MANUAL THERAPY OR (AND) OSTEOPATHY

Full Text

Диалектическая спираль совершила очередной виток. На обсуждение меди- цинской и немедицинской общественности представлен очередной феномен - соотношение двух видов манипулятивной медицины, в част- ности мануальной терапии и остеопатии. На первый взгляд, проблема представляется наду- манной - равновесно существуют две точки зрения: полное игнорирование отдельной самостоятельности этих видов медицинской деятельности и отождествление их как разно- видностей без обнаружения признаков само- стоятельности. Чаще остеопатия принимается как разновидность мягкой мануальной терапии. Этому обстоятельству предшествовали следу- ющие события: 1. Невероятно активная попу- ляризации остеопатии в последние 10-15 лет. Высокая компьютеризация врачебного сословия с возможностями безграничного доступа к*Обзор доказательных научных исследований по различным аспектам обсуждаемой темы представлен в наших публикациях и диссертационных исследованиях.98МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ИЛИ (И) ОСТЕОПАТИЯразличным информационным ресурсам в соче- тании с активной популяризацией метода в разнообразных семинарах, школах, образова- тельных программах, часто проводимых зару- бежными специалистами, у определённой части врачей сформировали ожидаемое «охлаждение» к мануальной терапии. Сложившаяся в СССР и России во второй половине прошлого века востребованная методика обучения и приме- нения её в какой-то мере «приелась» в силу как объективных, так и субъективных причин. Переключение на «безвредную и всесильную» остеопатию в какой-то мере напоминает увле- чение акупунктурой и постепенное адекватное«охлаждение» к ней в меру естественной востре- бованности в медицинской практике - исчезли шаманы и «манипуляторы», обещавшие небы- валые лечебные эффекты. Всё встало на свои места - акупунктура заняла достойное место в ряду различных традиционных и западных лечебных технологий без какого -либо взаим- ного ущерба.В наши дни смена философских, в том числе познавательных ориентиров, способство- вала «забвению» и даже пренебрежительному отношению к мануальной терапии. Трудности освоения мануальной терапии, частые неудачи в виде различных осложнений, необходимость поддержания хорошей физической формы врача сыграли не последнюю роль в этом законо- мерном процессе. Активно комментируемые принципы жесткости технических приёмов мануальной терапии и не менее активно внедря- емые призывы заменить «мягкими» техни- ками остеопатии способствовали возникшей курьёзной ситуации: вдруг специалисты по мануальной терапии с солидным теоретиче- ским и практическим стажем превратились в остеопатов - свидетельствами этому являются многочисленные рекламные объявления как в интернете, так и в обычной среде. Словосоче- тание «мануальный терапевт-остеопат» стало признаком хорошего тона и своевременной переориентации «носа по ветру».Похожие ситуации возникали в различных философских направлениях, когда разделяв- шаяся многими поколениями концепция внезапно менялась на противоположную. К примеру, в своей самой значительной философской работе«Сущность христианства» (1841 г.) Людвиг Фейербах выступает против религиозного миро- воззрения, доказывая, что бог - это лишь продуктчеловеческой фантазии. «Надо было пережить освободительное действие этой книги, чтобы составить себе представление об этом, - писал впоследствии Энгельс. Воодушевление было всеобщим: все мы сразу стали фейербахиан- цами» (Ф. Энгельс «Людвиг Фейербах и конец классической немецкой философии» / К. Маркс и Ф. Энгельс. Избранные произведения. Т. II, С. 348). Однако, как показывает общественная практика, внезапное прозрение не является свидетель- ством всеобщего убеждения в единственности истины, оставляя поле для различного толко- вания, порой противоречивых и запутанных, по сути, событий. В какой-то мере написанное справедливо в отношении обсуждаемой темы.В этой статье будет проведён сравнительный анализ некоторых основных теоретических и технических постулатов мануальной терапии и остеопатии с целью оценки их с позиций современной медицины.Начнём с исторических данных. Речь идёт не об истории методик лечения и развития теоретических посылов, ибо об этом написано достаточно подробно в специальной литературе. Для нас важнее сравнительные отношения осно- вополагающих принципов на различных этапах развития каждого вида деятельности.