POLYNEUROMYOPATHY OF CRITICAL CONDITIONS: POSSIBILITIES OF EARLY REHABILITATION

Full Text

Определение, этиология и патофизиология. Полиневромиопатия критических состояний (ПМКС) - это приобретенный вследствие критического состояния (КС) синдром нервно-мышечных нарушений по типу полиневропатии и/или миопатии, обусловленный длительной иммобилизацией больного, клинически проявляющийся общей мышечной сла- бостью и являющийся основной причиной затруднений в прекращении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Под КС принято понимать состояние, требующее протезирования или эффективной поддержки хотя бы одной из основных систем жизнеобеспечения организма [2]. В последние десятилетия в связи со снижением смертности от КС и увеличением числа выживших лиц отмечается рост ПМКС [31, 50]. Нервно-мышечные нарушения выявляются в целом у 57% (в диапазоне 9-87%) пациентов, находящихся в КС [42]. Этиология нервно-мышечной слабости у больных с КС многофакторна [35] - в целом это тяжесть самого КС, наличие синдрома системного воспалительного ответа и отказ функции какого-либо органа [9, 15]. Другими факторами риска являются продолжительность ИВЛ [8] и длительность пребывания больного в отделении интенсивной терапии (ОИТ) [49], уровень глюкозы в сыворотке крови [49], гиперосмолярность [15], а также использование парентерального питания [15]. Такие хронические заболевания, как сахарный диабет, алкоголизм, миастения и др., сами способны вызывать поражение периферической нервной системы и мышц [26, 31, 42, 50]. Однако растет понимание того, что сам факт развития КС и иммобилизация способны привести к поражению мышц и нервов. Впервые ПКС описана в 1984 г. C.F. Boloton et al. в виде диффузной, симметричной сенсомоторной аксональной нейропатии, развившейся на фоне сепсиса [6]. Механизмы дегенерации аксонов при сепсисе и/или гипергликемии разнообразны - это нарушение доставки кислорода и питательных веществ к периферическим нервам в результате микроциркуляторной дисфункции; развитие эндоневрального отёка за счёт цитокин-обусловленных изменений проницаемости сосудов; митохондриальная дисфункция в связи с увеличением поглощения глюкозы и последующего образования активных форм кислорода [7, 22]. Кроме того, цитокины сами оказывают прямое токсическое воздействие на периферичес-кие нервы [21]. Схожие же факторы являются причиной развития и миопатии у больных с КС [7, 22]. Дополнительно усиливают мышечную слабость нарушения высвобождения кальция в мышечных волокнах, приводящее к ионно-канальной дисфункции [14]. Состояние иммобилизации в горизонтальном положении является основной парадигмой реанимационных отделений. Накопленный опыт разнообразных исследований показывает, что постельный режим имеет побочные эффекты на большинство систем органов, формируя иммобилизационный синдром - комплекс полиорганных нарушений, связанных с нефизиологическим ограничением двигательной и когнитивной активности больного [3]. Эксперименты на здоровых волонтерах показывают, что атрофия мышц начинается в течение нескольких часов неподвижности и приводят к потере 4-5% мышечной массы и силы на каждую неделю постельного режима [27]. Обездвиженность снижает синтез мышечного белка, увеличивает процессы катаболизма и снижает мышечную массу, особенно в нижних конечностях [13]. Более глубокие последствия иммобилизации наступают у пожилых людей. Исследования на животных показывают, что протеолиз происходит во время неподвижности через три основных механизма: кальций-зависимые кальпаины [46], лизосомальные катепсины [44] и убиквитиновую протеасомную систему [38]. Дальнейшая потеря мышечной массы опосредовано снижением синтеза белка за счет ингибирования факторов инициации ингибиторной 4E-BP-1 м РНК [56, 43]. Модуляция этих путей в период обездвиженности приводит к уменьшению мышечной массы и площади поперечного сечения мышц, снижению силы сокращения и переходу мышечных волокон от медленно сокращающихся (тип I) к быстро сокращающимся (тип II) [12]. Краткосрочная неподвижность ухудшает микроциркуляцию, ведет к инсулинорезистентности, которая, в свою очередь, - к нервно-мышечным нарушениям у больных в КС [20]. Эти больные обычно испытывают также белково-энергетический дефицит, достигающий до 60% от суточной потребности как до госпитализации, так и во время пребывания в ОИТ. Белково-энергетическая недостаточность в сочетании с гиперметаболическим стрессом КС вызывает значительную потерю мышечной массы [20]. При поражении преимущественно