RISK FACTORS FOR COGNITIVE IMPAIRMENT AND NIGHT SLEEP DISORDERS IN PATIENTS WITH PARKINSON’S DISEASE

Full Text

Когнитивные нарушения в структуре болезни Паркинсона (БП) занимают по распространенности одно из центральных мест, уступая лишь двигательным и вегетативным симптомам [9]. Познавательный дефицит у большинства пациентов возникает в первые пять лет заболевания и, хотя и не приводит к значительной социальной дезадаптации больных, но неблагоприятно влияет на качество их жизни [7]. Деменция - одно из основных клинических проявлений развернутых стадий БП [7, 29]. Отмечается, что когнитивные нарушения различной выраженности среди пациентов с БП встречаются в несколько раз чаще, чем у лиц того же возраста без данного заболевания [3]: деменция выявляется в среднем у 31,5% пациентов с БП [15], а у пациентов с БП без деменции более чем в 25% случаев обнаруживается умеренное когнитивное расстройство [10]. Установлено, что факторами риска, влияющими на снижение когнитивных нарушений, являются пожилой возраст, большая длительность БП, мужской пол, нетипичные симптомы паркинсонизма и немоторные нарушения, например зрительные галлюцинации, нарушения сна, депрессия и апатия [29, 33]. Нарушения сна и бодрствования при БП также встречаются в 1,5-3,5 раза чаще, чем в аналогичной возрастной популяции или при других хронических заболеваниях [4, 19, 31]. Их частота у больных БП колеблется от 60 до 98% [30]. Нарушения сна и бодрствования включают в себя фрагментацию сна (инсомнию), расстройства сна в фазе быстрых движений глаз, гиперсомнию, синдром беспокойных ног, синдром обструктивного апноэ сна. Расстройства ночного сна отрицательно влияют на качество жизни пациентов с БП [21]. К появлению нарушений сна, кроме возраста, ведут двигательный дефект, боль и парестезии, тревожно-депрессивные и психотические нарушения, а также никтурия [6, 8]. Расстройства сна и бодрствования, наряду с нарушением обоняния и депрессией, могут быть первым симптомом, возникающим за годы и десятилетия до развития развернутой клинической картины заболевания. Когнитивные нарушения и связанные с ними поведенческие расстройства иногда могут в большей степени затруднять уход за пациентом на поздней стадии заболевания, чем собственно двигательный дефект. Таким образом, изучение возможных предикторов развития когнитивных нарушений и расстройств сна, а также более раннее их выявление необходимо для своевременной коррекции и улучшения качества жизни пациентов с БП. Цель исследования - определение возможных факторов риска возникновения когнитивных нарушений и расстройств сна у пациентов с БП для более раннего их выявления и коррекции. Настоящая работа проводилась на базе кабинета болезни Паркинсона и экстрапирамидных нарушений поликлиники РКБ им. Г.Г. Куватова и кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики Башкирского государственного медицинского университета. В исследовании принимали участие 322 пациента. Критерием включения в исследование была болезнь Паркинсона, установленная согласно клиническим диагностическим критериям Банка мозга общества болезни Паркинсона Великобритании [23]. Критериями исключения являлись ювенильный паркинсонизм, вторичный паркинсонизм и паркинсонизм в составе группы заболеваний «паркинсонизм-плюс», сопутствующее тяжелое системное заболевание. Распределение по половому составу было следующим: мужчин - 144 (44,72%) и женщин - 178 (55,28%). Средний возраст начала заболевания составлял 60,63±4,47 года. Длительность БП варьировала от 1 до 16 лет, средняя длительность заболевания - 4,09±1,81 года. Степень тяжести заболевания определялась по шкале Хена-Яра в модификации Линдвалла [21, 26]. Для более точной оценки нами использовалась Унифицированная рейтинговая шкала болезни Паркинсона UPDRS [17]. Исследование когнитивных нарушений проводилось по международной шкале MMSE (Mini-mental scale examination) [18], а ночного сна - по анкете его оценки (АОС) [2]. Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета программ Statistica 6.0 с использованием непараметрических методов. Как показано в нашем исследовании, средняя степень тяжести по шкале Хена-Яра у мужчин на момент осмотра составляла 3,03 балла, у женщин - 3,12 (p>0,05). Распределение по клиническим формам показало преобладание ригидно-дрожательной формы - соответственно у 88 (61,11%) мужчин и 107 (60,11%) женщин. При оценке выраженности когнитивных расстройств какие-либо отклонения выявлялись у 308 (95,65%) пациентов - у 140 (97,22%) мужчин и 168 (94,38%) женщин. Доля деменции легкой степени в структуре когнитивных нарушений составляла около 40%, на втором месте по распространенности были умеренные когнитивные нарушения - у 44 (30,56%) мужчин и 56 (31,46%) женщин. Средний балл по шкале MMSE в общей выборке равнялся 24,17±3,95: у мужчин - 23,91±4,30, у женщин - 24,38±3,64 (p>0,05). Таким образом, пол не оказывает существенного влияния на тяжесть когнитивных нарушений. В отечественной и зарубежной литературе по этому вопросу нет единого мнения: согласно одним авторам, взаимосвязи между этими признаками нет [5], согласно другим, принадлежность к мужскому полу считается предиктором развития более выраженных когнитивных нару- шений [7, 10]. Анкета оценки ночного сна позволяет оценить его качество: при общей оценке больше 22 баллов можно предположить отсутствие нарушений сна; диапазон оценки от 19 до 21 балла свидетельствует о пограничных нарушениях сна, ниже 19 баллов - о наличии явной инсомнии. Согласно данной анкете, у 190 (59,01%) пациентов зафиксированы расстройства ночного сна различной выраженности (включая пограничные нарушения): у 82 (56,94%) мужчин и у 108 (60,67%) женщин. Средний балл по анкете в общей выборке составлял 17,52±3,93, при разделении по полу у мужчин - 17,65±3,98, у женщин - 17,42±3,90 (p>0,05). Таким образом, половая принадлежность не влияет и на расстройства сна, что согласуется с данными литературы [1]. По клиническим характеристикам все пациенты были подразделены на три группы: первую составляли лица с ригидно-дрожательной формой (РД) с преобладанием преимущественно ригидности над тремором, вторую - с акинетико-ригидной (АР), при которой ригидность и гипокинезия протекали практически без тремора, третью - с акинетико-ригидно-дрожательной (АРД), т.е. смешанной формой. Некоторые авторы подтверждают наличие корреляции когнитивных нарушений с такими двигательными симптомами, как мышечная ригидность, брадикинезия, постуральная неустойчивость и нарушения ходьбы, в целом - с недрожательными симптомами [15, 20, 27]. В нашем исследовании при разделении по клиническим формам разница по шкале MMSE между группами не достигала статистической достоверности (p>0,05), хотя среди женщин со смешанной формой отмечалось некоторое уменьшение среднего балла MMSE по сравнению с пациентками с РД и АРД формами (табл. 1). Средний балл по шкале АОС при разделении по клиническим формам статистически значимо не различался между группами как в общей по полу выборке, так и при сравнении мужчин и женщин между собой (p>0,05). В литературе мы не нашли работ, посвященных исследованию взаимосвязи клинических форм заболевания с расстройствами ночного сна. Однако Zhou H. (2014) отмечает, что на нарушения ночного сна влияют тремор и ригидность, но не брадикинезия [34]. Большое влияние на степень когнитивного дефицита пациентов оказывает стадия заболевания. Согласно международной классификации по Хену-Яру, выделяют 5 стадий БП - от первой (стадия гемипаркинсонизма) до пятой (утрата самостоятельного передвижения). В об- щей выборке нами обнаружена статистически значимая отрицательная связь (табл. 2) между показателями шкалы MMSE и стадией по Хену-Яру (p<0,00001), которая сохранялась при разделении по полу (p<0,0005). Это значит, что более выраженный когнитивный дефицит наблюдался чаще на более развернутых стадиях (4-5-й) в соответствии с данными литературы [10]. Качество ночного сна также ухудшается с увеличением стадии заболевания (табл. 2), но только в общей выборке и у мужчин (p<0,03). Согласно данным некоторых авторов, взаимо-связь между качеством ночного сна и стадией БП по шкале Хена-Яра отсутствует [13, 32]. Часть авторов придерживаются иной точки зрения - встречаемость инсомнии возрастает по мере увеличения тяжести заболевания [8, 34]. Хотя общепризнано, что