NONPSYCHOTIC MENTAL DISORDERS OF WOMEN WITH CHRONIC SALPINGO-OFORITIS AND SEXUAL DYSFUNCTIONS

Full Text

В последнее время женским сексуальным проблемам стало уделяться большее внимание [1, 2, 7, 10], однако вопросы взаимосвязи гинекологических заболеваний с психическими и сексуальными расстройствами требуют дальнейшего изучения [6, 7, 9]. Хронический сальпинго- офорит (ХСО, аднексит или воспаление придатков матки) - самое распространённое гинекологичес-кое заболевание [2, 3, 5]. Во всех современных исследованиях акцент делается на изучении пограничной психопатологии при хронической тазовой боли и/или гинекологических заболеваниях [4-6, 8, 11], в которых отдельно ХСО практически не выделяется. Актуальность данного исследования определяется широкой распространённостью и многообразием психических непсихотических расстройств у женщин с ХСО и сексуальными дисфункциями, недостаточной их структурированностью и изученностью взаимовлияния гинекологической и сексологической патологии. Среди методов исследования использовались клинико-психопатологический и экспериментально-психологический с помощью батареи психологических тестов: MMPI-566 «Иматон» [электронный вариант], шкалы М. Гамильтона, шкалы астенического состояния (ШАС) Л.Д. Мал- ковой-Т.Г.Чертовой, опросника Ч.Д. Спил-берга-Ю.Л. Ханина, теста личностных акцентуаций В.П. Дворщенко (модифицированный тест А.Е. Личко), а также клинико-сексологический с применение модифицированной карты сексологического обследования И.Л. Ботневой, шкалы векторного определения половой конституции и карты эрогенных зон В.П. Здравомыслова. Помимо этого, использовались гинекологический и статистический методы. Для решения поставленных задач было обследовано 100 женщин от 18 до 38 лет, у которых были диагностированы ХСО, аднексит, воспаление придатков матки в гинекологических отделениях ЦРБ Воронежской области и женских консультациях г. Воронежа, а также из числа обратившихся за сексологической помощью в Областной каби- нет семейного врачебно-психологического кон- сультирования ГУЗ ВО «Воронежский областной клинический психоневрологический диспансер». У 67 (67%) женщин были сексуальные расстройства, у 33 (33%) - сексуальные и психические нарушения отсутствовали (контрольная группа). Кроме того, было обследовано 32 половых партнёра 100 женщин, обратившихся вместе с ними на приём. Пациентки с ХСО (n=100) в зависимости от этиологии сексуальных дисфунк- ций были подразделены на три группы: 1-я (17 чел.) - с органической сексуальной дисфункцией (органическая диспарейния), но без психопатологии, 2-я (20) - с нозогенными сексуальными дисфункциями (ХСО выступал как психотравмирующий фактор, ведущий к развитию сексуальных расстройств, так и непосредственно сам ХСО вызывал спаечный процесс, обусловливающий на фоне психопатологии смешанные сексуальные расстройства), 3-я (30) - с дебютом сексуальных дисфункций, развившихся на фоне невротических расстройств, существовавших задолго до ХСО, но присоединение воспалительной патологии гениталий утяжеляло проявления сексуальных дисфункций, 4-я, контрольная (33) - с ХСО, но без сексуальных и невротических нарушений. В результате проведенного исследования были выявлены, уточнены и дополнены клинические закономерности формирования психичес- ких непсихотических расстройств у женщин с ХСО. Cексуальные расстройства имели место у 67% пациенток из 100 женщин с ХСО. Однако не все сексуальные расстройства были вызваны воздействием органического фактора, хроничес-кого воспаления придатков матки. Обнаруживались сексуальные расстройства, изначально проявлявшиеся психопатологическими (невротическими) расстройствами со смешанной (органико-психогенной) этиологией. Осевыми