The development and current state of the science on pathological and anatomical changes in dorsal tabes

Abstract

In 1882, Strumpell published his famous work: "Die pathologische Anatomie der tabes dorsalis". In the introduction to this work, he says: already the clinical course of a typical dorsal tabes, with a more thorough examination, suggests that pathological changes in this disease, in contrast to many other diseases of the central nervous system, always occupy strictly defined areas of the central nervous system.

Full Text

Въ 1882 г. Strumpell опубликовалъ свою извѣстную работу: „Die pathologische Anatomie der tabes dorsalis‟. Въ введеніи къ этой работѣ онъ говоритъ: уже клиническое теченіе типичной спинной сухотки, при болѣе тщательномъ изслѣдованіи, наводитъ насъ на мысль, что патологическія измѣненія при этой болѣзни, въ противоположность многимъ другимъ заболѣваніямъ центральной нервной системы, занимаютъ всегда строго опредѣленные участки.

Исходя изъ того положенія, что при tаbеs’ѣ всегда имѣются на лицо опредѣленные симптомы, хотя различной интенсивности и въ различномъ порядкѣ, и основываясь на томъ фактѣ, что цѣлый рядъ симптомовъ, очень часто наблюдаемыхъ при разныхъ заболѣваніяхъ центральной нервной системы, постоянно отсутствуетъ при tаbеs’ѣ, Strumpell ста- рается разрѣшить вопросъ, можно-ли отнести tabes къ такъ называемымъ системнымъ заболѣваніямъ или нѣтъ?

Приведенные оба факта мы, по Strümpell’io, можемъ себѣ объяснить только тѣмъ, что мы принимаемъ для этой болѣзни опредѣленную анатомическую локализацію.

По этому поводу Strumpell говоритъ: „Нахожденіе этого перерожденія казалось уже до того достаточнымъ для объясненія всѣхъ симптомовъ, что долгое время не считали даже нужнымъ подробнѣе заниматься этимъ вопросомъ. Между тѣмъ объ анатомическихъ измѣненіяхъ при tabes’ѣ, кромѣ нѣкоторыхъ свѣдѣній, было извѣстно лишь то, что измѣненія эти находятся въ заднихъ столбахъ спинного мозга.

Strümpell на основаніи весьма тщательно разработаннаго матеріала описалъ вполнѣ точную локализацію табетическаго процесса въ заднихъ столбахъ. При этомъ онъ доказалъ, что при заболѣваніи заднихъ столбовъ при tabes’ѣ, хотя въ отдѣльныхъ случаяхъ замѣчается нѣкоторая разница, встрѣчаются постоянныя опредѣленныя отношенія. Всегда одни мѣста въ заднихъ столбахъ, въ зависимости отъ высоты, подвергаются измѣненію раньше, другія только въ болѣе позднихъ стадіяхъ, а третьи остаются неповрежденными. Strumpell въ названной работѣ разбираетъ 9 случаевъ tabes’a со вскрытіемъ и съ микроскопическими изслѣдованіями.

Въ виду того, что работа Strumpell'я имѣетъ чрезвычайную важность, я позволю себѣ болѣе подробно изложить его изслѣдованія.

Въ двухъ случаяхъ tabes incipiens Strumpell констатировалъ слѣдующія измѣненія:

• Въ средней шейной части самыя раннія измѣненія появляются въ видѣ двухъ узкихъ полосокъ, которыя лежатъ кнаружи и спереди отъ пучковъ Goll’я.

Передніе отдѣлы пучковъ Goll’я едва замѣтно перерождены.

• Въ нижней шейной части перерожденіе этихъ полосокъ болѣе интенсивно, при чемъ эта полоса какъ бы вытягивается въ длину; далѣе выступаетъ слабое, но вполнѣ ясное перерожденіе полосы, прилегающей къ заднимъ рогамъ.
• Въ грудной части около задней перегородки появляются днѣ симметрично расположенныя полоски, которыя сливаются и такимъ образомъ прикрываютъ заднюю спайку. Затѣмъ слѣдуютъ неперерожденные пучки Goll'я и наконецъ описанные уже болѣе перерожденные участки. Ясно замѣтно, что изъ этой полосы нервныя волокна входятъ въ задніе рога.
• Въ поясничной части получается слѣдующая картина: въ обоихъ заднихъ столбахъ, вполнѣ симметрично, мы находимъ измѣненными почти всю срединную часть и боковыя части (заднихъ столбовъ). Самыя наружныя части оказываются нормальными; точно также неизмѣненными оказываются двѣ полоски, прилегающія къ задней спайкѣ и къ основанію заднихъ роговъ.

Изъ перерожденныхъ частей вездѣ нервныя волокна входятъ въ задніе рога. Постоянно среди перерожденныхъ участковъ наблюдается съ обѣихъ сторонъ fiss. long. post. въ болѣе периферическихъ частяхъ ея маленкій эллипсоидный участокъ, т. наз. „оvales Hinterstrangsfeld“ (Strumpell). За этимъ поясомъ уже Flechsig на основаніи эмбріологическихъ изслѣдованій призналъ особенное значеніе и назвалъ его „mediane Zone“. Flechsig полагалъ, что въ этомъ эллипсоидномъ поясѣ заложены начала Goll’евскихъ пучковъ. (Бехтеревъ доказалъ ошибочность этого взгляда).

Въ болѣе позднихъ стадіяхъ картина перерожденныхъ частей совсѣмъ мѣняется. Въ шейной части перерождены какъ пучки Goll'я, такъ и пучки Burdach’a, при чемъ послѣдніе еще интенсивнѣе, чѣмъ первые. Въ пучкахъ Burdach’a ясно ограничивается (вполнѣ симметрично) неперерожденная задняя или периферическая часть. Спереди перерожденные пучки Goll’я и Bur- dach’a сливаются, но дегенерація не достигаетъ задней спайки; спереди симметрично на обѣихъ сторонахъ имѣются опять неперерожденные участки, которые занимаютъ передне-наружную часть пучковъ Burdach’a.

Въ нижней шейной части имѣется еще нормальный передне-наружный участокъ въ пучкахъ Burdach’a, но задняя периферическая часть оказывается перерожденной.

Въ грудной части задніе столбы перерождены на всемъ протяженіи, при чемъ отдѣльные участки неодинаково интенсивно измѣнены. Менѣе всего дегенерированы передніе и задніе периферическіе участки. Въ нижней грудной части передніе нормальные участки становятся все яснѣе, но они раздѣлены еще очень узкой неперерожденной полосой.

Въ поясничной части передняя часть вполнѣ нормальна, а въ задней периферической части опять появляются нормальныя волокна; остальная же часть интенсивно перерождена.

Такія картины Strümpell’ю) удалось видѣть во всѣхъ случаяхъ и при этомъ локализація измѣненій во всѣхъ начальныхъ стадіяхъ и во всѣхъ болѣе позднихъ была всегда одна и та же. Поэтому Strumpell на основаніи 1) этой точной локализаціи, 2) полной симметричности измѣненій въ обоихъ заднихъ столбахъ и 3) строгаго ограниченія процесса въ заднихъ столбахъ относитъ tabes къ системнымъ заболѣваніямъ.

Мы видѣли, что, начиная съ Charcot и Vulpian’a, особенно во Франціи, распространилось ученіе о системныхъ заболѣваніяхъ спинного мозга. Charcot et Pierret отнесли и tabes къ этой группѣ заболѣваній, хотя они не опирались на какихъ либо существенныхъ данныхъ. Только Strumpell на основаніи вышеизложенныхъ доводовъ и патолого-анатомическихъ находокъ настойчиво утверждалъ, что спинная сухотка есть системное заболѣваніе.

При этомъ Strumpell въ названной работѣ старается доказать, что теоріи о происхожденіи и распространеніи процесса несостоятельны. Противъ того мнѣнія, что мы при tabes’ѣ имѣемъ дѣло съ хроническимъ воспаленіемъ, говоритъ, по Strumpell’ю, уже правильное симметричное расположеніе измѣненныхъ участковъ. Точно также онъ опровергаетъ мнѣніе, будто бы измѣненія при tabes’ѣ только вторичнаго происхожденія, зависящія отъ первичнаго менингита. Въ его двухъ случаяхъ tabes incipiens оболочки были безъ всякихъ измѣненій.

Что касается теоріи Lyden’a, то Strumpell выражается слѣдующимъ образомъ:

„Мнѣніе, которое видитъ въ заднихъ корешкахъ мѣсто исхода процесса, смѣшиваетъ вѣрное съ невѣрнымъ. Вѣрно то, что во всѣхъ болѣе позднихъ, по всей вѣроятности и во всѣхъ начальныхъ стадіяхъ, можно констатировать измѣненія въ заднихъ корешкахъ. Но невѣрно то, что эта атрофія волоконъ сосредоточивается въ заднихъ корешкахъ и распространяется оттуда въ спинной мозгъ по способу восходящихъ невритовъ. При tabes’ѣ имѣемъ дѣло съ первичной атрофіей волоконъ, которыя безпрерывно распространяются изъ спинного мозга черезъ задніе корешки до межпозвоночныхъ узловъ. Принимая въ расчетъ дальнѣйшее протяженіе заднихъ корешковыхъ волоконъ, можно допустить, что исходнымъ пунктомъ tabes’a являются задніе корешки. Хотя самъ Strumpell говоритъ, что Leyden въ „Klinik der Rückenmarkskrankheiten высказалъ подобные взгляды, но все-таки въ воззрѣніяхъ этихъ двухъ ученыхъ существуетъ большая разница.

Leyden настаиваетъ, что задніе столбы содержатъ чувствительные проводники и что на заболѣваніе ихъ при tabes мы должны смотрѣть, какъ на перерожденіе чувствительныхъ путей въ спинномъ мозгу, въ анатомическомъ же смыслѣ область, занимаемая табетическимъ процессомъ, не совпадаетъ съ какой-нибудь опредѣленной системой волоконъ. Strümpell, напротивъ, основываетъ свое ученіе о tabes’ѣ, какъ о системномъ заболѣваніи, преимущественно на томъ, что процессъ начинается съ опредѣленныхъ, симметрично расположенныхъ, отдѣловъ заднихъ столбовъ и что при дальнѣйшемъ распространеніи процесса онъ обходитъ всегда опредѣленные участки заднихъ столбовъ.

Опровергая, такимъ образомъ, всѣ теоріи, Strümpell останавливается на системномъ заболѣваніи, при чемъ онъ приводитъ въ пользу этого воззрѣнія вышеприведенные доводы. Какъ постоянное явленіе, Strümpell констатировалъ измѣненія въ сѣромъ веществѣ заднихъ роговъ, при чемъ онъ это объясняетъ вполнѣ справедливо тѣмъ, что здѣсь атрофируются продолженія волоконъ заднихъ корешковъ.

„Всѣ эти перечисленные моменты, говоритъ Strümpell, невольно насъ наводятъ на мысль, что tabes dorsalis принадлежитъ къ системнымъ заболѣваніямъ“.

При разнородности симптомовъ, конечно, не можетъ быть и рѣчи о простомъ системномъ заболѣваніи. Для полнаго объясненія всѣхъ симптомовъ и всей анатомической картины слѣдуетъ принимать, что tabes есть комбинированное системное заболѣваніе, при которомъ „заболѣваетъ рядъ системъ волоконъ.

Развивая далѣе эту теорію, Strümpell говоритъ, что перерожденныя системы волоконъ, несмотря на ихъ различную физіологическую функцію, имѣютъ ту общую связь, что подвергаются дѣйствію одной и той же причины.

