PERSONALITY AND PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS TRAITS OF PATIENTS WITH VARIOUS DEGREES OF SEVERITY OF PSORIASIS

Full Text

В соответствии с современными представлениями псориаз относится к генетически детерминированным, аутоиммунным, аутосомно-доминантным с неполной пенетрацией генов заболеванием многофакторной природы, характеризующимся поражением кожи и патологическими изменениями в различных органах и системах. Психогенные факторы интерпрети-руются как патопластические, т.е. участвующие в его формировании и обострении [6, 14]. Являясь хроническим, рецидивирующим, приводящим к ранней инвалидизации и сопровождающимся социальной стигматизацией заболеванием, псориаз оказывает значимое влияние на эмоциональный фон и переживается больными как ситуация стресса, который может менять привычную «картину мира» пациента [3]. В плане понимания роли психогенных факторов при псориазе представляется важным обратить внимание на специфику проявления внутренней картины болезни (ВКБ) - многоуровневой структурной характеристики, которая была описана А.Р. Лурия [3, 8]. Так, ВКБ, определяясь как масса всех ощущений и переживаний больного, его самонаблюдений, представлений о заболевании, его причинах и последствиях, отражает триединство когнитивных, эмоционально-аффективных и поведенческих компонентов и представляет собой единое целое в самосознании и самоотношении больного. Являясь структурно сложным феноменом, она зависит не только от «генетических особенностей психики» и от структуры личности больного, но и от его социальной жизни, условий быта и труда [3]. Отражая взаимосвязи и взаимозависимости патогенных, психогенных и личностных факторов больных, ВКБ является ключом к пониманию переживаний, уровня и механизмов нарушения психологической адаптации больного. ВКБ оказывает непосредственное воздействие как на психичес-кое состояние, на фоне которого формируются иррациональные установки больных, так и на их социальную жизнь и быт. Специфические особенности ВКБ с повышенной сенситивностью, ранимостью, склонностью к драматизации в интерпретации симптомов может осложнять течение заболевания, приводить к стойким нарушениям развития личности, мешать успешному проведению лечебных и реабилитационных меро-приятий [8]. Образованные в результате влияния ВКБ нозогенные реакции, встраиваясь в основные патогенетические механизмы заболевания, оказывают негативное влияние на течение псориаза [5]. Отмечается, что имеющиеся аффективные реакции воздействуют на формирование и рецидивирование хронического дерматоза, существенно снижают ответ от проводимой стандартной дерматотропной терапии и приводят к ухудшению качества жизни [10, 15]. Исследования показывают, что наиболее часто у больных псориазом встречаются такие психопатологические расстройства как тревожные, фобические и депрессивные [11, 12]. Так, Т.В. Раева указывает, что депрессивные расстройства у больных псориазом отмечаются в 35,8% случаев. Ею выделялись отдельные варианты его течения: депрессивный, астено-депрессивный и тревожно-депрессивный [12]. И.Ю Дороженок и А.Н. Львов, исследуя больных с атопическим дерматитом, угревой болезнью и псориазом, выявили ряд нозогенных реакций: депрессивные расстройства в 48,6% случаев, социофобические реакции - в 32,8% и сенситивные реакции - в 18,4% [7]. Эти реакции сопровождаются идеями внешней неполноценности, переживаниями мнительности, подозрительности, готовности стать объектом критики, активизируются преимущественно в ситуации нахождения больных вне дома. Авторы отмечают высокую субъективную значимость для пациентов наличия дерматологического заболевания, которое сопровождается фиксацией на таких симптомах течения дерматоза, как зуд, болезненность, выраженность и распространенность высыпаний. Н.Н. Новицкая отмечает, что у больных псориазом тревога и депрессия достоверно коррелируют друг с другом и с показателями качества жизни. Автор указывает на наличие взаимосвязи между уровнем тревоги, полом (чаще встречается у женщин) и локализацией элементов на открытых участках кожи [10]. У больных псориазом отмечается высокий уровень социальной стигматизации. А. Мкртчян в своем исследовании выявил, что уровень стигматизации у больных псориазом, по сравнению с группами больных зудящими дерматозами и гнездной аллопецией, являлся наибольшим и составлял 47,2% [9]. Другие авторы отмечают, что наличие социальной стигматизации и косметического дефекта тяжело переживаются больными псориазом. Больные начинают стремиться к уменьшению количества социальных контактов, особенно с незнакомыми людьми, для них становятся характерными чувства стыда, гнева, раздражения, беспокойства и смущения; также наблюдается формирование избирательного