сексуальными расстройствами у женщин с ХСО были диспарейния органического генеза (в 1-й группе), снижение либидо (во 2-й), оргазмическая дисфункция и снижение либидо (в 3-й). Невротические расстройства определялись у 50% женщин с ХСО (n=100): соматоформные расстройства (F45) - у 20 (29,9%), включая соматизированное и ипохондрическое расстройства (по 10 человек), тревожно-фобическое расстройство (F40) - у 15 (22,4%), конверсионное расстройство (F44) - у 10 (14,9%), неврастения (F48.0) - у 5 (7,5%). Таким образом, у женщин с ХСО преобладали соматоформные расстройства. По длительности течения невротические расстройства распределялись следующим обра- зом: во 2-й группе (20 чел.) - 1,7±0,2 (от 0,2 до 3) года; в 3-й группе (30 чел.) - 9,2±0,7 (от 3 до 20) года. Общая длительность ХСО во 2-е группе составляла 3,7±0,5 (от 0,6 до 7) года, в 3-й - 4,5±0,6 (от 1 до 12) года. Разница между длительностью ХСО и возникновением сексуального расстройства во 2-й группе равнялась 3,7±0,3 (от 2 до 6) года [смешанные] и 1,7±0,3 (от 0,2 до 3) года [психогенные], в 3-й группе - 5,1±0,6 (от 2 до 9) года [смешанные] и 3,3±0,3 (от 1 до 8) года [психогенные], а между возникновением невротического и психогенного сексуального расстройства - соответственно 0 и 1,9±0,2 (от 0 до 4) года. Для дифференциальной диагностики соматизированного и ипохондрического расстройств в рамках всех соматоформных нарушений можно было выделить соматопсихические признаки (алгическое психогенное сексуальное расстройство диспарейния, соматические сенсации и сенестопатии в гениталиях у женщин с ХСО) и аутопсихические феномены (сверхценные идеи, обсессивные мысли и страхи - фобии). Соматизированное расстройство - СР (F45.0) у женщин с ХСО привело к психогенной диспарейнии. Женщины жаловались на множественные, меняющиеся и постоянные соматические ощущения в области придатков матки, которые интерпретировались в рамках симптоматичес- ких сенестопатий - крайне неприятных, тяжёлых, без чёткой локализации. Присутствовали своеобразные ощущения («что-то жжёт, скручивает, давит, режет») только на входе во влагалище, без чёткой локализации, для которой врачи акушеры-гинекологи не находили соматической основы. Из-за этих своеобразных ощущений женщины, особенно с сенситивной личностной акцентуацией, часто уклонялись от интимной близости. При ипохондрическом расстройстве - ИР (F45.2) женщины как с момента возникновения ХСО, так и после его лечения жаловались на гинекологическое заболевание, добиваясь от врачей дополнительных методов обследования (сальпингография, гистеросальпингография, УЗИ) и лечения (особый акцент они делали на физиопроцедуры, гомеопатию и народные методы). Больше всего они боялись обнаружения у себя нераспознанного тяжёлого заболевания. В отличие от соматизированного расстройства, пациентки испытывали не только значительный дискомфорт из-за соматического недуга, но и навязчивый страх перед доброкачественным (эндометриоз, фибромиома) или злокачественным новообразованием, которое, как они думали, ещё не диагнос-тировано, но скрывается под видом ХСО, а также перед вирусной инфекцией, передающейся половым путём. Основной мотив их обращения к врачам состоял в том, чтобы подтвердить собственные опасения и провести радикальное и быстрое лечение, «пока нераспознанная болезнь ещё не запущена». Тревожно-фобическое расстройство - ТФР (F40) проявлялось фобией и тревогой, в большей степени на гинекологическое заболевание и его последствия, тягостными, стереотипными, навязчивыми мыслями о своей сексуальной неполноценности. На развитие сексуальных расстройств у них оказывали также влияние высокий уровень тревоги и депрессии. Выраженный уровень напряжённости, невозможность