Enchanted again, this time with evidence-based medicine

Full Text

«Счастье – это когда тебя критикуют!»

(«Из меня», 2019)

Эта статья – ответ на критический комментарий Михаила Леонидовича Зобина [6], написанный им к моей статье «Методологический самообман. Имеют ли смысл квазиизмерения человеческих чувств и ощущений?» [9]. Я разделяю известную максиму (парафраз армейской аксиомы Мэрфи) о том, что «если в тексте что-то может быть понято неправильно, оно будет понято неправильно!», но теперь я вижу, что максиму нужно расширить, ибо все чаще сталкиваюсь с ситуацией, когда даже то, что, казалось бы, ну никак не может быть понято неправильно, все равно понимается неправильно!

Для меня ответ на критику – повод еще раз поговорить о некоторых положениях доказательной медицины (ДМ) и ее исследовательской части – клинической эпидемиологии (КЭ), в рамках которой мною рассматривались критикуемые моим оппонентом вопросы. Правда я испытываю некоторую неловкость, что мне придется в тысячу первый раз говорить о том, что и так хорошо известно.

В России почти никто не различает ДМ как клиническую практику² и ее теоретическую, исследовательскую основу – КЭ. Их постоянно смешивают, и даже утвердилось уже одно название – ДМ. Так происходит и в статье моего оппонента. Постараюсь показать, что я рассматривал проблемы исследовательской части ДМ – КЭ (метаанализы, инструменты оценки, то есть составные части того, что я отношу к технологии сохранения Вида), а упреки, в частности, получил, за несоответствие этих взглядов клинической прак-тике – ДМ (технологии сохранения индивида) [10].

Сегодня я возьму себе в союзники еще одного критика моих статей – Е.Н. Давтян («Ищи друзей своих среди врагов своих и будешь милосерден и непобедим!»³). Сейчас много говорят о существующем противостоянии клиницистов и сторонников доказательной медицины. Я утверждаю, что оно искусственно раздуто и преувеличено в сторону «обиженного» клиницизма. Немногочисленным сторонникам ДМ/КЭ нет надобности противостоять клиницистам. Поскольку они знают, что даже по определениям ДМ (их, похоже, «критики» не читают), которые ей давали ее создатели, (Д. Саккет, Г. Гордон) и адепты (Т. Гринхалд) и др. – есть самый настоящий клиницизм⁴, по возможности дополненный исследовательскими результатами (подробности здесь [11]).

ДМ/КЭ буквально демонизирована. Ей приписывается введение в практику инструментов, которые появились и применялись задолго до самой ДМ/КЭ (например, оценочных шкал и/или статистики)⁵, а главное, не имеющие отношения к собственно специфике предмета.

Да и некому еще противостоять традиционно понимаемому «пост-советскому клиницизму» … Так,

Е.Н. Давтян, в одной из своих статей пишет: «…в русскоязычных научных журналах появился модный тренд – недовольство клиницистами…»⁶ …<… > «Более того, в отечественной психиатрии выросло поколение «белых воротничков» – молодых ученых, воспитанных на канонах доказательной медицины, которые легко ориентируются в актуальных тенденциях мировой психиатрической моды, хорошо разбираются в статистике и без труда пишут объемные тексты, при этом ни дня не проработав в клинике» [3].

Увы! Мой опыт говорит об обратном. Нет, к сожалению, в России никаких «белых воротничков», знатоков ДМ в молодом поколении. Никто их не воспитывал, не преподается ДМ как обязательный предмет в мединститутах (по меткому выражению автора проекта «Энциклопатия» Н. Жукова «ДМ – организация, запрещенная в России» [5]). Есть единицы самоучек и значительное число жонглеров терминологией ДМ, имитаторов приверженности ей «с советской клинической фигой в кармане». Половина из них также, как и многие открытые критики ДМ, вообще плохо понимает то, о чем пишет и говорит «от лица или против ДМ». Их продукция – винегрет-копи-паст обзоры западных публикаций.

Однако еще хуже то, что и среди тех, кто считает себя сторонником КЭ/ДМ также немного людей, вникающих во все ее детали. Мне потребовалось много лет, чтобы понять, почему создатели ДМ допустили столько промахов в изложении своей теории, что они по сей день раздражают тех, кто клинику противопоставляет ДМ [11]. Даже у моего уважаемого оппонента, не чуждого ДМ, я нахожу некоторые пробелы.

