EARLY CLINICAL FEATURES OF SOMATIZED MENTAL DISORDERS WITH CARDIOVASCULAR SYMPTOMS

Full Text

До 40% больных, страдающих соматизи-рованными психическими расстройствами, обращаются за помощью к врачам поликлиники на амбулаторном приеме [2, 18, 23, 24]. Многочисленными исследованиями показано, что психические расстройства порой не имеют четких клинических форм и нозологической специфичности, отличаются размытостью границ, что не позволяет их отнести ни к норме, ни к патологии [1, 3, 13, 17] Факт необходимости выявления соматизированных психических расстройств на начальных этапах течения заболевания с целью последующего своевременного эффективного лечения признан многими исследователями, поскольку несет в себе профилактический и реабилитационный потенциал, уменьшает стигматизацию [4, 9, 15, 16, 20, 22]. В последние годы для обозначения расстройств невротичес-кого уровня, проявляющихся множественными, изменяющимися, функциональными соматичес-кими симптомами стали употреблять понятие «соматизированные психические расстройства» [16]. Исследователями показано, что сердечно-сосудистые симптомы - наиболее часто фиксируемые при органоневротических расстройствах, характерных для пациентов городской поликлиники [5, 7, 10]. Соматизированные психические расстройства с сердечно-сосудистыми проявлениями включают полисимптоматическую истерию (соматизированное расстройство) [8, 21], сердечно-дыхательную разновидность соматизированного расстройства [11], ипохондрическое расстройство (кардиофобия) [6], соматоформную вегетативную дисфункцию сердечно-сосудистой системы [14], кардиалгический тип соматизированной депрессии [19]. Следует отметить, что соматизированные психические расстройства относятся к числу распространенной и недостаточно изученной патологии, встречающейся в поликлинической, общесоматической и психиат-рической практике [11, 12]. Целью настоящего исследования являлось изучение начальных клинических проявлений соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми симптомами у больных городской поликлиники. Были обследованы 218 больных соматизированными психическими расстройствами различной тяжести с сердечно-сосудистыми симптомами. Обозначенные расстройства включали полисимптоматическую истерию (соматизированное расстройство); соматизированную депрессию; паническое расстройство. У 88 больных была диагностирована полисимптоматическая истерия - соматизированное расстройство (основная группа - 38, контрольная - 50). У 32 (основная группа) из 63 больных было диагностировано расстройство адаптации с проявлениями соматизированной депрессии, у 31 (контрольная группа) - соматизированная депрессия; у 67 - паническое расстройство (основная группа - 30, контрольная - 37). Больных по основной и контрольной группам распределяли с учетом тяжести клинических проявлений заболевания. Основную группу (100 чел.) составили больные с начальными клиничес-кими проявлениями соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми симптомами, неполностью сформированной клинической картиной, длительностью заболевания до одного года. Такие больные обращались за медицинской помощью к терапевту, неврологу, кардиологу, эндокринологу и выявлялись в условиях поликлиник № 1, № 5 г. Курска. Изначально в выборку вошли также 11 больных ипохондрией с сердечно-сосудистыми проявлениями и 6 больных с соматоформной вегетативной дисфункцией сердца, однако из-за их малочисленности окончательную группу сформировать не удалось. Контрольную группу (118 чел.) составили больные с развернутой клинической картиной заболевания длительностью от одного года до 5 лет. Они находились на стационарном лечении у психиатра в психосоматическом отделении Курской областной наркологической больницы, дневных стационарах № 1, № 2 Курского клинического психоневрологического диспансера. Исследованием охватывали тех больных, которые не имели соматических заболеваний. Их социально-демографические показатели выглядели следующим образом: преобладали жители сельской местности - 125 (57,33 %) человек, лица женского пола - 160 (73,39%). От 20 до 30 лет было 87 (39,90 %) человек, от 31 до 40 - 74 (33,94 %), от 41 до 50 - 57 (26,16 %). Наибольший удельный