Исторический экскурс в глубину веков позволяет утвердительно констатировать, что манипулятивная терапия человеком применя- лись давно в рамках народной медицины. Есте- ственно, что эти наработки, порой весьма ориги- нальные и эпатажные, были в употреблении у значительной части народов. Считать их досто- янием какой-либо народности нет оснований. Наиболее логичны и систематизированы эти сведения в йоге, традиционной китайской меди- цине. В России эти представления и наработки более известны под названием «костоправное дело». Также естественно, что практический опыт нуждался в теоретической трактовке. Создавались теория каналов в акупунктуре, чакры в йоге, «смещения сегментов» в теории сегментарного массажа, подвижности костей черепа в краниосакральной остеопатии Сезер- ленда, «триады здоровья» и «резонансного отклика» в прикладной кинезиологии Гудхарта и т. д.Любопытна история становления и смены технических разновидностей, порой весьма курьёзных. Так, основатель остеопатии Эндрю Стилл, являясь хирургом, весьма успешно99Г.А. ИВАНИЧЕВ, А.А. ЛИЕВУильям Гарнер Сазерленд - основатель краниосакральной остеопатии. Работал журналистом (репортёр), автор книги «Черепная коробка» (1939).Стилл, Эндрю Тейлор (1828-1917) - американский врач-хирург, считается основоположником остеопатии, основатель первой остеопатической школы в Кирксвилле (США, штат Миссури).применял хирургические методы коррекции - вправления суставов. В своей ранней визитке он рекламировал себя как специалист по «молни- еносному вправлению костей», т.е. вывихов. В последующем он изменил свои взгляды на свою и деятельность учеников. В итоге, в середине XIX столетия им была разработана концепция нового медицинского направления, вобравшая в себя технику мануальных методик древних египтян и греков в сочетании с новыми научными открытиями того времени. Основа теории - нормализация тока жидкостей (крови, лимфы). Свое детище он назвал «остеопатия».Успешное развитие остеопатии не оста- лось незамеченным конкурентами. Основатель хиропрактики Даниэль Палмер в начале своей сложной биографии, (поработал пасечником, чернорабочим и строителем), посещал сеансыДаниэль Дэвид Палмер (1845-1913) - американский лекарь и деятель «альтернативной медицины», основатель хиропрактики, имел среднее образование.спиритизма и разводил золотых рыбок. Не имея медицинского образования, Палмер начал лечить людей кулаками и заявил, что первым после Гиппо- крата воскресил хиропрактику. После многочис- ленных осложнений он начал тайно посещать занятия остеопатов и стал применять их мягкие техники лечения, что дало повод Стиллу упрек- нуть Палмера в хищении его метода. В свою очередь, Палмер, возражая, утверждал, что его метод действует не на жидкости, а на нервы. Со временем он начал больше задумываться о смысле жизни и часто размышлял на философские темы. Он считал, что человек может излечиться от страшнейших недугов с помощью собственной силы воли и «небольшой магии». Под магией Палмер понимал магнитные волны и другие природные явления [12]. В 1890-х годах Даниель Палмер открыл клинику, в которой можно было100МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ИЛИ (И) ОСТЕОПАТИЯна себе самом испытать целебную силу его магнитов. Во время практики в Давенпорте он излечил «безнадёжно» глухого человека (1892 г.). Помимо глухоты пациент страдал от горба на спине. Палмер решил, что эти нарушения связаны между собой. После курса процедур глухой пациент услышал человеческую речь, хотя горб остался, тем не менее, восторг от результата лечения произвел сильное впечатление как на самого автора, так и на свидетелей «чуда». Этот случай положил начало новому направ- лению лечения как хиропрактика («хейрос» - по-гречески «рука»). В 1897 г. Палмер основал систематическое подготовку хиропрактиков, в1902 г. заведение выпустило первых таких специ- алистов.тивной медицине, положившими начало много- летнему явному соперничеству и вежливой дружбе. Теоретическое обобщение этого сотруд- ничества обозначилось как «остеопатическая дисфункция» и как альтернатива «сублюк- сации» (подвывихи) суставов прежде всего позвоночника в хиропрактике. В практическом отношении данные позиции отличались тем, что остеопаты применяли мягкие техники, и это привлекало вдохновлённых приверженцев метода, зачастую не имевших медицинского образования, возможностью применения к паци- ентам любого возраста, независимо от состояния их здоровья, в том числе к беременным женщинам и грудным детям. Заумная терминология и оригинальная философская трактовка в этом отношении сыграли не последнюю роль. Самая сильная сторона технического практического применения оказалась в филигранном совершен- стве логики (алгоритма) проведения лечебных технических приёмов («шаг 1», « шаг 2» и т.