Мне трудно принять некоторые положения критики уважаемого Михаила Леонидовича. Он, очевидно, очень торопился и допустил ряд, поспешных, порой забавных, иногда противоречивых утверждений. Я, например, плохо понимаю, что такое: «Автор отрицает информативную содержательность предлагаемых индикаторов чувств и переживаний…» (на мой вкус можно перевернуть с тем же результатом, написав: «содержательная информативность»….); а такой перл, как «прижизненная самооценка» мне, как атеисту – непривычен …. Я также крайне удивлен, что при споре о довольно серьезных вопросах в списке литературы у моего оппонента стоит…только одна работа – моя, та которую он критикует….

О квазиизмерениях.

Если взять заголовок рецензии моего уважаемого оппонента, М.Л. Зобина, который привел меня в замешательство: «Являются ли «измерения» человеческих чувств измерением в операциональном смысле?», то непонятно, кому адресован это вопрос? Мой оппонент дважды сам отвечает на него отрицательно. С этого он начинает статью в аннотации: «В статье указывается на то, что психометрическое шкалирование, основанное на самооценке, не является измерением в привычном значении и ранговые показатели не следует воспринимать как числовые» и заканчивает ее: «Прижизненная самооценка выраженности расстройства в психометрических шкалах обладает доказательной чувствительностью и специфичностью, а квазиизмерением называться не может, поскольку измерением, как таковым, не является». А вот и обо мне: «Скептическое отношение автора (меня, НЗ) к этим процедурам отражено в обозначении их как квазиизмерений».

Таким образом, в рамках заглавия критической статьи мы имеем: 1) Я (Н.А. Зорин) придумал иронический термин «квазиизмерения», чтобы отразить тем самым свое скептическое к ним отношение; 2) «Квазиизмерения» не могут так называться, потому, что они –

«не измерения».

Термин, к сожалению, не мой, и я не подвергал сомнению то, чем являются квазиизмерения, я исходил из того, что это – не измерения. Приставка «квази», как раз и показывает, что они измерением не являются: (при добавлении к существительным образует существительные со значением ложности, мнимости того, что названо мотивирующим именем [https://ru.wiktionary.org/wiki/квази- ]).

И что еще более странно, мой оппонент сам это признает: «Содержанием этой метрической процедуры, как совершенно верно отмечено автором (мною, НЗ), является приписывание числовых значений качественным характеристикам ….». Ссылаясь на авторитет К. Берка, автор (Зорин Н.А.) указывает, что психометрия <…>, представляет собой лишь присвоение цифр неким психическим содержаниям».

Уважаемый Михаил Леонидович! Если Вам не нравится название, определитесь плз. кому адресовать Вашу претензию: правилам русского языка, или Карелу Берке.

А далее претензии моего оппонента ко мне выходят за пределы заголовка его статьи: 1) Психометрические шкалы обладают доказательной чувствительностью и специфичностью и их «измерениям» следует доверять; 2) Моя, (НЗ) гипотеза о невозможности выявления эффективности антидепрессантов в мета-анализах по причине несовершенства применяемых шкал – неверна, и «причины могут лежать «в недостаточной универсальности серотонинергической модели» депрессии; 3) Критерий числа предотвращенных суицидов от моего имени почему-то объявлен «универсальным», 4) Суицид не подходит в качестве оценки эффективности антидепрессантов потому, что он, также как субъективные ощущения больного в шкалах, опосредован «смыслами»; 5) Термин «Миф» также придумал Я (НЗ). Я сосредоточусь только на этих позициях, хотя мой оппонент дает еще много поводов для ответной критики.

О шкалах.

Мой оппонент: «Если, в процессе терапии, интенсивность переживаний в восприятии пациента меняется, почему субъективной количественной оценке этих изменений не следует доверять?» <….> «Совокупность субъективных параметров чувств и ощущений в исследуемой группе не снижает их клинической значимости для оценки результатов лечения. По крайней мере, в парадигме доказательной медицины…».

