Differential diagnosis of multiple neuritis. Polyesthesia and macroesthesia

Full Text

Въ теченіе 1894/95 учебнаго года мы имѣли возможность наблюдать въ клиникѣ слѣдующій случай.

Больной, Адамъ М-скій, 30 лѣтъ, поступилъ въ клинику 10 декабря 1894 года. Заболѣлъ въ маѣ мѣсяцѣ того же года, послѣ того какъ поспалъ, во время послѣобѣденнаго отдыха, на землѣ. Проснувшись, почувствовалъ сильную боль въ рукѣ и ногѣ на лѣвой сторонѣ (на которой спалъ), кое-какъ дошелъ съ помощью другихъ до дому, гдѣ принужденъ былъ слечь въ постель. Ночью былъ ознобъ; болѣе точныхъ данныхъ относительно лихорадки сообщить не можетъ.

Одновременно съ нимъ заболѣлъ другой рабочій, спавшій рядомъ, при чемъ у того сразу отнялись руки и ноги, далѣе онъ пересталъ видѣть, говорить и понимать и, пробывъ въ такомъ состояніи 5 недѣль, умеръ.

Боли въ лѣвой рукѣ и ногѣ у нашего больного длились около полутора мѣсяца, при чемъ двигательная способность, повидимому, не была замѣтно ослаблена; затѣмъ больной немного оправился и снова вышелъ на работу. Работать могъ однако плохо, въ виду продолжавшей оставаться слабости, и чрезъ 2 недѣли заболѣлъ снова. На этотъ разъ боли появились въ конечностяхъ правой стороны и достигали чрезвычайной интенсивности. Въ первые два дня во время этого второго приступа болѣзни, больной какъ бы ослѣпъ, —пересталъ видѣть окружающее, далѣе во время одного изъ приступовъ болей вскочилъ съ кровати, схватилъ образа и бросилъ ихъ на полъ, затѣмъ взялъ ножъ и хотѣлъ зарѣзать отца и себя. Всѣ упомянутые поступки совершены были имъ въ безпамятствѣ: когда на 3-ій или 4-ый день онъ пришелъ въ себя, то ничего не помнилъ, что съ нимъ было. Происходили-ли эти явленія при повышенной температурѣ, больной не помнитъ. Боли въ рукахъ и ногахъ оставались долѣе и постепенно развились явленія паралича, при чемъ больной потерялъ способность ходить и могъ передвигаться лишь съ трудомъ, ползкомъ по полу. Одновременно съ началомъ заболѣванія замѣтилъ появленіе запоровъ, затрудненіе мочеиспусканія и потерю эрекцій.

Больной живетъ въ посадѣ, вблизи г. Варшавы, занимается плотничьей работой. Условія жизни довольно тяжелыя, особенно послѣднее время, когда, для поддержки семьи, приходилось усиленно работать. Прежде былъ всегда здоровъ, въ частности никогда не страдалъ нервными припадками, водку пилъ очень умѣренно, курилъ мало. Сифилиса не было. Женатъ около 7 лѣтъ, имѣетъ 2 дѣтей, выкидышей у жены не было. Со стороны врожденнаго предрасположенія можно отмѣтить только, что отецъ больного потаторъ.

При поступленіи въ клинику больной жаловался на сильныя боли въ правой ногѣ и рукѣ. Боль эта временами усиливается до чрезвычайной степени. Въ лѣвой половинѣ боли хотя и имѣются, но не особенно безпокоятъ.

Изслѣдованіе больного дало слѣдующіе результаты:

Больной средняго роста, правильнаго тѣлосложенія, посредственнаго питанія. Кожные покровы нормальной окраски, сыпей и язвъ не замѣчается. Паховыя железки слегка увеличены. Суставы безъ измѣненій. Черепъ симметриченъ, при ощупываніи и постукиваніи не болѣзненъ. Позвоночникъ нормальной конфигураціи, въ области 2-го грудного позвонка легкая болѣзненность при прикосновеніи; давленіе на плечи и голову не болѣзненно. Т°37, 0. —Аппетитъ сохраненъ. Со стороны желудочно-кишечнаго канала имѣется только запоръ, появившійся со дня заболѣванія, длится около 2-3-хъ дней (до заболѣванія стулъ бывалъ ежедневно). Моча въ качественномъ и количественномъ отношеніяхъ безъ измѣненій, однако выведеніе ея затруднено—струя часто прерывается, при чемъ больному приходится сильно натуживаться; непроизвольнаго мочеиспусканія нѣтъ. Со стороны органовъ брюшной полости, дыханія и кровообращенія ничего особеннаго не имѣется.