д.). Причём шаг следующий допускался (разре- шался) после достижения лечебного эффекта, предусмотренного предыдущим шагом. Этот алгоритм, не позволяющий вольнодумство и свободу выбора метода, оказался весьма продук- тивным в защите метода от волюнтаризма.Традиционность в исполнении и прописы-вание каждому шагу свой смысл, позволялиВидный английскийостеопатАлан СтоддардДмитрий ЕвгеньевичМохов (Россия,г. Санкт-Петербург).сохранять техническую чистоту исполнения в течение значительного срока, включая наши дни. Мягкие технические приёмы почти неИз переписки основателей остеопатии и хиропрактики, в которой ими подчёркивается уважительное отношение к двум методикам как равноправным медицинским направлениям:«Although Palmer initially denied being trained by osteopathic medicine founder A.T. Still, in 1899 in papers held at the Palmer College of Chiropractic he wrote: “Some years ago I took and expensive course in Electropathy, Cranial Diagnosis, Hydrotherapy, Facial Diagnosis. Later I took Osteopathy [which] gave me such a measure of confidence as to almost feel it unnecessary to seek other sciences for the mastery of curable disease. Having been assured that the underlying philosophy of chiropractic is the same as that of osteopathy. Chiropractic is osteopathy gone to seed» [10].В России это направление разрабатывается проф. Д.Е. Моховым.Таким образом, конец XIX века ознамено- вался двумя знаковыми событиями в манипуля-сопровождались осложнениями, в то же время техника хиропактиков сопровождалась осложне- ниями с большой частотой. Всё это созда- вало ореол могущества остеопатии в лечении не только болезней опорно-двигательного аппа- рата, но и заболеваний внутренних органов, даже таких экзотических состояний, как « аутизм и неврозы». «Те, кто уже испытал на себе возмож- ности уникальных ручных методик, утверждают, что медицина будущего - это, безусловно, остео- патия» [ 10].Хиропрактики в этом отношении были менее оригинальны. Техническое исполнение лечебных приёмов оставляло неизгладимое впечатление, что больные убегали из кабинета врача, «забыв костыли» (Марти Ларни «Четвёртый позвонок»,1964). Большое количество осложнений, болез- ненность проведения грубых лечебных приёмов, заимствованных вообще-то из ранней остео- патии, способствовали формированию насто-101 Г.А. ИВАНИЧЕВ, А.А. ЛИЕВроженного, порой отрицательного отношения к хиропрактикам. «Хиропрактики работали как машины [9].ХХ век ознаменовался относительно миро- любивым сосуществованием двух миров, по крайней мере, в первой половине. Насторо- женное отношение двух родственных течений манипулятивной медицины не мешало попу- лярности и бизнесу, что вполне устраивало каждую сторону.loskeletal Medicine - FIMM). Представители официальной медицины из шести европейских стран (Бельгия, Великобритания, Франция, ФРГ, Швейцария, представители стран Скандинавии), применявшие приемы остеопатии и хиропрак- тики в своей лечебной деятельности, основали новую школу, членами которой могли быть только врачи. Возник своеобразный международный центр, взявший на себя серьёзные координаци- онные обязательства по развитию этико-фило-Карел Левит (1916-2013 ). Владимир Янда (1928-2002).Середина ХХ столетия в связи большей востребованностью реабилитации, появле- нием философии здорового образа жизни (что правильно) характеризовались разработками в области лечебной физической культуры - это методики тангенциальной гимнастики Кабата (Канада), проприоцептивного нервно-мышеч- ного расслабления (PNF), методики ЛФК Бобата, Войта и др. В 50-е годы ХХ века в Европе была организована международная Ассоциация ману- альной медицины. Любопытно появление мето- дики мануальной терапии в Чехии и Германии. Сотрудница доктора Кабата Любовь Виногра- дова (родом из Москвы) посетила Прагу (по пути в Москву) и имела встречу с Карелом Левитом, будущим крупнейшим специалистом по ману- альной терапии и автором лучшего учебника в мире [9]. Карел Эгонович Левит (ученик извест- ного чешского невролога профессора Геннера), Владимир Янда, Карел Вольф и их единомыш- ленники успешно усвоили основные лечебные приёмы зарождающейся отрасли медицины и стояли у истоков европейской научной основы мануальной терапии.