Здесь придется освещать сразу несколько разных вопросов (в частности и те, которых я не касался в критикуемой моим оппонентом статье): применение шкал, сделанных в одном лингвистическом, культурном пространстве, а применяемых в другом; применение шкал у одного больного; применение шкал у группы испытуемых, одного культурного и языкового пространства; обобщение (метаанализ) результатов шкал, примененных в разных местах (странах и т.п.)

Здесь мы имеем два источника потенциальных искажений: лингво-культурный и межиндивидуальных смысловых различий^7. Этим инструментам можно доверять, если речь идет об одном испытуемом, динамика состояния которого оценивается шкалой, валидизированной на выборке, к которой принадлежит испытуемый. Эта выборка должна быть сделана в том же языковом (лингвистическом) и культурном (ценностном) пространстве, где создана и выверена эта шкала.

Дело должно сразу осложняться, если речь пойдет о группе, поскольку надо будет быть уверенным, что все ее участники не только принадлежат к одному культурному и языковому пространству, а их личные смыслы совпадают хотя бы в принципе. Понятно, что это почти утопическая ситуация. Ни в какой парадигме, нельзя обобщать групповые данные, полученные на несопоставимых по смыслу ответах отдельных лиц (на вопросы шкал, в данном случае). Я склонен считать, что обобщения даже на таком уровне будут сомнительны.

С.В. Кудря и Е.Н. Давтян Е.Н. приводили иностранные данные анализа методологии более двухсот исследований в которых использовались медицинские опросные инструменты (МОИ) где их авторы обнаружили, что «….в 79% случаев исследователи просто исходили из того, что содержание опросника применимо ко всем обследуемым культурам». Причем и лингвистически и межличностно: «Между тем, разработчики опросных инструментов для транснациональных исследований исходят из того что модель врача одинакова в сознании англоязычного больного и больного из любого другого культурного сообщества; если бы не это исходное основание, транс-культурные эмпирические исследования на основании МОИ были бы отвергнуты как идея [14]. Напомню, что пять лет спустя, я, не сговариваясь, другим путем пришел к тому же выводу: «Однако многих пользователей шкал объединяет молчаливое допущение одинаковости чувств и ощущений у всех людей...» <…> «… инструменты оценок, шкалы, также являются продуктами культуры, в оценках и вопросах которых, отражены человеческие ценности и стереотипы культурного отношения к психическим переживаниям, меняющие их выраженность и несовпадающие у разных народов, социальных групп индивидуумов. Чтобы доверятьтакому инструменту, и получить воспроизводимые оценки нужно, по меньшей мере, каждый раз заново валидизировать его на новой выборке испытуемых. Но тогда они станут несопоставимыми, ибо РКИ с разными выборками нельзя превратить в метаанализ» [9].

Поэтому, когда мой оппонент пишет: «Никита Александрович ломится в открытые двери. Разработчики психометрических шкал, в массе своей, хорошо понимали проблемы операционализации предмета своих «измерений». Я отвечаю: во-первых, неплохо бы было подтвердить это заявление некой литературной ссылкой (что там «понимали разработчики», которые, судя по приведенным выше цитатам не особо себя в этом плане утруждали), и, во-вторых, я ничего не писал о разработчиках, а только о потребителях этих разработок. А последние в своем большинстве не понимают, чем, собственно они пользуются и где.

К счастью, я тут опять не одинок. Об этом гораздо подробнее писали в своих статьях С.В. Кудря и Е.Н. Давтян, анализируя лингвистическую сторону вопроса: «Существует множество лингвистических и экстралингвистических факторов, за счет которых валидность опросного инструмента при переводе обнуляется (здесь и далее курсив авторский), и ее требуется заново доказывать внутри новой принимающей лингвокультуры. <……> Поскольку эта работа проводится, за редкими исключениями, внутри одного лингвокультурного сообщества (например, англоязычного), постольку и культурная специфика языковой группы, внутри которой разрабатывается МОИ, инкорпорирована на всех уровнях МОИ: как на уровне концептуального содержания и языковой репрезентации отдельных стимулов, так и на уровне модели измерения в целом». И маленький штрих конкретики: «Для носителя русского языка очевидно, что высказывание «Я чувствую себя несчастным» описывает по крайней мере высокую степень подавленности и вдобавок эмоционально окрашено, чего нет в оригинальном «I feel sad». Таким образом, у русскоязычного больного, у которого просто плохое настроение, нет возможности «пожаловаться» на этот симптом в рамках русскоязычной шкалы депрессии Бека, ведь получается, что в русскоязычной шкале Бека нет пункта, посвященного сниженному настроению» [14].