Что же касается природы этого вреднаго момента, то Strümpell опирается на наблюденіяхъ Tuczek’a, которыя доказываютъ, что при отравленіи маточными рожками наблюдаются симптомы, напоминающіе картину спинной сухотки. При вскрытіи такихъ случаевъ дѣйствительно была констатирована дегенерація заднихъ столбовъ.

Въ этихъ случаяхъ мы, такимъ образомъ, имѣемъ ядъ, который производитъ дегенерацію тѣхъ участковъ, которые преимущественно перерождаются при tabes. (Въ новѣйшее время Redlich и др. доказали, что и при тяжелыхъ свинцовыхъ отравленіяхъ наблюдаются подобныя измѣненія). Изъ этихъ фактовъ Strumpell выводитъ слѣдующее заключеніе:

„Если окажется, что сифилисъ играетъ въ этіологіи tabes ту роль, которую ему приписываютъ, то нужно принимать, что сифилитическій ядъ вліяетъ точно такъ же, какъ ядъ secale cornutum на опредѣленныя системы волоконъ‟.

Эта работа Strümpell’я вызвала весьма плодотворный переворотъ въ ученіи о tabes’ѣ. Тѣмъ, что благодаря этимъ точнымъ изслѣдованіямъ tabes была признана системнымъ комбинированнымъ заболѣваніемъ, казались устраненными всѣ трудности, которыя представляло пониманіе патологической анатоміи tabes’a. Неудивительно поэтому, что это ученіе Strumpell’я было принято большинствомъ авторовъ „съ нѣкоторымъ энтузіазмомъ‟ (Redlich).

Дальнѣйшія работы или вполнѣ подтверждали наблюденія Strumpell’я или же приводятъ новыя доказательства для обоснованія ихъ. Сюда относятся работы Lissauer’a, Krauss’a, Rumpf’a, Buzzard’a, Raymond’a и др., которыя во многомъ обогатили патологическую анатомію tabes dorsalis. Изъ этихъ работъ на первымъ мѣстѣ слѣдуетъ назвать работу Lissauer¹  въ которой авторъ приводитъ очень тщательныя изслѣдованія патологическихъ измѣненій сѣраго вещества задняго рога при tabes’ѣ.

До появленія этой работы изслѣдованія измѣненій этого сѣраго вещества и столбовъ Clarke’a, вслѣдствіе недостаточности самаго метода изслѣдованія, были весьма несовершенны. Lissauer по этому оказалъ большую услугу тѣмъ, что сдѣлалъ впервые точныя спеціальныя изслѣдованія по этому вопросу при помощи метода окрашиванія по Weigert’y.

Мы, правда, видѣли, что уже Leyden, Clarke и Strumpell указывали на заболѣваніе сѣраго вещества, но лишь всегда въ довольно неопредѣленной формѣ.

Strumpell считаетъ атрофію сѣрыхъ заднихъ роговъ постоянной и указываетъ также на область, лежащую кпереди отъ основанія заднихъ роговъ,—между этими послѣдними и передними рогами, въ которой онъ часто, въ болѣе старыхъ случаяхъ tabes’a, находилъ дегенеративныя измѣненія.

У Leyden’a встрѣчаемъ также довольно неопредѣленныя указанія объ измѣненіяхъ столбовъ Clarke’a: постояннымъ является атрофическое измѣненіе нервныхъ волоконъ, которая съ периферіи направляются черезъ сѣрое заднее вещество къ столбамъ Clarke’a, а также и волоконъ, проходящихъ черезъ внѣшній корешковой поясъ заднихъ столбовъ.

Lissauer, при помощи окрашиванія фуксиномъ, доказалъ, что столбы Clarke’a въ нормальномъ состояніи содержатъ весьма большое количество нервныхъ волоконъ. Въ десяти случаяхъ tabes’a онъ нашелъ, что большинство этихъ волоконъ исчезло. Въ болѣе старыхъ случаяхъ нормальныя клѣтки столбовъ Clarke’a лежали среди сильно блѣдной, почти совершенно лишенной нервныхъ волоконъ, ткани, между тѣмъ какъ кругомъ лежащее сѣрое вещество совершенно не представляло какихъ либо слѣдовъ подобнаго исчезанія волоконъ. Такъ какъ такія измѣненія были констатированы во всѣхъ 10 случаяхъ, то Lissauer изъ этого выводитъ заключеніе, что при tabes столбы Clarke’а принимаютъ постоянное участіе въ табетическомъ процессѣ.

Такія явленія впослѣдствіи были доказаны всѣми авторами безъ исключенія; объясненіе этихъ измѣненій довольно ясное, такъ какъ въ столбы Clarke’a входятъ несомнѣнно волокна изъ заднихъ корешковъ.

Въ 12-ти случаяхъ tabes’a Lissauer ²) констатировалъ также атрофію краевого пояса.

Между боковымъ и заднимъ столбами во всѣхъ 12-ти случаяхъ можно было отмѣтить болѣе или менѣе развитое перерожденіе, которое простиралось до самыхъ боковыхъ столбовъ столь рѣзко, что, по мнѣнію Lissausr’a, нельзя сомнѣваться въ системномъ характерѣ этого процесса.

Большое значеніе имѣетъ также тотъ фактъ, что волокна краевого пояса Lissauer’a заболѣваютъ уже въ болѣе раннихъ стадіяхъ спинной сухотки. Lissauer полагаетъ, что эти волокна занимаютъ вполнѣ исключительное положеніе среди волоконъ заднихъ корешковъ.

Всѣ эти явленія при табетическомъ процессѣ Lissauer легче всего объясняетъ себѣ при помощи теоріи о первичномъ комбинированномъ системномъ заболѣваніи.

Lissauer самъ отказывается сдѣлать какіе-либо выводы изъ своей работы, считая добытые результаты чисто фактическими, нуждающимися въ ясныхъ теоретическихъ объясненіяхъ.

Эти наблюденія Lissauer’a были подтверждены Rumpf’омъ ³) (1884) и послѣ него всѣми другими авторами. Rumpf тщательно изслѣдовалъ спинной мозгъ при одномъ вскрытіи табетика и могъ въ общемъ подтвердить указанія Lissauer’a относительно распространенія и локализаціи болѣзненнаго процесса.

Самой подробной частью работы Rumpf’a является описаніе измѣненій сосудовъ.

На продольныхъ срѣзахъ Rumpf констатировалъ въ пораженныхъ частяхъ заднихъ столбовъ значительное утолщеніе стѣнокъ сосудовъ, преимущественно mediae и adventitiae. На этихъ мѣстахъ нервныя волокна казались сдавленными. Rumpf поэтому полагаетъ, что мѣсто исхода процесса слѣдуетъ искать не въ паренхиматозной ткани, а въ кровеносныхъ сосудахъ. Взглядъ этотъ основывается на изслѣдованіи одного лишь случая и долженъ быть поэтому признанъ недостаточно обоснованнымъ.

Въ такомъ же смыслѣ высказался и Buzzard ⁴, который также видитъ въ periarteriitis первичное заболѣваніе. Krauss ⁵ также констатировалъ измѣненія сосудовъ. Изъ 13-ти изслѣдованныхъ случаевъ tabes’a Krauss въ 10-ти случаяхъ находилъ утолщенія сосудовъ. Измѣненія состояли въ утолщеніи mediae и adventitiae.

Измѣненія нервныхъ волоконъ и топографія дегенераціи въ заднихъ столбахъ вполнѣ соотвѣтствовали описанію Strum- реll’я.

Что касается отношенія измѣненій сосудовъ къ перерожденію заднихъ столбовъ, то Krauss указываетъ на то, что и при вторичномъ перерожденіи имѣются подобныя измѣненія сосудовъ.

Онъ считаетъ поэтому измѣненія сосудовъ вторичнымъ процессомъ, а первичнымъ—паренхиматозное измѣненіе нервной системы.

Krauss вполнѣ склоненъ признать ученіе Strumpell’я, если только существованіе такихъ системъ будетъ доказано.

Столбы Clarke’a оказались также измѣненными. Кромѣ того Krauss изслѣдовалъ также и периферическіе нервы (n. ischiadicus и n. saphenus major) и нашелъ ихъ перерожденными.

Благодаря этимъ работамъ, преимущественно же изслѣдованіямъ Lissauer’a, ученіе Strumpell’я нашло себѣ очень много приверженцевъ.

Противъ этого ученія выступили, однако, и многіе противники, которые, основываясь на разультатахъ послѣднихъ изслѣдованій о строеніи заднихъ столбовъ, совершенно отрицали ученіе о системномъ заболѣваніи.

Первыми противъ этой теоріи выступили извѣстные невропатологи Fr. Schultze и С. Westphal.

Schultze⁶ на основаніи пяти наблюденій доказываетъ тѣсную связь вторичныхъ перерожденій съ тѣми измѣненіями, которыя встрѣчаются при tabes. Изъ его наблюденій особенно интересно первое, которое относится къ случаю раз- можженія caudae equinae, вслѣдствіе перелома поясничной части позвоночнаго столба. Въ спинномъ мозгу было найдено перерожденіе заднихъ столбовъ, которое въ нижней поясничной части занимаетъ всю область заднихъ столбовъ , за исключеніемъ узкой полоски вблизи fissurae long. post. Въ верхнемъ отдѣлѣ поясничной части перерожденіе захватываетъ значительную часть заднихъ столбовъ, за исключеніемъ передняго отдѣла и узкаго пространства вблизи внутренняго края заднихъ роговъ.

Въ шейной части преимущественно перерождены пучки Goll’я.

На основаніи собственныхъ наблюденій и на основаніи работъ другихъ авторовъ (Singer, Kahler и Pick’a) надъ сдавленіемъ caudae equinae Schultze выводитъ вѣрное и многократно подтвержденное заключеніе, что пучки Goll’я въ шейной части спинного мозга состоятъ преимущественно изъ нервныхъ волоконъ корешковъ нижнихъ частей спинного мозга.

Если мы сравнимъ топографическое распредѣленіе измѣненій вторичныхъ перерожденій съ тонографіей при tabes’ѣ, то мы должны согласиться, что существуетъ большое сходство между ними.

Schultze во всѣхъ пяти случаяхъ констатировалъ измѣненія, подобныя вышеприведеннымъ, и поэтому не считаетъ возможнымъ признать tabes системнымъ заболѣваніемъ, такъ какъ для раздѣленія заднихъ столбовъ на различныя системы, соотвѣтствующія перерожденнымъ участкамъ при tabes’ѣ, не существуетъ достаточныхъ данныхъ.

Schultze допускаетъ поэтому первичную атрофію нервныхъ волоконъ, при чемъ перерожденіе слѣдуетъ законамъ вторичныхъ восходящихъ дегенерацій.

Въ болѣе рѣзкой формѣ противъ Strümpell’я выступилъ С. Westphal ⁷⁾ (Arch. f. psych. XVII), который на основаніи вышеназванныхъ работъ Singer’a и др. и также собственныхъ наблюденій считаетъ , что „съ тѣхъ поръ какъ теорія о существованіи системъ въ заднихъ столбахъ въ томъ смыслѣ, какъ это до сихъ поръ понимали, сильно подорвана, нельзя уже говорить о системномъ заболѣваніи заднихъ столбовъ‟.

Далѣе Westphal говоритъ, что слѣдуетъ искать другихъ объясненій; до сихъ поръ не имѣли права на основаніи только нѣсколькихъ и при томъ подобранныхъ для этой цѣли случаевъ съ такою увѣренностью говорить о системномъ заболѣваніи, какъ это напр. Strümpell продолжаетъ еще учить, не взирая на новѣйшія изслѣдованія‟.