Нервная система. —Выраженіе лица осмысленное. Умственныя способности не ослаблены, память хорошая. Рѣчь внятная, свободная, отвѣчаетъ на вопросы вполнѣ толково. Больной очень впечатлителенъ; настроеніе духа весьма измѣнчиво; легко поддается уговариваніямъ. Сонъ плохой—отъ постоянныхъ болей. Стоять не можетъ, передвигается только ползкомъ. Питаніе мышцъ посредственное, тонусъ ихъ пониженъ, за исключеніемъ сгибателей голени съ правой стороны, которые представляются тонизированными. Замѣтнаго исхуданія въ мышцахъ не обнаружено. При измѣреніи конечностей на симметричныхъ мѣстахъ лентою найдено:

	Справа:	Слѣва.
предплечіе.	.. 24, 0.	24, 0.
плечо...	.. 26, 0.	25, 0.
голень...	.. 28, 0.	30, 0.
бедро...	.. 35, 0.	35, 0 снт.

 

Сила въ правой рукѣ рѣзко понижена, больной почти не въ состояніи пожать руку. Такое же пониженіе силы находимъ и въ правой нижней конечности. Правая верхняя конечность свободно опущена. Подниманіе ея вверхъ ограничено до высоты ключицы: выше поднять руку больной не въ состояніи изъ-за сильныхъ болей, идущихъ изъ подмышечной ямки. Кисть согнута въ лучезапястномъ сочлененіи, экстензія совершается съ трудомъ и не полно; пальцы слегка согнуты; большой палецъ приближенъ къ другимъ и также флексиро ванъ. Супинація при вытянутой рукѣ затруднена. Правая нижняя конечность согнута въ колѣнномъ суставѣ. Распрямленіе невозможно вслѣдствіе сильнаго напряженія мышцъ (сгибателей голени) и сильной болѣзненности. Экстензія пальцевъ и флексія стопы понижены. Стопа въ положеніи pes equino-varus. Иногда въ мышцахъ бедра наступаютъ незначительныя фибриллярныя подергиванія. Верхняя и нижняя конечности лѣвой стороны не представляютъ ничего особеннаго. Механическая возбудимость мышцъ и нервовъ нѣсколько повышена, особенно на правой сторонѣ. Сухожильные рефлексы рѣзко измѣнены—на лѣвой верхней конечности получаются рефлексы только съ m. bicipit., на правой—они отсутствуютъ. Колѣнные рефлексы и съ Ахиллова сухожилія отсутствуютъ съ обѣихъ сторонъ. Кожные рефлексы напротивъ того рѣзко усилены, съ обѣихъ сторонъ равномѣрно (на epigastrium, брюшной, подошвенный и съ cremaster’овъ).

Схема 1

Чувство прикосновенія, температуры, давленія и мѣста не представляютъ замѣтныхъ измѣненій, болевая-же чувствительность довольно значительно понижена въ области плеча, предплечія (менѣе значительно) и голени на правой сторонѣ (См. схему № 1). На этой же сторонѣ мышцы плеча, осо бенно въ области m. tricipitis и голени, рѣзко болѣзненны даже при легкомъ давленіи.

N. n. radialis и medianus замѣтно утолщены, при чемъ на n. medianus въ средней части плеча находимъ узловатое вздутіе. Легкое надавливаніе на эти нервы вызываетъ въ высшей степени интенсивную боль. Тоже получается при надавливаніи на n. peroneus надъ головкой fibulae. Надавливаніе на нервы конечностей лѣвой стороны вызываетъ тоже боль, но значительно менѣе интенсивную. Изъ субъективныхъ разстройствъ чувствительности обращаютъ вниманіе парэстезіи въ видѣ ощущенія песка въ конечныхъ фалангахъ пальцевъ (особенно 1-го, 2-го и 3-го) правой руки и чувства онѣмѣнія въ голени („какъ-бы мертвая“).

Со стороны черепно-мозговыхъ нервовъ особыхъ разстройствъ не имѣется. Изслѣдованіе обонянія затруднено вслѣдствіе существующаго у больного катарра носа. Видитъ хорошо обоими глазами, хорошо различаетъ цвѣта. При офтальмоскопи рованіи и изслѣдованіи поля зрѣнія ничего особеннаго. Глазныя мышцы функціонируютъ правильно, нистагма не замѣчается. Зрачки довольно широки, лѣвый нѣсколько шире праваго, хорошо реагируютъ на свѣтъ, боль, аккомодацію и содружественно. Со стороны лицевыхъ мышцъ ничего особеннаго. Языкъ свободно высовывается и слегка при этомъ дрожитъ. Язычекъ отклоненъ въ лѣвую сторону. Живые глоточные рефлексы. Глотаніе не затруднено. Вкусъ при изслѣдованіи на сладкое, соленое, кислое и горькое не обнаруживаетъ измѣненій. Слышитъ обоими ушами одинаково хорошо. Головокруженіями не страдаетъ. Мочеиспусканіе произвольное, больной вполнѣ хорошо ощущаетъ позывы и въ состояніи ихъ задерживать, но во время самаго мочеиспусканія приходится сильно натуживаться и моча часто прерывается. Съуженія въ каналѣ не имѣется. Отправленія кишечника нарушены только въ видѣ задержки стула (запоръ, длящійся 2—3 дня). Половая способность потеряна, эрекціи не наблюдалось со дня заболѣванія.