О метаанализах.

Еще хуже, когда речь идет о метаанализах (МА). Несостоятельность клинических оценок незаметна в отдельных исследованиях и расхождения между ними обычно склонны связывать с добросовестностью исследователей, «правильностью» применения методик, методами отбора испытуемых и т.п. Но все дефекты выходят наружу именно при попытке их обобщить.

В «парадигме ДМ» отдельные, чаще рандомизироанные контролируемые испытания, отобранные для МА, проходят предварительный анализ на сопоставимость, гомогенность. Этой процедуре должны были быть подвергнуты и применяемые инструменты (всякие опросники-вопросники). Выше уже было сказано, что этого практически никогда не делалось, ибо эти инструменты в подавляющем большинстве случаев считалиподходящими для кого угодно. Мне также неизвестны прецеденты, чтобы кто-то ревалидизировал шкалы. Хороший, большой МА, как правило – транскультурален. Поэтому исследования, сделанные разными инструментами нельзя объединять в МА.

Я не случайно проводил в статье параллель с «общечеловеческими ценностями» – инструментами управления «неправильно» живущими людьми [13]. Для полемического заострения нашего спора, можно сказать, что шкалы – это помещенные в наукообразный оборот «общечеловеческие ценности». Есть подозрения, что к ним скоро будет причислен и английский язык….

Мой оппонент: «…..автор высказывает предположение, что именно неадекватность психометрических инструментов приводит к невозможности выявления иерархии эффективности антидепрессантов в мета-анализах^8. «Между тем, причины могут лежать совершенно в другой плоскости. Например, в недостаточной универсальности серотонинергической модели депрессивного расстройства».

Во-первых, столь небрежно брошенное замечание о «серотониновой модели» опять же нуждается если не в объяснении, то хотя бы в литературной ссылке (правда, как это могло бы прояснить дело? – я не понимаю). Во-вторых, я вынужден бестактно напомнить, что технологии КЭ/ДМ позволяют судить об эффективности и безопасности вмешательств без знания механизмов болезни и самого вмешательства. Поэтому никто из проводивших метаанализы в рамках ДМ/КЭ ни в каких теориях не нуждался.

О предотвращенных суицидах.

Мой оппонент: «Ставится под сомнение обоснованность предложения по использованию смерти в качестве «твердого» показателя исхода для универсальной (? НЗ) оценки эффективности антидепрессантов»…<…> «…. суицид опосредуется теми же факторами и смыслами, которые, по мнению автора, не позволяют использовать психометрический инструмент для сравнительного анализа тяжести депрессии …<……..> Смерть уравнивает людей биологически, а не экзистенциально. Выбор смерти в качестве поведенческой модели может быть обусловлен разными мотивами (нравственными, патриотическими, религиозными и пр.), при этом сами суицидальные реализации не являются обязательным признаком депрессии….» <….>. Суицид является прямым следствием состояния, которое автор именует мифом (то есть семиотической структурой с индивидуальным смыслом) ⁹….!».

Мне конечно льстит, что я объявлен автором не только термина «квазиизмерения» (вместо К. Берки), но теперь еще и понятия мифа (вместо Р. Барта) …. Я писал в критикуемой статье о том, почему, с моей точки зрения, провалились попытки оценить эффективность лекарств при депрессии в метаанализах (технология сохранения Вида). А мой рецензент переводит стрелки на экзистенциальные проблемы суицида (технология сохранения индивида). Мне трудно поверить, что он действительно не понимает, что у КЭ, у клинических испытаний – другие задачи и другие методы!

Здесь смешаны лекарственные воздействия, которыми лечат больных, и другие методы, которыми корректируются экзистенциальные проблемы психически здоровых. Если некто покончил с собой не потому, что он был болен депрессией, имеющей биологические механизмы, то медикаментозное лечение не имеет к этому человеку никакого отношения^10. И такая ситуация не имеет отношения к вопросам, разбиравшимися в моей статье.

