COMPARISON OF STRATEGIES OF ACUTE ENDOGENOUS PSYCHOSES THERAPY

Full Text

Позиций классификации, нозологии и лечения острые эндогенные психозы(ОЭП) до сих пор относятся к категории спорных расстройств. Леонгард К. отмечал, что деление эндогенных психозов всего на две формы оказало отрицательное действие на развитие психиатрии. Необходимо различать не несколько, а множество эндогенных психозов [1]. Разные авторы и школы относят острые психозы к шизофрении, цирку- лярному психозу, реактивным, экзогенным, рези- дуально-органическим психозам. ОЭП описы- ваются и под разными терминами: атипичный аффективный психоз, шизоаффективный психоз, периодическая кататония, рекуррентная шизоф- рения, периодический психоз, онейрофрения, шизофреническая реакция, циклоидный психоз, параноидная реакция, острые и транзиторные психотические реакции [2, 13]. Если понятие«рекуррентной шизофрении» отражает основные закономерности течения, то принятый в амери- канской психиатрии термин «шизоаффективный» отражает другую существенную особенность - сочетание в клинической картине приступов как аффективных расстройств, так и ряда нарушений, свойственных шизофрении.Многие современные клиницисты склонны относить ОЭП либо к биполярному аффектив- ному расстройству, либо к шизофрении, в зави- симости от своей школы и профессиональных предпочтений. Однако установление конкретного диагноза влечет «шаблонное» назначение меди- каментозной терапии. В частности, нозологиче- ская квалификация болезни как шизофрении или шизоаффективного расстройства сопровождается почти автоматическим включением нейролеп- тиков в схему терапии даже в тех случаях, когда картина приступа исчерпывается одной только аффективной симптоматикой [3] .36СРАВНЕНИЕ СТРАТЕГИЙ КУПИРОВАНИЯ ОСТРЫХ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХОЗОВКлиническая картина ОЭП часто носит крайне полиморфный характер: выраженная аффек- тивная насыщенность, спутанность, растерян- ность, несистемные бредовые идеи, ощущение нереальности происходящего с последующим нарастанием онейроидной симптоматики и ката- тоническими явлениями. Сегодня очевидно, что кататонию следует считать синдромом, а не болезнью [12]. Есть предположения, что кататония вызывается внезапной и массивной блокадой дофамина. Это может объяснить, почему блоки- рующие дофамин антипсихотики не пригодны для лечения кататонии: усиливая дофаминовый дефицит, антипсихотики могут ухудшить состо- яние [16]. Нисходящая модуляция базальных ганглиев из-за дефицита корковой гамма-амино- масляной кислоты (ГАМК), первичного тормоз- ного нейротрансмиттера мозга, может объяснить моторные симптомы кататонии. Это также объяс- няет терапевтический эффект бензодиазепинов, которые увеличивают активность ГАМК [15]. Бензодиазепины считаются препаратами выбора при кататонии.По данным иностранных авторов, кататония встречается в 10% случаев всех острых психиче- ских расстройств. Для лечения подобной симпто- матики используют антиконвульсанты, бензо- диазепиновые транквилизаторы, барбитураты, а также электросудорожную терапию. И классиче- ские, и атипичные антипсихотики обычно даже ухудшают течение расстройства и «озлокачест- вляют» процесс [14]. В силу этого антипсихотики сегодня не рекомендуются при кататонической симптоматике, даже если основная болезнь отно- сится к группе шизофрений [17].