поведения и утаивание заболевания от других людей. В этой связи авторы отмечают у больных сложности в получении высокооплачиваемой работы, эпизоды увольнения под различными предлогами из-за имеющегося косметического дефекта. Это, в свою очередь, усиливает их социальную дезадаптацию, снижает качество жизни, увеличивает негативные переживания [6, 10, 12, 16]. Особое место в исследовании психических характеристик больных занимают личностные особенности, которые составляют основу психологического фона формирования/рецидивирования заболевания. Выделяются как психологические особенности, так и личностные характеристики, сформированные в результате длительного, хронического, часто рецидивирующего течения заболевания [7, 11]. И.Ю. Дороженок выделяет часто встречающиеся у больных расстройства личности с акцентуацией на проблемах внешнего облика и сенситивность с фиксацией больных на интерперсональной сфере отношений [6]. В другой работе автор указывает на существенный вклад в формирование негативного фона больных таких патологических особенностей личности, как расстройства истерического, психастенического и шизоидного круга с фиксацией на проблемах внешнего облика, а также различные типы ипохондрического развития личности. Согласно данным автора, при поражении открытых участков кожи наблюдается усиление патологических личностных особенностей, которые приобретают характер сверхценного комплекса [5]. Отмечается, что для больных псориазом доминирующим является эмоционально-неустойчивый тип развития личности, выделяются паранойяльно-ипохондрические и сенситивные варианты развития, отмечается особая уязвимость молодых женщин с расстройством личности драматического кластера (истерический радикал). Угроза потери внешней привлекательности, косметический дефект в этих случаях сопровождается формированием у них депрессивных расстройств с вероятностью суицидальных идей [5, 11-13]. В другом исследовании подчеркивается, что пренебрежение больными правилами, нерадивость, непостоянство, по данным дисперсионного анализа, определяли низкий уровень удовлетворенностью своим здоровьем. Указывается, что такие личностные характеристики, как открытость, общительность, эмоциональная устойчивость, ответственность и гибкость, обуславливают адаптацию больных к хроническому дерматозу и их удовлетворенность качеством жизни [12]. Анализ социальной активности больных псориазом, который показал, что ее высокий и низкий варианты достоверно положительно связаны с тяжестью и распространенностью заболевания, частотой обострения и психопатологическими характеристиками [10]. Целью настоящего исследования стал анализ взаимосвязей личностных, психопатологических характеристик, отношения к болезни и тяжести течения заболевания у больных псориазом. Исследование проводилось на базе дерматологических отделений Санкт-Петербургского городского кожно-венерологичеcкого диспансера в день поступления больных в стационар. В исследовании участвовали 96 человек в возрасте от 18 до 71 года. Мужчин было 59 (61,5%), женщин - 37 (38,5%). Средний возраст группы составлял 46,7±17,2 года. После предварительного клинического собеседования для выявления проблем психологического спектра пациентам было предложено заполнить следующие методики: опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (Simptom Check List-90-Revised) [1]; методика типов отношения к болезни (ТОБОЛ) [2]; Гиссенский личностный опросник (для получения личностного социально-психологического профиля больных псориазом) [4]. Тяжесть течения псориаза оценивали по методике индекс охвата и тяжести псориаза (Psoriasis Area and Severity Index, PASI). Из исследования исключались больные с психическими расстройствами, с сопутствующим органическим заболеванием центральной нервной системы, злоупотреблением психоактивными веществами (наркотики, алкоголь), тяжелыми соматическими заболеваниями. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ SPSS-22.0 с использованием описательной статистики, корреляционного анализа с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Как показали результаты исследования в группе больных среднее значение индекса PASI составляло 21,26±15,11, что соответствует средней степени тяжести течения псориаза. Данные опросника ТОБОЛ представлены на рис.1. Оказалось, что на момент поступления в стационар для больных был характерен сенситивный тип отношения к болезни. Это характеризует больных как чрезмерно уязвимых, озабоченных возможными отрицательными впечатлениями, оценками, которые могут сформироваться у окружающих при проявлении кожного заболевания. Возможные опасения больных, что окружающие начнут пренебрежительно или с опаской относиться к их заболеванию, избегать общения с ними, занимали