И я очень хочу узнать, как, каким хитрым способом, и главное зачем (?), экзистенциальные (или иные) мотивы самоубийства, могли бы быть увязаны с эффективностью фармакологического препарата?

Когда вы читаете, что «Клинические исследования показали, что литий в шесть-семь раз снижает частоту самоубийств у больных биполярным расстройством I типа» [16], вы задаетесь вопросом, о мотивах самоубийства? Вы представляете прелесть, например, такого утверждения: «Амитриптилин лучше всего действует при религиозных мотивах самоубийства, а СИОЗС при патриотических…»? Это напоминает мне события моей психиатрической юности [12]: «...врач диетолог (речь идет о психотерапии в диетологии – Н.3. ), владеющий методикой косвенного внушения, встречает больных, предлагая показанные им в соответствии с нозологической формой блюда»…[1]. Я 45 лет наблюдал, как на псевдомногозначительных клинических разборах, долго выясняли «потел больной перед попыткой суицида или нет», а потом назначали «показанный ему в соответствие с нозологической формой» какой-нибудь препарат…

Повторюсь. В случае со шкалами выраженности депрессии, связь пытаются установить между жестким фактом применения конкретного препарата (доза, концентрация в плазме, и прочие вполне измеримые вещи) и «мягким» результатом оценки шкалы, который «плавает», ибо результат «измерения», оценки, зависит от культуральной принадлежности испытуемого, его языка, его индивидуальных смыслов.

Во втором случае, мы сравниваем все тот же факт применения препарата и ищем связь его с другим жестким фактом – смертью, фактом, который уже больше не зависит от смыслов, ибо смерть – эквифинальна в отношении смыслов. Она либо есть, либо ее нет. То есть в обоих случаях нас интересует не процесс, а результат. Результат «действия смыслов» в первом случае – экзистенциальный, «мягкий», разный, неуловимый, необобщаемый для группы; во втором – биологический, «жесткий», однозначный.

Суть моего предложения как раз и состояла в том, чтобы заменить экзистенциальный (суррогатный, косвенный) критерий на биологический (клинический, по терминологии КЭ). Тогда мы достигаем соответствия уровня вмешательства, уровню изучения («измерения») объекта. Общий постулат о несводимости психики к биологии как раз предполагает, что оценивать биологическое действие лекарств (так и называемое – «биологической терапией»), «измеряя» психические конструкты – всегда будет чреват ошибками. Вмешательства проводятся в рамках одной формы движения материи, а «измерения» – в другой… [12] Вторым фактором искажения будет непригодность шкал, сделанных в одном месте, а применяемых – в другом. А это уже препятствие для изучения с их помощью экзистенциальных проблем, а не только биологических. Поскольку если применять некую шкалу за пределами культурного и языкового пространства, в котором она была сделана и валидизирована, то мы просто никогда не сможем сказать, что же мы собственно «измерили» (оценили).

Все это, как я продолжаю думать, и привело к ложному выводу о «равенстве» эффективности всех антидепрессантов (АД) на материалах метаанализов [4, 17, 18], а Питера Гочи (Peter C Gøtzsche, 2015) даже подвигло к утверждению, что от АД один только вред (т.к. все серьезные осложнения, которые исследователь видит, включая смерть – жесткие переменные) [15].

Наличие или отсутствие доказанной связи между действенностью лекарства и предотвращенным суицидом будет означать что: 1) препарат действует/не действует на некий биологически-зависимый фактор (не важно, что он нам неизвестен и известен не будет!), который вносит свой вклад в намерение и реализацию самоубийства. То есть экспериментально возводится граница между болезнью/не-болезнью по критерию вовлеченности в изучаемый процесс биологического; 2) результат не позволит желающим медикализировать обыденную жизнь (как это происходит, когда в качестве клинических исходов применяются то, что в ДМ/КЭ называется «суррогатные или косвенные исходы», к которым относится и выраженность депрессии)^11.

Число предотвращенных суицидов на сегодня один из немногих доступных жестких клинических исходов (если не единственный) при популяционном изучении депрессии. Нас в принципе должна интересовать не депрессия сама по себе, и на сколько пунктов клинической шкалы она снизилась, а некие серьезные события, которые могут произойти/не произойти при том или ином ее изменении^12. Это и будет переход от квазиизмерений латент (выраженность депрессии и т.п.) к настоящим измерениям (количество предотвращенных смертей).