нервов диагностируется полинейропатия критического состояния (ПКС), мышц - миопатия критического состояния (МКС), при сочетанном поражении диагностируется ПМКС [1]. Воздействие КС на межреберные и диафрагмальный нервы и мышцы приводит к необходимости длительного ИВЛ [40]. Поражение краниальных нервов практически не происходит. Специфического лечение для ПМКС не сущест- вует. Понимание этиологии, патофизиологии и факторов риска очень важно для профилактики ПМКС [31]. Эпидемиология ПМКС. Заболеваемость ПМКС не изучена, но ее можно приблизительно подсчитать на примере США, где ежегодно регистрируется 200-314 новых случаев ИВЛ на каждые 100 тысяч населения, из которых около 36% нуждаются в продленной ИВЛ. Следовательно, заболеваемость ПМКС в общей популяции составляет 33,1-52,0 случая на 100 тысяч населения. Для сравнения: заболеваемость синдромом Гийена-Барре и myasthenia gravis составляет соответственно всего 1,1-1,3 и 0,2-2,1 на 100 тысяч населения. По-видимому, синдром ПМКС является одной из наиболее часто встречающихся нервно-мышечных патологий [2]. Заболеваемость ПМКС варьирует в зависимости от нозологической формы, приведшей к развитию КС: у 7% у пациентов после пересадки органов, у 33% с астматическим статусом, у 60% с острым респираторным дистресс-синдромом, у 50-70% с сепсисом или синдромом системного воспалительного ответа, до 100% у пациентов с полиорганной недостаточностью. ПМКС преобладает у больных, длительно находящихся в КС и/или больных, нуждающихся в длительной ИВЛ. В проспективной когорте 95 пациентов, находившихся на ИВЛ более 7 дней, клинические признаки болезни обнаруживались у 25% [8]. Клинические, электрофизиологические и гистологические особенности ПМКС выявлялись среди пациентов, находившихся на ИВЛ более 7 дней, примерно в 45-58% случаев [28, 34]. Частота встречаемости ПМКС у детей меньше (1,7%), чем у взрослых, вследствие более редкого развития у них синдрома воспалительного ответа [2]. Факторы риска. Гипергликемия является наиболее доказанным фактором риска для ПМКС [23, 25]. Анализ 2 больших рандомизированных исследований больных, находившихся на ИВЛ более 7 дней, продемонстрировал существенное снижение риска развития ПМКС [отношение шансов (ОШ) - 0,65, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,55-0,78] в группе пациентов, получавших интенсивную инсулинотерапию для жесткого контроля гликемии [23, 24]. Существует значительная полемика о роли системных кортикостероидов в ПМКС. В проспективном исследовании сообщалось, что кортикостероиды имели значительный риск развития ПМКС (ОШ - 14,9; 95% ДИ - 3,2- 69,8) [26]. Тем не менее ряд других исследований, в том числе систематические обзоры, не смогли продемонстрировать последовательную ассоциацию между использованием кортикостероидов и ПМКС [4, 10, 24, 34, 42]. Наоборот, в недавно завершившемся исследовании было продемонстрировано снижение ПМКС в группе пациентов, рандомизированных для интенсивной инсулинотерапии, которые также получали кортикостероиды в ОИТ (ОШ - 0,91, 95%; ДИ - 0,86-0,97) [24]. Гипергликемия могла бы быть частично вызванной побочными эффектами кортикостероидов, противовоспалительные эффекты которых способны предупреждать ПМКС в условиях контроля глюкозы крови [24, 34]. Вопреки более ранним сообщениям о сохраняющейся слабости, развивающейся после длительного использования миорелаксантов, проведенные проспективные исследования не выявили значимой связи между использованием миорелаксантов и развитием ПМКС [26, 34, 42]. Критерии диагноза. Диагноз ПМКС устанавливается при наличии следующих признаков [2]: 1) критическое состояние, предшествующее или сопутствующее развитию ПМКС; 2) слабость мышц конечностей и/или трудности отлучения от ИВЛ; 3) нейрофизиологическое подтверждение полиневропатии по аксональному типу и/или миопатии; 4) исключение других причин, пол- ностью объясняющих симптомы и данные нейрофизиологического обследования. Клиническая диагностика ПМКС часто затруднена в острой фазе КС из-за частого использования глубокой седации, энцефалопатии и галюциноза, которые ограничивают обследование пациента [11]. В результате ПМКС обычно диагностируются в восстановительном периоде после КС при сохранении затруднения отлучения от ИВЛ и/или глубокой слабости у бодрствующих пациентов [39]. В дистальных сегментах конечнос- тей определяется снижение болевой, температурной и вибрационной чувствительности. Кожа больного, как правило, сухая, шелушится; дериваты кожи с признаками трофических