FUNCTIONAL BRAIN ASYMMETRY AND CLINICAL CHARACTERISTICS OF ALCOHOL DEPENDENCE

Full Text

Ольшинство исследований проблемы межполушарной асимметрии (МПА)в клинике алкоголизма посвящено изучению особенностей латерализации функций в моторной, сенсорной и когнитивных сферах и их структурных, биохимических и электрофизиоло-гических коррелятов как биологической основы выявленных изменений.Установлен факт достоверно большего числа левшей среди больных алкоголизмом, свиде- тельствующий о функциональном дефиците левого полушария [13, 14, 30, 31, 33, 34]. Имеются нейропсихологические (НП) свидетельства функ- ционального снижения активности правого полу- шария при алкоголизме [21, 24], причем нару- шение латерализации у больных с химичес- кой зависимостью (наркомании, токсикомании, алко- голизм) затрагивает все уровни асимметрии - моторный, сенсорный и когнитивный (преоб- ладают левые профили моторной и сенсорной асимметрии наряду с правополушарной страте- гией решения когнитивных задач) [6, 12, 14, 27]. Предполагается, что исходная НП недостаточ- ность скорее отражает преморбидные, конститу- циональные черты когнитивного стиля, нежели указывает на повреждения различных отделов мозга психоактивными веществами [14]. Преоб- ладание леволатеральных признаков в моторной и сенсорной сферах у алкоголиков и наркоманов является их преморбидной характеристикой, эти показатели достаточно стабильны и, в отличие от показателей когнитивной асимметрии, мало подвержены внешнему воздействию [7].Вместе с тем, некоторые исследователи не обнаружили дисфункции правого полушария при НП исследовании больных алкоголизмом [25, 35].С другой стороны, изменения асимметрии могут быть следствием латерализованного действия алкоголя и наркотиков на полушария мозга. Сведения о том, что этанол в большей степени угнетающе воздействует на правое полу- шарие [2, 10, 15, 22], подтверждаются электро- физиологическими свидетельствами более выра- женного влияния алкогольной интоксикации на42ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСИММЕТРИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АЛКОГОЛИЗМАправое полушарие мозга [1, 26]. Алкоголь, как и возраст, снижает его функциональную активность [23, 24]. Однако возможно, что лица, предраспо- ложенные к алкоголизму и наркомании, исходно имеют нарушения латерализации из-за возмож- ного мозгового дефекта. Имеются свидетельства в пользу как одной, так и другой точки зрения. Таким образом, вопрос о первичности (врож- денном происхождении) или вторичности (то есть обусловленности различными патологичес- кими факторами в течение жизни) когнитивного стиля в целом и типа функциональной межполу- шарной асимметрии ГМ (ФМПАГМ) как одной из его важных биологических основ, остается открытым.Однако анализу влияния различных аспектов МПА на клинические особенности алкоголизма и их связи друг с другом уделялось недоста- точно внимания. Имеются единичные сведения о корреляции левшества с более злокачественными формами заболевания, неустойчивости компен- саторных механизмов, быстрой социальной и клинической дезадаптации под влиянием алкоголя у левшей [4, 11, 20, 28, 29, 34] и о том, что резуль- таты терапии алкоголиков-левшей хуже, чем алко- голиков-правшей, а риском развития алкоголизма является «аномальный паттерн мозговой доми- нантности», проявляющийся в левшестве.В рамках комплексной программы, проводив- шейся нами в течение 20 лет, установлена роль латеральной мозговой дефицитарности (МД) в механизмах алкогольной анозогнозии (АА). Показано, что одним из важных биологических факторов, обуславливающих этапность формиро- вания симптома АА, является динамика состояния функциональных структур ГМ и типа МД по мере ее нарастания в результате хронической алко- гольной интоксикации [17]. Катамнестическое исследование больных АЗ показало, что прогно- стически неблагоприятными в отношении эффек- тивности терапии признаками оказались преобла- дающий у них правополушарный тип ФМПАГМ (по показателю компенсации) и связанное с ним преобладание левосторонней МД, ассоциирую- щееся с неблагоприятной динамикой состояния, более короткой ремиссией. Преобладание право- сторонней НПС, левополушарный и смешанный типы ФМПАГМ являются прогностически благо- приятными признаками (в отношении дина- мики состояния, длительности и устойчивости ремиссии). Отмечены также прямая связь выра- женности признаков левшества с прогредиентно-стью и отягощающее влияние экзоформного вари- анта на выраженность МД [12, 16].