PECULIARITIES OF NEUROCOGNITIVE DEFICIT IN PATIENTS WITH NEURAL ANOREXIA (CRITICAL REVIEW)

Full Text

Расстройства спектра нервной анорексии (НА) остаются значимой проблемой совре- менной подростковой психиатрии, актуальность которой определяется, с одной стороны, продол- жающимся ростом распространенности НА, в первую очередь, у девушек пубертатного возраста, что позволяет большинству исследователей гово- рить об «омоложении» этой формы патологии [7, 70, 80], а с другой - недостаточной ясностью этиопатогенетических механизмов, зачастую неблагоприятным течением НА и значительным негативным влиянием, оказываемым как на физи- ческое развитие больных, так и формирование социальных функций в крайне уязвимом периоде онтогенеза [19, 21, 69, 73]. Основываясь на мета- анализе значительных объемов опубликованных данных H.C. Steinhausen [69] приходит к выводу, что, несмотря на совершенствование методов помощи, оказываемой больным, исходы НА запоследние 50 лет практически не улучшились.Как одну из существенных причин недоста- точной эффективности терапевтических меропри- ятий на современном этапе нередко рассматривают выявляющиеся у больных НА нейрокогнитивные нарушения, формирующие определенный когни- тивный стиль и лежащие в основе недостаточной критичности к своему состоянию, неспособ- ности оценить тяжесть своих проблем, изменить усвоенные патологические стереотипы пове- дения, воспринять альтернативную точку зрения, принять правильное решение в сложной ситу- ации, и таким образом затрудняющие понимание необходимости лечения и активное включение в терапевтический процесс [16, 24, 49, 73, 78]. По мнению ряда авторов, именно тяжесть нейроког- нитивных нарушений до начала терапии опреде- ляет состояние больных после курса лечения и является важнейшим предиктором плохого исхода [24, 65]. В научной литературе рассматривается негативное влияние недостаточного питания и69В.В. ГРАЧЕВ, Ю.С. ШЕВЧЕНКОсобственно патогенетических факторов НА на когнитивные процессы и высшие психические функции в целом [4, 9, 18, 60, 61].На изучение нейрокогнитивных расстройств у больных НА направляют и данные нейроимид- жинговых исследований, указывающие на морфо- функциональные изменения в различных реги- онах ЦНС [17, 79], а также результаты изучения доманифестного периода расстройств пищевого поведения (РПП), выявившие значительную распространенность резидуально-органической патологии в анамнезе подростков, страдающих НА, и определенную роль этой патологии в развитии заболевания [12, 14, 15, 27]. Как отме- чают M. Duchesne et al. [26], больных НА, у которых в преморбидном периоде обнаружива- лись признаки органической дисфункции мозга, отличал худший прогноз.Интересную точку зрения высказывает Д. Свааб [14], который склоняется к предпо- ложению, что НА является, в первую очередь,«болезнью гипоталамуса», в основе которой лежит аутоиммунный процесс. При этом, по мысли автора, наличие характерного для НА комплекса переживаний, идей, установок и слож- ного аноректического поведения не противо- речит биологической теории НА, поскольку мозг принимает в этом непосредственное участие. Свою позицию он подкрепляет цитатой из письма З.Фрейда: «Необходимо помнить, что все временно нами допущенные психологические положения придется когда-нибудь перенести на почву их органической основы…» [14].Неудивительно, что в последние годы наблю- дается значительный интерес к изучению нейроп- сихологического базиса РПП, значительное число исследовательских работ основано на нейропси- хологически-ориентированных методах, являю- щихся одним из основных инструментов анализа взаимосвязи морфофункционального статуса ЦНС с психическими процессами и поведением человека как в норме, так и при различных патоло- гических состояниях, а также одним из ключей к пониманию сложных биологических механизмов психических расстройств с полифакторной этио- логией.Можно выделить два основных направления исследований, посвященных нейропсихологии НА. Первое, в большей степени ориентированное на поиск взаимосвязей между клиническими проявлениями, нейрокогнитивным дефицитом и топическими или системно-структурныминарушениями деятельности мозга, было зало- жено работами M. Kinsbourne и J.R. Bemporad [43], которые гипотезировали лежащие в основе РПП нарушения восприятия собственного тела и дисфункцию теменной коры правого полушария. В контексте этой гипотезы представляют интерес обнаруженные J.K. Thompson и R.E. Spana [76] корреляции между слабостью зрительно- пространственных соотношений и снижением точности оценки формы тела, полученные у здоровых испытуемых. У больных НА различные зрительно-пространственные нарушения были показаны в значительном числе исследований [33, 42, 48, 63, 67, 71]. Выявлены были и определенные корреляции нарушения обработки и интеграции соматосенсорной информации с нейрофизиоло- гическими признаками дисфункции теменных отделов коры правого полушария головного мозга [33].