вес приходился на лиц со средне-спе-циальным образованием - 116 (53,21%). Большинство больных имели постоянную работу - 117 (53,66 %), состояли в браке 140 (64,22 %). При проведении исследования использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический и статистический методы. Были задействованы следующие статистические технологии: 1) описательная статистика; 2) φ-критерий Фишера, который позволяет оценить достоверность различий между процентными долями и частотой двух выборок. Для статистического анализа применяли программу Statistica (версия 6.0) Stat Soft. Остановимся на проявлениях полисимптоматической истерии - соматизированного расстройства (рис. 1). Среди диагностических симптомов полисимптоматической истерии (соматизированного расстройства) преобладали функциональные нарушения со стороны сердца и дыхательной системы, что подтверждает целесообразность выделения сердечно-дыхательной её разновидности. При сравнительном анализе частотного распределения диагностических симптомов полисимптоматической истерии (соматизированного расстройства) в группах были установлены статистически значимые различия в отношении проявлений со стороны сердца и дыхательной системы, которые реже встречались у больных основной группы: поверхностное дыхание - в основной группе у 60,52%, в контрольной у 88,00% (p<0,001), сердцебиение - соответственно у 68,42% и 90,00% (p<0,05), боли в грудной клет- ке - у 55,26% и 82,00% (p<0,05), головокруже- ние - у 44,73% и 92,00% (p<0,001). Сравнительная оценка желудочно-кишечных симптомов показала, что такие проявления, как боли в животе и диарея достоверно реже наблюдались у больных основной группы по сравнению с контрольной - соответственно 50,00% и 76,00% (p<0,05), а также у 7,89% и 46,00% (p<0,001). В отношении таких симптомов, как рвота, тошнота, вздутие живота (газы), установлены различия на уровне статистической тенденции: в основной - у 10,52%, 21,05%, 28,94%, в контрольной - у 26,00%, 38,00%, 46,00% (p>0,05 - p<0,1). Среди псевдоневрологических симптомов затрудненное глотание (в основной группе у 7,89%, в контрольной у 32,00%; p<0,05), нечеткость зрения (соответственно у 34,21% и 60,00%; p<0,05), паралич или мышечная слабость (у 21,05% и 50,00%; p<0,05) статистически достоверно реже встречались у больных основной группы. Тенденция к статистической достоверности установлена при сравнении симптома пошатывания при ходьбе (в основной группе у 26,31%, в контрольной у 46,00%; p>0,05 - p<0,1). Такие болевые симптомы, как боли в конечностях (соответственно по группам у 15,78% и 80,00%; p<0,001), в спине (у 10,52% у 88,00%; p<0,001), в суставах (у 10,52% и 66,00%; p<0,001) статистически достоверно реже фиксировались у больных основной группы по сравнению с контрольной. Как видно, у больных основной группы на начальном этапе течения полисимптоматичес- кой истерии (соматизированного расстройства) наблюдается меньшее количество симптомов по сравнению с таковыми в контрольной группе, характеризующейся развернутой клинической картиной. Среднее число диагностических симптомов в расчете на одного больного основной группы (6,05) меньше, чем в контрольной (12,22). Это связано с тем, что у больных основной группы на начальном этапе течения полисимптоматичес- кой истерии (соматизированного расстройства) клиническая картина заболевания была сформирована неполностью (рис. 2). На первом месте по частоте в клинической картине соматизированной депрессии независимо от тяжести заболевания находились соматовегетативные нарушения, на втором - психичес-кие (эмоциональные, когнитивные, волевые), на третьем - другие нарушения (снижение аппетита, потеря массы тела, нарушение сна). В основной группе среди эмоциональных нарушений доминировала угнетенность - у 5 (15,62%), далее уныние - у 4 (12,50%). Пе- чаль и разочарование наблюдались реже - соответственно у 9,37% и 6,25%. Среди когнитивных нарушений преобладала частота замедленности мышления - у 5 (15,62%). Несколько реже определялись пессимизм - у 4 (12,50%) и размышления о плохих сторонах жизни - у 3 (9,37%). Что касается волевых нарушений, то в порядке убывания были зафиксированы утомляемость - у 6 (18,75%), снижение энергии - у 5 (18,75%) и уменьшение активности - у 4 (12,50%). Часто нарушался сон - у 4 (12,50%). 