Основной целью настоящей работы является исследование связей функциональных асимме- трий ГМ (левшества и типа функциональной межполушарной асимметрии ГМ при решении вербально-логических задач) и типа (асимме- трии) мозговой дефицитарности с клиническими особенностями алкоголизма.Материал и методы исследования. Были обсле- дованы 435 больных алкоголизмом (365 мужчин и 70 женщин) без коморбидной патологии, в том числе без органического поражения ГМ (ОПГМ) с выраженной неврологической симптоматикой*, находившихся на стационарном лечении в отде- лении лечения больных АЗ. Возраст больных - от 19 до 69 лет, длительность заболевания - от одного года до 40 лет. Все больные обследо- ваны вне острой алкогольной абстиненции, на этапе становления ремиссии (в сроки от 1 недели до 2 месяцев после прекращения алкоголизации,90% - от 10 дней до 1 месяца). По степени выра- женности признаков ОПГМ (данные анамнеза, клиническая картина и динамика заболевания, результаты аппаратурных методов исследования) больные были разделены на 3 группы:1 - без указаний на ОПГМ/люцидный алкого- лизм ЛА (139 больных без коморбидной патологии со стороны ГМ по данным анамнеза и инстру- ментальных исследований; средний возраст -43,7 года);2 - с указаниями на ОПГМ/с легким ОПГМ (154 испытуемых с наличием в анамнезе травм, заболеваний ГМ либо признаками его патологии, выявленными аппаратурными методами; средний возраст - 39,9 года);3 - с ОПГМ в сопутствующем диагнозе (142 больных; средний возраст - 40,4 года) как алко- гольного, так и неалкогольного генеза.Нормативные данные получены на 53 здоровых испытуемых (26 мужчин и 27 женщин) в возрасте от 15 до 62 лет.Наличие левшества выяснялось по данным анамнеза и результатам выполнения шести заданий (сплетение пальцев, «поза Напо- леона», аплодирование, «завести механический будильник», «положить ногу на ногу», «поднять предмет с пола»).*Наличие легкой неврологической симптоматики в виде недостаточности ЧМН, асимметрии рефлексов не являлось критерием исключения.43А.У. ТАРХАН, Г.А. НЕЖДАНОВ, Е.Ю. ЗУБОВА, Ю.В. ПОПОВ, Е.И. ЧЕХЛАТЫЙ, Н.Г. НЕЗНАНОВ, К.В. РЫБАКОВА, Е.М. КРУПИЦКИЙТип ФМПАГМ при решении вербально- логических задач исследовался с помощью двух методик - «Третий лишний» и «Классификация», разработанных специально для экспресс-диагнос- тики левополушарного (логически-категориаль- ного) либо правополушарного (образно-функ- ционального) способов решения испытуемым интеллектуальных задач. Первая из них пред- ставляет собой 12 групп слов из трех существи- тельных. Испытуемому предлагается вычеркнуть в каждой группе «лишнее» слово. Анализиру- ется характер связи между двумя оставшимися словами, которая может быть либо категори- альной, либо функциональной. Во второй мето- дике испытуемый должен разложить 16 карточек со словами на 4 группы по 4 слова, причем возможны два варианта группировки - по катего- риальным либо по функциональным признакам. По результатам обеих методик выделяются испы- туемые с преобладанием лево- (Л) либо право- полушарного (П) способов решения, а также лица, использующие обе стратегии - смешанный тип (С). Теоретической основой данной мето- дики являются общепринятые представления о логических, абстрактных, дедуктивных возмож- ностях левого полушария ГМ и эмпирических, конкретных, индуктивных возможностях правого полушария, подтвержденные экспериментально [3, 5, 6, 19].