Въ этой же статьѣ Westphal главнымъ образомъ занимается вопросомъ о локализаціи колѣннаго феномена и на основаніи многочисленныхъ изслѣдованій пришелъ къ окончательному заключенію, что мѣсто это находится въ такъ называемомъ поясѣ вхожденія заднихъ корешковъ (Wurzein- trittszone) въ поясничной верхней части спинного мозга.

Большой прогрессъ сдѣлало ученіе о спинной сухоткѣ благодаря гистологическому изслѣдованію периферическихъ нервовъ.

Стремленія искать въ спинномъ мозгу отвѣтовъ на всѣ вопросы, стремленія локализировать въ спинномъ мозгу всѣ патолого-анатомическія измѣненія, развивающіяся при tabes dorsalis,—оказались невполнѣ состоятельными.

Мы видѣли, какъ уже нѣкоторые авторы (Leyden, Clarke и др.) обратили вниманіе на сѣрое вещество и на периферическіе нервы, но только благодаря тщательнымъ изслѣдованіямъ Lissauer’a было доказано, что при tabes постоянно измѣняются и краевой поясъ и столбы Clarke’a.

Не находя, такимъ образомъ, въ центральной нервной системѣ отвѣта на всѣ вопросы, многіе изслѣдователи стали обращать вниманіе на периферическую нервную систему.

Периферическую нервную систему изслѣдовали уже Friedreich, Leyden, Vulpian и Westphal. Но больше всѣхъ обратилъ вниманіе на невриты французскій ученый Dejerine⁸.

Ему принадлежитъ заслуга точнаго разбора какъ патолого-анатомической, такъ и клинической стороны вопроса. Со времени его работъ въ Arch. de physiologie вниманіе всего ученаго міра было обращено на этотъ вопросъ, и периферическая нервная система уже не оставляется безъ вниманія при патолого-анатомическихъ изслѣдованіяхъ при tabes’ѣ.

Уже въ первой работѣ Dejerine (1883), описавъ невритъ какъ чувствительныхъ, такъ и смѣшанныхъ нервовъ при tabes’ѣ, указываетъ на огромную важность страданія периферической нервной системы.

Онъ здѣсь основывается на изслѣдованіи двухъ случаевъ несомнѣнной спинной сухотки, которые онъ очень подробно разбираетъ. Въ обоихъ случаяхъ дѣло идетъ о табесѣ съ явленіями атаксіи, съ исчезновеніемъ сухожильныхъ колѣнныхъ рефлексовъ, crises laryngees, съ анэстезіями и анальгезіями нижнихъ конечностей, съ замедленіемъ проведенія чувствительныхъ импульсовъ.

При вскрытіи было констатировано: въ первомъ случаѣ склерозъ заднихъ столбовъ до calamus scriptorius, а во второмъ—до средины грудной части спинного мозга. Кромѣ того въ обоихъ случаяхъ были найдены сильныя измѣненія въ кожныхъ нервахъ regionis nervi sapheni interni. Измѣненія ти состояли въ слѣдующемъ: нормальныя нервныя волокна почти исчезли; на ихъ мѣстахъ кое-гдѣ были замѣтны одни швановскія оболочки, въ другихъ мѣстахъ—волокна въ состояніи распада.

Въ такомъ видѣ перерожденія были найдены и задніе корешки на пространствѣ между межпозвоночными узлами и спиннымъ мозгомъ. Но сами узлы и нервныя волокна въ периферическомъ полюсѣ узловъ были совершенно нормальны.

Желая согласовать клиническія явленія съ анатомическими измѣненіями, Dejerine говоритъ, что анэстезія не можеть быть всецѣло объяснена перерожденіемъ заднихъ столбовъ; главная причина ея составляетъ дегенерація кожныхъ нервовъ.

При этомъ дегенерація нервовъ—периферическаго происхожденія, что доказывается цѣлостью заднихъ корешковъ въ периферическихъ частяхъ узловъ и смѣшанныхъ нервовъ.

Интересно, что Dejerine самъ полагалъ, что эти явленія въ периферическихъ нервахъ при tabes’ѣ обыкновенно идутъ параллельно съ измѣненіями въ заднихъ столбахъ, но при этомъ, по его мнѣнію, периферическія измѣненія не должны считаться постоянными, хотя въ большинствѣ случаевъ они и констатируются. Эти результаты Dejerine’a подтверждены цѣлою массою работъ (Westphal, Sakaky, Pitres et Vailla d, Oppenheim и Siemerling, Krauss, Prevost⁹, Pierret ¹⁰, Shaw ¹¹, Page ¹², loffroy et Achard ¹³, Nonne ¹⁴, Brazzola ¹⁵, Россолимо ¹⁶   и др.

Между этими работами заслуживаютъ особеное вниманіе изслѣдованія Pitres et Vaillard, Oppenheim und Siemerling и работа японскаго врача Sakaky. Pitres et Vulpian ¹⁷ описали два случая tabes’a съ аміотрофическими явленіями и артропатіями, у которыхъ изслѣдованіе, кромѣ типичнаго перерожденія заднихъ столбовъ, открыло перерожденіе нервовъ, идущихъ къ заболѣвшимъ суставамъ. При этомъ въ переднихъ гангліозныхъ клѣткахъ не замѣчается ничего ненормальнаго. Въ 1886 г. эти авторы описали еще 5 случаевъ tabes’a, которые были ими подробно изслѣдованы. Во всѣхъ случаяхъ передніе рога найдены были совершенно интактными, и вездѣ были констатированы дегенеративные невриты, при чемъ опять-таки три изъ нихъ сопровождались всевозможными разстройствами питанія: мышечными атрофіями, артропатіями и т. д. Авторы безусловно утверждаютъ, что трофическія явленія при tabes всегда обусловливаются измѣненіями въ периферической нервной системѣ.

Pitres et Vaillard не рѣшаются высказаться, въ какой связи стоитъ перерожденіе периферическихъ нервовъ съ дегенераціей центральныхъ органовъ. Они полагаютъ, что мы имѣемъ здѣсь дѣло съ самостоятельнымъ процессомъ въ периферическихъ нервахъ.

Большую работу по этому вопросу опубликовали Oppenheim und Siemerling ¹⁸). Они очень подробно описали результаты изслѣдованій нервной системы у 14 табетиковъ.

Во всѣхъ безъ исключенія случаяхъ авторы нашли дегенеративные невриты. Они кромѣ того изслѣдовали для сравненія периферическіе нервы у здоровыхъ (погибшихъ отъ самоубійства), у туберкулезныхъ, у людей, умершихъ отъ инаниціи, маразма, у алкоголиковъ, карциноматозныхъ и другихъ. При этомъ они пришли къ результату, что периферическіе нервы могутъ подвергаться перерожденію при самыхъ различныхъ условіяхъ, при чемъ въ слабыхъ степеняхъ развитія перерожденіе не должно всегда вызывать клиническихъ симптомовъ. При сравненіи измѣненій у табетиковъ съ тѣми измѣненіями, которыя наблюдаются при различныхъ другихъ условіяхъ, Oppenheim und Siemerling пришли къ убѣжденію, что спинная сухотка сама по себѣ есть заболѣваніе, которое ведетъ за собой измѣненіе периферическаго нервнаго аппарата, такъ какъ чувствительные кожные нервы въ большинствѣ случаевъ подвержены такимъ рѣзкимъ измѣненіямъ, какъ это, за исключеніемъ трудныхъ формъ множественнаго неврита, было констатировано только у табетиковъ.

Дегенерація нервовъ, по Oppenheim’y, не стоитъ въ зависимости отъ степени перерожденія заднихъ столбовъ, такъ какъ наблюдались такіе случаи, гдѣ въ начальныхъ стадіяхъ tabes’a найдены самыя глубокія измѣненія въ периферическихъ нервахъ и гдѣ при почти полномъ перерожденіи заднихъ столбовъ имѣлись едва замѣтныя измѣненія въ периферическихъ нервахъ.

Что касается зависимости клиническихъ симптомовъ отъ перерожденія нервовъ периферіи, то авторы не сомнѣваются, что анэстезія отчасти зависитъ отъ этого перерожденія, но окончательно они не рѣшаютъ этого вопроса.

Кромѣ того Oppenheim und Siemerling изслѣдовали въ первый разъ болѣе подробно и межпозвоночные узлы. Въ трехъ случаяхъ они констатировали слѣдующія измѣненія:

Задніе корешки совершенно перерождены; волокна, выходящія изъ узловъ, были вполнѣ нормальны, между тѣмъ какъ въ самихъ узлахъ замѣчалось довольно рѣзкое исчезновеніе волоконъ, особенно же на центральномъ полюсѣ. Клѣтки спинальныхъ узловъ оказались неизмѣненными.

Особенный интересъ представляетъ тотъ фактъ, что въ одномъ случаѣ была найдена дегенерація восходящей вѣтви trigeminus, при чемъ наблюдались рѣзкія измѣненія гангліозныхъ клѣтокъ и нервныхъ волоконъ въ ganglion Gasseri, составляющій, какъ извѣстно, трофическій центръ этого нерва, на подобіе межпозвоночныхъ узловъ.

Остановимся еще на весьма тщательной работѣ японскаго врача Sakaky ¹⁹), который въ нѣсколькихъ случаяхъ tabes’a наблюдалъ постоянныя измѣненія въ кожныхъ чувстви³) Sakaky, Tabes dors. mit Degeneration der peripherischen Nerven Arch. f. Psych. XVI. 1884.тельныхъ нервахъ. Онъ обратилъ особенное вниманіе на это явленіе и пришелъ къ слѣдующимъ интереснымъ выводамъ:

Въ одномъ случаѣ tabes’a со всѣми характерными симптомами и кромѣ того съ почти полной потерей чувствительности на обѣихъ голеняхъ онъ изслѣдовалъ пн. sapheni major. и cutanei femoris и нашелъ, что нервы эти были сильно атрофированы. Нормально, по изслѣдованіямъ Sakaky, на 1 кв. mm. насчитываютъ отъ 3200—3700 нормальныхъ волоконъ, а въ этихъ измѣненныхъ нервахъ можно было констатировать только отъ 2400—896 на 1 кв. mm.

Всѣ эти наблюденія съ достаточной ясностью доказываютъ намъ, что периферическіе нервы несомнѣнно поражены болѣзненнымъ процессомъ и при томъ въ такой рѣзкой формѣ, что нашлось много авторовъ, заявившихъ, что периферическіе нервы служатъ въ нѣкоторыхъ случаяхъ исходнымъ мѣстомъ болѣзненнаго процесса.

Такъ, Dejerine выдѣлилъ даже особенную форму tabes‘а подъ названіемъ Neuro-tabes-peripherique. Dejerine ²⁰) описываетъ двухъ больныхъ потаторовъ; у обоихъ развилась въ сравнительно короткое время полная картина tabes’a въ наиболѣе типичной формѣ. Особенно рѣзко была выражена атаксія. Спинной мозгъ найденъ былъ совершенно цѣлымъ. Всѣ патологическія измѣненія найдены были исключительно въ периферическихъ нервахъ. Отсюда авторъ выводитъ заключеніе о сушествованіи особаго вида tabes’a, который онъ назвалъ tabes peripherique.

Почти въ одно время со статьей Dejerine’a появились сообщенія Fischer’a ²¹) и Loewenfeld’a ²²) о совершенно аналогичныхъ случаяхъ.

Такимъ образомъ въ наукѣ всплылъ вопросъ о neuro- tabes или tabes peripherica. Mobius (Schmidt Iahrb. 1883) прямо уже различаетъ Gehirntabes, spinale tabes и tabes peripherica, смотря по мѣсту страданія.