нарушений. Эти симптомы указывают на сочетание двух синдромов - симметричного периферического тетрапареза и нервно-мышечной дыхательной недостаточности [2]. Оценка мышечной силы обычно проводится с использованием шкалы MRC (Medical Research Council): исследуются движения плеча, предплечья, кисти с верхних конечностей, бедра, голени, стопы в нижних конечностей с обеих сторон (диапазон оценок традиционный: от 0 - отсутствие силы, до 5 - нормальная сила). Для диагностики ПМКС выявляемая мышечная слабость должна составлять 80% и менее от нормы (например, оценка в 48 баллов из максимальных 60) [19, 21]. Как правило, симметричная слабость наблюдается во всех конечностях, варьирующая от легкого пареза до тетраплегии. Глубокие сухожильные рефлексы могут быть сниженными или отсутствовать, но нормальные рефлексы не исключают ПМКС. Гиперрефлексия в сочетании со спастичностью предполагает проведение альтернативной диагностики (поражение центральной нервной системы), что требует дообследования (магнитно-резонансная томография головного мозга, шейного отдела спинного мозга) [10]. Дифференциальную диагностику ПМКС необходимо проводить с другими состояниями, быстро приводящими к диффузной мышечной слабости и/или нейрогенной дыхательной недостаточности. Список заболеваний, схожих с ПМКС, включает несколько десятков нозологических единиц (синдром Гийена-Барре, порфирия, миастения), но большинство из них отличается тем, что развилось до поступления в ОИТ или до КС [2]. Электрофизиологическое тестирование. С учетом ограниченности физического осмотра электрофизиологическое тестирование (исследование сенсорно-моторной проводимости нерва и игольчатая электромиография) должно быть использовано в диагностике ПМКС всем больным, находящимся на ИВЛ более 5 суток [3]. У пациентов с ПКС исследование нервной проводимости часто выявляет смешанную сенсорно-моторную аксонопатию (со снижением амплитуды и потенциала действия моторных и сенсорных нервов) при относительной сохранности скорости нервной проводимости. Эти электрофизиологические изменения обнаруживаются уже через 24-48 часов после наступления КС и часто предшествуют у этих пациентов клиничес- ким проявлениям [28]. У пациентов со снижением амплитуды и длительности потенциала двигательных единиц патологическая спонтанная активность на электромиограмме в виде потенциалов фибриляции и положительных острых волн предполагает наличие миопатического процесса [17]. Прямая стимуляция мышц может выявить снижение или отсутствие ответов в случае МКС и нормальные ответы при ПКС. Мышечная биопсия. Биопсия нервов и мышц - «золотой» стандарт диагностики ПМКС, но как инвазивная методика применяется в основном для дифференциальной диагностики с другими нервно-мышечными заболеваниями, которые нельзя исключить другими способами [2]. Биопсия нервов выявляет первичную аксональную дегенерацию преимущественно дистальных сегментов без свидетельств воспаления. При световой микроскопии в образцах мышц обнаруживаются атрофия волокон (преимущественно волокон II типа), некрозы и вакуоли. Исследование ультраструктуры мышечных волокон показывает потерю миозина [17]. Величина отношения миозин/актин, составляющая менее единицы, является дополнительным диагностическим критерием ПМКС [2]. ПКС и МКС часто сосуществуют, и это может привести к трудностям их дифференцировки даже с использованием имеющихся клинических, электрофизиологических и гистологических данных. Пациенты с наличием преимущественно миопатического процесса, имеют более благоприятный исход, чем с ПКС [17]. Недавнее исследование показало, что у пациентов с изолированной МКС чаще определяются электрофизиологичес-кие признаки восстановления, а также менее выраженные парезы, чем у больных с ПМКС [47]. Несмотря на свою ограниченность, физичес-кое обследование остается основным методом диагностики ПМКС. Электрофизиологические исследования и/или биопсии мышц, могут быть использованы у ослабленных больных с более медленным, чем ожидалось, выздоровлением [10]. Течение и исход. По наблюдениям [1] развившиеся нервно-мышечные нарушения в дальнейшем идут по собственному пути и уже слабо связаны с КС. В течении ПМКС можно выделить три стадии: развитие, стабилизацию и регресс. В начале заболевания выраженность ПМКС прогрессирует, но к четвертым суткам отмечается переход в стадию стабилизации, длительность которой индивидуальна для каждого пациента. Далее идет стадия восстановления, которое может быть неполным. По данным обзора, включающего 