В психиатрии, как и во многих других областях медицины, лечение в большинстве случаев носит патогенетический, а не этиологический характер. Поэтому особый интерес представляет изучение фармакотерапии описанных состояний, в первую очередь таких её параметров, как эффективность, наличие нежелательных лекарственных явлений с целью их анализа и возможной разработки рекомендаций по терапии ОЭП. Более простым и доступным методом исследования патогенеза психических нарушений на уровне целостного организма является анализ действия психо- тропных средств, обладающих относительно простым и изученным механизмом действия [4].Ранее был выполнен ряд исследований, каса- ющихся вопросов лекарственной терапии ОЭП, исходя из которых препараты, обладающиемощным противотревожным и седативным действием (клозапин, бензодиазепины) способны быстро оборвать приступ, в то время как класси- ческие нейролептики (например, хлорпромазин, галоперидол) гораздо менее эффективны, а анти- депрессанты даже обостряют симптоматику [5]. Некоторые авторы рекомендуют комбинировать антипсихотики с бензодиазепинами, обеспечивая тем самым необходимую седацию и избегая избы- точных дозировок [10]. Однако, не существует консенсуса специалистов относительно пред- почтительных вариантов фармакологического ведения пациентов (антипсихотики либо бензо- диазепины в качестве монотерапии или их комби- нации) [8].Патогенетически обоснованным и эффек- тивным при купировании ОЭП может оказаться применение препаратов, воздействующих на соответствующие нейромедиаторные системы: антагонисты глутаматных рецепторов, препа- раты, модулирующие дофаминовые рецепторы, а также лекарственные вещества, стимулирующие систему гамма-аминомасляной кислоты [9, 11]. Тем не менее, в литературе имеется недостаточно данных о ОЭП, их лечении и профилактике.Целью исследования являлся анализ фармако- терапии пациентов, страдающих ОЭП, для уста- новления наиболее эффективных и безопасных схем лечения.Материал исследования. Исследование прово- дилось на базе Санкт-Петербургской психиатри- ческой больницы св. Николая Чудотворца (2010-2011 гг.). Было обследовано 84 человека,39 (46,4%) мужчин и 45 (52,4%) женщин (средний возраст - 34,94±11,87 года). Средняя длительность заболевания составила 5,52±7,53 года. Средний возраст начала болезни - 29,33±11,49 года.Критериями включения пациентов в прово- димое исследование являлись:• соответствие клинической картины психоза диагностическим критериям МКБ-10 для острого полиморфного психотического расстрой- ства (циклоидного психоза) без симптомов шизоф- рении (F23.0), острого полиморфного психотичес- кого расстройства с симптомами шизофрении (F23.1) или шизоаффективного расстройства (F25);• острое начало психотического эпизода (переход из продромальной стадии в психотиче- скую не превышает 2-х недель);• выраженные аффективные изменения(тревожно-депрессивный, маниакальный или37А.Е. ВЕРАКСА, А.Ю. ЕГОРОВнестабильный тревожно-экстатический аффект в течение всего приступа);• общая продолжительность симптомов, включая период их медикаментозного купиро- вания, не превышает 3-х месяцев.К критериям невключения относились:• органическая церебральная патология, соматическое заболевание, инфекция или инток- сикация, обусловившая развитие психоза (F05, F06.0-F06.3);• психические и поведенческие расстрой- ства вследствие употребления психоактивных веществ: острая интоксикация (F1х.0), активная зависимость (F1х.2), состояние отмены с дели- рием (F1х.24), психотическое расстройство (F1х.5 и F1х.7).сочетание одного нейролептика и одного бензоди- азепина (НБД, n=37), 3 - комбинация вальпроевой кислоты с бензодиазепином или нейролептиком (ВБДН, n=12), 4 - полипрагмазия (ПП, терапия двумя препаратами одной группы или наличие четырех и более психотропных препаратов одно- временно, n=23). Следует отметить, что в группах НБД и ВБДН не было превышений рекомендо- ванных доз нейролептика (в пересчете на хлор- промазиновый эквивалент).