Psychometric approach in psychiatry: excess or necessity?

Full Text

В последние годы психометрический подход в психиатрии и клинической психологии оформился в самостоятельную область теоретических и прикладных знаний, которая получила название «клиническая психометрика». Автор названия — известный датский психиатр и учёный P. Bech [1].

Клиническая психометрика содержит методологию научного измерения психологических конструктов в медицине, прежде всего в психиатрии и клинической психологии [1]. До её становления психологический подход в медицине представлял лишь объяснительные модели психических расстройств. Наиболее известные из них, например психоаналитическая модель Фрейда, так и не получили научного подтверждения клинической валидности. Научный подход в клинической психологии как составной части психиатрии стал формироваться благодаря развитию психометрики [1].

Формирование научной методологии клинической психометрики включает две ветви развития.

Первая ветвь взяла начало от В. Вундта и его учеников Э. Крепелина и Ч. Спирмена. Крепелин стал основателем категориально-классификационного подхода в психиатрии (1883) и фармакопсихологии (1892). Фармакопсихологическую ветвь затем продолжил П. Пишо (1974) [1].

Основателем второй ветви развития клинической психометрики стал Ф. Гальтон. В 1884 г. в Лондоне он организовал первую психометричес-кую лабораторию. Наиболее известными учениками Гальтона были К. Пирсон и Р. Фишер, положившие начало статистической психометрике. Вунд и Гальтон оказали влияние на Спирмена, который в 1904 г. сформулировал принципы классической теории тестов и факторного анализа. Последователями Спирмена были Г. Хотеллинг, разработавший метод главных компонент, Г. Айзенк и М. Гамильтон. Продолжателями линии Гальтона стали С. Сигель, заложивший основы непараметрической статистики (1956), и Г. Раш, разработавший известную однопараметрическую измерительную модель (1960) [1].

Первым клиническим психометристом, применившим психометрические знания для валидизации классификации психических расстройств, по праву следует считать немецкого психиатра Э. Крепелина. Он использовал созданные им методики психодиагностического исследования — карточки с перечнями симптомов психических расстройств. С современной точки зрения его перечни симптомов относятся к номинальным шкалам. С их помощью он выделил такие расстройства, как dementia praecox (шизофрения) и маниакально-депрессивный психоз. Впоследствии показан высокий уровень согласованности (80%) диагнозов шизофрении и маниакально-депрессивного расстройства, выставленных с использованием перечня симптомов Крепелина и более современной шкалы «Оценка актуального состояния» [1].

В последующем формировавшаяся на психометрической основе клиническая психиатрия Крепелина была практически полностью вытеснена психоаналитическим учением З. Фрейда. Влияние учения Фрейда на научную психиатрию имело фатальный характер, поскольку полностью заблокировало развитие психометрического подхода вплоть до 1950-х годов. В результате в клинике получили широкое распространение психодиагностические методики с непроверенными измерительными свойствами. Недостаточная методологическая разработанность клинической психодиагностики, игнорирование фундаментальных основ измерения в процессе разработки методик обусловили отношение психиатров к психодиагностическим шкалам как к определённо вспомогательным средствам уточнения психиатрического диагноза [1]. Подобная ситуация во многом сохранилась в русско-язычной психиатрии [2].

В период 1950–1970-х годов основной фокус развития психиатрической диагностики был сосредоточен на достижении приемлемой надёжности и согласованности в постановке клинического диагноза.

В 1950-е годы надёжность первых классификационных диагностических систем (ICD-6, DSM-I1) достигала лишь 0,5, тогда как клиническую значимость коэффициент надёжности приобретал при значении 0,8. Диагностическая «революция» свершилась в 1980 г. Американские психиатры обнаружили, что в то время как надёжность клинических классификаций находилась на низком уровне, показатели надёжности рейтинговых шкал Гамильтона и Краткой психиатрической шкалы имели высокие значения [1]. В 1980 г. Ассоциация американских психиатров опубликовала новую диагностическую систему, базирующуюся сугубо на симптоматических профилях психометрических шкал. В результате её применения была достигнута высокая надёжность в диагностике, и психиатрические пациенты начали получать адекватное психофармакологическое лечение. Новая классификационная система DSM-III отличалась высокой согласованностью между оценками клинических рейтинговых шкал и клиническими диагнозами [3, 4].