Тип МД определялся с помощью стандарти- зированной нейропсихологической методики для выявления МД [18]. Она включает в себя 42 теста, позволяющих обнаружить дефицитарность различных функциональных структур левого и правого полушарий ГМ и сгруппированных по преимущественной локализации выявля- емых с их помощью поражений. Тесты направ- лены на исследование различных видов слухо- вого и зрительного гнозиса, памяти и праксиса, сенсорной интеграции, речи, письма и чтения. В качестве обобщенных показателей использу- ются показатели диффузности/обширности пора- жения (общее количество тестов, выполненных с нарушениями) и выраженности мозговой дефи- цитарности (суммарная оценка нарушений по всем тестам в баллах). Для оценки выраженности двусторонней, правосторонней и левосторонней симптоматики применяются обобщенные отно- сительные показатели. Для определения преоб- ладающей стороны поражения/типа МД высчи- тывается асимметрия нейропсихологической симптоматики (НПС) - разность относительнойвыраженности лево- и правополушарных нару- шений.Клиническая оценка особенностей заболе- вания у каждого больного проводилась лечащими врачами.Анализируемые показатели и статистическая обработка. Было проанализировано три группы показателей:Биологические и социальные: пол (1 - м, 2 - ж), возраст, уровень образования (1 - начальное, 2 - неполное среднее, 3 - среднее, в т.ч.специальное,4 - незаконченное высшее, 5 - высшее).Показатели функциональной асимметрии ГМ:• выраженность признаков левшества (0 - нет, 1 - тесты 1/5-2/4, 2 - семейное или вынуж- денное левшество, тесты 3/3-4/2, 3 - переученный левша, амбидекстр, тесты 5/1-6/0, 4 - левша);• тип функциональной межполушарной асимметрии ГМ при решении вербально-логиче- ских задач (Л - левополушарный, П - правополу- шарный, С - смешанный);• выраженность признаков левополушар- ного типа как более тонкий показатель ФМПАГМ (0 - правополушарный, 1 - преобладание право- полушарного, 2 - смешанный, 3 - преобладание левополушарного, 4 - левополушарный).• относительная выраженность НПС по обобщенным показателям (в целом ОВ НПС, левосторонней Л НПС, правосторонней П НПС, двусторонней и асимметрии НПС Л-П);• тип мозговой дефицитарности (0 - отсут- ствие, ЛМД - левосторонняя, ПМД - правосто- ронняя, двусторонняя).Клинические:• наличие указаний на ОПГМ, стадия, длительность, тип течения/прогредиентность заболевания (1 - мало-, 2 - умеренно-, 3 - выра- женно-прогредиентный), вариант (1 - экзо-, 2 - эндоформный), выраженность интеллектуальной недостаточности (0 - нет, 1 - легкая, 2 - средняя,3 - выраженная), тип изменений личности (1 - астенический, 2 - психопатоподобный, 3 - психо- органический), наличие в анамнезе алкогольных психозов, судорожных припадков и ремиссий (1 - нет, 2 - есть), наличие алкогольной анозо- гнозии вследствие недостаточной информиро- ванности - ААНИ, психологической защиты - ААПЗ или алкогольно-органического снижения личности - АААОС (1 - нет, 2 - есть), количество факторов АА при поступлении и выписке как показатель сложности ее структуры - ССАА.44ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСИММЕТРИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АЛКОГОЛИЗМАСостояние каждого больного при поступлении и выписке оценивалось в баллах по семи пара- метрам (1 - установка на трезвость, 2 - критика к болезни, 3 - влечение к алкоголю, 4 - эмоцио- нальные или неврозоподобные расстройства,5 - семейные отношения, 6 - ситуация на работе,7 - отношение к соматическому здоровью и сома- тической патологии). Более высокие оценки соот- ветствуют лучшему состоянию больного. Эффек- тивность терапии определялась показателем динамики состояния (разница суммы баллов при поступлении и выписке) [11].левшества, типу ФМПАГМ и типу МД, оценива- лась по критерию t Стьюдента. Взаимосвязь этих показателей с основными клиническими призна- ками заболевания, а также с полом, возрастом и образованием изучалась с помощью корреля- ционного анализа (по Пирсону). Для сравнения кривых распределения частот испытуемых с наличием/отсутствием левшества, разными типами ФМПАГМ и МД использовалась инфор- мационная статистика 2I, основанная на мере дивергенции между несколькими генеральными совокупностями [9].