особое место в их смысловой «картине мира». Имевшееся беспокойство могло усиливаться страхами потери работы, тревогой стать обузой для близких из-за проявлений имевшихся кожных элементов на видимых участках кожи, что, в свою очередь, усиливало сенситивные характеристики больных хроническим дерматозом. Исследование психопатологических особенностей больных по опроснику SCL-90-R показало превышение некоторых психических характеристик больных псориазом над показателями нормы по России (рис. 2). Так, повышение уровня общей тревожности представлено такими характеристиками, как фобии, личностная тревога, что указывает на повышенный уровень дискомфорта, беспокойства, угрозы, переживаемые больными. Межличностная тревога находится на пограничном уровне значений. Высокий уровень соматических жалоб может объясняться как остротой протекания кожного заболевания, так и, в соответствии с интерпретацией методики, образованием соматических эквивалентов тревожности у данной категории больных. В соответствии со значениями, полученными по шкале «Депрессивность», у больных наблюдалось снижение настроения, связанное с заболеванием. Также могло наблюдаться формирование чувства беспомощности перед жизненными трудностями в сочетании с чувством бесперспективности, вызванные негативными иррациональными установками. Самооценка у больных псориазом была снижена. Данные по шкале «Психотизм» опросника SCL-90-R указывают на тенденцию к формированию «избегающего» стиля жизни. Могут выявляться в разной степени выраженности такие психологические характеристики, как стремление к самоизоляции, субъективизм в восприятии и оценке себя и окружающих, погруженность в собственные переживания. Имеющаяся сложность и противоречивость эмоциональной жизни является привычной частью социального взаимодействия больных. Таким образом, у пациентов наблюдалось смещение спектра психопатологических характеристик в сторону тревожных расстройств в сочетании с соматическими эквивалентами тревоги, гипотимии и снижения коммуникативности. В кли- нической картине это проявлялось в виде страхов и тревог, скованности и напряжения в общении и замкнутого, обособленного поведения. Cоциально-психологический профиль личнос- ти больных псориазом по данным Гиссенского личностного опросника представлен в стандартизированных Т-баллах на рис 3. Так, больные были склонны считать себя непривлекательными и не уважаемыми другими людьми. У них наблюдалась сложность во взаимодействии с окружением, трудности в формировании высокой оценки себя у других людей, своего места в коллективе (шкала I «Социальное одобрение», Me = 46 интерквартильная широта от 38 до 55). Им была свойственна предрасположенность к уступчивости, послушанию, они редко бывали гневливыми, агрессивными (шкала II «Доминантность», Me = 53 интерквартильная широта от 47 до 59). Пациенты имели предрасположенность к анализу, контролю ситуации; могут быть усердными, педантичными; ответственны в делах (шкала III «Контроль», Me = 51 интерквартильная широта от 45 до 56). Больные пытались быть независимыми от окружения, редко подавлены; в сложных, конфликтных ситуациях могли не скрывать своего раздражения (шкала IV «Преобладающее настроение», Me = 47 интерквартильная широта от 40 до 57). Себя больные оценивали как замкнутых, недоверчивых; у них сложно формировались социальные контакты (шкала V «Открытость / Замкнутость», Me = 58 интерквартильная широта от 49 до 62). Обычно в социальных коммуникациях они являлись ведомыми, в компании малообщительны, имели сниженную социальную устойчивость и сниженную способность к формированию длительных привязанностей (шкала VI «Социальные способности», Me = 55 интерквартильная широта от 50 до 64). Таким образом, для больных псориазом характерен замкнутый, малообщительный образ социальной жизни с переживанием хронической эмоциональной депривации. Они не стремятся к формированию новых контактов, недоверчивы, склонны к избирательному стилю поведения. В коллективе у больных могут наблюдаться некоторые сложности в формировании своей положительной оценки, уважения у других. В коммуникациях они, как правило, независимы, склонны к терпению и уступчивости, но в сложных ситуациях больные способны проявить раздражение. Результаты исследования корреляционных взаимосвязей представлены на рис. 4. Полученная отрицательная взаимосвязь между индексом PASI и шкалой «Контроль» Гиссенского личностного опросника (r = - 0,23, p≤0,05) характеризуется снижением уровня контроля при утяжелении течения заболевания у больных псориазом, что проявляется склонностью к некоторой неаккуратности, беззаботному поведению, легкомысленным и даже импульсивным поступкам. Ввиду того, что шкала «Контроль» включает в себя также способность