В 1992 г. Всемирная организация здравоохранения опубликовала десятую ревизию Международной классификации болезней (МКБ). Как и в случае американской классификации, МКБ-10 также имела высокую согласованность клинических диагнозов с оценками по рейтинговым шкалам. Фактически можно говорить о том, что современные классификационные системы в психиатрии калибровали по известным в то время психометрическим шкалам. Специалисты рассматривают DSM-III как воплощение неокрепелиновской парадигмы, имея в виду, что она полностью базируется на чётких симптоматических описаниях в относительно стандартизированных условиях [1, 5].

Значение психометрического подхода в настоящее время. Современный период развития мировой психиатрии и клинической психологии характеризуется высокой значимостью применения психометрических шкал. Это обусловлено необходимостью получения точной, валидной, надёжной и объективной диагностической информации. С другой стороны, в литературе отмечают недостаточное понимание важности использования психометрических инструментов практикующими психиатрами и клиническими психологами [6].

В современной психиатрии психометрические шкалы используют преимущественно с целью точной и валидной оценки изменения состояния пациента в процессе терапии. В последние годы организовано несколько масштабных исследовательских программ и проектов, базирующихся на применении психометрических методик. В Нидерландах действует программа «Регулярного мониторинга результатов», включающая периодическую обязательную оценку психического состояния пациента с помощью психометрических инструментов [7]. В американской и британской психиатрии сформировалось целое исследовательское направление, получившее название «помощь, основанная на измерении» (MBC — от англ. measurement-based care) [8, 9].

Формирование MBC-подхода инициировано в ходе 20-летних исследований адекватности и эффективности терапии депрессии. Данный проект организован американскими психиатрами J. Rush и M. Trivedi [10–12]. В ходе его реализации установлено, что эффективность фармакотерапии далека от оптимальной. Менее 35% пациентов в ходе первичной терапии достигают устойчивой ремиссии. Выявлен существенный разрыв между доказательными способами терапии депрессии и применявшимися на практике схемами лечения. Пациенты не получали в нужное время адекватных терапевтических доз препаратов. В итоге было принято решение о разработке новых научно обоснованных терапевтических стратегий с доказанной эффективностью. Оказалось, что практическая реализация этих стратегий невозможна без постоянного диагностического мониторинга симптомов с помощью психометрических шкал [12].

По словам C. Lewis и соавт. [8], MBC-подход представляет собой не более как простую структуру доказательных интервенций. В прикладном аспекте MBC включает рутинное измерение психопатологических симптомов с целью планирования и контроля терапии. MBC-подход обнаружил более высокую эффективность по сравнению с обычной психиатрической помощью. Величина прибавки в терапевтическом эффекте достигает средней степени выраженности. Особую эффективность он продемонстрировал в терапии резистентных пациентов. Клиническая и терапевтическая эффективность измерительного подхода в психиатрии оказалась выше эффективности всех существующих методов и программ помощи при депрессии.

MBC имеет транстеоретический и трансдиагностический характер. Его могут применять клиницисты независимо от приверженности той или иной теоретической школе и в отношении не только депрессии, но и других психических расстройств. Клиническая сущность MBC состоит в нахождении минимального вмешательства, необходимого для достижения изменения в состоянии пациента. Систематическое мониторирование состояния пациента с помощью психометрических инструментов позволяет точно выделить его индивидуальный симптоматический профиль и определить конкретную цель вмешательства на любом этапе терапии [8]. Оснащение терапии психометрическим подходом выполняет двоякую функцию. С одной стороны, создаёт условия для индивидуальной точной и валидной оценки состояния пациента, с другой стороны — унифицирует способы оценки терапевтических результатов. Первое снижает частоту необоснованных, принятых «на глаз» терапевтических решений. Второе редуцирует частоту разночтений и субъективных интерпретаций состояния пациента [12].