Изъ дальнѣйшаго теченія болѣзни отмѣтимъ только наиболѣе важные симптомы.

Съ ¹³/ХІІ мочеиспусканіе и стулъ становятся правильными. Съ ¹⁴/ХІІ пониженная болевая чувствительность на правыхъ верхней и нижней конечностяхъ выравнивается сравнительно съ симметричными участками на другой сторонѣ. ¹⁶/ХІІ пониженіе чувствительности въ правомъ плечѣ и голени смѣнилось повышеніемъ (гиперэстезіей).

¹⁷/ХІІ. Боли значительно уменьшились. Парестезіи въ концахъ 3 первыхъ пальцевъ правой руки и въ правыхъ стопѣ и голени въ видѣ мурашекъ.

²⁰/ХІІ. Сильныя боли въ правой нижней конечности и въ области правой лопатки. При проведеніи рукояткой молоточка по мышцамъ лопатки, а также по m. deltoideus обнаруживаются значительныя фибриллярныя подергиванія.

²³/ХІІ. Въ мышцахъ бедра и сгибателяхъ стопы сильныя фибриллярныя и фасцикулярныя подергиванія; при механическомъ раздраженіи подергиванія рѣзко усиливаются и распространяются волнообразно на широкое пространство. Сильныя боли въ правой нижней конечности.

²⁴/ХІІ. Фибриллярныя подергиванія въ мышцахъ правой ноги еще болѣе усилились, при флексіи стопы вслѣдствіе наступающихъ рѣзкихъ подергиваній мышцъ получается подобіе клонуса стопы. Электровозбудимость мышцъ правой верхней конечности представляется количественно пониженной какъ по отношенію къ фарадическому, такъ и гальваническому току, однако незначительно и при томъ безъ качественнаго измѣненія реакціи. To-же въ мышцахъ правой нижней конечности, за ислюченіемъ m. extens. digit. com. и m. tibialis antic., —гдѣ находимъ частичную реакцію перерожденія при равенствѣ ЗА = ЗК и вяломъ характерѣ сокращеній.

²⁷/ХІІ. Сильныя боли въ области праваго бедра и въ поясницѣ. Рѣзкое усиленіе фибриллярныхъ подергиваній въ мышцахъ передней поверхности бедра. Больной сильно потѣетъ.

³⁰/ХІІ. Боли нѣсколько уменьшились. Вечеромъ ²⁹/ХІІ почувствовалъ потерю вкуса. При излѣдованіи чувствительности на лѣвой половинѣ лица, волосистой части головы и верхней половинѣ шеи и затылка обнаруживается потеря тактильной чувствительности и пониженіе болевой (см. схему № 2). To-же на слизистой оболочкѣ полости, рта и языка на лѣвой сторонѣ. Conjunctiva лѣваго глаза менѣе чувствительна къ прикосновенію, чѣмъ на правой сторонѣ.

Вкусъ утраченъ на передней половинѣ языка съ обѣихъ сторонъ, на задней половинѣ—только слѣва (справа остается сохраненнымъ вкусъ горькаго). Обоняніе не разстроено.

¹/I. Разстройство чувствительности на лѣвой половинѣ лица и головы исчезло. Сталъ замѣчать вкусъ при ѣдѣ. Фибриллярныя подергиванія въ мышцахъ бедра и голени остаются, рѣзко усиливаясь при механическомъ раздраженіи, при чемъ подергиваніе распространяется и на tendo Achillis.

Схема 2

⁵/І. Замѣчено значительное пониженіе чувствительности болевой, тактильной и давленія на передней поверхности предплечія и плеча и въ области лопатки на правой сторонѣ. To-же на всей поверхности голени и стопы (см. схему № 3). Въ пальцахъ нижней конечности и въ области голено-стоп наго сустава значительное пониженіе чувства положенія и движеній. Боли значительно уменьшились.

⁷/І. Чувствуетъ себя хорошо. Боли почти исчезли. Почти свободно поднимаетъ руку. Контрактура въ колѣнномъ суставѣ остается. При постукиваніи молоточкомъ по мышцамъ бедра получается сильное, тоническое сокращеніе раздражаемыхъ мышцъ, особенно это замѣтно на m. rectus externus. Фибриллярныя подергиванія почти не замѣтны.