Krüche опубликовалъ 13 случаевъ tabes peripherica, a такъ какъ больные были въ большей или меньшей степени потаторы, то и предложилъ назвать эту форму tabes alcoho- Jiса. Выдающимся симптомомъ послѣдней, кромѣ обыкновенныхъ явленій, характерныхъ для tabes, является въ высокой степени развитая атаксія. Случаи neuro-tabes описаны еще Pribram ²³), Goldscheider’oмъ  ²⁴), Веrnhard’омъ ²⁵) и многими другими.

Какъ мы видимъ изъ этого краткаго изложенія, вопросъ объ атаксіи былъ рѣшенъ въ томъ смыслѣ, что если не всегда, то, во всякомъ случаѣ, и не особенно рѣдко, атаксія можетъ обусловливаться заболѣваніемъ периферическихъ нервовъ.

Эти наблюденія имѣютъ громадное значеніе для дальнѣйшаго развитія нашего вопроса, такъ какъ оказалось, что картина при пораженіи периферическихъ нервовъ была совершенно аналогична картинѣ при tabes.

Естественно появилась мысль, не играетъ-ли периферическая нервная система первенствующую роль въ патогенезѣ tabes’a? Дѣйствительно, разъ наблюдалось, что одно уже пораженіе периферическихъ нервовъ можетъ вызвать не только отдѣльные припадки, но и своеобразный комплексъ симптомовъ, характеризующихъ tabes (разстройство координаціи движеній и чувствительности), то и неудивительно, что многочисленныя изслѣдованія периферическихъ нервовъ при tabes, доказавшія значительное участіе этого аппарата, прямо указывали на связь между болѣзненнымъ процессомъ при tabes и измѣненіями въ периферическихъ нервахъ.

 Leyden первый высказалъ эту мысль въ 1863 г.; однако онъ не рѣшался окончательно высказаться по этому вопросу и только въ 1894 г. опять опубликовалъ эту теорію, которая была разработана нѣсколькими годами позже. Мы еще вернемся къ разбору этого ученія.

Мы видѣли, что тѣ затрудненія, которыя встрѣчали изслѣдователи при объясненіи всѣхъ симптомовъ измѣненіями въ спинномъ мозгу, заставили ихъ искать причину внѣ мозга, а именно въ периферической нервной системѣ. Въ 1888 г. Lendrassik ²⁶) опубликовалъ свою работу „Ueber die Localisation der Tabes dorsalis‟. Указывая на разнообразные симптомы при tabes, lendrassik замѣчаетъ, что патологическая анатомія этой болѣзни слишкомъ проста въ сравненіи съ клинической ея картиной: вѣдь „kеіп Ніrппеrѵ, кеіп Rückenmarksnerv wird vom tabischen Process verschont“.

Причину этого авторъ видитъ въ привычкѣ изслѣдователей довольствоваться изслѣдованіемъ спинного мозга табетиковъ. Разборомъ отдѣльныхъ симптомовъ онъ старается доказать, какъ мало однако объясняются табетическія явленія одними спинно-мозговыми измѣненіями. „Для обсужденія разстройствъ чувствительности, говоритъ Iendrassik, мы располагаемъ недостаточными свѣдѣніями о ходѣ чувствительныхъ путей“.

Что потеря чувствительности не зависитъ всецѣло отъ пораженія заднихъ столбовъ, lendrassik доказываетъ тѣмъ, что во многихъ случаяхъ перерожденіе распространяется на всю область заднихъ столбовъ, а больной между тѣмъ различаетъ самое легкое соприкосновеніе; вообще при tabes наблюдаются гораздо чаще качественныя измѣненія чувствительности, чѣмъ потеря ея.

Причину подобныхъ разстройствъ чувствительности нужно искать, по мнѣнію Iendrassik’a, не въ спинномъ мозгу, а въ корѣ полушарій.

Дѣйствительно В. Stern ²⁷), который въ клиникѣ West- рhаl’я спеціально занимался этимъ вопросомъ, пришелъ къ заключенію, что общимъ признакомъ большинства табетическихъ разстройствъ является разстройство въ воспріятіи ощущеній (Die Urteilsstörung der Empfindung).

Эти воспріятія представляютъ, конечно, результатъ „ассоціирующей“ (или диссоціирующей) дѣятельности мозговой коры.

Что касается атаксіи, то Iendrassik принимаетъ особенный центръ координаціи.

Центръ этотъ стоитъ въ постоянной связи съ ощущеніями, воспринимаемыми нами посредствомъ зрѣнія, слуха и осязанія.

Центръ этотъ можетъ находодиться только въ корѣ полушарій, такъ какъ только посредствомъ ея мы въ состояніи воспринять впечатлѣнія внѣшняго міра.

"Не подлежитъ сомнѣнію, говоритъ Jendrassik, что центръ этотъ упражняемъ изученіемъ координированныхъ движеній".

Если центръ координацій движеній поврежденъ, то слѣдствіемъ этого является functio laesa, т. е. разстройство координаціи.

Что мы дѣйствительно должны искать другихъ причинъ для объясненія разстройствъ координаціи, кромѣ перерожденія заднихъ столбовъ спинного мозга, убѣдительнѣе всего говорятъ тѣ случаи, въ которыхъ эти столбы были въ высокой степени перерождены, а между тѣмъ не замѣчалось при жизни ни слѣда атаксіи (см. случай Schulze, Arch. f. Psych. XII, s. 232) или наоборотъ тѣ случаи, гдѣ атаксія существовала при полномъ отсутствіи какого либо перерожденія заднихъ столбовъ (наблюденія Iendrassik’a).

Разсматривая ближе всѣ разнородные симптомы при tabes’ѣ, мы, на самомъ дѣлѣ, должны спросить, какое же отношеніе можетъ имѣть заболѣваніе заднихъ столбовъ къ заболѣванію глазныхъ мышцъ, n. optici, n. acustici, trigemini и т. д.

Такія соображенія побудили lendrassik’a искать причины измѣненій внѣ спинного мозга.

Въ двухъ случаяхъ tabes’a онъ, кромѣ спинного мозга, изслѣдовалъ еще и другіе отдѣлы нервной системы, особенно же головной мозгъ.

Ему удалось найти въ этихъ случаяхъ рѣзкія измѣненія въ нѣкоторыхъ частяхъ мозговой коры. Эти измѣненія состояли въ атрофіи тангенціальныхъ и, въ меньшей степени, радіальныхъ волоконъ. Относительно нервныхъ клѣтокъ, хотя онѣ и представляли иногда картину, которую авторъ склоненъ признать за патологическую, онъ, однако, не рѣшается высказаться окончательно.

Iedrassik сравниваетъ свои изслѣдованія съ результатами Tuczek’a при dementia paralytica.

Тогда какъ Tuczek при dementia paralytica находилъ наибольшія измѣненія въ переднихъ отдѣлахъ мозговой коры, Jendrassik въ мозгу табетиковъ встрѣчалъ ихъ преимущественно въ заднихъ и нижнихъ частяхъ.

Впрочемъ, уже въ двухъ сообщенныхъ случаяхъ гистологическая находка представляла замѣтную разницу: у одного больного затылочныя извилины подвергались ясно выраженнымъ измѣненіямъ, у другого онѣ остались вполнѣ нормальными. Разница эта соотвѣтствовала клиническому теченію обоихъ случаевъ, такъ какъ въ первомъ существовала потеря зрѣнія, а во второмъ случаѣ острота зрѣнія не была понижена.

Авторъ вообще старается связать большую часть клиническихъ симптомовъ съ найденными имъ измѣненіями въ мозговой корѣ: атаксію онъ объясняетъ гибелью ассоціаціон- ныхъ волоконъ.

Въ перерожденіи заднихъ столбовъ спинного мозга Jendrassik видитъ только вторичное измѣненіе. „То, замѣчаетъ онъ, что эти столбы перерождаются только въ восходящемъ направленіи, въ послѣднее время нѣсколько поколеблено: правда, что въ опытахъ Westphal’я и др. нисходящее перерожденіе заднихъ столбовъ распространялось внизъ лишь на короткомъ разстояніи отъ мѣста перерѣзки, но на это можно возразить, что до посмертнаго изслѣдованія въ этихъ опытахъ проходило слиткомъ мало времени“. Съ другой стороны, нѣкоторыя изслѣдованія указываютъ на возможность вторичнаго перерожденія заднихъ столбовъ послѣ поврежденія нѣкоторыхъ участковъ мозговой коры. Такъ въ опытахъ Sherrington’a ²⁸), Bianchi ²⁹) и въ особенности Marchi и Algeri ³⁰).

Эти экспериментаторы нашли, что по удаленіи затылочной части коры наступаетъ рѣзкое перерожденіе противоположнаго пучка Burdach’а.

Далѣе Iendrassik указываетъ на весьма частое осложненіе tabes’a паралитическимъ слабоуміемъ — осложненіе, понятное съ точки зрѣнія Iendrassik’a, такъ какъ tabes въ сущности является болѣзнью не спинного, а головного мозга. „Только съ этой точки зрѣнія становится понятной связь между явленіями со стороны черепныхъ нервовъ и табетическимъ процессомъ“.

Резюмируя свои данныя, Jendrassik’ говоритъ, что ему въ 2-хъ случаяхъ типичной спинной сухотки удалось доказать своеобразныя измѣненія въ нѣкоторыхъ частяхъ коры головного мозга, причемъ локализація болѣзненныхъ измѣненій разнится отъ имѣющихся при dementia paralytica измѣненій. При dementia paralytica измѣненія, главнымъ образомъ, находятся въ переднихъ частяхъ мозговой коры. Между тѣмъ при tabes измѣненными оказываются височныя и затылочныя доли ея. „Изученіе этихъ измѣненій, вмѣстѣ съ данными, полученными изъ наблюденій болѣзненныхъ симптомовъ при tabes, дѣлаетъ весьма вѣроятнымъ, что большая часть табетическихъ симптомовъ можетъ быть объяснена заболѣваніемъ мозговой коры. Итакъ tabes не есть заболѣваніе спинного, но головного мозга. На основаніи же литературныхъ данныхъ можно сказать, что склерозъ заднихъ столбовъ есть явленіе вторичное, послѣдующее за измѣненіями въ мозговой корѣ“.

Эта теорія Iendrassik’a кажется на первый взглядъ нѣсколько странной, такъ какъ она переноситъ центръ тяжести патолого-анатомическихъ измѣненій при tabes’ѣ на головной мозгъ, который до сихъ поръ даже не считали необходимымъ изслѣдовать. Противъ этой теоріи говоритъ уже тотъ фактъ, что такое правильное и постоянное заболѣваніе спинного мозга, несомнѣнно идущее въ восходящемъ направленіи, никакимъ образомъ нельзя признать за вторичное явленіе, послѣдующее за измѣненіями въ головномъ мозгу.

Далѣе въ нѣкоторыхъ начальныхъ стадіяхъ tabes’a Nonne ³¹) не могъ доказать ни малѣйшихъ измѣненій въ головномъ мозгу.

Болѣе понятнымъ, по нашему мнѣнію, кажется объясненіе, данное по этому поводу Р. Marie ³²).

Онъ говоритъ, что измѣненія въ головномъ мозгу являются лишь слѣдствіемъ той же причины, влекущей за собою измѣненія въ спинномъ мозгу при tabes’ѣ; причина эта— сифилисъ.

Не смотря, однако, на то, что теорія Iendrassik’a о локализаціи первичнаго процесса при tabes въ головномъ мозгу не можетъ пока быть принята въ полномъ видѣ, тщательныя изслѣдованія этого автора имѣютъ громадную важность для ученія о патолого-анатомическихъ измѣненіяхъ при tabes’ѣ.

