничного отдела позвоночника
есть	30	21	20	17	12
нет	35	32	19	9	5
Воздействие на адаптационные системы
есть	28	15	24	20	13
нет	39	36	17	12	6

Число профилактических осмотров по поводу поясничного остеохондроза можно определять по формуле:

∏=Nije·Kijе, где Nije - численность группы работников предприятия, характеризуемых параметрами i, j, e; Kije - соответствующее определенной группе работников число профилактических посещений по поводу позвоночного остеохондроза; i — номер возрастной градации группы работников; j - номер градации по фактору наличия неблагоприятных производственных условий; е - номер градации по группе наблюдений (e =1 - здоровые люди, e = 2 - группа «риска», e = 3 - больные с незначительными проявлениями, e =4 - больные с выраженными клиническими проявлениями, e = 5 - больные с резко выраженными признаками заболевания).

По нашим данным, в группе лиц до 40 лет с наличием неблагоприятных производственных факторов число профилактических посещений по поводу позвоночного остеохондроза, совершенных здоровыми людьми, составляет 0,5, больными с незначительными проявлениями заболевания - 2, с резко выраженными признаками - 4, у лиц того же возраста с отсутствием неблагоприятных производственных факторов - соответственно 0,5; 0,5; 1; 2; 3. В группе лиц в возрасте 41 и более лет с наличием неблагоприятных производственных факторов эти же показатели были равны 1,0; 1,0; 2; 4; 5, с отсутствием таковых - 1,0; 1,0; 2; 3; 4.

Следовательно, при планировании нагрузки невропатолога по проведению профилактических мероприятий необходимо дополнительно учитывать возрастной состав работающих и условия их труда.

Несмотря на предпринимавшиеся усилия по разработке вопросов диспансеризации больных с ВЗНС [2], до сих пор в практическом здравоохранении отсутствуют четкие критерии деления больных на группы диспансерного наблюдения. В основном в качестве критерия используются длительность ремиссии и частота обострения. Тяжесть патологического процесса оценивают по данным объективного неврологического обследования - выпадению в чувствительной или двигательной сфере, то есть по остаточным явлениям прошедшего обострения. Эти показатели практически не претерпевают изменений на протяжении всего периода ремиссии.

Принципиального пересмотра требует организация профилактического лечения. Сегодня в подавляющем большинстве случаев в периоде ремиссии применяют те же схемы лечения, что и в периоде обострения. Частые обострения в периоде профилактического лечения или после санаторно-курортного лечения свидетельствуют о таком подходе, при котором нарушаются компенсаторные механизмы.

До сих пор отсутствуют четкие критерии госпитализации больных с ВЗНС. Безусловным показанием к госпитализации многие считают обострение, продолжающееся свыше 2-3 недель. Однако известно, что у лиц с постоянной компрессией быстрее наступает выздоровление при ранней госпитализации. Следует также разрабатывать вопрос об организации стационаров на дому, в поликлинике, дневных стационаров.

В свете современных требований, предъявляемых к развитию здравоохранения, одной из главных проблем в области совершенствования лечебно-профилактической помощи является ее качество, которое на текущем этапе приобретает социальную значимость, усугубляясь остротой конкретных экономикогеографических условий, характером расселения, наличием многочисленных мелких населенных пунктов, состоянием путей и средств сообщения. Реальные возможности кардинального повышения качества лечебно-профилактической помощи вертеброневрологическим больным заложены в организации специализированной помощи путем комплексного подхода с учетом социально-гигиенических и медико-биологических мероприятий.