Карел Левит, Владимир Янда, Вольф Кос, Ганс-Диттер Вольф, Йоахим Заксе, Майнхард Бергер были инициаторами создания между- народной ассоциации мануальной медицины в1958 г. (International Federation for Manual/Muscu-софской и научно-диагностической базы, систе- матизации практического опыта, организации обмена опытом, подготовки специалистов в новой области медицины. Первый конгресс FIMM прошёл в Лондоне в сентябре 1965 г. Мануальная терапия вобрала в себя всё наукообразное и технически приемлемое, извлечённое из остео- патии и хиропрактики. К обучению и исполь- зованию мануальной терапии, согласно уставу FIMM, допускались только врачи.К сожалению, в последние годы противопо- ставление остеопатии и мануальной терапии происходит не на концептуальном уровне, а на основании общественного мнения и впечат- лений восторженных пациентов, но не на дока- зательной базе. Популярный аргумент и смысл возражений приведены в следующем длинном цитировании, как пример цитат из бесчисленных сайтов, поддерживаемых врачами - «перебежчи- ками»: «В чём отличаются мануальная терапия и остеопатия, ведь и в том и в другом случае для лечения применяются ручные манипуляции? Возможности мануальной терапии значительно«уже» - ведь остеопатические техники позволяют успешно лечить заболевания не только костно- мышечного аппарата, но и внутренних органов» [6]. Но основное отличие даже не в этом - действие мануальных терапевтов в основном направлены на коррекцию и устранение симптомов уже су-102МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ИЛИ (И) ОСТЕОПАТИЯОсновные характеристики теоретических постулатов и технических приёмов современной остеопатии и мануальной терапииТаблицаПостановка характеризуемых положенийОстеопатияМануальная терапия123Общее название1* «Остеопатия - это холистическая мануальная медицинская система профилактики, диагностики, лечения и реабилитации последствий соматических дисфункций»В России приказом №1183 Минздрава РФ«Остеопатия» утверждена в номенклатуре должностей медицинских и фармацевтических работников.Приказом Министерства образования и науки №1061 (2013) утвержден перечень специальностей и направлений подготовки высшего образования.Присвоен код специальности«Остеопатия»Мануальная терапия - раздел медицины, определяющий дисфункцию различных звеньев локомоторной системы, применениетехнических приёмов в устранении выявленных расстройств в рамках медицинской реабилитации. Классическая мануальная терапия отрицает возможность прямого лечебного воздействия на внутренние органы и швы череп.Приказом МЗ РФ №365 от 10.12.97 г. была введена в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей здравоохранения РФ специальность«мануальная терапия».Приказ Минздрава № 39 от 10 февраля 1998 г. «О мерах по улучшению организации помощи по ману- альной терапии в РФ».Объект исследования2*. Соматическая дисфункция в деятель- ности аппарата движения, внутренних органов, мозга, вегетативной сферыЛокомоторная система (активные и пассивные элементы).Барьерные функции суставов, мышц, связок.В основе теории лежит понятие об обратимых функциональныхрасстройствах без изменения структуры локомоторной системы. Изменение структуры рассматривается как осложнение - переломы, вывихи, разрывы мягких тканейОбъект и цель лечения*3. Восстановление и коррекция первичный респираторный механизм» для нормализации пуль- сации ликвораЭлементы локомоторной системы. Восстановление «игры суставов», «барьерных характеристик» тканейОсновной технический приём диагностикиОстеопатическая диагностикаНейроортопедическая диагностикаОсновной технический приём лечения*4. Применение мягких остеопатических техние для устранения расстройства функции фиксированного органаРелаксационные техники (постизометрическая релаксация, постреципрокая релаксация, постизотоническая релаксация, миопрессура, хиропрактическая манипуляцияКонтроль достоверности исследованияКлинический(пальпаторный, растяжение, сдвиг тканей)Клинический (нейроортопедический, инструментальный (ЭМГ, КТ, МРТ)Возможность сочетания с другими лечебными технологиямиВозможны РТ, физиотерапия, гирудотерапия, медикаментозные средства не нашли примененияЭффективно сочетание с акупунктурой, массажем, физиотерапией, медикаментами.