В рамках MBC-подхода в последние годы предложено несколько специфических терапевтических программ, направленных на доказательную помощь при конкретных психических расстройствах. Среди них следует выделить, прежде всего, программу «Последовательные альтернативы лечения для уменьшения депрессии» (STAR-D — от англ. Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) [10].

Принятие решений о назначении тех или иных препаратов и доз в программе STAR-D полностью базируется на динамической психометрической оценке депрессивных симптомов с помощью шкалы оценки депрессии Гамильтона (HDRS — от англ. Hamilton Rating Scale for Depression) и экспресс-опросника депрессивной симптоматики (QIDS-SR16 — от англ. Quick Inventory of Depressive Symptomatology, clinician rating and Self-Report). Ни одно решение в данном проекте не принимают без обращения к указанным методикам. Смысл проекта STAR-D, как и всего МBC-подхода в целом, состоит в превращении психиатрии в точную и объективную специальность, чтобы она заняла достойное место в ряду других медицинских специальностей, базирующихся на точной диагностической информации, например, таких как кардиология или эндокринология [10, 12].

Подводя итоги семилетнего функционирования программы STAR-D, J. Rush подчёркивает, что проведение психометрической оценки состояния пациента при каждой встрече позволило на 25–45% лучше объективизировать терапевтический эффект по сравнению с субъективным клиническим впечатлением без использования психометрических инструментов [13].

Члены американской Группы по развитию психиатрии и Комитета по психопатологии в 2009 г. опубликовали обоснованное заключение о насущной необходимости включения психометрического подхода в повседневную клиническую практику по итогам реализации MBC-подхода и проекта STAR-D [14]. В этом заключении авторы отмечают, что холистический неизмерительный подход к оценке пациента чреват игнорированием ряда важных симптомов и аспектов, например, таких как суицидальность, влияние симптомов на повседневное функционирование, скрытые соматические симптомы психических расстройств. Использование психометрических процедур улучшает взаимодействие между врачом и пациентом, повышает самоосведомлённость пациента, усиливает терапевтический альянс [14]. Усиление вовлечённости пациента в терапевтический процесс и улучшение терапевтического альянса при использовании стандартизированных самооценочных психометрических шкал убедительно показано в работе S. Eisen и соавт. [15].

Ещё один важный аспект, подчёркивающий значимость психометрического подхода в психиатрии, связан с трудностями трансляции исследовательских разработок в клиническую практику [16]. Внедрение в повседневную работу врачей психометрических инструментов, используемых в рандомизированных клинических исследованиях, формирует трансляционный мост, связывающий исследовательские предложения и наработки с рутинной клинической деятельностью [13, 14, 16].

В метаисследовании K. Scott и C. Lewis (2015) раскрыты преимущества MBC-подхода для всех участников процесса лечения [9]. Прежде всего, помощь, основанная на измерении, имеет бесспорные положительные стороны для пациента. Данный подход оказался весьма полезен в решении его межличностных, психологических, социально-ролевых проблем, повысил качество жизни. Применение психометрических шкал неизбежно сопряжено с установлением взаимной обратной связи между лечащим врачом и пациентом. Метрический подход лучше вовлекает последнего в терапевтический процесс, он становится активным участником терапии, поскольку вместе с врачом отслеживает динамику симптомов.

В итоге пациент лучше распознаёт психопатологические симптомы и, как следствие, эффективнее их контролирует [9].

Оказание помощи, базирующейся на измерении симптомов, наделяет и врача новыми возможностями. Специалист точнее и объективнее определяет цели вмешательства, эффективнее проводит дифференциальную диагностику, принимает правильные клинические решения и строит более точные прогнозы. Фактически использование психометрических инструментов переводит психиатрическую помощь на новый, более совершенный организационный уровень. Отмечено, что, когда о результатах психометрической оценки симптомов проинформированы все участники лечения, в том числе и медицинские сёстры, положительные результаты достигаются быстрее и имеют бо́льшую выраженность. Также показано, что терапевтический эффект ускоряется и усиливается, если психометрическое обследование проводят еженедельно и результаты доводят до всех участников терапевтической бригады [9].