36 исследований, из 263 больных с ПМКС у 68% восстановилась способность ходить без поддержки (средний срок наблюдения - 3-6 мес), в то время как 28% пациентов остались тяжелыми инвалидами, вплоть до необходимости проведения ИВЛ [41]. Стратегии по профилактике и лечению ПКМС. В настоящее время существует несколько стратегий, направленных на профилактику и/или лечения ПКМС [23, 42], в частности сведение к минимуму использование у пациентов кортикостероидов и/или миорелаксантов в связи с отсутствием убедительных данных о роли этих препаратов в развитие ПКМС. В настоящее время доказано, что для профилактики ПКМС наиболее важен жесткий контроль гликемии инсулином в границах 4,4 - 6,1 mmol/l [24]. Несмотря на отсутствие высокого качества доказательств, коррекция электролитного гомеостаза (фосфат, магний) и адекватное питание также могут быть рекомендованы для минимизации мышечной слабости [39]. Ранняя реабилитация. Относительно новым видом методом профилактики и лечения ПМКС являются ранняя реабилитация и мобилизация пациентов в ОИТ [29, 35], способствующих сдвигу парадигмы от необходимости соблюдения строгого постельного режима и тяжелой седации к культуре приоритетности пробуждения, спонтанного дыхания пациентов и акцент на раннее восстановление [10, 29]. Физические упражнения уменьшают окислительный стресс и воспаление [35, 48]. Во время умеренных физических нагрузок (от 60 до 75% от максимального потребления кислорода) в скелетных мышцах наблюдается увеличение активности таких антиоксидантов, как митохондриальная супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза [47]. Кроме того, умеренные физические нагрузки приводят к увеличению содержания противовоспалительных цитокинов: IL-6, обладающего противовоспалительными свойствами (во время тренировки отмечалось его 100-кратное увеличение с последующим снижением вскоре после прекращения выполнения упражнений). Содержание обоих антагонистов IL-1 рецептора и растворимого ФНО-α-рецептора, ингибиторов провоспалительных цитокинов также повышалось во время физических упражнений, без сопутствующего увеличения уровня провоспалительных цитокинов TNF-α и IL-1β [37]. Вместе взятые антиоксидативные сдвиги противовоспалительных цитокинов при умеренных физических упражнений играют важную роль в сохранении и защите мышц. Реанимационная реабилитация проводится у постели больных начиная с пассивных движений и добавлением активных, с использованием при- кроватного велоэргометра, упражнений в положении сидя на краю кровати и передвижения; все процедуры проводятся без отключения от ИВЛ, если в этом есть необходимость [10]. Кроме того, использование различных режимов ИВЛ (постоянного и значительного облегчение выдоха, создание положительного давления выдоху и др.) способствуют профилактике пневмонии. У иммобилизованных пациентов часто происходит скопление слизи в верхних дыхательных путях в связи c затруднениями механизма откашливания. Очень важно наладить постуральный дренаж, традиционно включающий в себя изменения положения тела, глубокие дыхательные упражнения, похлопывания по груди, встряхивания и вибрацию, способствующие отхождению слизи из верхних дыхательных путей [35]. Проводимая в реанимации реабилитация уменьшает атрофию мышц, увеличивает мышечную силу, предупреждает укорочение связочного аппарата, что отражается на двигательных возможностях пациентов и сказывается в итоге на способности к самообслуживанию [29]. В одном из исследований [45] было показано, что ранняя мобилизация пациентов, находившихся на ИВЛ, ускоряла восстановление ходьбы в 2,5 раза по сравнению с этим у пациентов на фоне традиционной интенсивной терапии. Координация между членами междисциплинарной команды (врач-реаниматолог, врач ЛФК или инструктор-методист по лечебной физкультуре, медсестра палаты интенсивной терапии) чрезвычайно важна для обеспечения наиболее эффективной реабилитации пациентов с ИВЛ [36]. Увеличение физических нагрузок с изменением положения тела предполагает тщательное мониторирование состояния дыхания пациента, с коррекцией режима вентиляции, обеспечиваю-щие оптимальные условия проведения занятий. Использование персоналом портативных ИВЛ, кислородных баллонов, насосов, инвалидных колясок расширяет возможности проводимой ранней реабилитации пациентов [36]. В настоящее время существует одно рандомизированное, контролируемое исследование по оценке реанимационной реабилитации у пациентов, находящихся на ИВЛ более 18 дней [32]. Занятия проводились по