Второе направление появилось и стало преоб- ладающим с начала XXI века, когда исследова- тели сфокусировались на выделении типичного профиля нейропсихологических нарушений больных РПП, а после того, как в 2003 г. Halmi et al. [34] высказали предположение о родстве патоло- гических механизмов НА и обсессивно-компуль- сивного расстройства (ОКР), на оценке состояния так называемых исполнительных функций - гипо- тетического набора высокоуровневых процессов, лежащих в основе гибкого, целенаправленного поведения, позволяющих планировать текущие действия в соответствии с определенной целью, изменять реакцию в зависимости от перемены контекста, осуществлять торможение конкуриру- ющих моделей поведения и избирательно уделять внимание нужным стимулам [1, 46, 56]. Учитывая роль перечисленных процессов в организации когнитивного функционирования, ряд отечест- венных ученых, высказывают мнение, что более удачным вариантом названия для них в переводе на русский язык было бы «управляющие» или«регулирующие» функции [1, 2, 6]. Предполага- ется, что эффективность когнитивной «исполни- тельной-управляющей системы» в значительной мере зависит от нормальной работы префрон- тальных областей коры.P. Cavedini et al. [24] основываясь на данных Айовского теста гэмблинга - АТГ (Айовский тест азартных игр, Iowa Gambling Task), позво- ляющего оценить способности испытуемого к планированию и принятию решений, выявили у больных в активном периоде НА сниженную70ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОКОГНИТИВНОГО ДЕФИЦИТАУ БОЛЬНЫХ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИЕЙ (КРИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР)способность соотносить немедленную выгоду и долгосрочные негативные последствия. Позднее сходные результаты были получены и другими группами исследователей [18, 31, 51, 73]. Хотя на процесс принятия решений могут оказывать влияние различные когнитивные и личностные особенности, традиционно принято считать, что в основе нарушений принятия решений лежат два основных фактора: с одной стороны это психиче- ская ригидность и затруднения переключаемости [45], а с другой - дефицит контролирующих функций, проявляющийся склонностью действо- вать импульсивно [20, 31].В значительном числе работ у больных НА была продемонстрирована психическая ригид- ность, недостаточность когнитивной гибкости, которые при нейропсихологическом обследо- вании наиболее отчетливо проявляются в зада- ниях, требующих смены психологической уста- новки (СПУ) [9, 18, 59, 73]. Нормальную СПУ определяют как способность гибко распределять активность и внимание между различными зада- чами или объектами, аномалии СПУ выявля- ются у больных НА при выполнении широкого спектра нейрокогнитивных тестов [28, 61, 68, 77]. Исследования с использованием нейрови- зуализации показали, что способность к СПУ определяется функциональным состоянием таких нейрональных структур как медиальная префронтальная кора и передние отделы поясной извилины [22]. Нетрудно усмотреть корреляцию между аномалией СПУ и ригидностью аффектив- ного мышления, характеризующей сверхценные образования.Преобладание импульсивного типа принятия решений также считается характерной чертой когнитивного стиля лиц, страдающих НА, особенно подтипом заболевания с приступами переедания/очистительным поведением [37]. При проведении нейропсихологических исследований у этих больных нередко выявляются импуль- сивность и недостаточность поведенческого контроля, которые рассматриваются как прояв- ление дисфункции лобных отделов коры голов- ного мозга [58, 81].