Нередко психометрические методики имеют многошкальную конфигурацию и предоставляют информацию по нескольким диагностическим доменам.

В данном случае врач получает информацию, касающуюся не только целевого клинического аспекта, но и дополнительных, что позволяет получить целостную картину происходящих с пациентом изменений в различных сферах его функционирования.

Установлена полезность психометрического подхода в психиатрии не только для конкретных участников лечения, но и для организаций здравоохранения. В случае регулярного использования MBC-подход позволяет накапливать точные и валидные данные об оказываемой помощи, что повышает качество отчётов и открывает возможности для формирования новых программ и проектов [9]. Вместе с тем отмечены трудности внедрения психиатрической помощи, основанной на измерении. Среди них выделяются временные затраты и недостаток организационных ресурсов [9].

Несмотря на актуальность и необходимость внедрения психометрического подхода в психиатрическую клинику, во многих исследованиях отмечают крайне недостаточное использование методов психометрической оценки в повседневной клинической работе [6, 14, 17]. В работе A. Garland и соавт. [6] показано, что доля специалистов, использующих психометричес- кие методики, равна доле специалистов, относящихся к ним скептически. Авторы исследования выявили, что большинство практикующих психиатров и психотерапевтов никогда в своей практике не использовали стандартизированные инструменты оценки и полностью полагались только на свой опыт и интуицию. Среди причин сложившейся ситуации обнаружено три основных фактора: трудности практического использования (временные затраты), субъективно воспринимаемая низкая валидность инструментов и трудности интерпретации диагностических данных [6].

В обсуждаемом контексте интересные результаты получены в британском исследовании C. Dowric и соавт. [17]. Авторы установили, что в то время как психиатры проявляют осторожное отношение к психометрическим шкалам, пациенты приветствуют их применение, поскольку чувствуют более внимательное и полноценное отношение к своим проблемам [17]. Приведённые выше данные перекликаются с результатами метааналитических исследований, посвящённых применению MBC-подхода, которые свидетельствуют, что несмотря на доказанную высокую эффективность метрического подхода, систематическую оценку симптомов с помощью психометрических инструментов осуществляют менее 20% специалистов, включая имеющих учёную степень [8].

Скептическое отношение практикующих врачей к психометрическим инструментам имеет серьёзные основания. В ряде психометрических обзоров шкал и опросников, которые считали и продолжают считать «золотым стандартом» клинической оценки в психиатрии, показаны их существенные диагностические проблемы и недостатки. В качестве примера можно привести самую известную клиническую рейтинговую шкалу HDRS (шкалу оценки тяжести депрессии

Гамильтона). В последние годы появилось значительное число исследований, выявляющих проблемы HDRS в оценке эффекта современных антидепрессантов. Наиболее красноречивым свидетельством в этом плане представляется опубликованное в 2017 г. письмо S. Østergaard редактору журнала «Acta Neuropsychiatrica», которое называется «Не обвиняйте СИОЗС: обвиняйте шкалу оценки депрессии Гамильтона» [18].

Помимо HDRS, критике подвергаются и другие психометрические шкалы вследствие их низких

дифференцирующих и дискриминативных свойств [19]. В своём метаобзоре R. Bagby и соавт. [20] отмечают, что в то время как психофармакология с каждым годом предлагает новые антидепрессанты, существующие шкалы оценки депрессии имеют существенные измерительные дефекты. В итоге может сложиться такая ситуация, когда с помощью существующих методик будет невозможно оценить клиническую эффективность новых психофармакологических препаратов [20].