программе 5 раз в неделю в тренажерном зале. Получавшие реабилитацию пациенты (49 чел.) имели увеличение силы верхней и нижней конечностей, что способствовало их функциональной независимости (по шкалам оценки функциональной независимости). Все пациенты могли сидеть и стоять, а большинство (40 чел.) смогли передвигаться на ИВЛ. Важным оказалось отсутствие побочных явлений, связанных с восстановительной программой. В другом, нерандомизированном исследовании с использованием аналогичной программы ранней реабилитации у 330 пациентов с ИВЛ была продемонстрирована эффективность работы мультидисциплинарной бригады (врач-реаниматолог, медсестры реанимационного отделения, инструкторы по дыхательным и физическим упражнениям). Пациенты, поступавшие в реанимацию при стабилизации состояния (в первые 24-72 часа), на фоне физических нагрузок раньше вставали с кровати, при этом их передвижение с ИВЛ оставалось достаточно безопасным [33]. Среди пациентов с протоколом ранней мобилизации отмечалось сокращение срока пребывания в реанимации (5,5 дня против 6,9 дня; р=0,025) и нахождения в больнице (11,2 дня против 14,5 дня; р=0,006). Кроме того, наблюдалась тенденция к уменьшению продолжительности ИВЛ (8,8 дня против 10,2 дня; р=0,16) и снижение частоты больничной смертности (12% против 18%, р=0,13), без существенного повышения стоимости больничных расходов (расходы по содержанию мультидисциплинарной бригады вместе с затратами на пациента составили 44302 $ против 41142 $; р=0,26) [36]. Помимо седации, факторами ограничивающими проведение ранней реабилитации, являются необходимость использования вазопрессоров и ожирение [12]. Ранняя активизация требует ограничения избыточности седации больных и ранних реабилитационных мероприятий, включая вертикализацию и ходьбу с первых дней ИВЛ [3]. Ранняя вертикализация (впервые 24-48 часов) способствует дальнейшей антигравитационной активности, сохраняя длину икроножной мышцы и предупреждая ортостатическую гипотензию, улучшает дыхание, оксигенацию крови, снижает риск развития пневмонии и пролежней, сохраняет рефлекторные механизмы опорожнения кишечника и мочевого пузыря. С целью тренировки гравитационного рефлекса у пациентов с ПКМС возможно использование методики вертикализации по алгоритму, утвержденному в 2014 г. в нашей стране, клинических рекомендаций по профилактике иммобилизационного синдрома в процессе реабилитации (см. http://rehabrus.ru/Docs/Vertikalizaciya.pdf). Основываясь на принципах доказательной медицины, European Respiratory Society и European Society of Intensive Care Medicine разработали рекомендации по реабилитации для больных в КС с использованием методов лечебной физкультуры, кинезиотерапии [18]. Раннее использование нервно-мышечной электростимуляции и велоэргометрии в программах реабилитации оказывало благоприятный эффект на восстановление. Нервно-мышечная стимуляция с помощью электрических импульсов малого напряжения, размещенных над целыми группами мышц (например, четырехглавой), вызывая пассивные сокращения мышц через кожные электроды, предотвращала развитие мышечной атрофии и слабости среди пациентов высокого риска КС [19]. Роль этих реабилитационных технологий у пациентов с КС требует подтверждение в крупных клинических исследованиях [10]. Более чем у половины пациентов ПКМС могут сохранятся стойкие двигательные нарушения, затрудняющие возвращение к работе [25] После выписки из больницы такие пациенты нуждаются в продолжении лечения в условиях реабилитационных центров и амбулаторного звена [17]. Таким образом, в связи с улучшением реанимационной выживаемости ПМКС является одной из наиболее часто встречающихся нервно-мышечных патологий. В настоящее время меры по профилактике или лечению ПКМС ограничены рекомендациями по жесткому контролю гликемии. Современные данные свидетельствуют о безопасности, осуществимости, потенциальной выгоде программ ранней реабилитации у больных с КС. К сожалению, отсутствуют мультицентровые исследования для оценки потенциала краткосрочных и долгосрочных преимуществ ранней мобилизации, в том числе возможности предотвращения самой ПКМС. Необходимо изучение особенностей проведения реабилитационных мероприятий в ОИТ с учетом их профильности (например, хирургическое, неврологическое, педиатрическое).

About the authors

Rustem T Gaifutdinov

Kazan state medical University

Email: Gaifutdinov69@mael.ru
Department of neurology, neurosurgery and medical genetics Каzan, Butlerov street, 49

References

Supplementary files