Онъ первый доказалъ, что при этой сложной болѣзни въ болѣзненный процессъ вовлекается и головной мозгъ.Уже раньше нѣкоторые авторы (Westphal, Steinthal, Успенскій) высказались такимъ же образомъ, но не могли анатомически доказать своихъ выводовъ.

Честь точнаго и тщательнаго изслѣдованія головного мозга при tabes’ѣ принадлежитъ Iendrassik’y.

Этими изслѣдованіями lendrassik доказалъ, что спинная сухотка не есть исключительное заболѣваніе спинного мозга, а скорѣе всей нервной системы.

Къ сожалѣнію, эти попытки Iendrassik’a обратить вниманіе изслѣдователей и на измѣненія въ головномъ мозгу не находили себѣ подражаній.

Только въ 1891 г. Brazzola ³³) опубликовалъ рядъ работъ, въ которыхъ онъ, на основаніи нѣсколькихъ тщательно изслѣдованныхъ случаевъ tabes’a, пришелъ къ подобнымъ результатамъ.

Brazzola смотритъ на tabes, какъ на заболѣваніе всей нервной системы.

Онъ въ нѣсколькихъ случаяхъ tabes’a изслѣдовалъ всю нервную систему и пришелъ къ слѣдующимъ результатамъ:

Въ спинномъ мозгу — ясное сѣрое перерожденіе, преимущественно въ пучкахъ Burdach’a въ шейной части, а въ грудной части—въ пучкахъ Goll’я и Burdach’a.

Сѣрое вещество заднихъ роговъ было сильно измѣнено; волокнистая сѣть почти исчезла; задніе корешки перерождены и атрофированы; въ столбахъ Clarke’a и въ subst. Rolando также замѣтно исчезаніе волоконъ. Въ периферическихъ нервахъ констатируются сильныя невритическія измѣненія.

Въ мозжечкѣ Brazzola могъ доказать легкую атрофію нервныхъ волоконъ³⁴).

Самое же главное измѣненіе онъ нашелъ въ головномъ мозгу.

Большая часть ассоціаиіонныхъ волоконъ исчезла, клѣтки не только наружнаго корковаго слоя, но и болѣе глубокихъ слоевъ были сильно атрофированы и перерождены.

Такія измѣненія Brazzola могъ доказать въ довольно значительномъ числѣ случаевъ tabes’a.

На основаніи этихъ результатовъ Brazzola дѣлаетъ слѣдующіе выводы:

Патолого - анатомическій субстратъ при tabes’ѣ не состоитъ въ первичномъ сѣромъ перерожденіи заднихъ столбовъ спинного мозга, но скорѣе въ болѣе распространенномъ заболѣваніи всей нервной системы, по всей вѣроятности — въ первичномъ заболѣваніи коры головного мозга.

Укажу здѣсь еще на работу Epsteina изъ клиники Schaffer’a въ Budapest’ѣ, вышедшую въ концѣ прошлаго года. Epstein ³⁵) изслѣдовалъ головной мозгъ одного табетика, одного паралитика и одного табо-паралитика и при этомъ доказалъ, что въ корѣ головного мозга во всѣхъ трехъ случаяхъ наблюдалось несомнѣнное исчезаніе волоконъ міэлино- выхъ, при чемъ сильнѣе всего это исчезаніе было выражено при paralysis, менѣе всего при tabes’ѣ. Далѣе замѣтно было, что при paralysis и tabo - paralysis существуетъ равномѣрность въ распредѣленіи погибшихъ волоконъ, между тѣмъ при tabes’ѣ патологическія измѣненія локализировались неравномѣрно, обыкновенно въ заднихъ частяхъ (gyrus occipitalis sup.).

Авторъ самъ заявляетъ, что изслѣдованія эти только предварительныя и изъ нихъ пока, дѣйствительно, нельзя вывести никакихъ заключеній.

Между тѣмъ какъ немногіе только авторы стараются внѣ спинного мозга найти патолого-анатомическія измѣненія, могущія объяснить всю сложную картину tabes’a, большинство авторовъ признали вѣрность теоріи Strumpell’я о комбинированномъ системномъ заболѣваніи.

Весьма важную опору эта теорія нашла себѣ въ работѣ Flechsig'a ³⁶): „Ist die Tabes eine Systemerkrankung?‟

Flechsig'y удалось доказать, что задніе столбы слагаются изъ нѣсколькихъ системъ, получающихъ мякотную обкладку въ различные періоды зародышеваго развитія.

При этомъ Flechsig доказалъ, что при изслѣдованіи раннихъ случаевъ tabes’a, первоначальная локализація табетическаго процесса въ заднихъ столбахъ совпадаетъ съ тѣми поясами заднихъ столбовъ, которые въ одинаковый періодъ зародышевой жизни получаютъ мякотную обкладку; далѣе при этой первоначальной дегенераціи остаются свободными отъ перерожденія тѣ отдѣлы заднихъ столбовъ, которые заканчиваютъ свое эмбріональное развитіе позже.

Важнѣе всего кажется намъ тотъ фактъ, что послѣдовательность вторичныхъ перерожденій, наблюдаемыхъ въ спинномъ мозгу послѣ перерѣзки заднихъ корешковъ, будто бы не совпадаетъ съ тѣмъ порядкомъ, въ которомъ развивается заболѣваніе заднихъ столбовъ при tabes’ѣ, но что послѣдовательность измѣненій при tabes’ѣ совпадаетъ съ порядкомъ развитія эмбріональныхъ системъ.

Благодаря этой работѣ, казалось, что теорія Strumpell’я окончательно была доказана и подтверждена; поэтому и большинство невропатологовъ остановились на этомъ воззрѣніи.

Въ 1892 г., благодаря извѣстнымъ изслѣдованіямъ Pierre Marie  ³⁷) и одновременно съ нимъ Emil Redlich’а ³⁸), въ ученіи о tabes былъ вызванъ сильный переворотъ.

Мы въ концѣ прошлой главы уже видѣли, какъ постепенно, параллельно съ развитіемъ ученія о нормальной анатоміи нервной системы вообще и заднихъ столбовъ въ частности, развилось и мнѣніе, что при tabes процессъ распространяется такимъ образомъ, что онъ слѣдуетъ законамъ восходящихъ вторичныхъ перерожденій.

Развитію этого взгляда много способствовали и экспериментальныя изслѣдованія, между которыми важное мѣсто занимаетъ работа Россолимо ³⁹).

Въ этой работѣ автору удалось экспериментальнымъ путемъ, посредствомъ перерѣзки заднихъ корешковъ по закону т. н. Waller’oвскиxъ послѣдовательныхъ перерожденій, воспроизвести почти во всей полнотѣ патолого - анатомическую картину tabes’a у кроликовъ (перерожденіе bandellttes externes, заднихъ роговъ, пояса Lissauer’a, zones radiculaire, Marie и др.) ⁴⁰).

Какъ видно, автору удалось точно воспроизвести экспериментальнымъ путемъ послѣдовательное перерожденіе интрамедуллярныхъ продолженій заднихъ корешковъ.

Эти весьма важныя наблюденія находили себѣ подтвержденія въ изслѣдованіяхъ Tooth’a ^[41]), Pfeiffer’a ⁴²), Sin- ger’a ⁴³) и Sottas’a ⁴⁴).

Послѣдній на основаніи тщательныхъ наблюденій выставилъ слѣдующія весьма важныя положенія, которыя вмѣстѣ съ тѣмъ представляютъ резюме анатомическихъ данныхъ того времени по этому вопросу:

• Въ настоящее время несомнѣнно даказано, что большая часть волоконъ заднихъ столбовъ принадлежитъ къ системѣ спинальныхъ ганглій.
• Задніе корешки имѣютъ свое начало въ спинальныхъ гангліяхъ, которые служатъ ихъ трофическимъ центромъ.
• Каждое поврежденіе заднихъ корешковъ влечетъ за собою измѣненіе въ ихъ интрамедуллярныхъ продолженіяхъ.

Относительно tabes’a Sottas хотя и дѣлаетъ нѣкоторые выводы, но въ общемъ выражается всегда весьма осторожно. Онъ разсматриваетъ tabes, какъ заболѣваніе интрамедуллярныхъ волоконъ заднихъ корешковъ.

Весьма интереснымъ представляется сообщенный Martins'омъ случай tabes’a со вскрытіемъ.

Martins ⁴⁵) могъ всецѣло подтвердить развитыя Тооth’омъ, Singer’омъ и Россолимо воззрѣнія о строеніи заднихъ столбовъ.

Въ приведенномъ наблюденіи (Tabes cervicalis) при микроскопическомъ изслѣдованіи спинного мозга оказалось, что перерожденіе въ шейной части было выражено весьма сильно, въ поясничной же было едва замѣтно.

Въ шейной части измѣненія занимали полосу, идущую параллельно заднимъ рогамъ, на нѣкоторомъ разстояніи отъ нихъ; затѣмъ были еще перерождены въ видѣ треугольника болѣе медіальныя части пучковъ Goll’я.

Въ грудной части перерожденіе занимало только маленькій участокъ въ области пучковъ Goll’я.

Здѣсь описанная локализація процесса въ шейной части находится въ полномъ согласіи съ тѣми экспериментальными данными Kahler’a и Pick’a, Singer’a, Schultze, Даркшевича и др., которыя несомнѣнно доказали, что чувствительныя волокна проходятъ по спинному мозгу такимъ образомъ, что они сначала, считая снизу вверхъ, лежатъ во внѣшнихъ частяхъ заднихъ столбовъ, затѣмъ они на своемъ протяженіи приближаются все болѣе и болѣе къ fissura long, post., такъ что въ шейной части волокна изъ корешковъ поясничной части занимаютъ пучки Goll’я, а волокна изъ шейной части —болѣе боковые отдѣлы, т. е. пучки Burdach’a. Въ приведенномъ случаѣ Martius’a въ шейной части оказались перерожденными пучки Burdach’a; неповрежденному туловищу соотвѣтствовалъ средній поясъ заднихъ столбовъ, а менѣе выраженное поврежденіе нижнихъ конечностей нашло свое выраженіе въ перерожденіи пучковъ Goll’я.

Emil Redlich ⁴⁶) первый воспользовался этими данными для объясненія локализаціи и распространенія табетическаго процесса. Въ своей работѣ „Die hinteren Wurzeln des Ruc- kenmarks und die pathologische Anatomie der Tabes dorsalis" (1892) Redlich доказываетъ, что измѣненія въ заднихъ столбахъ и заднихъ рогахъ при tabes’ѣ во всѣхъ деталяхъ зависятъ отъ интрамедулярнаго протяженія заднекорешковыхъ волоконъ.

Въ виду большой важности этой работы для прогресса въ ученіи о патолого-анатомическихъ измѣненіяхъ при tabes’ѣ, я позволю себѣ болѣе подробно остановиться на разборѣ ея.

Авторъ сначала подробно останавливается на строеніи заднихъ столбовъ, при чемъ онъ присоединяется къ тому взгляду, что задніе столбы слагаются изъ волоконъ заднихъ корешковъ (intramedulare Wurzelfasern).

Авторъ представляетъ себѣ строеніе заднихъ столбовъ такимъ образомъ, что волокна, входящія въ корешковый поясъ (Flechsig’a), оттѣсняются все болѣе къ срединной линіи волокнами болѣе высокихъ сегментовъ спинного мозга, такъ что каждый поперечный сегментъ спинного мозга состоитъ:.
1) Изъ волоконъ, горизонтально входящихъ въ корешковый поясъ изъ корешковъ того же сегмента. 2) Изъ волоконъ, составляющихъ продолженія корешковыхъ волоконъ нижележащихъ отдѣловъ и 3) изъ волоконъ, составляющихъ продолженія корешковыхъ волоконъ изъ самыхъ нижнихъ отдѣловъ спинного мозга (это волокна, образующія пучокъ Goll’я).