Одним из наиболее часто отмечаемых нейро- когнитивных нарушений у больных НА является слабая центральная когерентность (СЦК) [59, 62]. Первоначально концепция СЦК была разработана в связи с изучением когнитивного стиля ассоцииро- ванного c расстройствами аутистического спектра и проявляется излишним вниманием к деталям итрудностями интегрирования концепций в более широкий контекст [35]. Больные НА, в сравнении с контрольной группой здоровых сверстников, показывают худшие результаты в заданиях требу- ющих расширения рамок контекста, глобальной оценки, так называемого «глобального информа- ционного процессинга», в то же время как при выполнении заданий, требующих детализации, оценки частностей они нередко демонстрируют сопоставимые или даже лучшие показатели, что рассматривается как отражение СЦК [47, 57, 62, 66]. По образному выражению K. Tchanturia [74]больные НА как бы «не видят леса за деревьями».В части исследований нейрокогнитивный дефицит, достоверно отличающий больных НА от контрольной группы здоровых испытуемых, ограничивается исключительно расстройствами исполнительных функций, в первую очередь, затруднениями СПУ и СЦК [68], в то же время в других - обнаруживаются и иные нейрокогни- тивные нарушения. Так, M. Grunwald et al. [33] обнаружили у больных НА слабость кратко- срочной памяти, а J.A. Seed et al. [64] - худшие пока- затели отсроченной и рабочей памяти в сравнении с контрольной группой здоровых. J.L. Mathias и P.S. Kent [50] выявили у больных НА в сравнении с контрольной группой трудности запоминания отрывков прозы и зрительно-пространственной информации. Lauer C.J. et al. [44] у больных НА, напротив, не обнаружили каких-либо нарушений памяти, но значимую недостаточность функций внимания.Последние годы исследователи нередко описывают широкий спектр нейрокогнитивных аномалий у больных НА различных возрастных категорий [3, 40, 58, 81], так в исследовании Е.Е. Балакиревой и соавт. [2014] у детей и подростков были продемонстрированы поли- морфные нейропсихологические расстройства, затрагивающие функции памяти (снижение объема произвольной памяти, непосредственной и отсроченной), мышление (негрубое снижение уровня обобщения), внимание (снижение темпа и эффективности работы при выполнении тестов). В недавнем исследовании S. Weider et al. [81] у больных НА обнаружились значимые нарушения8 из 9 обследованных параметров нейрокогнитив- ного статуса, включая нарушения вербального и зрительного обучения и памяти, скорости инфор- мационного процессинга, зрительно-простран- ственного восприятия, рабочей памяти, внимания, исполнительных и моторных функций.71В.В. ГРАЧЕВ, Ю.С. ШЕВЧЕНКОЗакономерно встает вопрос о первичном или вторичном характере отмеченных нарушений по отношению к собственно РПП. Исследова- тели нередко выявляют положительные корре- ляции выраженности аномалий исполнительных функций и иных проявлений нейрокогнитивного дефицита с нарушениями пищевого статуса в активном периоде НА [3, 42, 71, 82]. Так, J.A. Seed et al. [64] обнаружили ухудшение показателей памяти и внимания при значительном снижении массы тела, а в недавнем - 2015 г., исследовании S. Weider et al. [81] подчеркивают значимые корреляции значений максимального снижения веса и тяжести всего спектра нейрокогнитивных нарушений.В то же время в значительном числе иссле- дований не подтверждается существенная взаи- мосвязь выраженности нейрокогнитивных расстройств и показателей пищевого статуса. Авторы предполагают, что в основе нейрокогни- тивного дефицита у больных НА лежит не только и не столько недостаточное питание, сколько иные патологические факторы [4, 24, 38, 58, 61, 66, 73]. При этом выраженность нейрокогнитив- ного дефицита ассоциируется с большей продол- жительностью и тяжестью заболевания [9, 18, 61]. У больных со значительной когнитивной ригид- ностью, низкой способностью к СПУ и СЦК наблюдается большая представленность обсес- сивно-компульсивной симптоматики, в первую очередь, обсессий и ритуалов, связанных с пищевым поведением, чаще отмечается склон- ность к самоповреждениям, а также большая распространенность и тяжесть коморбидной тревожной и депрессивной симптоматики [38, 41, 61, 81].Хотя наибольшая выраженность нейропсихо- логических нарушений приходится на активный период заболевания [9, 26, 38, ], значимые явления нейрокогнитивного дефицита обнаруживаются у большинства больных НА и после клинического улучшения и прибавки массы тела [26, 38, 42, 61, 71]. Достоверно худшие результаты выпол- нения нейропсихологических тестов в сравнении с контрольной группой здоровых девушек были получены H.T. Chui et al. [25] у больных НА даже после нескольких лет полной ремиссии.