Схема 3

⁹/І. Разстройства чувствительности на правой верхней конечности исчезли, на нижней конечности они остаются, но только на передней поверхности голени и стопы. (См. схему № 4).

¹²/І. Появились сильныя боли въ крестцѣ, бедрѣ и въ области плеча. Фибриллярныя подергиванія рѣзко усилились, при чемъ появилось дрожаніе въ правой рукѣ.

¹³/І. Боли въ правой рукѣ увеличиваются. Появились фибриллярныя подергиванія въ области m. tricipitis, m. ulna ris int. et radialis int. Независимо отъ этого дрожитъ и вся рука. Легкое давленіе на мышцы вызываетъ рѣзкую боль.

¹⁵/1. Боли ослабѣли. Дрожаніе въ рукѣ почти исчезло. Поднимаетъ руку довольно свободно. При хожденіи ступаетъ правой ногой на носокъ, отъ чего получается значительное хроманіе.

Схема 4

²⁸/І. Жалуется на сильную болѣзненность (острые уколы и жженіе) въ концевыхъ фалангахъ 1, 2 и 3 пальцевъ на ладонной поверхности правой руки. На передней и боковой поверхности голени остается стойкая тактильная и болевая гипэстезія.

⁶/II. На концахъ 1, 2 и 3 пальцевъ правой руки на ладонной поверхности появились пузырьки, очень болѣзненные.

⁸/ІІ. Сильныя боли въ плечѣ, лишающія больного сна. Давленіе на нервы, особенно на n. radialis въ высшей степени болѣзненно. Сгибаніе пальцевъ, преимущественно основныхъ фалангъ, затруднено. Рука при вытягиваніи и расширеніи пальцевъ сильно дрожитъ.

¹²/ІІ. Сильныя боли въ области n. mediani, главнымъ образомъ въ fossa cubiti.

²⁴/ІІ. Появилась сильная боль въ лѣвой ногѣ по ходу n. реrоnеі. При изслѣдованіи чувствительности разстройствъ въ этой области не найдено.

Съ ²⁵/ІІ были наблюдаемы слѣдующія весьма рѣдкія разстройства со стороны осязанія и стереогностической способности (описанныя уже нами въ краткой замѣткѣ: "Врачъ", 1895 г. № 33 и "Arch. de médéc. experiment. " 1895, № 5).

²⁵/П. Больной жалуется на ощущеніе какъ бы мелкаго песку въ пальцахъ правой руки, главнымъ образомъ въ конечныхъ фалангахъ 1, 2 и 3 пальцевъ (гдѣ ранѣе наблюдались сильная болѣзненность въ видѣ жженія и уколовъ ²⁷/І и затѣмъ было высыпаніе пузырьковъ ⁶/II). Далѣе онъ указываетъ, что, взявши въ руку одинъ какой нибудь мелкій предметъ, онъ получаетъ впечатлѣніе какъ будто бы этихъ предметовъ имъ взято нѣсколько. При осязаніи съ закрытыми глазами оказывается, что больной отъ прикладыванія къ первымъ тремъ пальцамъ правой руки какого нибудь предмета ощущаетъ, какъ будто ихъ приложено нѣсколько, приблизительно 5 разъ большее число. Такъ при осязаніи при закрытыхъ глазахъ только тремя первыми пальцами одного предмета, онъ получаетъ впечатлѣніе 5 предметовъ, при осязаніи 2 предметовъ—десяти и т. д. Если дать въ руку больному сразу 3 спички, онъ начинаетъ ихъ слегка перебирать между пальцами и говоритъ на вопросъ, что дано ему въ руки и сколько: "какія то толстыя палочки и ихъ очень много", начинаетъ считать: "разъ, два... " и доходитъ до пятнадцати. Въ то же время самая величина, объемъ даваемаго для осязанія предмета тоже преувеличивается больнымъ; такъ отъ спички онъ получаетъ впечатлѣніе толстой палочки, отъ небольшого плоскаго ключа—впечатлѣніе «топорика, которымъ колютъ сахаръ^», —отъ перкуторнаго молоточка—впечатлѣніе большого молотка и т. п. Если больному позволить ощупывать предметъ и двумя послѣдними пальцами (безымяннымъ и мизинцемъ), то всѣ описанныя явленія исчезаютъ: больной вполнѣ точно опредѣляетъ число и величину предметовъ, даваемыхъ ему для ощупыванія.

(Продолженіе слѣдуетъ)

About the authors

A. E. Shcherbak

Clinic of Nervous and Mental Diseases of Warsaw University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Prof.

Russian Federation, Warsaw

I. I. Ivanov

Clinic of Nervous and Mental Diseases of Warsaw University

Email: info@eco-vector.com

Doctor

Russian Federation, Warsaw

References

Supplementary files