Полученные данные подвергались статистичес- кому анализу с применением программы SPSS22.0. Статистическая достоверность различий сравниваемых величин определялась при помощи критериев Стьюдента (t), Манна-Уитни (U) иХарактеристика сравниваемых группТаблица 1ПараметрыБД (n=12)НБД (n=37)ВБДН (n=12)ПП (n=23)Возраст на момент осмотра (лет)36,0±14,6333,81±10,3633,75±10,6936,83±13,60Возраст начала болезни (лет)32,50±15,4128,11±10,2729,50±10,7729,57±11,86Общая длительность заболевания (лет)3,50±6,135,49±7,284,25±6,437,30±9,01Пол (%)- мужской- женский33,366,740,559,533,366,773,926,1Поскольку под термином «острые эндо- генные психозы» скрывается не один диагноз, а целая группа расстройств, то среди исследуемого контингента встречались следующие диагнозы (по МКБ-10): F 20.х2, F20.х3 (n=27), F 23.0х-23.2х (n=23), F 25 (n=15), F 30.2, F 31.2, F 31.5, F 31.6, F 32.3 (n=19).Клиническая картина и побочные эффекты (по шкале UKU - шкала оценки побочных эффектов) оценивались при ежедневном клиническом осмотре. Помимо клинической оценки психопато- логической картины, использовались психометри- ческие шкалы: CGI (шкала общего клинического впечатления) и BPRS (краткая шкала психиа- трической оценки) - сразу после поступления в стационар, каждую неделю исследования и по окончании проявлений ОЭП.Пациенты распределялись по отделениям стационара, исходя из внутренних больничных правил. Исследователи не влияли на выбор тактики лечения, её определял лечащий врач. В результате особенностей фармакотерапии пациенты попа- дали в одну из четырех групп: 1 - бензодиазепины (БД, n=12), 2 - монотерапия нейролептиками илиКрускала-Уоллеса (Н). Изучение корреляционной связи между показателями проводили с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r).Результаты исследования и их обсуждение. Продолжительность текущего психоза к моменту начала лечения между группами не различалась. Группы также не различались по возрасту паци- ентов на момент осмотра, возрасту начала болезни и общей длительности заболевания. Следует отметить, что в группе ПП в сравнении с другими группами преобладали мужчины (табл.1). По нашим наблюдениям, это было связано с опасе- ниями врачей по поводу более вероятных опасных тенденций (агрессивные акты, побеги, суицидные попытки) именно у мужчин.Общая оценка по шкале BPRS до лечения была43,5±8,1 баллов, по шкале CGI - 6,2±0,8 баллов. При этом не отмечалось статистически досто- верной разницы по шкалам среди всех групп, т.е. симптоматически группы были однородными. Подробные данные по группам представлены в табл. 2. После окончания ОЭП баллы по шкалам достоверно снизились: показатели BPRS равня- лись 18,9±2,1, CGI - 1,1±0,3.38СРАВНЕНИЕ СТРАТЕГИЙ КУПИРОВАНИЯ ОСТРЫХ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХОЗОВХарактеристика терапевтических групп по шкалам BPRS и CGIТаблица 2Терапевтическая группаБаллы по шкале BPRSдо леченияБаллы по шкале BPRSпосле окончания ОЭПБаллы по шкале CGIдо леченияБаллы по шкале CGIпосле окончания ОЭПБД (n=12)44,83±6,9818,83±2,136,25±0,871,17±0,39НБД (n=37)42,19±7,7818,16±0,996,22±,821,03±,16ВБДН (n=12)41,75±7,9818,00±0,06,00±0,851,00±0,0ПП (n=23)43,39±8,2519,00±2,266,17±0,781,17±0,39Корреляция различных параметров с эффективностью и безопасностью терапииТаблица 3Взаимосвязь параметровСтатистическая обработкаПол / продолжительность купирования приступаt-критерий Стьюдента = 1,76, р=0,08Возраст пациентов / продолжительность