9,37% обследованных отмечали у себя снижение аппетита и потерю массы тела. 11 (34,37%) больных испытывали неприятные ощущения в груди, 9 (28,12%) - ощущение нехватки воздуха, по 8 (25,00%) - перебои в работе сердца, перепады кровяного давления и лабильность пульса. Наиболее редко жаловались на ощущение остановки сердца - у 3 (9,37%). Среди больных основной группы было зафиксировано 98 симптомов соматизированной депрессии. На одного больного приходилось в среднем 3,06 симптома. В контрольной группе среди эмоциональных нарушений наиболее часто наблюдалось уныние - у 9 (29,03%), печаль у 8 (25,80%), угнетенность - у 7 (22,58%). Редкими были разочарование - у 5 (16,12%). Замедленность мышления, размышления о плохих сторонах жизни и пессимизм встречались соответственно у 9 (29,03%), 8 (25,80%) и 6 (19,35%). По 7 (22,58%) больных чувствовали снижение энергии и уменьшение активности, 6 (19,35%) - утомляемость. Среди соматовегетативных нарушений чаще выявлялись неприятные ощущения в груди - у 20 (64,51%). Примерно с одинаковой частотой испытывали ощущение нехватки воздуха 18 (58,06%) и перебои в работе сердца - 17 (54,83%). Перепады кровяного давления беспокоили 13 (41,93%) больных, лабильность пульса - 12 (38,70%). Наиболее редко ими фиксировалось ощущение остановки сердца - 10 (32,25%) случаев. Нарушения сна имели место у 9 (29,03%) больных, снижение аппетита и потеря массы тела - по 6 (19,35%). В контрольной группе было зафиксировано 183 симптома соматизированной депрессии, их среднее число составило 5,90. Сравнительный анализ симптомов соматизированной депрессии в обследованных группах показал, что всех больных больше беспокоили проявления со стороны сердечно-сосудистой системы, в то время как клиника классической депрессии отошла на второй план. С течением времени симптомы соматизированной депрессии становились более многочисленными, а функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы по-прежнему преобладали в клинике заболевания. Распределение диагностических симптомов панического расстройства в анализируемых группах отражено на рис. 3. Изучение вегетативных синдромов паничес- кой атаки показало, что как в основной, так и в контрольной группе наиболее часто встречались сердцебиение, учащенный пульс (основная группа - 63,33%; контрольная группа - 97,29%; p<0,001). В основной группе на втором месте по частоте фиксировались боль, дискомфорт в левой половине грудной клетки (33,33%). 9 (30,00%) больных ощущали нехватку воздуха, одышку, 8 (26,66%) - затруднение дыхания, удушье, 7 (23,33%) - потливость, 5 (16,66%) - тошноту, абдоминальный дискомфорт, 4 (13,33%) - ощущение онемения, покалывания. Жар, волны жара, ощущение головокружения, неустойчивости, легкости в голове, предобморочное состояние - по 3 (10,00%) случая. Обращает на себя внимание тот факт, что психические симптомы панической атаки (деперсонализация, дереализация и страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок) у больных основной группы встречались в единичных случаях (по 3,33%). Страх смерти наблюдался в 7 (23,33%) случаях. В контрольной группе второе место по частоте в панической атаке занимали ощущение нехватки воздуха, одышка (91,89%; p<0,001), реже - жар, волны жара (83,78%; p<0,001), потливость (78,37%; p<0,001). Боль, дискомфорт в левой половине грудной клетки и тремор наблюдались с одинаковой частотой - в 28 (75,67%) случаях (p<0,001). Далее в порядке убывания следовали головокружение, неустойчивость, легкость в голове, предобморочное состояние (67,56%; p<0,001), ощущение онемения, покалывания и тошнота (по 56,75%; p<0,001), затруднение дыхания, удушье (54,05%; p>0,05-p<0,1). Страх смерти встречался достаточно часто - в 29 (78,37%) из 37 случаев (p<0,001). Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок (24,32%; p<0,05) и ощущение деперсонализации, дереализации (8,10%) регистрировались редко. При сравнительном анализе частотного распределения диагностических симптомов панического расстройства было установлено, что все диагнос-тические симптомы панической атаки, за исключением ощущения деперсонализации, дереализации, достоверно реже встречались в основной группе: среднее их число составляло 2,63, что в 3,22 раза меньше, чем в контрольной группе (8,48). Соотношение психических и вегетативных симптомов в основной группе составляло 1:7,77, в контрольной - 1:6,65. Приведенные цифры свидетельствуют о меньшем количестве психичес- ких симптомов панической атаки на начальном этапе течения заболевания. В динамике при сформированной картине заболевания в клинике панической атаки увеличивается количество психичес- ких симптомов. Анализ клиники периода между паническими атаками показал, что у преобладающего большинства больных контрольной группы статистически достоверно чаще наблюдались опасения, связанные с возможностью развития новых панических атак - тревога предвосхищения. Указанные проявления, по данным А.В. Погосова и др. (2003), целесообразно рассматривать как проявление навязчивого расстройства - аффективную навязчивость (36 - 97,29% случаев; p<0,001), поскольку они характеризовались не состоянием эмоционального дискомфорта («волнение в груди», «предчувствие беды»), а внезапно возникающими мыслями, опасениями с критической их оценкой и попытками борьбы с ними. Когнитивные симптомы в межприступном периоде паничес-кого расстройства проявлялись также навязчивой ипохондрией (в основной группе у 3,33%, в контрольной у 56,75 %; p<0,001), сверхценными ипохондрическими идеями (соответственно у 3,33% и 75,67%; p<0,001). Предлагаемое трактование тревоги предвосхищения подтверждалось наличием у больных защитного поведения. Оно было достаточно разнообразным и не ограничивалось частичным или полным избеганием фобических ситуаций со скоплением большого количест- ва людей (общественный транспорт, магазины, рынки, улицы). Другими способами защиты являлись ношение с собой лекарств, автоматичес- ких приборов для измерения пульса и артериального давления. Распределение поведенческих симптомов у больных основной и контрольной групп показало, что на начальном этапе течения заболевания они встречались редко (5 случаев из 30). Что касается частоты возникновения паничес- ких атак, то больные основной группы в своем большинстве испытывали их менее одного раза в неделю (86,66 %; p<0,001), в контрольной - более раза в неделю (59,45 %; p<0,001). Таким образом, нами были выделены общие и частные особенности клинической картины начального этапа соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми симптомами. К числу общих особенностей относятся невысокая тяжесть клинических проявлений, небольшие сроки заболевания и количество симптомов в клинике, нацеленность на обследование у врачей общего профиля из-за стигматизации. Частными особенностями клиники начального этапа соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми симптомами при полисимптоматической истерии (соматизированных расстройствах) являются наличие не более 6 симптомов из четырех диагностических групп (нарушения со стороны сердца и дыхательной системы, псевдоневрологические, желудочно-кишечные, болевые симптомы), длительность заболевания до одного года; при соматизированной депрессии в рамках расстройства адаптации - небольшая тяжесть заболевания (набор симптомов для диагностики составляет не более 3), преобладание в клинической картине соматовегетативных функциональных симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы, которые носят сенестопатический оттенок, небольшая (до полугода) длительность заболевания; у больных паническим расстройством - небольшое количество диагностических симптомов в клинике панической атаки (не более 3), фиксируемые в единичных случаях психические симптомы, межприступный период без тревоги предвосхищения, навязчивой ипохондрии, сверхценных ипохондрических идей, невысокая частота панических атак (менее одного раза в неделю), длительность заболевания до одного года.

About the authors

Albert V Pogosov

Kursk state medical university

department of psychiatry and psychosomatics 305041, Кursk, К. Маrx street, 3

Angelina O Nikolaevskaya

Kursk state medical university

Email: angelinasevostyanova@yandex.ru
department of psychiatry and psychosomatics 305041, Кursk, К. Маrx street, 3

References

Supplementary files