Окончание таблицы см. далее.103Окончание таблицыГ.А. ИВАНИЧЕВ, А.А. ЛИЕВ123Терминологическая констатация диагностических данных методом доказательной медицины5*. Произвольная.МКБ-10 не используется.Функциональная блокада (обратимая) сустава. Миофасциальная боль.Патологический динамический двигательный стереотип. Укорочение и вялость мышцы. МКБ-10 не используется.Объективизация эффектов леченияПальпаторнаяПальпаторная, ЭМГ МРТ визуализацияВозможность пальпаторной иллюзииВысокаяУмереннаяВозможность проведения самостоятельных лечебных приёмов (аутотерапия)Методики не разработаны. Используются технические приёмы ЛФКРазработана. Рекомендуется какобязательный компонент реабилитацииРиск осложненийМинимальныйВысокийПо свидетельству К. Левита «Противопоказания и риски в применении мануальой терапии в значи- тельной степени определяются квалификацией врача»Преобладание технических приёмов6*. Мягкие техники (растя- жение, проникающая паль- пация, сдвиг тканей, арти- куляция (манипуляции на суставах) - реже.Манипуляционнаятехника, ритмическая мобилизация. Постизометрическая и постреципрокная релаксация.Фасцио-миопунктураСравнительная эффективностьСопоставима с эффектами мануальной терапии - суммарно равнаяСопоставима с эффектами остеопатии - суммарно равнаяТехническая сложность лечебного приёмаМинимальнаяВысокаяОсновной эталонный учебникОтсутствует«Мануальная терапия» в различной редакции [2, 9]Утверждённые рецензированные унифицированные программы учёбыНе составленыСоставлены и апробированыЧастота возможных рецидивовВ пределах среднестатистичес-ких параметровВ пределах среднестатистических параметровНеологизмы в интерпретации диагностики и леченияБольшой переченьОбщепринятые термины в учебникахСредняя продолжительность сеанса леченияНесколько десятков минутОбычно 2-3 сеанса. основной;контроль;визит отсроченныйСредняя продолжительность курса леченияНесколько дней и недельНесколько днейНаиболее разработаныСтруктурные слагаемыеФункциональные и биомеханические слагаемыеДоказательная базаМинимальнаяУдовлетворительнаяВнешняя эффектность и эпатажностьМинимальнаяВысокаяВозможность применения в онкологической практикеВозможноИсключаетсяПримечания (приведены в суммированном виде из различных источников):1*. Сложно понимаемый «первичный дыхательный механизм» в ритме пульсирования «ликвора», который может быть определен только при «особо развитой чувствительности врача».2*. Остеопатия устраняет нарушение здоровья, направлена на восстановление природных способностей организма к самокоррекции. Основная цель остеопатии - установление и поддержание нормальной структурной целостности организма104МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ИЛИ (И) ОСТЕОПАТИЯв рамках «Триединства по Стиллу ума, тела и духа», которые входят в состав соматической системы (включает в себя костный, миофасциальный и связочный компоненты), а также связанных с этой системой лимфатических, сосудистых и невральных составляющих.3*. Соматическая дисфункция - функциональное нарушение, проявляющееся биомеханическим, ритмогенным и невральным компонентами. В основе тезиса заложен принцип «структура управляет и направляет функцию». В кранио- скаральной терапии Сазерленда это реализовано допущением, что «расстройство первичного респираторного механиз- ма» - т.е.нарушение пульсации ликвора с определенной частотой в независимости от других ритмов тела. Остеопатическое поражение - это натяжения и «стрейны» тканей и мембран тела. Соматическая дисфункция - изменение или нарушение работы одного или нескольких компонентов, которые входят в состав соматической (костной, миофасциальной и связочной систем в комплексе с лимфатическими, сосудистыими невральными составляющиими. Научное определение соматической дисфункции не разработано, принимается как исходно доверительное понятие. Если повреждение не корригировано, остеопат почувствует под пальцами руки клокочащую, тяжело разбивающуюся о пляж волну, которая бьется о структуру, как«волна о скалу». «В остеопатии практик держит кость, несколько костей, или весь механизм в точке равновесия мембранозных натяжений. Тем самым, он направляет силу спинномозговой жидкости таким образом, чтобы через тракцию мембран, она помогла коррегировать поражение» [7, 8].4*. Цель остеопатического лечения - улучшение ликвородинамики, восстановление подвижности затылочной кости и крестца, уравновешивание мембран взаимного натяжения, фасциальное