у пациентов с поздним началом заболевания (после 60 лет) имеют место более грубые нарушения всех психических процессов и более частое развитие деменции [5, 10], проведенный нами анализ показал отсутствие достоверной взаимосвязи между когнитивными нарушениями и возрастом манифестации заболевания как в общей выборке (табл. 3), так и при разделении по полу (p>0,05). Достоверной взаимосвязи расстройств сна с возрастом манифестации мы не обнаружили как в общей выборке, так и при разделении по полу (p>0,05). Исследований, уточняющих данный вопрос, мы не нашли. Продолжаются дискуссии по поводу влияния длительности заболевания на выраженность когнитивных нарушений. В мировой и отечест-венной литературе большинство авторов отрицают связь этого признака с тяжестью когнитивного дефицита [3, 24, 25], хотя в последнее время появились и противоположные мнения [7, 9, 27]. Нами не выявлено достоверной взаимосвязи между длительностью заболевания и когнитивными нарушениями (p>0,05). Выяснилось также (табл. 3), что с увеличением длительности заболевания наблюдаются более выраженные нарушения сна как в общей выборке, так и в группе пациентов мужского пола (p<0,03). Различия между полами, скорее всего, обусловлены более частыми ночными пробуждениями у мужчин вследствие никтурии по мере увеличения продолжительности заболевания. Наши данные согласуются с результатами Zhou H. (2014) [34], но противоречат исследованию Chung S. et al. (2013) [13]. По данным нашего исследования, тяжесть двигательного дефекта (согласно III части шкалы UPDRS) не оказывает влияния на когнитивные нарушения (p>0,05), хотя принято считать, что положительная взаимосвязь все же существует [7, 10, 27]. Как мы выяснили, степень двигательных нарушений по шкале UPDRS оказывает влияние на расстройства сна (p<0,02) как в общей выборке, так и при разделении по полу (табл. 4). Последние исследования показали, что продолжительность и качество ночного сна в целом не зависят от выраженности моторных симптомов по III части UPDRS [13], хотя существуют и противоположные мнения [34]. В ходе проведенного нами анализа выявлено (табл. 5), что степень расстройств сна по АОС находится в тесной взаимосвязи с когнитивными нарушениями - чем выраженнее когнитивный дефицит, тем сильнее нарушения ночного сна и тем чаще пациенты жалуются на множественные и тревожные сновидения (пункт 4 по анкете). Однако эта взаимосвязь отмечалась лишь в общей выборке (p<0,07) и в группе женщин (p<0,02). Таким образом, риск развития когнитивных нарушений увеличивается по мере прогрессирования заболевания (имеют значение и продолжительность, и тяжесть БП). Расстройства ночного сна во многом зависят от длительности и стадии заболевания, степени двигательных нарушений. На когнитивный дефицит, как и на нарушения сна, не влияют пол, клиническая форма БП и возраст манифестации заболевания. Когнитивные нарушения и расстройства ночного сна оказывают большое влияние на качество жизни как самих пациентов с БП, так и их родственников. Исходя из результатов нашего исследования, можно максимально рано заподозрить возникновение когнитивного дефицита и нарушений сна у пациентов с этим заболеванием и своевременно приступить к их терапии. Существующие различия между результатами работы, проведенной нами с данными других авторов, возможно, обусловлены различиями в методике обследования и разнородностью выборок пациентов, что определяет необходимость выполнения в будущем новых исследований.

About the authors

Gulnara N Akhmadeeva

1) G.G. Kuvatov Rebublic clinical hospital; 2) Institute of Biochemistry and Genetics of Ufa scientific centre RAS

Email: nevrolog.ufa@gmail.com
1) 450005, Dostoevsky street, 132; 2) 450054, Ufa, Prospect Oktjabrja, 71

Gulnaz N Tayupova

G.G. Kuvatov Rebublic clinical hospital

Ufa, 450005, Dostoevsky street, 132

Rim V Magzhanov

Bashkir State Medical University

450000, Ufa, Lenin street, 3

Azamat R Bajtimerov

Bashkir State Medical University

450000, Ufa, Lenin street, 3

Irina M Hidijatova

Institute of Biochemistry and Genetics of Ufa scientific centre RAS

450054, Ufa, Prospect Oktjabrja, 71

References

Supplementary files