больными выполнять и соблюдать врачебные рекомендации, направленные на профилактику и лечение заболевания, обычно такое снижение проявляется ослаблением внимания к соблюдению или эпизодическим нарушениям врачебных рекомендаций, диеты, режима отдыха и др. Взаимосвязь шкалы «Контроль» со шкалами опросника SCL-90-R «Депрессивность» (r = 0,22, p≤0,05), «Межличностная тревога» (r = 0,24, p≤0,05), «Психотизм» (r = 0,23, p≤0,05) характеризуется уменьшением гипотимической симптоматики, снижением проявлений дискомфорта, беспокойства и тревоги в социальных взаимодействиях, погруженности в себя. Отрицательная взаимосвязь между индексом PASI и полюсом «Замкнутость» Гиссенского личностного опросника (шкала «Открытость / Замкнутость», r = - 0,24, p≤0,05) при утяжелении течения псориаза указывает на формирование тенденций к открытым, доверительным отношениям, снижение потребности к избирательному, замкнутому поведению. Данный стиль взаимодействия может способствовать как получению социальной поддержки от близких людей, окружения, сохранению качества жизни во время обострения псориаза, адаптации к хроническому дерматозу, необходимой больному, так и повышению качества взаимодействия между больным и лечащим врачом [12]. Формирующийся между больным и врачом комплаенс имеет важное значение для успеха специфической терапии, его повышение позволит улучшить качество оказания дерматологической помощи. Но в целом, при взаимодействии с широким кругом людей, а в некоторых случаях и с близкими людьми, больные могут отмечать дистанцированное, а иногда и негативное отношение к ним, связанное с комплексом психологических реакций в ответ на формирующийся косметический дефект, с социальной стигматизацией. Наблюдаемые больными у знакомых, коллег по работе, случайных встречных людей чувства тревоги, страха, неприязни, брезгливости, вызванные их косметическим дефектом, особенно при тяжелом течении псориаза, тяжело переживается ими, способствуют формированию негативного отношения к окружающим [12, 16]. Выявленная отрицательная связь по шкалам «Открытость / Замкнутость» - «Враждебность» (по опроснику SCL-90-R, r = -0,28, p≤0,01) указывает на то, что негативное отношение к окружению может сопровождаться проявлениями агрессивного, враждебного отношения больных к окружающим, включающими различные негативные мысли, чувства и поступки, усиливающиеся при увеличении степени тяжести течения псориаза. При повышении уровня враждебности у больных может наблюдаться снижение терпеливости, уступчивости, проявление нетерпения и вспыльчивости (шкала «Доминантность» Гиссенского личностного опросника, r = -0,28, p≤0,01), что будет сопровождаться повышением склонности к формированию различных страхов и фобий (шкала «Фобии» опросника SCL-90-R, r = -0,23, p≤0,05), оказывающих на больных дезадаптирующее влияние. Преобладающее настроение больных псориазом (шкала «Преобладающее настроение» Гиссенского личностного опросника) характеризует их как активных, независимых, редко подав-ленных людей с тенденцией к снижению критичности к своим поступкам, способных в конфликте к проявлению агрессии по отношению к другим людям. При повышении степени тяжести заболевания преобладающее настроение больных будет зависеть от общей результирующей, сформированной выявленными психопатологическими характеристиками. Так, прогнозируемое снижение межличностной тревоги (шкала «Межличностная тревога», r = 0,43, p≤0,01), ослабление замкнутости, избирательного поведения (шкала «Психотизм», r = 0,48, p≤0,01), повышение настроения, самооценки (шкала «Депрессивность», r = 0,51, p≤0,01) будут оказывать влияние на формирование более раскрепощенного взгляда на жизнь, активной позиции у больных, умение отстаивать себя в конфликтных ситуациях. Повышение раздражительности, негодования (шкала «Враждебность», r = 0,24, p≤0,05), страхов, фобий (шкала «Фобии», r = 0,34, p≤0,01), а также личностной тревоги (шкала «Тревога» опросника SCL-90-R, r = 0,44, p≤0,01), которая не связана с тяжестью течения заболевания, но достигает клинических значений, будет в комплексе оказывать отрицательное влияние на преобладающее настроение и тем самым способствовать формированию тенденций к аутоагрессивному поведению. Таким образом, преобладающее настроение у больных будет зависеть от степени выраженности имеющихся психопатологических факторов, преморбидных характеристик личности, а также наличия внешних стрессовых психоэмоциональных (социальных, бытовых) ситуаций, оказывающих дополнительное негативное влияние на выявленные характеристики. Дальнейшее исследование взаимосвязей показало, что сформированные сенситивным типом отношения к болезни (шкала «Сенситивность» опросника ТОБОЛ), повышенная ранимость, уязвимость, боязнь стать