На основаніи этихъ данныхъ Redlich старается объяснить всѣ картины при табетическихъ измѣненіяхъ въ спинномъ мозгу.

Если мы принимаемъ, что при tabes поражаются продолженія заднихъ корешковъ, то мы, на основаніи вышеприведенныхъ выводовъ, должны заключить, что при tabes измѣненія должны локализироваться въ трехъ участкахъ. Redlich, дѣйствительно, разсматриваетъ три участка перерожденія (Degenerationsgebiet): 1) первый участокъ у fissura long. post., соотвѣтствующій волокнамъ нижнихъ отдѣловъ спинного мозга, 2) участокъ корешковаго пояса Westphal’я и 3) участокъ между этими двумя поясами, соотвѣтствующій волокнамъ средней части спинного мозга.

Redlich для подтвержденія этихъ выводовъ изслѣдовалъ 20 случаевъ tabes'a различныхъ стадій заболѣванія.

При этомъ онъ во всѣхъ этихъ случаяхъ могъ доказать соотвѣтствіе между заболѣваніемъ разныхъ отдѣловъ заднихъ столбовъ и измѣненіемъ заднихъ корешковъ различныхъ сегментовъ. Въ одномъ случаѣ процессъ главнымъ образомъ локализировался въ поясничной части спинного мозга; соотвѣтственно этому въ грудной части заднихъ столбовъ измѣненными оказались участки, прилегающіе къ Goll’евскимъ пучкамъ, а въ шейной части—исключительно пучки Goll’я.

Въ другомъ случаѣ процессъ главнымъ образомъ былъ выраженъ въ грудной части и поэтому перерожденными оказались въ верхней грудной части боковыя части пучковъ Goll’я, а въ шейной части—пучки Goll’я всецѣло.

Особенный интересъ представляютъ тѣ случаи, гдѣ измѣненія главнымъ образомъ имѣются въ шейной части, это т. н. случаи tabes cervicalis.

Въ этихъ случаяхъ процессъ вмѣсто того, чтобы имѣть мѣсто наибольшей интенсивности въ поясничной или грудной части, сильнѣе всего локализируется въ шейной части.

Redlich описываетъ одинъ такой случай, гдѣ въ поясничной и грудной части не было почти никакихъ измѣненій. Измѣненія начинаются въ переходной отъ грудной къ шейной части. Здѣсь измѣненными оказываются корешковый поясъ соотвѣтствующаго сегмента и пучки Goll’я. Въ шейной части замѣтно, кромѣ незначительной дегенераціи пучковъ Goll’я, сильное измѣненіе пучковъ Burdach’a.

Такіе случаи были сообщены Eichhorst’oмъ, Маrtius’омъ, Westphal’eмъ, Даркшевичемъ и др.

Этотъ случай ясно доказываетъ, что заболѣваютъ лишь продолженія верхнихъ грудныхъ и шейныхъ нервныхъ корешковъ.

Эти наблюденія, по мнѣнію Redlich’a, не допускаютъ сомнѣнія, что при табетическомъ процессѣ заднихъ столбовъ дегенерируютъ задніе корешки въ ихъ интрамедуллярномъ протяженіи.

Къ этому Redlich присовокупляетъ, что 1) при tabes’ѣ въ заднихъ столбахъ перерождаются только продолженія заднихъ корешковъ и 2) мы должны основывать свои выводы на новѣйшихъ изслѣдованіяхъ о соотношеніи между задними корешками и задними столбами, если желаемъ имѣть ясное понятіе о точной локализаціи процесса и о различной интенсивности его въ разныхъ сегментахъ спинного мозга.

Что касается интенсивности процесса, то степень ея зависитъ отъ двухъ причинъ:

1) поясъ вхожденія корешковъ поражается всецѣло или же остаются еще нормальныя волокна и 2) процессъ будетъ выраженъ тѣмъ интенсивнѣе, чѣмъ больше сегментовъ участвуетъ въ болѣзненномъ процессѣ.

Вторая причина ясна сама по себѣ. Первая же причина выясняется изъ наблюденій начальныхъ стадій tabes’a (initiale tabes).

Приведенный выше случай tabes cervicalis въ достаточной степени показываетъ, что въ данномъ сегментѣ шейной части поражается весь корешковый поясъ Westphal’я. Это далѣе подтверждается изслѣдованіями Raymond’a, Pierret, Debove’, Rosenstein, Alartius и др.

Всѣ эти случаи tabis incipientis дѣлаются понятными только съ точки зрѣнія воззрѣнія Redlich’a, которое авторъ формулируетъ такъ:

Tabes начинается такимъ образомъ, что въ одномъ сегментѣ поражается весь поясъ вхожденія заднихъ корешковъ; дальнѣйшее теченіе процесса происходитъ такъ, что, съ одной стороны, поражаются все новые сегменты, а съ другой стороны уже пораженные участки перерождаются интенсивнѣе.

Такіе взгляды шли, конечно, въ разрѣзъ съ теоріей Strumpell’я о системномъ заболѣваніи.

Redlich опровергаетъ всѣ аргументы Strumpell’я и говоритъ, что о системѣ можно говорить, пожалуй, только въ смыслѣ Flechsig’a, что при tabes поражается элементарная система волоконъ заднихъ корешковъ. Относительно измѣненій сѣраго вещества заднихъ роговъ и столбовъ Clarke’a, Redlich всецѣло подтверждаетъ находки Lissauer’a. Далѣе Redlich отмѣчаетъ, что иногда въ экстрамедуллярной части задніе корешки менѣе перерождены, чѣмъ въ интрамедуллярной.

Относительно патогенеза tabes’a Redlich замѣчаетъ, что еще ничего опредѣленнаго намъ неизвѣстно.

Интересно, что онъ въ этой работѣ не признаетъ возможности происхожденія процесса вслѣдствіе meningitis spinalis (Takacz); между тѣмъ онъ въ 1895 г. вмѣстѣ съ Ober- steiner’oMB высказывается за первичное заболѣваніе мозговой оболочки. Почти къ такимъ же результатамъ пришелъ и Pierre Marie. Онъ, подобно Redlich’y, сначала очень подробно описываетъ нормальную анатомію заднихъ столбовъ. Затѣмъ очень обстоятельно описываетъ патолого-анатомическія измѣненія при tabes, при чемъ онъ во всѣхъ деталяхъ получилъ такія же картины перерожденія, какъ Lissauer и Redlich, и я поэтому не считаю необходимымъ на нихъ остановиться. Зато весьма интереснымъ представляется его глава о природѣ болѣзни. Въ этой главѣ онъ разбираетъ теоріи Jendras- sik’a, Adamkiewicz’a, Takacz’a и доказываетъ ихъ несостоятельность.

Marie далѣе подробно разбираетъ теорію о первичномъ системномъ склерозѣ заднихъ столбовъ и, опираясь на анатомическихъ данныхъ, говоритъ слѣдующее:

„По современному состоянію науки нельзя допустить существованіе первичнаго склероза того или другого пучка спинного мозга; для того, чтобы нервное волокно перерождалось, необходимо, чтобы это волокно отдѣлилось отъ своего трофическаго центра или же чтобы самъ этотъ центръ подвергся перерожденію. Вѣдь дѣло идетъ о простыхъ проводникахъ (нервныхъ волокнахъ или пучкахъ), которые не могутъ самостоятельно заболѣвать, такъ какъ они самостоятельно безъ трофическаго центра функціонировать не могутъ. Всѣ эти системныя измѣненія пучковъ спинного мозга вторичного происхожденія; при всѣхъ дегенеративныхъ процессахъ интрамедуллярнаго или периферическаго нервнаго пучка слѣдуетъ раньше всего искать причины въ заболѣвшей трофической клѣткѣ‟.

Если мы съ этой точки зрѣнія будемъ разсматривать табетическій процессъ, то мы должны искать трофическіе центры волоконъ заднихъ столбовъ. Такіе центры, какъ мы знаемъ, представляютъ спинальные гангліи.

Marie изъ этого выводитъ заключеніе, что начало болѣзни должно находиться въ межпозвоночныхъ узлахъ. Marie кромѣ этихъ узловъ принимаетъ еще „cellules ganglionaires peripheriques“, т. e. гангліи въ периферіи нервовъ. Эти гангліи, по Marie, не что иное, какъ нервныя тѣльца, которыя встрѣчаются въ разныхъ органахъ (кожѣ, сухожиліи, aponeurosis). Единственная, но весьма значительная разница ме- жду этими гангліями и нервными тѣльцами та, что онѣ „cellules d’origine, а не „organes terminaux“. Изъ этихъ ганглій направляются нервныя волокна по нервнымъ стволамъ и заднимъ корешкамъ въ спинной мозгъ и участвуютъ въ образованіи заднихъ столбовъ.

Въ пользу этой гипотезы Marie приводитъ опыты Joseph’a, которые показываютъ, что послѣ перерѣзки нерва, ниже спинальныхъ ганглій, получается дегенерація опредѣленнаго числа нервныхъ волоконъ въ самихъ гангліяхъ и въ заднихъ корешкахъ.

Далѣе Marie опирается на наблюденіяхъ измѣненій; происходящихъ послѣ ампутацій бедра, гдѣ замѣчалась дегенерація задняго столба соотвѣтственной стороны; при этомъ весьма важенъ еще тотъ фактъ, что въ такихъ случаяхъ дегенеративныя измѣненія локализируются въ тѣхъ же участкахъ, гдѣ и табетическій процессъ (Bandelettes externes, пучки Goll’я и Burdach’a).

Что касается распространенія процесса, то Marie полагаетъ, что измѣненіе въ узлахъ составляетъ первичное поврежденіе; за этимъ поврежденіемъ слѣдуетъ дегенерація волоконъ заднихъ корешковъ, которая опять приводитъ къ дегенераціи заднихъ столбовъ.

Въ bandelettes externes и въ краевомъ поясѣ Lissauer’a и въ корешковомъ поясѣ Westphal’я мы находимъ мѣсто вхожденія волоконъ заднихъ корешковъ въ спинной мозгъ, дегенерація пучковъ Burdach’a, столбовъ Clarke’a, пучковъ Goll’я представляетъ собою только дальнѣйшій путь этихъ перерожденныхъ волоконъ.

Интенсивность процесса зависитъ отъ того, сколько повреждено спинальныхъ ганглій. Marie приходитъ къ заключенію, что „les lesions medullaires du tabes se font par seg- merits, l’entree de chaque racine posterieure apportant du cordon posterieur un nouvean contingent de fibres degenerees“.

Этой теоріей мы можемъ себѣ легко объяснить случаи tabes cervicalis, dorsolumbalis и tabes cerebralis, въ зависимости отъ поврежденія корешковъ caudae equinae, шейнаго утолщенія или черепныхъ нервовъ.

Вслѣдъ за этой работой Marie, Dejerine⁴⁷ въ Semaine Medicale (1892) опубликовалъ лекцію о патологической анатоміи при спинной сухоткѣ.

Онъ также принимаетъ, что перерожденіе заднихъ столбовъ стоитъ въ зависимости отъ заднихъ корешковъ.

При этомъ интересно, что Dejerine отстаиваетъ свое первенство и заявляетъ, что теорія, по которой измѣненія заднихъ столбовъ при tabes представляютъ собою только перерожденія интрамедуллярныхъ волоконъ заднихъ корешковъ, была впервые высказана имъ (т. е. Dejerіnе’омъ) на лекціяхъ въ 18⁸⁹/₉₀ году. При этомъ онъ основываетъ свой взглядъ на экспериментахъ Tooth’a, Kahler’a и др., на топографіи перерожденія и на постоянномъ пропорціальномъ отношеніи между заболѣваніемъ заднихъ корешковъ и заднихъ столбовъ и наконецъ на основаніи наблюденій надъ tabes cervicalis.