При улучшении психического состояния и повышении ИМТ тела в большей степени восста- навливаются расстройства внимания, памяти, психомоторной скорости, зрительно-простран- ственного восприятия и в меньшей - испол-нительных функций [23, 44, 48, 54, 71]. В ряде исследований не было обнаружено достоверного улучшения показателей СЦК и СПУ после сгла- живания клинических проявлений и восстанов- ления массы тела [55, 72, 75]. A. Harrison et al. [36] отмечают, что значительные трудности глобаль- ного когнитивного процессинга наблюдаются в активном периоде НА, в то время как у лиц с НА в анамнезе, в первую очередь, - склонность к излишней детализации.Анализ особенностей нейропсихологического статуса здоровых родственников 1-й степени родства больных НА (чаще всего исследова- лись сибсы женского пола) показал наличие у них сходных с больными НА особенностей когнитивных функций [38, 39, 41, 61]. Наиболее часто встречающейся нейрокогнитивной анома- лией, характерной для родственников больных НА, является когнитивная ригидность, которая чаще всего проявляется низкими показателями в тестах на СПУ [29, 38, 39]. E. Galimberti et al. [30] отмечают накопление лиц с трудностями СПУ и принятия решений в семьях больных НА.Проявления нейропсихологического симпто- мокомплекса СЦК также обнаруживаются у здоровых сестер больных НА, однако для сибсов более характерно избыточное внимание к деталям и в меньшей степени выражена недостаточность глобальной интеграции [62]. В исследовании нейропсихологических профилей дизиготных и монозиготных близнецовых пар, дискордантных по НА, наибольшая значимость наследственных факторов была установлена в генезе СЦК [41].Исследователи несколько расходятся в оценке тяжести нейрокогнитивных нарушений у здоровых родственников больных НА. Так, если E. Galimberti et al. [30] расценивают их как сопоставимые, с выявляющимися у больных в активном периоде заболевания, то другие отме- чают значительно меньшую выраженность СЦК, нарушений принятия решений и когнитивной гибкости у сибсов [38, 61, 75]. По данным J. Holliday et al. [38], выраженность нейрокогни- тивных нарушений убывает в последовательном ряду: больные НА, лица с НА в анамнезе, здоровые родственники больных НА. Ситуация напоминает представленность выраженности другого нейроп- сихологического феномена - антиципационной недостаточности в типологическом характероло- гическом континууме: психопатии - пограничные аномальные личности - акцентуации [5, 13].72ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОКОГНИТИВНОГО ДЕФИЦИТА У БОЛЬНЫХ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИЕЙ (КРИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР) Наличие нейрокогнитивных нарушений у родственников больных НА послужило одним из оснований для принятой в настоящее время большинством исследователей гипотезы, что относительно мягкий дефицит исполнительных функций, проявляющийся, в первую очередь, трудностями СПУ, СЦК и связанными с ними нарушениями принятия решений, может являться наследственно-конституциональной чертой, присущей семьям больных, проявлением пред- расположенности к РПП и фактором риска их развития [29, 38, 58, 59, 61, 63].Обсуждение и заключение. Данные литера- туры позволяют говорить о том, что у больных НА обнаруживается достаточно широкий спектр нейропсихологических аномалий, причем чаще всего исследователи отмечают нарушения испол- нительных функций, которые во многом и опре- деляют нейрокогнитивный статус. Механизмы формирования нейрокогнитивного дефицита у больных НА в настоящее время остаются недос- таточно ясными, признавая определенную значи- мость ограничения приема пищи в развитии нейрокогнитивных нарушений, большинство авторов придерживаются той точки зрения, что в основе развития недостаточности исполни- тельных функций, в первую очередь СЦК и СПУ, первостепенную роль играет наследственно- конституциональное предрасположение, а нейро- когнитивный дефицит в целом является в большей степени чертой собственно болезни, а не недоста- точного питания [26, 61, 73, 82]. Т.о. когнитивный статус пациентов с НА складывается из конститу- циональных и динамических (собственно патоге- нетических) характеристик.Обусловленная наследственно-конституцио- нальными факторами когнитивная ригидность больных НА может служить благодатной почвой для формирования и фиксации сверхценных идей. Мелочное застревание на деталях в ущерб глобальному, стратегическому анализу проблемы, являясь характерной особенностью этих паци- ентов и в период обострения, когда актуализиру- ется аффективное мышление, объясняют легкость срабатывания патопсихологического механизма«сдвига мотива на цель» (по Б.В.