обузой для окружающих, имеющиеся различные негативные иррациональные установки, связанные с болезнью, возможной инвалидизацией, положительно сопряжены с чувством неуверенности в себе, беспокойства и дискомфорта от межличностного взаимодействия (шкала «Межличностная тревога», r = 0,38, p≤0,01). Снижение межличностной тревоги при утяжелении течения заболевания сопровождается ослаблением интер-психической направленности личностного реагирования больных псориазом на заболевание, ослаблением негативных иррациональных установок, уровня нарушений социальной адаптации больных, связанных с их отношением к болезни. Полученные положительная связь между шкалами «Сенситивность» и «Социальные способности» (шкала Гиссенского личностного опросника, r = 0,20, p≤0,05) и отрицательная связь между шкалами «Сенситивность» и «Социальное одобрение» (шкала Гиссенского личностного опросника, r = -0,20, p≤0,05) позволяют сделать прогноз о том, что повышение социальной адаптации больных будет сопровождаться формированием наклонностей, способствующих увеличению общительности и эмоциональной устойчивости их в коллективе. При этом у пациентов могут наблюдаться попытки формировать более длительные межличностные отношения. Возможно проявление установок, оказывающих влияние на снижение субъективного переживания больными своей непривлекательности и ощущения недостаточного уважения себя другими людьми. Также было обнаружено, что межличностная тревога, дискомфорт при взаимодействии с другими людьми (шкала «Межличностная тревога») отрицательно связаны с субъективными представлениями больных о своей роли в социальной среде, социальной репутации (шкала «Социального одобрения», r = -0,23, p≤0,05). Снижение межличностной тревоги будет сопутствовать ослаблению дезадаптивных субъективных переживаний больного в отношении себя, формированию новых типов отношений, трансформации у больных представлений о своей роли в социальных коммуникациях. Выявленная связь межличностной тревоги (шкала «Межличностная тревога») с показателями по шкале «Преобладающего настроения» (r = 0,43, p≤0,01) и по шкале «Контроль» (r = 0,24, p≤0,05) указывают на опосредованную сопряженность ВКБ и ее проявлений на социальном уровне как с различными психопатологическими особенностями больных псориазом, так и с тяжестью течения заболевания. Таким образом, утяжеление течения псориаза сопровождается изменениями сопряженных с ним выявленных личностных и психопатологических параметров, таких как активизация жизненной позиции, стремление быть независимым, способность к проявлению агрессии по отношению к другим; также отмечаются проявления вспыльчивости, нетерпения. Обнаруживается склонность к снижению контроля, беззаботному поведению, к критике своих поступков, обязанностей, ослаблению замкнутости, потребность в доверительных отношениях. Выявляется настроенность к формированию длительных эмоциональных отношений, уменьшение субъективного ощущения своей непривлекательности и несостоятельности, ослабления уровня депрессивности и замкнутости, а также враждебности и фобий. Результаты исследования позволяют предположить, что повышение тяжести кожного процесса, которое воспринимается как ситуация стресса, способствует «личностной мобилизации», повышению активности больных по отношению к социальному окружению. Усиление социального взаимодействия является необходимым условием для формирования психологических и социальных механизмов адаптации, позволяющих больным совладать с обострением заболевания, снизить тяжесть его течения, а также улучшить имеющееся качество жизни. Воздействие внешних негативных психогенных стрессовых факторов, социальная стигматизация, актуализация отрицательных иррациональных установок будут переживаться больными псориазом особо драматичным образом и оказывать непосредственное влияние на общее психическое состояние. Данные, полученные в результате проведенного анализа, позволяют прогнозировать динамику выявленных особенностей больных псориазом при изменении тяжести течения заболевания. Они дают возможность оценить структуру психосоциальных характеристик у больных псориазом и их связь с тяжестью течения заболевания, влияния взаимоотношений между лечащим врачом и пациентом, воздействию различных психогенных стрессовых факторов на течение хронического кожного процесса и тем самым предсказать эффективность оказания специализированной дерматологической помощи.

About the authors

Alexander G Ruzhinskikh

The municipal Hospital of Dermatology and Venerealogy

Email: rigel@rambler.ru
192102, St. Petersburg, Volkovka embankment, 3

Svetlana L Solovjeva

North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov

Saint-Petersburg, Кirochnaya street , 41

References

Supplementary files