Распределение испытуемых и зависимости от показателей МПА и типа МДТаблица 1Показатели МПАТипГруппыПоказатели МПАТипЗдоровыеАЗЛААзс указаниями на ОПГМАЗ с ОПГМВыраженность левшества0-140 (75,5%)295 (67,9%)103 (74,1%)101 (65,6%)91 (64,1%)Выраженность левшества211 (20,8%)106 (24,4%)22 (15,8%)42 (27,3%)42 (29,6%)Выраженность левшества3-42 (3,8%)34 (7,8%)14 (10%)11 (7,1%)9 (6,3%)Тип ФМПАГМП14 (26,4%)377 (87,3%)124 (89,2%)128 (83,1%)125 (89,3%)Тип ФМПАГМС20 (37,7%)49 (11,3%)13 (9,4%)22 (14,4%)14 (10%)Тип ФМПАГМЛ19 (35,8%)6 (1,4%)2 (1,4%)3 (2,0%)1 (0,7%)Тип МДО32 (60,4%)44 (10,2%)25 (17,9%)14 (9,1%)5 (3,5%)Тип МДП3 (5,7%)84 (19,3%)24 (17,3%)27 (17,5%)33 (23,2%)Тип МДЛ5 (9,4%)130 (29,9%)33 (23,7%)39 (25,3%)58 (40,8%)Тип МД2-стор.13 (24,5%)177 (40,7%)57 (41%)74 (48,1%)46 (32,4%)Коэффициенты корреляции (r) МПА и МД с социально-биологическими показателямиТаблица 2ГруппыСоциально- биологические показателиПоказатели межполушарной асимметрии и мозговой дефицитарностиГруппыСоциально- биологические показателиЛевшествоВыраженность Л типа ФМПАГМАсимметрия Л НПС-П НПСКоличество тестовОВ НПСАЗПол+0,14**АЗВозраст-0,10*-0,11*-0,24***+0,27***+0,28***АЗОбразование+0,12*-0,11*-0,28***-0,28***ЛАПол+0,18*ЛАВозраст+0,29***+0,31***ЛАОбразование-0,31***-0,31***АЗс ОПГМПол+0,18*АЗс ОПГМВозраст-0,20*-0,24**+0,39***+0,40***АЗс ОПГМОбразование+0,19*-0,17*-0,17*Примечания: приведены только статистически значимые величины r; * p≤0,05; ** p≤0,01; ***p≤0,001. То же в табл. 4 и в тексте.Статистическая обработка производилась с помощью пакета программ SPSS.Достоверность различий средних величин клинических показателей между группами испы- туемых, выделенными по наличию/отсутствиюРезультаты исследования. Среди больных АЗ преобладали правши и лица с П типом ФМПАГМ (табл. 1). Из 34 левшей только 3 были «чистыми» левшами, остальные - амбидекстрами или пере- ученными левшами. У больных с С и, особенно,45А.У. ТАРХАН, Г.А. НЕЖДАНОВ, Е.Ю. ЗУБОВА, Ю.В. ПОПОВ, Е.И. ЧЕХЛАТЫЙ, Н.Г. НЕЗНАНОВ, К.В. РЫБАКОВА, Е.М. КРУПИЦКИЙЛ типами ФМПАГМ (в отличие от П типа), как правило, по клиническим показаниям проводи- лась дифференциальная диагностика с комор- бидной эндогенной патологией. В большинстве случаев этот диагноз подтвердился, что в нашем исследовании являлось критерием исключения. Различие распределения испытуемых по типу ФМПАГМ между здоровыми и больными АЗ высоко достоверно (2I=106,43; P≤0,001). По частоте левшества такого различия (по критерию2I) нет, хотя средние показатели выраженности признаков левшества у больных АЗ выше, чем у здоровых (1,3±0,0 и 1,1±0,1; P≤0,05).Связь межполушарной асимметриис социально-биологическими показателямиКак видно из табл. 2, с полом положительно коррелирует асимметрия НПС (у больных АЗ и АЗ с ОПГМ), что подтверждается более высокими средними ее показателями у женщин (0,21±0,03 и0,09±0,01 при АЗ, P≤0,01; 0,29±0,06 и 0,12±0,03 при АЗ с ОПГМ, P≤0,05). С возрастом отмечаются отрицательные корреляции выраженности левше- ства (при АЗ), Л типа ФМПАГМ и асимметрии НПС (при АЗ и АЗ с ОПГМ), что подтверждается большим средним возрастом больных с П типом ФМПАГМ по сравнению со С (41,7±0,5 и 37,6±1,5; P≤0,05) и П типом МД по сравнению с Л (47,2±1,1 и 39,9±1,0; P≤0,01). С уровнем образования при АЗ положительно коррелируют выраженность левшества (АЗ с ОПГМ) и Л типа ФМПАГМ и отрицательно - асимметрия НПС (при АЗ за счет больных с ОПГМ); при П типе МД уровень обра- зования выше, чем при ЛМД (4,1±0,1 и 3,7±0,0; p≤0,05).Такие показатели МД, как ОВ Л и П НПС, свидетельствуют о выраженности латерального поражения коры, хотя сами и не являются пока- зателями МПА. С полом отмечена положительная корреляция ОВ ЛНПС при АЗ и ЛА (r=+0,11⃰ ⃰ и+0,17⃰ ). Во всех группах больных ОВ как Л, так и П НПС положительно коррелировала с возрастом (r от +0,16⃰ ⃰ до +0,41⃰⃰ ⃰) и отрицательно с уровнем образования, как и показатели ОВ НПС в целом и количество тестов (r от -0,16⃰ ⃰ ⃰ до -0,33 ⃰⃰⃰ ⃰⃰⃰ ⃰⃰⃰).Таким образом, у лиц старшего возраста (за счет больных с ОПГМ) слабее признаки Л типа ФМПАГМ и асимметрия НПС (что говорито более быстрым нарастанием ПНПС), то есть П типы ФМПАГМ и МД преобладают над Л. Более высокий уровень образования также связан сменьшей асимметрией НПС, но ассоциируется с большей выраженностью Л типа ФМПАГМ, как и у здоровых (r=+0,323⃰⃰⃰ ).Связь межполушарной асимметрии с клиническими показателямиВлияние левшества на клинические показа- тели. Корреляций между выраженностью левше- ства и клиническими показателями выявлено не было, однако у левшей средние показатели ААПЗ при АЗ (1,9±0,0 и 1,7±0,0; P≤0,01) и АААОС при АЗ с ОПГМ (1,9±0,1 и 1,6±0,0; P≤0,05) были выше, а алкогольных психозов в анамнезе при ЛА (1,0±0,0 и 1,1±0,0; P≤0,01) и состояния при выписке при АЗ с ОПГМ (9,8±1,3 и 12,1±0,4,0; тенденция близка к достоверной) - ниже, чем у правшей.