Эту теорію Dejerine называетъ „nouvelle et un peu revolutionnaire“. По поводу этой статьи возникъ между Р. Marie и Dejerіnе’омъ споръ, котораго я здѣсь не буду касаться.

Въ дѣйствительности мы знаемъ, что Leyden высказалъ такія воззрѣнія о табетическомъ процессѣ. Для подтвержденія можемъ указать на мѣсто въ его первой работѣ:

„Das Bestehen einer Degeneration der Hinterstrange ohne alle Beteiligung der hintern Wurzeln ist nicht als erwie- sen anzusehen“.

„Die centripetal leitenden Fasern degenerieren centripetal, die anderen centrifugal“.

Leyden, дѣйствительно, вполнѣ вѣрно понялъ значеніе заднихъ корешковъ, но онъ, какъ мы знаемъ, самъ не рѣшался вывести изъ этихъ фактовъ какія-либо опредѣленныя заключенія, такъ что въ 1883 году мы въ словарѣ Eulenburg’a (статья tabes, составленная Leyden’oмъ находимъ весьма неясныя и неточныя указанія.

Dejerine ясно выставилъ эту же идею, которая была подтверждена и Marie, Redlich’oмъ Оbеrstеіnеr’омъ, Leyden’oмъ и др.

Dejerine формулируетъ эту теорію слѣдующимъ обра зомъ.

,,Le tabes n’est pas une sclerose systematique et primitive des cordons posterieurs, mais bien une sclerose systema- tisee suivant le trajet intramedulaire des racines posterieurs“.

Въ 1894 г. Leyden ⁴⁸) въ двухъ лекціяхъ даетъ историческій обзоръ тѣхъ работъ, которыя были написаны за послѣднія 30 лѣтъ. При этомъ онъ указываетъ, что благодаря работамъ Dejerine’a, Redilch’a и Marie опять вернулись къ тѣмъ взглядамъ, которые онъ (т. е. Leyden) высказалъ уже въ 1863 году.

Взгляды эти были изложены нами частью въ третьей главѣ, частью при разборѣ работъ Redlich и Marie.

Относительно же начала болѣзненнаго процесса Leyden полагаетъ, что мѣстомъ происхожденія слѣдуетъ считать периферическіе нервы, такъ какъ „на периферіи нервы подвержены всевозможнымъ поврежденіямъ и легко поэтому можно себѣ представить, что здѣсь начинается болѣзненный процессъ и отсюда распространяется вверхъ".

Leyden, однако, допускаетъ и другія возможности, напр. первичное заболѣваніе межпозвоночныхъ узловъ.

Итакъ мы видимъ, что всѣ части нервной системы, начиная съ нервнаго периферическаго аппарата и кончая головнымъ мозгомъ, были приведены для объясненія патогенеза табетическато процесса.

Я теперь болѣе подробно остановлюсь на разборѣ этихъ отдѣльныхъ теорій, при чемъ, для большей наглядности буду уклоняться отъ хронологическаго порядка и разберу работы по отдѣльнымъ теоріямъ.

Разборъ въ такомъ порядкѣ оправдывается еще тѣмъ, что за послѣднія 5 лѣтъ написано не менѣе 450 работъ по данному вопросу и поэтому не легко разобраться въ массѣ различныхъ мнѣній и взглядовъ.              

Периферическіе нервы

Начнемъ теоріей, приписывающей главную роль-въ патогенезѣ tabes’a периферической части нейрона.

Мы видѣли, что многіе авторы высказались въ томъ смыслѣ, что при tabes'ѣ первично заболѣваютъ периферическіе нервы, а вслѣдъ за этимъ (вторично) задніе столбы.

Главный представитель этой теоріи былъ Leyden. Какъ извѣстно, онъ уже въ 1863 г. высказалъ приблизительно такой взглядъ, но потомъ отказался отъ этого мнѣнія, такъ какъ участіе периферическихъ нервовъ, какъ онъ думалъ въ то время, слишкомъ незначительно для объясненія процесса въ заднихъ столбахъ. Затѣмъ Leyden въ 1894 г. опять вернулся къ своему первому взгляду, какъ это было изложено выше. На такомъ воззрѣніи остановились многіе авторы, изъ которыхъ я назову Page, Renz, Roeser, Klemperer, Даркше- вичъ, Flatau, Moxter и др.

Если мы допускаемъ эту теорію, то небходимо выяснить себѣ слѣдующіе два пункта:

1) имѣются-ли при tabes’ѣ постоянно, въ самыхъ раннихъ періодахъ болѣзни, еще до появленія перерожденія заднихъ столбовъ, измѣненія въ периферическихъ нервахъ? и 2) достаточны ли эти измѣненія, чтобы объяснить перерожденіе заднихъ столбовъ спинного мозга при спинной сухоткѣ?

Что касается перваго пункта, то мы видѣли, что уже въ литературѣ 60-хъ и 70-хъ годовъ имѣются наблюденія объ измѣненіяхъ въ периферическихъ нервахъ (Leyden, Vulpian и др.).

Больше всѣхъ на эти измѣненія обратилъ вниманіе Dejerine, который доказалъ, что интенсивность измѣненій въ периферическихъ нервахъ идетъ параллельно измѣненіямъ въ заднихъ корешкахъ. Его наблюденія были подтверждены весьма многими авторами (Sakaky, Pitres et Vaillard, Oppenheim und Siemerling, Krauss, Pierret, Shaw, Nonne, Joffroy et Achard, Munzer, Brazzola и др.).

Но всѣ эти наблюденія указываютъ на наличность измѣненій въ периферическихъ нервахъ, но отнюдь не доказываютъ, что измѣненія эти появляются раньше въ периферическихъ нервахъ, чѣмъ въ заднихъ столбахъ; далѣе не доказано, что эти измѣненія постоянны. Pitres et Vallard, Oppenheim, Nonne дѣйствительно указывали на параллельность между измѣненіями въ периферическихъ нервахъ и заднихъ столбахъ, но, что весьма важно, всѣ эти авторы при этомъ заявляютъ, что измѣненія въ периферическихъ нервахъ нельзя считать вполнѣ постоянными явленіями при tabes'ѣ.

Далѣе Leyden въ пользу своей теоріи приводитъ этіологическій моментъ: зависимость болѣзни отъ травматическихъ и ревматическихъ причинъ. Еще въ 1897 г. въ Ѵегеіn fur innere Medicin (Berlin) Leyden, при обсужденіи его доклада, настаивалъ на томъ, что внѣшнія вліянія, какъ главный этіологическій моментъ, дѣйствуютъ вредно на периферическую нервную систему. Такой же взглядъ проводитъ Pal ⁴⁹). Leyden опирается при этомъ на сообщенныхъ Flatau⁵⁰⁾ случаяхъ, гдѣ послѣ ампутаціи замѣчалось восходящее перерожденіе въ чувствительныхъ и моторныхъ нейронахъ. Далѣе Leyden приводитъ наблюденія Gumpatz’a⁵¹)

Послѣдній вырѣзывалъ маленькіе кусочки кожи у табетиковъ и нашелъ кожные чувствительные нервы измѣненными.

Но, какъ показали дальнѣйшіе опыты, не всегда удается констатировать такія измѣненія

Если мы теперь допускаемъ, что процессъ первично локализируется въ периферическихъ нервахъ, то изъ этого необходимо слѣдуетъ, что процессъ долженъ распространиться восходящимъ образомъ въ спинной мозгъ.

Leyden ⁵² (1880) и принимаетъ, что невритъ можетъ послужить причиной заболѣванія спинного мозга.

Противъ этого взгляда выступилъ Babinski ⁵³, который доказалъ, что существованіе восходящаго неврита съ послѣдовательнымъ заболѣваніемъ спинного мозга и заднихъ корешковъ очень сомнительно. Онъ полагаетъ, что если при невритѣ и имѣется заболѣваніе спинного мозга, то какъ заболѣваніе спинного мозга, такъ и заболѣваніе периферическихъ нервовъ обусловлены одной и той же причиной.

Восходящее перерожденіе периферическихъ чувствительныхъ путей останавливается въ межпозвоночныхъ узлахъ.

Противъ этихъ, довольно ясныхъ, доводовъ говорятъ наблюденія объ измѣненіяхъ въ спинномъ мозгу послѣ ампутаціи конечностей.

Подобныя наблюденія были сдѣланы Redlich'oмъ, Leyden’омъ, Даркшевичемъ, Flatau, Marinesco и кромѣ того уже въ 1879 г. Эрлицкимъ ⁵⁴⁾, работа котораго, къ сожалѣнію, не упоминается даже русскими авторами.

Оказалось, что у лицъ, подвергшихся ампутаціи, черезъ болѣе или менѣе долгое время образуются измѣненія въ спинномъ мозгу, а именно атрофія элементовъ сѣраго и бѣлаго вещества.

Этотъ фактъ Marinesco  ⁵⁵, затѣмъ и Goldscheider ⁵⁶ объясняютъ слѣдующимъ образомъ: гангліозныя клѣтки имѣютъ первенствующее значеніе для сохраненія жизнедѣятельности своихъ осевыхъ цилиндровъ и ихъ развѣтвленій. Клѣтки теряютъ это значеніе, если по какимъ нибудь причинамъ онѣ лишаются функціональныхъ раздраженій; если напр. чувствительный нервъ гдѣ нибудь на своемъ протяженіи поврежденъ, то трофическій, регуляторный его центръ (межпозвоночный узелъ) измѣняется вслѣдствіе пониженныхъ функціональныхъ раздраженій; клѣтки въ узлахъ атрофируются и слѣдствіемъ этой атрофіи является вторичное перерожденіе въ заднихъ корешкахъ и заднихъ столбахъ.

Leyden уже въ 1894 г. воспользовался этой гипотезой для объясненія своей теоріи.

Но и эта, впрочемъ весьма остроумная, теорія, не можетъ, однако, объяснить всѣ глубокія измѣненія, встрѣчающіяся при tabes’ѣ въ спинномъ мозгу.

Эта теорія Marinesco и Goldscheider’a стоитъ въ связи съ той теоріей, которая видитъ въ межпозвоночныхъ узлахъ мѣсто исхода болѣзни.

Прежде чѣмъ перейти къ разбору этой теоріи, я долженъ коснуться еще вопроса: чѣмъ же объясняются несомнѣнно констатированныя измѣненія периферическихъ нервовъ при tabes’ѣ?

Полагали, что эти измѣненія находятся въ зависимости отъ перерожденія заднихъ столбовъ. Но противъ этого воззрѣнія говоритъ уже тотъ фактъ, что нѣтъ никакой зависимости между измѣненіями въ заднихъ столбахъ—съ одной стороны и измѣненіями въ периферическихъ нервахъ—съ другой стороны.

Далѣе видѣли въ узлахъ причину перерожденій периферическихъ нервовъ; но, какъ мы видѣли, выходящій изъ узла нервъ не измѣненъ, а между тѣмъ перерожденіе начинается въ самихъ периферическихъ частяхъ нерва. Для объясненія послѣдняго факта выставили опять новую гипотезу: при поврежденіи клѣтокъ спинальныхъ узловъ перерожденіе въ соотвѣтственныхъ нервахъ начинается съ самой дистальной части.

Болѣе вѣроятнымъ намъ кажется объясненіе, данное Миноромъ ⁵⁷), по которому измѣненія периферическихъ нервовъ суть явленія соподчиненныя табетическому процессу. Всѣ тѣ причины, которыя служатъ этіологическимъ моментомъ для происхожденія tabes’a (особенно сифилисъ), могутъ вызывать измѣненія и въ периферическихъ нервахъ.