Зейгарник [8]), делающих поведение больных с НА подобным поведению больных с алкоголизмом и другими аддикциями - «похудение ради похудения» с фиксацией на конкретных деталях этого пове- дения (ограничение приема пищи, физические нагрузки, очистительные клизмы и т.д.).По-видимому, в активном периоде НА, на фоне белково-энергетической недостаточности, гормо- нального дисбаланса и повышенного уровня кортизола, под влиянием занимающих домини- рующее положение в сознании патологических руминаций с погруженностью в стереотипные навязчивые размышления, связанные с предметом озабоченности, и включающие размышления о еде, контроле над приемом пищи, диетах, фигуре и подсчете калорий, а также активного «сопро- тивления» и избегания нежелательных идей со становлением жесткого контроля над ними, скла- дывается ригидная дисфункциональная когни- тивная схема, на основе которой наблюдается постепенное формирование характерного для больных НА глубинного когнитивного сдвига [4, 60]. Такой сдвиг, по-видимому, может длительно сохраняться после сглаживания клинических проявлений активного периода заболевания.Все активнее высказывается точка зрения, что аномалии СПУ, СЦК и нарушения принятия решений представляют собой эндофенотипы НА, под которыми понимают промежуточное звено между генетическими предпосылками заболе- вания и клинической картиной, в виде четко опре- деляемых относительно простых, стабильных и точно измеряемых патофизиологических/патоп- сихологических маркеров, имеющих доказанную генетическую связь с заболеванием и лежащих в основе формирования симптомов и симптомоком- плексов [30, 38, 39, 41, 75]. В отличие от близких по смыслу терминов: «биологический маркер»,«промежуточный фенотип», «субклиническая черта», «маркер предрасположенности», «маркер уязвимости» и «когнитивный маркер» эндофе- нотип подразумевает прослеживаемый наслед- ственный механизм [32].Последние годы все большее признание начи- нает получать основанная на нейропсихологиче- ских подходах когнитивная восстановительная терапия (КВТ), направленная на улучшение социального функционирования посредством коррекции нейрокогнитивных нарушений. Этот лечебный подход, первоначально разработанный для терапии больных с органическим поражением головного мозга, позднее стал успешно приме- няться и при иных форм психической патологии [11, 52, 53]. У больных НА КВТ дает возможность организации позитивной терапевтической среды в то время, когда большинство пациентов еще не способны физически или когнитивно к вклю- чению в более интенсивные и комплексные психо-73В.В. ГРАЧЕВ, Ю.С. ШЕВЧЕНКОтерапевтические вмешательства [74]. Не стоит рассматривать КВТ как альтернативу другим видам лечения, большинство авторов придержи- ваются мнения, что КВТ не может являться един- ственным видом терапии, а скорее - наиболее полезной на начальных этапах частью терапевти- ческого комплекса, подготавливающего больных к другим лечебным воздействиям и повышаю- щего их эффективность [38, 74].Накапливаются данные, позволяющие расце- нивать подростковую НА как дизонтогенетиче- ское расстройство или расстройство нейрораз- вития (в англоязычной литературе определяются как «neurodevelopmental disorder»), проявляю- щееся с дошкольного возраста нарушениями формирования эмоциональных, коммуника- тивных, социальных функций и нейрокогнитив- ными аномалиями, что позволяет предполагать особую эффективность КВТ у этого контингента больных [29, 49]. В нашей стране нейропсихо- логическая коррекция зарекомендовала себя как один из ведущих методов терапии детей и подростков с различными формами дизонтогене- тических расстройств [10].В заключение с уверенностью можно сказать, что нейропсихологические и нейрофизиологи- ческие аспекты НА находятся в числе наиболее актуальных и значимых направлений изучения НА, исследователи в праве надеяться на полу- чение сведений, уточняющих этиопатогенез заболевания, дающих объяснение механизмов резистентности к терапии и высокой частоты неблагоприятных исходов, а также могущих послужить основой для разработки новых подходов к терапии и профилактике этого заболе-вания.

About the authors

Vitaly V Grachev

The Russian Medical Academy of Post-graduate education

Email: europsy@mail.ru
Department of Childish Psychiatry and Psychotherapy 117393, Моscow, 5-th Donskoy street, 21 «а»

Yury S Shevchenko

The Russian Medical Academy of Post-graduate education

Email: europsy@mail.ru
Department of Childish Psychiatry and Psychotherapy 117393, Моscow, 5-th Donskoy street, 21 «а»

References

Supplementary files