Влияние типа ФМПАГМ на клинические пока- затели. При АЗ отмечается отрицательная корре- ляция выраженности Л типа ФМПАГМ с длитель- ностью заболевания, при ЛА - положительная с эндоформным вариантом (r=+0,17⃰), отрица- тельная с АААОС (r=-0,19⃰), при АЗ с ОПГМ близкая к достоверной отрицательная корреляция с алкогольными психозами в анамнезе (r=-0,16⃰).Сравнение средних показало, что при АЗ (за счет больных с ОПГМ) у пациентов с П типом ФМПАГМ значительно чаще встречались психо- органические изменения личности (по критерию2I=17,11; Р≤0,01), алкогольные психозы в анам- незе, более сложной была структура АА при выписке, более обширной и выраженной МД как в целом (АЗ, АЗ с ОПГМ), так и лево- и правополу- шарная; при ЛА у них чаще встречались АААОС (табл.3) и экзоформный вариант (65,8% по срав- нению с 40% при С и Л типах; 2I=3,65, тенденция, близкая к достоверной). Это подтверждается отрицательной корреляцией выраженности Л типа ФМПАГМ с общим количеством тестов и ОВ НПС как в целом (r=-0,15 ⃰ ⃰ ), так и П и Л НПС в обобщенной группе больных (r=-0,13⃰⃰; r=-0,12⃰).Связь типа МД с клиническими показателямиУ больных АЗ асимметрия НПС (преобладание ЛМД) положительно коррелирует с прогредиент- ностью заболевания и сложностью структуры АА при выписке, отрицательно - со стадией, длитель- ностью и состоянием при выписке (табл.4). При ЛА выявлена положительная корреляция этого показателя с вариантом, т.е. преобладает эндо-46ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСИММЕТРИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АЛКОГОЛИЗМАСредние величины клинических показателей (M±m) в зависимости от типа ФМПАГМТаблица 3Клинические показателиТип ФМПАГМГруппы испытуемыхКлинические показателиТип ФМПАГМАЗЛААЗ с ОПГМКоличество НП тестовП17,9±0,320,8±0,5Количество НП тестовС15,4**±0,817,5*±1,8ОВ НПСП0,7±0,00,8±0,0ОВ НПСС0,5**±0,00,6*±0,1ОВ П НПСП0,5±0,0ОВ П НПСС0,4*±0,0ОВ Л НПСП0,6±0,0ОВ Л НПСС0,5*±0,0АААОСП1,3±0,0АААОСС1,1*±0,1ССАА при выпискеП1,0±0,01,1±0,1ССАА при выпискеС0,7*±0,10,8*±0,1Тип изменений личностиП1,9±0,02,4±0,1Тип изменений личностиС1,6*±0,12,0´±0,0Алкогольные психозы в анамнезеП1,1±0,01,2±0,0Алкогольные психозы в анамнезеС1,0*±0,01,0***±0,0Примечание: приведены только значения средних, достоверно отличающиеся от соответствующих значений у больных сП типами ФМПАГМ и МД. То же в табл. 5.Коэффициенты корреляции (r Пирсона) клинических показателей с МПА у больных АЗТаблица 4Клинические показателиПоказатели межполушарной асимметрииКлинические показателиВыраженность Лтипа ФМПАГМОВ П НПСОВ Л НПСОВ асимметрииНПССтадия+0,20***+0,14**-0,10*Длительность-0,13**+0,24***-0,20***Тип течения+0,11*Вариант-0,13**-0,10*Состояние при поступлении-0,11*-0,17***Состояние при выписке-0,10*-0,11*Динамика состояния+0,10*Интеллектуальная недостаточность+0,35***+0,48***Тип изменений личности+0,29***+0,35***Алкогольные психозы в анамнезе+0,10*+0,20***Судорожные припадки в анамнезе+0,14**+0,14**АААОС+0,19***+0,32***ССАА при поступлении+0,15**ССАА при выписке+0,15**+0,12*формный (r=+0,20 ⃰), и отрицательная - со стадией (r=-0,22⃰ ⃰). При АЗ с ОПГМ отмечается отрица- тельная корреляция с длительностью - нарастает преобладание ПНПС (r=-0,17 ⃰).Сравнение средних величин показало большую длительность заболевания (при АЗ), преобла- дание экзоформного варианта над эндоформным(что подтверждается критерием 2I=9,47; Р≤0,01) при ЛА и некоторое преобладание психоорга- нической симптоматики над психопатоподобной (при АЗ с ОПГМ) у больных с П типом МД по сравнению с Л (табл. 5)Специального рассмотрения требует анализ зависимостей клинических показателей от ОВ П47А.У. ТАРХАН, Г.А. НЕЖДАНОВ, Е.Ю. ЗУБОВА, Ю.В. ПОПОВ, Е.И. ЧЕХЛАТЫЙ, Н.Г. НЕЗНАНОВ, К.В. РЫБАКОВА, Е.