Психодиагностические шкалы, используемые в психиатрии, согласно требованиям психометри-ческого подхода, должны соответствовать определённым критериям. На современном этапе развития клинической психометрики к ним относятся адекватная содержательная клиническая валидность, конструктная валидность, доказательство достаточности суммарной оценки как показателя выраженности конструкта, обоснованные пороговые критерии интерпретации [21]. Только соответствие перечисленным критериям может обеспечить получение точной и валидной информации, пригодной к обоснованию принимаемых решений.

В современной психиатрии и клинической психологии психометрические методики призваны решать широкий круг диагностических задач. К ним относятся оценка выраженности психопатологических симптомов, факторов риска, нарушений когнитивных функций, качества жизни, инсайта и приверженности терапии, личностных особенностей, побочных эффектов.

Для решения перечисленных задач создано внушительное количество шкал, опросников, когнитивных тестов. Однако далеко не все из них удовлетворяют указанным выше психометрическим критериям. Наличие большого количества психометрических методик с неудовлетворительными и неопределёнными диагностическими свойствами стало основанием для организации исследования COSMIN (от англ. COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments) [22, 23]. Исследование COSMIN инициировано в Нидерландах в 2005 г. в рамках международного мультидисциплинарного проекта Delphy, фокусировавшегося на отчётах пациентов о результатах лечения [22]. Цель исследования состояла в достижении консенсуса среди 50 экспертов, специалистов в области психометрики, клинической эпидемиологии, статистики и клинической медицины, в ответах на следующие вопросы.

– Какие особенности измерения являются важными?

– Какие термины и определения следует использовать в процессе описания методологии и результатов измерения?

– Как строить дизайн измерительных исследований?

– Какие статистические процедуры применять при обработке данных измерения?

По результатам исследования составлен перечень терминов и характеристик клинически ориентированных психометрических методик, который включает следующие категории: надёжность, внутреннюю согласованность, ошибку измерения, конструктную валидность, критериальную валидность, содержательную валидность, чувствительность к изменениям и интерпретируемость [22–24]. В исследовательских отчётах COSMIN особо подчёркнуты такие недостатки представления психометрических инструментов в литературе, как игнорирование ошибок измерения, недостаточное методологическое обоснование валидности и отсутствие обоснованных критериев интерпретации [22, 25].

Следует упомянуть и о другой исследовательской инициативе, также направленной на решение психометрических проблем в медицине. Так называемая STARD-инициатива (от англ. The Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy) направлена на совершенствование чёткости и полноты отчётов об исследованиях точности диагностических методов [26]. Инициатива начата в 1999 г. на Кокрейновском совещании в Риме, где отмечены низкое методологическое качество и несоответствие стандартам исследовательских отчётов о разработке диагностических тестов. В ходе исследований в рамках STARD разработан оценочный перечень из 25 пунктов, предназначенный для оценки отчётов об исследовании диагностической точности теста. Среди оценочных пунктов можно выделить, например, такие как описание выборки исследования, критерии оценки полученных результатов, технические процедуры психометрической разработки.

Особое внимание в проекте STARD уделено вопросу диагностической точности измерения в медицине. Указана необходимость представления показателей клинической и критериальной валидности, сенситивности, специфичности, величины эффекта согласованности, диагностического отношения шансов [26–28].

Таким образом, психометрический подход исторически связан с развитием психиатрии, составляет научную основу для построения классификаций психических и поведенческих расстройств, позволяет решать самые разнообразные научные и практические задачи в психиатрии. Недооценка применения психометрических инструментов потенциально ограничивает возможности и снижает эффективность оказания психиатрической помощи. В связи с этим современная психиатрия остро нуждается во внедрении новых психометрических технологий, позволяющих в краткие сроки разрабатывать экономичные, валидные и точные психометрические инструменты.

1ICD (от англ. International Classification of Diseases) — Международная классификация болезней; DSM (от англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) — Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам.

About the authors

Marat A. Assanovich

Author for correspondence.
Email: 70malas@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9893-2559

Доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой медицинской психологии и психотерапии

References

Supplementary files