уравновешивание.5*. «Устранение соматической дисфункции. Нормализация соотношения костей черепа». Профессионалы с помощью«наложения» рук и движений, практически не видимых глазу, могут привести в норму многие биохимические показатели, например сахар в крови, уровень печеночных ферментов и холестерина. Расслабляя мышцы вокруг костей черепа и вправляя по микромиллиметрам кости в исходное положение, краниосакральные остеопаты помогают черепу снова правильно «дышать» и возвращают многие процессы в организме в здоровое русло. В. Сезерленд: «Ваши пальцы должны быть думающими!» [11].6* «Долг остеопата - достижение эффективного уровня концентрации и необходимой пальпаторной проницательности, постоянный их поиск». « Общее прослушивание всех фасций и тканей тела. Именно от них приходит вся информация. Остеопат должен быть бдительным, не оставляя без внимания эти послания». «Волна ликвора, посылаемая активной рукой,«поднимается» до своего максимума, а потом, после некоторого волнения, стабилизируется, найдя точку опоры».ществующих заболеваний, тогда как остеопаты главной своей задачей считают выявление и устра- нение первопричины болезни. При этом остеопат стремится создать все условия, чтобы организм смог самостоятельно справиться со всеми нару- шениями - без медикаментов и хирургического вмешательства. Утверждается, что в методиках мануальной терапии используется много приемов, сходных с ранними остеопатическими методами (остеопатия начала ХХ века), однако отсутствует достаточное концептуальное понимание смысла этих приемов.«Классическая мануальная терапия игнори- рует важность работы с внутренними органами и черепом, максимальное внимание уделяя позво- ночнику и суставам. Приемы мануальной терапии часто жесткие, болезненные. Общая программа лечения направлена на борьбу с симптомами (боли, смещения, невралгии), а не на поиск причины заболевания, вследствие чего лечебные эффекты от мануальной терапии временные, а болезненные проявления постоянно рецидиви- руют» [6].В пользу остеопатии утверждается, что она -« холистическая мануальная медицинская система профилактики, диагностики, лечения и реабили- тации последствий соматических дисфункций, влекущих за собой нарушение здоровья и направ- ленная на восстановление природных способно- стей организма к самокоррекции. При этом подсоматической дисфункцией понимаются функ- циональные нарушения, проявляющиеся «биоме- ханическим, ритмогенным и невральным компо- нентами» [6, 7].Биомеханическая составляющая соматической дисфункции - дисфункция, проявляющаяся нару- шением податливости и равновесия тканей тела человека; ритмогенная составляющая соматиче- ской дисфункции - дисфункция, проявляющаяся нарушением выработки и передачи эндогенных ритмов; невральная составляющая соматической дисфункции - дисфункция нервной регуляции. Под этим понятием подразумевается изменение или расстройство работы одного или нескольких компонентов, которые входят в состав соматиче- ской системы (включает в себя костный, миофас- циальный и связочный компоненты), а также связанных с этой системой лимфатических, сосу- дистых и невральных элементов.«Внешне остеопатическое лечение напоминает мануальную терапию, так как диагностика забо- леваний и воздействие на человека в остеопатии так же осуществляется руками врача. Его цель - указать путь к здоровью, устранить причину болезни и активизировать защитные силы орга- низма» [1]. Как говорил основатель остеопатии Эндрю Тейлор Стилл: «Наша задача найти в теле Здоровье. Болезнь - может найти каждый…» [7, 8].105Г.А. ИВАНИЧЕВ, А.А. ЛИЕВОпределённо подготовленные врачи счи- тают, что «Мануальная терапия представляет собой систему ручных приёмов, направленных на коррекцию патологических явлений в позво- ночнике. Основная цель мануальной терапии - лечение позвоночника, восстановление нормаль- ного положения позвонков и межпозвоночных дисков и, как следствие, восстановление нару- шенного кровообращения» [4, 5].В таблице представлены основные характе- ристики остеопатии и мануальной терапии с точки зрения оценки теоретических постулатов и технической их реализации.Обсуждение1. Исторически остеопатия как оформленная медицинская дисциплина является наиболее«старой» - она возникла в начале XIX века (1874 г). Хиропрактика оформилась позже, в конце XIX века (1892 г.). В середине XX века официально возникла мануальная терапия, вобравшая в себя все ценное из остеопатии и хиропрактики.