М. КРУПИЦКИЙСредние величины клинических показателей (M±m) в зависимости от типа МДТаблица 5Клинические показателиТип МДГруппы испытуемыхКлинические показателиТип МДЗдоровыеАЗЛААЗ с ОПГМОВ П НПСП0,5±0,00,9±0,00,8±0,01,0±0,1ОВ П НПСЛ0,1***±0,00,3***±0,00,3***±0,00,5***±0,0ОВ Л НПСП0,3±0,00,6±0,00,5±0,00,7±0,0ОВ Л НПСЛ0,5*±0,00,8***±0,00,7**±0,00,9**±0,0ОВ асимметрии НПСП-0,2±0,1-0,3±0,0-0,3±0,0-0,3±0,0ОВ асимметрии НПСЛ+0,4***±0,0+0,4***±0,0+0,4***±0,0+0,4***±0,0Длительность заболеванияП13,3±0,8Длительность заболеванияЛ10,3**±0,6Вариант болезниП1,1±0,1Вариант болезниЛ1,5***±0,1Тип изменений личностиП2,7±0,1Тип изменений личностиЛ2,4±0,1и ЛМД, хотя, как указывалось, они и не являются собственно показателями асимметрии (которая, как и тип МД, определяется как преобладание той или другой НПС).В обобщенной группе больных стадия, интел- лектуальная недостаточность, психоорганиче- ские изменения личности, алкогольные психозы и судорожные припадки в анамнезе, АААОС поло- жительно, а вариант и состояние при поступле- нии - отрицательно коррелировали с ОВ как П, так и Л НПС. Дополнительно отмечается положи- тельная корреляция ОВ ПНПС с длительностью и динамикой состояния, а ЛНПС - с ССАА при поступлении и выписке (и отрицательная с состо- янием при выписке) (табл.4).При ЛА с ОВ ПНПС коррелировали только вариант (отрицательно - r=-0,25⃰ ⃰), стадия и интел- лектуальная недостаточность (положительно - r=+0,19 ⃰ и +0,18 ⃰), тогда как с ОВ ЛНПС положи- тельно - динамика состояния, интеллектуальная недостаточность, психоорганические изменения личности, АААОС, состояние при выписке (r от +0,17 ⃰ до +0,20 ⃰) и отрицательно - ААПЗ (r=-0,17⃰ ).При АЗ с ОПГМ отмечается прямая связь стадии, длительности, интеллектуальной недо- статочности, изменений личности, алкогольных психозов в анамнезе (r от +0,22 ⃰ ⃰ до +0,55 ⃰ ⃰) и отрицательная - варианта с ОВ как П, так и Л НПС (r=-0,18 ⃰ и -0,34⃰ ⃰ ⃰). Она дополняется поло- жительной корреляцией ОВ ПНПС с АААОС и ССАА при поступлении и выписке (r от +0,19 ⃰ до+0,28 ⃰ ⃰ ⃰ ), а Л НПС - с ААНИ (r=+0,18 ⃰).В целом приведенные данные отражают зави- симость большинства клинических показателей не столько от стороны, сколько от обширности и выраженности МД, что подтверждается положи- тельными корреляциями этих показателей с коли- чеством тестов (r от +0,14 ⃰ до +0,53 ⃰⃰ ⃰) и с ОВ НПС (r от +0,14 ⃰ до +0,57 ⃰⃰ ⃰) и отрицательными - ва- рианта и ААПЗ (r от -0,10 ⃰ до -0,27 ⃰ ⃰ ⃰). Тяжесть МД, в свою очередь, в значительной степени обусловлена длительностью и стадией заболе- вания (r от +0,13 ⃰ до +0,30 ⃰⃰ ⃰ ).Следует отметить, что у больных АЗ (за счет ЛА) большая прогредиентность связана с эндо- формным вариантом (r=+0,16** в обобщенной группе и +0,27 ⃰ ⃰ при ЛА;), хотя МД при этом вари- анте менее выражена (r с ОВ НПС =-0,18⃰ при ЛА и -0,27 ⃰⃰ ⃰ при АЗ с ОПГМ).Кросскорреляции. Достоверных связей отдельных показателей МПА между собой не выявлено, за исключением отрицательной корре- ляции выраженности Л типа ФМПАГМ с ОВ Л и ПНПС (r=-0,12⃰ и -0,13 ⃰ ⃰ ), что подтверждается большей выраженностью этих показателей МД у лиц с П типом ФМПАГМ при АЗ (0,64±0,01 и0,55±0,04; 0,53±0,02 и 0,41±0,04 соответственно; Р≤0,05). Кроме того, среди левшей суммарная доля лиц с Л и С типами ФМПАГМ значительно выше, чем среди правшей (26,5 и 11,3%; 2I=10,57; Р≤0,05).Обсуждение. Наши данные не подтвердили литературные указания на большую частоту левшества среди больных алкоголизмом по срав- нению со здоровыми, хотя средняя выраженность признаков левшества у них выше. Отмечается48ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСИММЕТРИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АЛКОГОЛИЗМА позитивное влияние левшества в более частом наличии ААПЗ (как компенсаторного фактора) и более редких алкогольных психозах (при ЛА), тогда как при АЗ с ОПГМ более выражены нега- тивные влияния в виде более частой АААОС и худшего состояния при выписке.Большинство клинических показателей (главным образом, это клинические симптомы ОПГМ) связаны не столько со стороной, сколько с обширностью и выраженностью МД, обуслов- ленной, в свою очередь, длительностью и стадией заболевания. Вместе с тем, выявлено преиму- щественное негативное влияние на изменения личности (психоорганические), состояние при выписке и его динамику преобладания ПМД, связанной с длительностью, стадией и с экзо- формным вариантом болезни (т.