Примечания:

¹Статья публикуется в авторской редакции.

²Все выделения в тексте, если не указано специально – сделаны мною НЗ.

³Фильм «Последняя реликвия», слова одного из главных героев (Р. Быков)

⁴По правде говоря, что такое «клиницизм» никто не определяет. Чаще всего подразумевается просто «ручная работа» с больным. Под традиционным «клиницизмом» его сторонники подразумеваю все, что не имеет отношения к инструментальному изучению и/или статистической обработке. Немного упрощая проблему можно сказать клиницистом обычно себя называет тот, кто презирает ДМ… Добавлю, что сегодняшний «клиницизм» стал даже хуже, чем он был в СССР, где еще сохранялись остатки европейской психиатрии, философии, психологии [https://psychiatr.ru/download/3667?view=1&name=РЕПЛИКА].

⁵«Методологические подходы, которые привнесла доказательная медицина в клиническую практику, привели к тому, что в привычном взаимодействии врач – больной появился посредник – медицинский опросный инструмент (психометрическая шкала, структурированное интервью и т.д.)» [3].

⁶Интересно, что в число таких недовольных Е.Н. Давтян записала и меня. Она приводит мои слова: «Критика доказательной медицины исходит в основном от ремесленного корпуса клиницистов. Именно они растерялись от несовпадения выводов доказательной медицины и задач ремесленной практики» [8]. Не понимаю почему ремесленность клиницизма кого-то оскорбляет. По мне, так в этом бесспорном для меня факте, ничего обидного нет. И потом, меня раздражает не клиницизм вообще (хоть бы кто-то объяснил мне в чем он состоит), а вполне конкретный «советский и пост-советский клиницизм» [12] который к тому, о чем вообще пишет в своих, философских статьях сама Е.Н. Давтян не имеет никакого отношения. Я также утверждаю обратное: появилось и продолжается целенаправленное шельмование ДМ/КЭ со стороны тех, кто себя объявляет «Клиницистами» [8].

⁷Как смысл может менять ощущения и чувства было показано на примере трех мифологических трактовок боли [9].

⁸Кстати, через дефис слово метаанализ пишется только в англоязычной литературе. В русском написании, приставка «мета» пишется слитно (что, соглашусь, для чтения неудобно)…

⁹Интересно, что я отвечал на этот вопрос (он был задан мне Иосифом Зислиным) на конференции, где присутствовал мой оппонент.

¹⁰Я знаю, что кто-то вспомнит об «опосредовании биологического социальным» и наоборот. Однако на сегодня у нас нет хоть сколь-нибудь удовлетворительного понимания такой связи, и здесь нет надобности об этом рассуждать.

¹¹Тот факт, что до сих пор выраженность депрессии (а также качество жизни, плотность костей вместо риска переломов, уровень холестерина, вместо инфарктов/инсультов, и т.д. и т.п. суррогатные исходы) применяются в КИ и обобщаются в метаанализах, лично я объясняю маркетинговыми интересами фармбизнеса. Только с суррогатными исходами можно бесконечно медикализировать обыденную жизнь, внушая людям, что надо принимать антидепрессанты, если у них неприятности по работе или «несчастная любовь» пр. Все это стоит в ряду насаждения «наученной беспомощности» для последующих социальных манипуляций и отъема денег у «во всем виноватых» и «неправильно живущих» людей [13]. И добавлю: тут нет никакой конспирологии; это – нормальный «способ существования белковых тел», в условиях рынка. «Ничего личного!» (еще примеры см. здесь: [7]).

¹²М.А. Ассанович приводит слова А.Д. Раша (A.D.Rush): «По аналогии с лечением гипертензии, «менее гипертензивный» не является целью терапии. Точно также «менее депрессивный» не может быть целью терапии депрессивных пациентов» [2].

About the authors

Nikita A. Zorin

Author for correspondence.
Email: nzorin@inbox.ru
Russian Federation, 127238, 46, b. 2, Dmitrovskoe highway, Moscow

References

Supplementary files