«Побочные» приложения в виде прикладной кинезиологии, краниосакральной техники, висцеральной мануальной терапии образовались в результате подвижнической деятельности и неугасимого энтузиазма отдельных предста- вителей остеопатии и мануальной терапии при явном пренебрежении фундаментальными представлениями о многих физиологических самоорганизующихся процессах в целостном организме.2. Теоретическая база остеопатии и ману- альной терапии сильно различаются. В остео- патии завершённое теоретическое обоснование отсутствует. В мануальной терапии теория приводится в виде концепции барьерных функций тканей, включая суставы и мягкие ткани, и представление об обратимой дисфункции (блокады суставов, локальных мышечных гипертонусов в миофасциальной боли) явля- ется более конкретным, чем «остеопатическая дисфункция» «Краниосакральная терапия» - комплекс теорий и техник, первоначально разра- ботанных В. Сазерлендом, основывается на утверждении, согласно которому кости черепа якобы совершают микроскопические движения, происходящие в определенном ритме. Утвержда- ется, что краниальная остеопатия основывается на «первичном дыхательном механизме» - ритме пульсирования «ликвора», который может быть определен только при особо развитой чувстви- тельности врача. Некоторые остеопаты считают,что исправление дисфункции импульсов крани- ального ритма воздействием рук на кости черепа увеличивает «ток ликвора» к периферическим нервам, улучшая тем самым процессы метабо- лизма.Краниосакральная терапия заключается в воздействии на пять источников краниальной афферентации - на тройничный, лицевой, проме- жуточный (кожные ветви в межкозелковой вырезке), языкоглоточный, верхние сегменты шейных спинальных сегментов. Суммарно этот поток очень высок, череп является широким рецептивным полем, включая органы специфи- ческих чувств . В нейрофизиологии известно, что суммарная активность из афферентной системы тройничного нерва оказывает контроли- рующее влияние на состояние афферентации из соматических органов активность. По свидетель- ству крупного нейрофизиолога Р.А. Дуриняна, вентрально- медиальный ядерный комплекс (vpm) ядер таламуса оказывает контролиру- ющее (тормозящее) влияние на латерально- вентральный комплескс (vpl). Воздействие может оказываться мягкими или энергичными приёмами на коже затылка, черепа, верхней и нижней челюсти, жевательных мышцах и др. Потребителем краниального разнородного суммарного афферентного потока является афферентная система самой различной лока- лизации и системы. Патологическая функци- ональная система, формирующаяся по законам развития типовых патологических процессов, т.е. болезненных механизмов [3] представляет собой функциональный субстрат с выраженным дефицитом и дисбалансом афферентации. Норма- лизации афферентации является ключевой позицией нормализации рефлекторной актив- ности органов и систем, вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения функции органа и целых систем, включая ментальные. Это поло- жение позволяет понять, каким образом мягкие пальпаторные касания весом в мелкую «пяти- центовую» монету или же энергичные давления при применении релаксационых методик ману- альной терапии оказывают приблизительно одинаковый лечебный эффект. Следует иметь в виду, что целостный организм как саморе- гулирующаяся система постоянно нуждается в афферентной стимуляции для ликвидации сенсорной депривации. Данная техника широко используется в китайской медицине (акупунк- туре) в виде точечного массажа и/ или япон- ского массажа шиацу.106МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ИЛИ (И) ОСТЕОПАТИЯК сожалению, универсальный принцип организации и реализации сенсорного потока в достижении желаемого лечебного эффекта открывает путь для дилетантов и шарлатанов от медицины, активно использующих ошелом- ляющий словесный комментарий или псевдоме- дицинские манипуляции.3. Технические приёмы диагностики и лечения в мануальной терапии и остеопатии принципи- альных различий не имеют - это растяжение, давление, сдвиг, смещение, скручивание, толчки и «хрусты».