е. патогенети- чески более тесно связанным с экзогенными факторами). Превалирование ЛМД ассоцииру- ется с большей прогредиентностью, ССАА и эндоформным вариантом.Особое внимание следует обратить на больных ЛА, не отягощенных указаниями на ОПГМ. В этой группе более высокие показатели состояния при выписке и его динамики, более частые эндо- формный вариант, психоорганические изменения личности, АААОС, отсутствие ААПЗ связаны преимущественно с выраженностью/преоблада- нием Л НПС, тогда как при экзоформном вари- анте и на более поздних стадиях преобладает ПНПС. С более быстрым нарастанием ПНПС связано и снижение асимметрии НПС с возрастом (в основном за счет АЗ с ОПГМ).Иными словами, основными проявлениями влияния хронической алкогольной интоксикации на структуры ГМ у люцидных больных являются интеллектуальное снижение, связанное с МД как левой, так и правой гемисферы, и анозогнозия вследствие алкогольно-органического снижения личности (при отсутствии ААПЗ) при Л МД. Другие симптомы ОПГМ (психоорганический тип изменений личности, судорожные припадки) присоединяются в случае возрастающего влияния этого фактора на структуры ГМ (развития алко- гольной энцефалопатии) либо наличия дополни- тельных экзогенных вредностей, что подтверж- дается положительной корреляцией ОВ НПС как в целом, так и Л НПС и П НПС, с экзоформным вариантом болезни. Преобладание ПНПС (нарас- тающее с возрастом, длительностью и стадией) негативно влияет на изменения личности и состо- яние при выписке, а преобладание ЛНПС - на прогредиентность и ССАА при выписке.Более частые АААОС (при ЛА), психоорга- нические изменения личности и алкогольные психозы в анамнезе, более сложная структура АА, большие обширность и выраженность МД у лиц с П типом ФМПАГМ по сравнению со С и Л, отрицательные корреляции выраженности Л типа ФМПАГМ с наличием АААОС при ЛА и алкогольных психозов в анамнезе, с выраженно- стью НПС (как общей, так и Л и П) указывают на клинически неблагоприятное значение П типа в отношении перечисленных клинических характе- ристик.Можно также предположить, что одним из факторов более низкого уровня образования при П типе ФМПАГМ по сравнению с Л и С является когнитивный дефицит, обусловленный наличием МД (о чем свидетельствуют большая обширность ОВ НПС как в целом, так и П, и, особенно, Л, у лиц с этим типом). Это подтверждается и прямой зависимостью уровня образования от выражен- ности Л типа ФМПАГМ у здоровых лиц.Как показало наше предыдущее исследование, неблагоприятными прогностическими призна- ками в отношении эффективности противореци- дивной терапии по показателям динамики состо- яния (уровня компенсации) - кратковременной (в процессе стационарного лечения) и долговре- менной (при катамнестическом исследовании), длительности и устойчивости ремиссии явля- ются большая выраженность Л НПС и ее преоб- ладание над П НПС, указания на ОПГМ и П тип ФМПАГМ, отягощающие НПС. Благоприятными признаками являются преобладание П НПС и Л или С тип ФМПАГМ.П тип ФМПАГМ (преобладание образно- функционального способа решения задач над логически-категориальным) отражает отмеча- емое при алкоголизме большинством исследо- вателей снижение способности к абстрактному мышлению и является одним из компонентов характерного для таких больных когнитивного стиля.Отягощающее влияние П типа ФМПАГМ на ОВ НПС, в сочетании с выраженным его преоб- ладанием у больных АЗ, позволяет рассматривать его как патологический фактор и как фактор риска развития заболевания. Анализ результатов указы- вает на возможность преморбидной (конститу- ционально обусловленной либо появившейся на ранних этапах развития) левосторонней МД, которая может привести, по крайней мере, у части больных, к формированию признаков левшества и П типа ФМПАГМ,то есть П типа асимметрии49А.У. ТАРХАН, Г.А. НЕЖДАНОВ, Е.Ю. ЗУБОВА, Ю.В. ПОПОВ, Е.И. ЧЕХЛАТЫЙ, Н.Г. НЕЗНАНОВ, К.В. РЫБАКОВА, Е.