купирования приступаr=-0,102, р=0,35Возраст начала болезни / продолжительность купирования приступаr=-0,155, р=0,16Общая длительность заболевания / продолжительность купирования приступаr=0,091, р=0,41Пол / наличие нежелательных лекарственных явленийr=0,203, р=0,06Возраст пациентов / наличие нежелательных лекарственных явленийr=0,032, р=0,77Возраст начала болезни / наличие нежелательных лекарственных явленийr=0,107, р=0,34Общая длительность заболевания / наличие нежелательных лекарственных явленийr=-0,124, р=0,26Используемые дозы нейролептиковТаблица 4монотерапии бензодиазепинами до терапии, нагруженной высокими дозировками несколькихв терапевтических группах в пересчёте на ХЭТерапевтическая группаСредняя суточная дозаМаксимальная суточная дозаБД (n=12)--НБД (n=37)352,95±178,65472,14±250,65^ВБДН (n=12)246,67±194,98*340,00±297,74^^ПП (n=23)411,48±159,221144,13±453,04Примечание: * значимые отличия между ВБДН и ПП (р<0,05); ^ значимые отличия между НБД и ПП (р<0,001);^^ значимые отличия между НБД и ПП (р<0,001).В целом, в клинической картине наблюда- лась последовательность развития приступов, описанная Т.Ф. Пападопулосом: этап общесо- матических расстройств и колебаний аффекта (неприятные ощущения в области сердца, паре- стезии, расстройства сна, колебания настроения); этап бредового аффекта (страх, тревога, острый параноид с чувственным бредом и бредовым поведением); этап аффективно-бредовой дереали- зации и деперсонализации (бред инсценировки); этап фантастически-аффективно-бредовой дере- ализации и деперсонализации (фантастическое парафренное видоизменение бреда) [6]. После- дующие этапы - с нарастанием онейроидно-ката- тонических явлений. Несмотря на клиническую однородность случаев, врачами использовались разные терапевтические стратегии: от щадящейпрепаратов разных фармакологических групп.Было установлено, что быстрее ОЭП купиро- вался в группе БД (4,75±2,60 дня), в группах НБД и ВБДН длительность купирования приступа составляла 6,76±2,84 и 7,58±5,99 дня, а в группе ПП оказалась самой длительной - 23,61±10,66 дня. Различия по этому показателю были досто- верны между БД и остальными группами (р<0,05), между группами НБД и ВБДН досто- верных отличий не наблюдалось (р˃0,05). Пока- затель длительности терапии в группе ПП досто- верно отличался от всех других групп сравнения (р<0,001).Установлено, что такие параметры, как пол, возраст пациентов, возраст начала болезни и общая длительность заболевания не влияли на продолжительность купирования приступа и возникновение нежелательных лекарственных явлений (табл. 3).Проведенный анализ назначаемых дозировок препаратов из группы нейролептиков с учетом хлорпромазинового эквивалента (ХЭ) [7] показал, что при использовании в лечении полипрагмазии превышаются рекомендованные дозы препаратов, а комбинация соли вальпроевой кислоты и антип- сихотика позволяет снизить дозировку последнего при сравнении с монотерапией нейролептиком39А.Е. ВЕРАКСА, А.Ю. ЕГОРОВЧастота нежелательных эффектов терапии у пациентов анализируемых группТаблица 5Терапевтическая группаНаличие нежелательных явленийОтсутствие нежелательных явленийТерапевтическая группаабс.(%)абс.(%)БД (n=12)~0012100НБД (n=37)*924,32875,7ВБДН (n=12)^433,3866,7ПП (n=23)1773,9626,1Примечание: ~ значимые отличия между БД и остальными группами (р<0, 001); * значимые отличия между НБД и ПП (р<0, 001); ^ значимые отличия между ВБДН и ПП (р<0,001). Между группами НБД и ВБДН значимых отличий не наблюдалось.