расслабиться и «настроиться» при половом акте, а также одновременное существование фобий блокировали наступление оргазма. ТФР (т=15) выявлялось у 10 (66,7%) психастеников и у 5 (33,3%) лиц с истерическими чертами характера. Конверсионное расстройство - КР (F44) у женщин с ХСО выражалось в эмоциональной напряжённости, яркой драматизации гинекологических и сексологических жалоб, неудовлетворенности окружающим. Из-за эмоциональной лабильности им было сложно длительное время сдерживать свои положительные эмоции и влечение к одному половому партнёру. Наряду с невротическими симптомами на формирование сексуальных расстройств оказывали влияние изменение физической чувствительности в гениталиях, повышенная, яркая, но однообразная аффективность, подсознательный механизм «условной желательности» с некоторым отвращением к сексуальной активности на фоне коитальных болей и эмоционального отвержения полового партнёра, к которому была привязанность. Истерическая конверсия проявлялась в интенсификации болевой чувствительности. Вопреки тому, что данные за органический фон воспалительного гинекологического заболевания были незначительными, женщины жаловались на локализованную острую и жгучую боль в области придатков матки и при половом акте. У всех (n=10) женщин с КР выявлялась истерическая акцентуация характера. Основными проявлениями неврастении (НА) (F48.0) были психическая и физическая астения, раздражительная слабость (неспособность держать аффект). Астеническая симптоматика вносила наибольший вклад в развитие сексуальных расстройств, что проявлялось в несоответствии между имеющейся мотивацией к сексуальной активности и выраженной утомляемостью после полового акта с желанием скорейшего избавления от интимной близости. Раздражительная слабость выражалась в нестабильности сексуального влечения. У всех (n=5) женщин с НА определялась астеническая акцентуация характера. Психогении детства и пубертата у женщин с ХСО выявлялись при целенаправленном анамнезе и во время сеанса «кататимного переживания образов или символдрамы». У всех женщин 1 и 4-й групп (преобладание стеничных - гипертимных и эпилептоидных акцентуаций личности) отдельные дистрессы воспринимались адекватно, не расценивались ими как психотравмы, не происходили их фиксация и возврат к прошлому периоду жизни, негативному сексуальному опыту. Отсутствие невротических расстройств у женщин с ХСО в 1 и 4-й группах и их присутствие во 2 и 3-й группах подтверждалось результатами клинико-психопатологического обследования в динамике на протяжении года. Для невротических расстройств женщин с ХСО (2 и 3-я группы) были характерны следующие особенности: фиксация на болезни по типу невротического сверхконтроля, сниженное настроение с тревогой, желание привлечь к себе внимание, эмоциональная лабильность, сверхценное отношение к своим проблемам, высокая личностная тревожность, социальная изолированность с погружением в мир собственных переживаний. По методике ТОБОЛ преобладали следующие типы отношения к болезни (непосредственно, к ХСО): гармоничный (реалистичный, взвешенный) - у 58,8% (1-я группа) и 84,8% (4-я), тревожный - у 50% (2 и 3-я группы). C одной стороны, это показывало более позитивное отношение к лечению (в 1-й группе - органической диспарейнии и ХСО, в 4-й - самого ХСО), с другой - преобладание личностных акцентуаций пониженной стеничности и наличие невротических расстройств (2 и 3-я группы). По непараметрическому U-критерию Манна-Уитни (сравнение 2 независимых групп) выявлены достоверные различия (p<0,05) между половыми партнёрами у женщин с невротическими расстройствами (2 и 3-я группы) по отношению к группам без психопатологии (1 и 4-я) по шкале «стабильность