Многим врачам незнаком феномен пальпа- торной иллюзии. Перемещения (смещения) кожи пальпирующих пальцев врачом воспринимаются как деформация (движения) пальпируемых тканей пациента. Речь идёт о недоступной объективной регистрации фантазии исследователя и ошибки регистрации пальпаторных данных.4. Лечебные эффекты, достигаемые обсуж- даемыми методиками лечения, в значительной степени зависят от деликатной настойчивости исполнителя. Чрезвычайная деликатность испол- нения бесполезна, настойчивость в равной мере опасна. Следует иметь в виду, что плацебо- эффект обеспечивает улучшение в 30-40% наблюдений. «Наложение рук» как психотера- певтический феномен имеет глубокие истори- ческие (теологические) корни.5. Устранения дефицита и дисбаланса пропри- оцепции, т.е. нормализация проприоцепции из различных звеньев аппарата движения - из мышц, суставов, фасций - обеспечивают прогно- зируемый положительный лечебный эффект. Уменьшение и исчезновение боли в упомя- нутых образованиях признаются как основой итог как остеопатии, так и мануальной терапии. Как известно, проприоцепция подавляет ноци- цептивное, т.е. болевое реагирование из пора- женного участка, прежде всего в полимодальных клетках задних рогах спинного мозге (т.е. районе воротного контроля сегмента спинного мозга). Дальнейший прирост проприоцепции на более высоких уровнях её обработки разворачи- вает большой спектр физиологических реакций, включая центральное серое вещество среднего мозга, гипоталамические вегетативные ядра, лимбическую систему. Очень важно участие в этих реакциях экстрапирамидной системы, т.е. уровня синергий «В», («двигательных штампов» по Бернштейну) и пространственного поля «С».Наблюдаемый и ожидаемый положительный эффект в нормализации функций внутренних органов (на этой части лечебного действия настаивают остеопаты) обусловлен реализацией известного не только в физиологии, но и в спор- тивной медицине моторно-висцерального взаи- модействия, впервые описанного отечественны пермским физиологом Могендовичем. Согласно этому принципу, физиологические процессы во внутренних органах в сильной степени зависят от состояния активности скелетной мускулатуры, т.е. чем выше проприоцепция, тем активнее трофические и другие процессы внутренних органов. Эти соотношения справед- ливы в обратной последовательности.6. Предусмотренная естественным образом неизбежность положительного лечебного эффекта при приросте проприоцепции обуслов- лена вероятностным принципом афферентного взаимодействия на различных уровнях релейных станций нервной системы - это спасительный механизм как для специалиста, так и дилетанта. В конечном итоге, при самом различном теорети- ческом толковании исходных посылов саногене- тические циклы организма, используя эффекты сенсорного взаимодействия, обеспечивают восстановление функциональной состоятель- ности систем построения движений и болевого реагирования. В данном контексте, первона- чальные, т.е. запальные манипуляции с тканями являются исходной позицией (стадией) запуска программ по стабилизации параметров гомео- стаза. Эволюционно сложившаяся программа восстановления постоянства внутренней среды вполне самостоятельно исполняет свою миссию независимо от того, как мы это представляем и что об этом думаем.7. Включение методик рациональной и других видов психотерапии в состав лечебного процесса способствует нормализации функциональных отправлений теменно-премоторной зоны (уровня организации движений «Д» - уровня слияния«физиологического и психологического» по Берн- штейну). В меньшей мере все лечебные приёмы влияют на деятельность смыслового уровня «Е».8. Сравнение и тем более, противопостав- ление остеопатии и мануальной терапии с точки зрения как полезности (эффективности, попу- лярности), так и исторической справедливости (авторитетности) лишено логического и позна- вательного смысла (гносеологического) смысла. Абсурдно сравнивать полезность правой и левой руки, у каждой свое предназначение.107Г.А. ИВАНИЧЕВ, А.А. ЛИЕВ9. Безусловно популярен и материально состоятелен тот специалист, кто грамотно владеет сложными и достаточно энергичными техническими приёмами мануальной терапии, дополняя и заменяя их деликатными техни- ками остеопатии. «Настойчивая деликатность» - основное правило манипулятивной медицины, достойными представителями которой в одина- ковой степени являются как остеопатия, так и мануальная терапия.

About the authors

Georgy A Ivanichev

Kazan State Medical Academy

Email: ivanchev@mi.ru
Department of Neurology, Reflexotherapy and Osteopathy 420012, Каzan, Мushtary street, 11

Adelgerey A Liev

Medical rehabilitation Center of RF HM «Luch»

357700, Кislovodsk, Коmintern street, 10-11

References

Supplementary files