Таблица 6Распределение нежелательных эффектов терапии по частоте их возникновения у пациентов анализируемых групп (%)Побочный эффектВстречаемость в группе БД (n=12)Встречаемость в группе НБД (n=37)Встречаемость в группе ВБДН (n=12)Встречаемость в группе ПП (n=23)Сонливость05,4030,4Гипокинезия02,78,334,7Тремор08,116,639,1Акатизия008,326,1Учащение мочеиспускания008,30Делирий0004,3Запоры0004,3Сухость во рту0004,3Ригидность010,825,034,7Ортостатические реакции08,104,3Инфильтраты мягких тканей08,18,38,7Усиленное слюноотделение02,7013Дистония02,704,3Внутреннее беспокойство0004,3Задержка мочеиспускания0004,3или с комбинацией нейролептика и бензодиазе- пина (табл.4).Нежелательные лекарственные реакции досто- верно чаще наблюдались в группе ПП и отсут- ствовали в группе БД (р<0,001). Вероятно, это также связано не только с полипрагмазией, но и с кратковременностью полученной терапии вследствие быстрого купирования ОЭП (р<0,001 при сравнении показателей «наличие побочных эффектов» и «продолжительность купирования ОЭП»). Статистически незначимым оказалось различие между группами НБД и ВБДН по встре- чаемости нежелательных лекарственных явлений у пациентов (табл. 5). Более подробный пере- чень наблюдаемых побочных эффектов согласношкале UKU приведён в табл. 6. У пациентов в группе БД не зафиксировано побочных эффектов. В группе НБД чаще других побочных эффектов наблюдались ригидность, тремор, ортостати- ческие реакции и инфильтраты мягких тканей. В группе ВБДН по сравнению с НБД в 2,3 раза чаще отмечалась ригидность, в 2 раза чаще тремор. По сравнению с НБД пациенты в группе ПП в 4,8 раз чаще страдали от тремора, в 3,2 раза чаще - от ригидности, также практически у трети пациентов этой группы наблюдалась сонливость, гипокинезия и акатизия.Корреляционный анализ показал наличие достоверной прямой связи между величиной дозы40СРАВНЕНИЕ СТРАТЕГИЙ КУПИРОВАНИЯ ОСТРЫХ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХОЗОВнейролептических препаратов в ХЭ и продолжи- тельностью обострения психоза (r=-2,77, p=0,011).Таким образом, исходя из полученных данных, можно отметить некоторые важные законо- мерности выбора терапии купирования ОЭП. Очевидно, что для более быстрого и безопас- ного способа купирования ОЭП лучше всего подходят препараты бензодиазепинового ряда. Возможно, это связано с наличием кататониче- ской симптоматики в рамках ОЭП. При добав- лении к терапии нейролептиков несколько удли- няется продолжительность ОЭП и увеличивается риск появления нежелательных лекарственных явлений. Комбинация нескольких препаратов и превышение рекомендованных доз приводит к затяжному течению ОЭП и частому возникно- вению побочных эффектов. К сожалению, нельзя на основе собранного материала сделать выводы о монотерапии вальпроевой кислотой, поскольку за время исследования был лишь единичный случай такого лечения ОЭП. Необходимо прове- дение подробного анализа фармакотерапии ОЭП на большем материале для выявления других факторов, влияющих на эффективность купиро- вания ОЭП, что позволит разработать адекватные алгоритмы терапии.

About the authors

Anastasia E Veraksa

I.I. Skvortsov-Stepanov City Psychiatric Hospital № 3

Email: cae08@inbox.ru
197341, St. Petersburg, Fermskoe highway, 36, lit. AE

Aleksei Y Egorov

1) I.M. Sechenov Institute of Evolutionary Physiology and Biochemistry of the Russian Academy of Sciences; 2) St. Petersburg State University; 3) I.I. Mechnikov Nord-West State Medical University

Email: draegorov@mail.ru
1) 194223, St. Petersburg, Torezprospect, 44; 2) 199034, St. Petersburg, University embankment, 7-9; 3) 191015, St. Petersburg, Kirochnaya Street, 41

References

Supplementary files