семейно-сексуальной связи» теста З. Старовича: 1 и 2-я (p<0,049); 1 и 3-я (p<0,011); 2 и 4-я (p<0,036); 3 и 4-я (p<0,007) [от 16±5,7 (1-я) до 44±9 (3-я) баллов рассогласованности]. Таким образом, наиболее существенные различия между половыми партнёрами выявлены у женщин с тяжело протекающими невротическими расстройствами (3-я группа). Высокая частота (50%) встречаемости невротических расстройств у женщин с ХСО подтверждалась и шкалами опросника MMPI-566 «Иматон». Структура невротических расстройств во 2 и 3-й группах различалась, что подтверждалось доверительной вероятностью p=0,039 (для шкалы ипохондрии) и p=0,041 (для шкалы паранойяльности). Ведущие шкалы психологического профиля MMPI-566 «Иматон» были представлены так (Т-баллы) - 1-я группа: психопатия (Pd) - 68±2, гипомания (Ma) - 66±2, маскулинность-фемининность (M-F) - 63±2; 2-я группа: шизофрения (Sc) - 78±5, психопатия (Pd) - 76±2; 3-я группа: шизофрения (Sc) - 68±3, психопатия (Pd) - 67±3; психастения (Pt) - 63±3; 4-я группа: психопатия (Pd) - 67±1,5; гипомания (Ma) - 64±1,5. Достоверные различия (p<0,05) по шкалам (в Т-баллах) опросника MMPI-566 «Иматон» (на основании непараметрического U-критерия Манна-Уитни) выявлены между следующими парами независимых групп у женщин с ХСО: коррекция (K): 1 и 2-я (p=0,028), 2 и 4-я (p=0,038), 3 и 4-я (p=0,004), 2 и 3-я (p=0,003) [от 46±2 (3-я) до 56±2 (2-я)]; ипохондрия (Hs): 1 и 2-я (p=0,020), 2 и 4-я (p=0,006), 2 и 3-я (p=0,039) [от 53±1,6 (4-я) до 66±3 (2-я)]; депрессия (D): 1 и 2-я (p=0,027), 2 и 4-я (p=0,005), 3 и 4-я (p=0,013) [от 53±1,6 (4-я) до 66±4 (2-я)]; истерия (Hy): 1 и 2-я (p=0,002), 1 и 3-я (p=0,004), 1 и 4-я (p=0,033), 2 и 4-я (p=0,015) [от 50±2 (1-я) до 64±3 (2-я)]; маскулинность-фемининность (M-F): 1 и 4-я (p=0,000), 2 и 4-я (p=0,006), 3 и 4-я (p=0,024) [от 55±1 4-я) до 63±3 (2-я)]; паранойяльность (Pa): 1 и 2-я (p=0,005), 2 и 4-я (p=0,004), 2 и 3-я (p=0,041) [от 55±3 (1-я) до 69±3 (2-я)]; психастения (Pt): 1 и 2-я (p=0,008), 1 и 3-я (p=0,002), 2 и 4-я (p=0,003), 3 и 4-я (p=0,0002) [от 50±1,6 (4-я) до 68±4 (2-я)]; шизофрения (Sc): 1 и 2-я (p=0,0005), 1 и 3-я (p=0,007), 2 и 4-я (p=0,000), 3 и 4-я (p=0,000) [от 54±1,1 (4-я) до 78±5 (2-я)]. Статистически значимых различий не выявлено для шкал психопатии, гипомании и социальной интроверсии, что было связано с высоким преобладанием невротических расстройств у женщин с ХСО, их клиническим многообразием, взаимным нивелированием одних шкал другими. Шкалы опросника 4-й (контрольной) группы без психопатологии значительно отличались от таковых во 2-3-й группах с невротическими расстройствами [p от 0,000 (шкала шизофрении) до 0,024]. Таким образом, психические непсихотичес-кие расстройства (невротические расстройства) у женщин с ХСО и сексуальными дисфункциями формировались по двум клинико-патогеническим вариантам: 1) вторично как психогенная реакция на ХСО и его осложнения - 100% соматоформные расстройства (соматизированное и ипохондрическое расстройства); 2) первично при наличии у женщин невротических расстройств, а также обусловленных ими психогенных сексуальных расстройств. ХСО активировал «дремлющую» психопатологию - тревожно-фобическое, конверсионное расстройство и неврастению.

About the authors

Vyacheslav A Kutashov

Voronezh state medical university named after N.N. Burdenko

Email: kutash@mail.ru
Department of psychiatry, narcology and psychotherapy 394036, Voronezh, Studencheskaya street, 10

Vladislav G Konovalov

Voronezh regional clinical psychoneurological dispensary

Email: medsexvrnobl@mail.ru
office of family psychological consulting of the Voronezh region 394000, Voronezh, 20 years of October street, 73

References

Supplementary files