М. КРУПИЦКИЙкак биологической основы особого когнитивного стиля, описанного Миллером [32] и включаю- щего в себя комплекс НП и психопатологических особенностей, предрасполагающих к развитию зависимости. Нельзя исключить определенную роль когнитивных дефицитов, обнаруживаемых у большинства больных алкоголизмом, в преоб- ладании у них П типа ФМПАГМ (о чем может свидетельствовать большая длительность заболе- вания и выраженность МД у лиц с этим типом). С возрастом на эти ранние дефициты наслаи- ваются нарушения, связанные с воздействием ряда эндо- и экзогенных факторов (в том числе и хронической алкогольной интоксикации), что подтверждается снижением выраженности признаков Л типа ФМПАГМ (то есть повы- шением выраженности П типа) и нарастанием МД, особенно П, с возрастом, длительностью и стадией заболевания. При этом сочетание ранних и приобретенных в течение жизни дефицитов сугубо индивидуально, что затрудняет выделение преморбидных расстройств из общего комплекса имеющихся нарушений.Особый интерес вызывает положительная корреляция выраженности Л типа ФМПАГМ с вариантом заболевания при ЛА, указывающая на преобладание эндогенных механизмов развития АЗ при этом типе.ВЫВОДЫ1. У больных алкоголизмом выраженность признаков левшества выше, чем у здоровых. При большей выраженности чаще отмечается ААПЗ (компенсаторный фактор) и реже алкогольные психозы в анамнезе (при ЛА), тогда как при АЗ с ОПГМ сильнее негативные влияния в виде более частой АААОС и худшего состояния при выписке.2. Преобладание ПМД, связанной с длитель- ностью, стадией и экзоформным вариантом болезни, сопровождается более частыми психо- органическими изменениями личности, худшим состоянием при выписке и его динамики. Прева- лирование ЛМД, связанной с эндоформным вари- антом, ассоциируется с большей прогредиентно- стью и ССАА.3. У лиц с П типом ФМПАГМ по сравнению со С и Л наблюдаются более частые АААОС (при ЛА), психоорганические изменения личности и алкогольные психозы в анамнезе, большие ССАА, обширность и выраженность МД, что указывает на клинически неблагоприятное значение П типав отношении перечисленных характеристик.4. Неблагоприятными прогностическими признаками в отношении эффективности проти- ворецидивной терапии по показателям динамики состояния (кратковременной и долговременной), длительности и устойчивости ремиссии явля- ются большая выраженность Л НПС и ее преоб- ладание над П НПС, указания на ОПГМ и П тип ФМПАГМ. Благоприятными признаками явля- ются преобладание П НПС и Л/С тип ФМПАГМ.5. Отягощающее влияние П типа ФМПАГМ на ОВ НПС, в сочетании с выраженным его преоб- ладанием у больных АЗ, позволяет рассматри- вать его как патологический фактор и как фактор риска развития заболевания. Анализ резуль- татов указывает на возможность преморбидной левосторонней МД, которая может привести к формированию признаков левшества и П типа ФМПАГМ (то есть П типа асимметрии как биоло- гической основы особого когнитивного стиля). С возрастом на эти ранние дефициты наслаиваются нарушения, связанные с воздействием ряда эндо- и экзогенных факторов.Заключение. Изучение особенностей межпо- лушарной асимметрии может быть использовано для выделения лиц, входящих в группу риска по алкоголизму, и прогнозирования эффектив- ности противорецидивного лечения. Л и С типы ФМПАГМ, сочетающиеся с преобладанием эндо- генных механизмов развития АЗ, должны насто- раживать в отношении коморбидной эндогенной патологии.

About the authors

Alexandra U Tarkhan

V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute

3, Bekhterev Street, St. Petersburg, Russia

Grigory A Nezhdanov

V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute

3, Bekhterev Street, St. Petersburg, Russia

Elena Y Zubova

V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute

3, Bekhterev Street, St. Petersburg, Russia

Yury V Popov

V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute

3, Bekhterev Street, St. Petersburg, Russia

Evgeny I Chekhlaty

V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute

3, Bekhterev Street, St. Petersburg, Russia

Nikolay G Neznanov

V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute

3, Bekhterev Street, St. Petersburg, Russia

Ksenia V Rybakova

V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute

Email: ksenia@med122.com
3, Bekhterev Street, St. Petersburg, Russia

Evgeny M Krupitsky

V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute

3, Bekhterev Street, St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files