Межпозвоночные узлы

Главнымъ представителемъ теоріи, состоящей въ томъ, что первичный процессъ при tabes’ѣ начинается въ межпозвоночныхъ узлахъ, является Pierre Marie.

Въ своихъ lecons (1892), какъ мы видѣли, Marie выходитъ изъ того положенія, что задніе столбы перерождаются въ зависимости отъ дегенераціи заднихъ корешковъ. Но онъ отказывается разсматривать эти задніе корешки, какъ первичное мѣсто заболѣванія:

„C’est faire а de simples conducteurs (nerfs ou cordons medullaires) beaucoup, trop d’honneur que de leur attribuer une existence assez independante pour etre atteints de lesions primitives “.

Ему кажется болѣе цѣлесообразнымъ искать причины въ тѣхъ клѣткахъ, изъ которыхъ задніе корешки берутъ свое начало, т. е. въ клѣткахъ спинальныхъ узловъ и въ периферическихъ „cellules ganglionaires peripheriques“.

Marie, хотя долженъ сознаться, что измѣненія въ гангліяхъ весьма незначительны, все таки убѣжденъ, что эти измѣненія представляютъ первичную причину табетическаго процесса.

Въ защиту этой теоріи особенно выступилъ Marinesco ⁵⁸) въ цѣломъ рядѣ работъ. Затѣмъ въ приблизительно такомъ же смыслѣ высказались Oppenheim  ⁵⁹), Stroebe, Zeri ^[60]) Massary ^[61]), Babes et Krenmitzer⁶²⁾ и др. На какихъ анатомическихъ данныхъ опирается эта теорія?

Первыя указанія о измѣненіяхъ въ спинальныхъ узлахъ мы находимъ у Carre, Vulpian’a, Leyden’a, Dejerine, Luys, и др.

Первыя точныя наблюденія мы встрѣчаемъ у Oppenheim und Siemerling.

Они въ трехъ случаяхъ констатировали рѣзкое исчезаніе нервныхъ волоконъ въ узлахъ. Это явленіе они, какъ и Dejerine, объясняютъ перерожденіемъ волоконъ, входящихъ въ узлы нервовъ заднихъ корешковъ.

Raymond ⁶³) указалъ, что гангліозныя клѣтки, даже въ самыхъ легкихъ случаяхъ, содержатъ больше нормальнаго пигментъ; въ трудныхъ случаяхъ клѣтки атрофированы, что уже микроскопически выражается уменьшеніемъ объема узловъ.

Далѣе Dinckler ⁶⁴) нашелъ въ одномъ случаѣ, что въ спинальныхъ узлахъ, кромѣ разращенія соединительной ткани и дегенераціи нервныхъ волоконъ, никакихъ измѣненій не замѣчается.

Redlich (1892) не могъ констатировать никакихъ ненормальностей въ спинальныхъ гангліяхъ. Wollenberg⁶⁵) въ томъ же году опубликовалъ свои тщательныя изслѣдованія межпозвоночныхъ узловъ при tabes’ѣ. Онъ подробно въ 14 случаяхъ изслѣдовалъ спинальные узлы у табетиковъ и во всѣхъ случаяхъ находилъ въ нихъ ясныя измѣненія. Онъ констатировалъ, что не только нервныя волокна, но и самыя гангліозныя клѣтки были атрофированы: клѣтки были сильно пигментированы или жирно-перерождены и вакуолизированы.

Нервныя волокна, начиная съ середины ганглій до центральнаго полюса и даже еще дальше, были болѣе или менѣе перерождены.

Соединительная ткань была увеличена; сосуды расширены, причемъ въ нихъ замѣтно было черезмѣрное кровенаполненіе.

Что касается происхожденія этихъ измѣненій, то Wollenberg полагаетъ, что болѣзненый процессъ, лежащій въ основѣ tabes’a, per continuitatem роспространяется съ заднихъ корешковъ на узлы; но ему кажется болѣе правдоподобнымъ, что „вблизи спинного мозга образуется перинейритъ, который разрушаетъ нервные элементы въ спинальныхъ гангліяхъ, при чемъ сперва разрушаются нервныя волокна, а затѣмъ уже клѣтки“.Дальнѣйшія наблюденія мы находимъ у Stroebe ⁶⁶), который въ 3-хъ случаяхъ tabes’a нашелъ сильныя измѣненія въ клѣткахъ ганглій: чрезмѣрная пигментація и вакуолизація; въ ядрахъ клѣтокъ также сильныя измѣненія (набуханіе и др).

Въ тяжелыхъ случаяхъ онъ видѣлъ полный распадъ гангліозныхъ клѣтокъ.

Къ такимъ же результатамъ пришелъ и Mavinesco. Онъ указываетъ на то, что клѣтки узловъ большей частью теряютъ хроматиновую субстанцію; протоплазма ихъ дѣлается гомогенной и, наконецъ, клѣтки вмѣстѣ съ ядрами подвергаются полной атрофіи.

Наконецъ, очень подробныя изслѣдованія мы находимъ у Redlich’a ( 1897).

Въ клѣткахъ онъ также констатировалъ ненормальную ихъ пигментацію, далѣе онъ въ однихъ случаяхъ наблюдалъ вокуолизацію и набуханіе, а въ другихъ, наоборотъ,—сморщиваніе.

Что касается нервныхъ волоконъ, то онъ подтверждаетъ находки Wollenberg’a и Oppenheim’a.

Относительно объясненій этихъ наблюденій Redlich полагаетъ, что пигментація, если она не особенно сильно выражена, не можетъ служить доказательствомъ какихъ-либо патологическихъ явленій, а вакуолизація и сморщиваніе могутъ, пожалуй, разсматриваться, какъ искусственный продуктъ обработки.

Redlich въ объясненіи другихъ явленій присоединяется къ вышеразобраннымъ воззрѣніямъ Wollenberg’a.

Какъ мы видимъ изъ разбора этихъ работъ, констатированныя измѣненія въ спиннальныхъ гангліяхъ не настолько рѣзки, чтобы они могли объяснить намъ перерожденіе въ заднихъ корешкахъ и заднихъ столбахъ.

Даже приверженцы этой теоріи (Marie, Oppenheim, Babinski) согласны въ томъ, что найденныя измѣненія не вполнѣ достаточны для полнаго пониманія распространенія табетическаго процесса въ заднихъ столбахъ.

Далѣе, противъ этой теоріи Маrіе’а говоритъ то обстоятельство, что измѣненія въ гангліозныхъ клѣткахъ не постоянны; наблюдались случаи, гдѣ при полной картинѣ табетическихъ измѣненій клѣтки гангліозныя оказались вполнѣ нормальными.

Противъ этихъ мнѣній высказался Marinesco ⁶⁷); онъ установилъ гипотезу о функціональныхъ поврежденіяхъ клѣточной протоплазмы.

Гипотеза эта до сихъ поръ остается недоказанной; она и мало вѣроятна, такъ какъ трудно себѣ представить такое функціональное поврежденіе, которое повело-бы къ такимъ глубокимъ анатомическимъ измѣненіямъ, какъ это наблюдается при tabes’ѣ.

Далѣе непонятнымъ остается многократно констатированный фактъ, что волокна центральнаго полюса межпозвоночныхъ узловъ (задніе корешки) подвергаются перерожденію, а волокна периферическія остаются интактными Marie объясняетъ это, какъ намъ уже извѣстно, тѣмъ, что при заболѣваніи клѣтокъ спинальныхъ узловъ раньше всего перерождаются самыя периферическія части соотвѣтствующаго нерва (осевого цилиндра).

И этотъ взглядъ не нашелъ себѣ полнаго подтвержденія.

Если мы теперь вкратцѣ резюмируемъ всѣ данныя, то мы должны сказать, что анатомическія измѣненія въ межпозвоночныхъ узлахъ недостаточны для объясненія табетическаго процесса въ заднихъ столбахъ и въ заднихъ корешкахъ и въ периферическихъ нервахъ.

Для этого обьясненія требуется гипотеза о функціональныхъ поврежденіяхъ, которая и мало вѣроятна, и не доказана.

Но какъ же объяснить несомнѣнно имѣющіяся измѣненія въ межпозвоночныхъ узлахъ?

Для объясненія одни авторы высказались въ томъ смыслѣ, что измѣненія эти зависятъ отъ перерожденія заднихъ корешковъ, другіе же полагаютъ, что измѣненія въ гангліяхъ вызываются тѣми же причинами, какъ и табетическій процессъ вообще. И намъ это послѣднее объясненіе кажется болѣе правдоподобнымъ.

Задніе корешки и мозговыя оболочки.

Кромѣ разобранныхъ теорій было еще дано другое объясненіе первоначальнаго заболѣванія при tabes’ѣ, а именно заболѣваніе заднихъ корешковъ.

Первый, который высказался въ такомъ смыслѣ, былъ Leyden, а за нимъ Dejerine. Эти авторы основывались на постоянно наблюдаемыхъ измѣненіяхъ въ заднихъ корешкахъ.

Такъ, Leyden говоритъ, что „die hintern Wurzeln zeigen wahrscheinlich constant eine ahnliche Veranderung wie die Hinterstrange“.

Nageotte ⁶⁸) при своихъ изслѣдованіяхъ пришелъ къ совершенно другимъ заключеніямъ. Онъ указалъ на опредѣленное мѣсто въ заднихъ корешкахъ, гдѣ, по его мнѣнію, нужно искать мѣсто первичнаго заболѣванія при спинной сухоткѣ. Nageotte сдѣлалъ слѣдующее наблюденіе: задніе корешки на нѣкоторомъ протяженіи отъ спинного мозга получаютъ обкладку, состоящую изъ dura mater и arachnoidea. Въ этомъ мѣстѣ, по Nageotte, при tabes имѣются постоянныя измѣненія, которыя Nageotte разсматриваетъ какъ „nevrite interstitielle transverse‟

Эти измѣненія, которыя Nageotte констатировалъ, хотя въ гораздо меньшей степени, и въ переднихъ корешкахъ, состоятъ въ мелкоклѣточной инфильтраціи (infiltration embryo- naire) тѣхъ частей durae matris и arachnoideae, которыя прилегаютъ къ заднимъ корешкамъ; затѣмъ соединительная ткань разростается между нервными пучками, давитъ на нервныя волокна, вслѣдствіе чего они атрофируются.

Этотъ „nevrite mterstitielle transverse “ Nageotte принимаетъ какъ постоянное явленіе и какъ первичную причину табетическаго процесса заднихъ столбовъ.

Въ 1895 г. Obersteiner⁶⁹) изъ трехъ случаевъ tabes’a только въ одномъ могъ подтвердить указанія Nageotte’a.

Redlich (1897) также только въ очень немногихъ случаяхъ нашелъ подобныя измѣненія; въ общемъ же Redlich полагаетъ, что такія измѣненія весьма непостоянны и не могутъ объяснить намъ глубокія перерожденія въ заднихъ столбахъ, встрѣчающіяся при tabes’ѣ.

Эта теорія не находила себѣ послѣдователей. Очень интересное сообщеніе (указанное уже выше) въ 1892 г. сдѣлалъ Redlich въ многократно уже цитированной работѣ: „besonders in leicheren Fallen hat es den Anschein als ob die Affection der hintern Wurzeln ausserhalb des Rucken- marks geringer ware, als innerhalb desselben“.

Эти наблюденія были подтверждены Marie, Hitzig, Nageotte, Borgnerini и др.

Болѣе точныя указанія мы находимъ въ совмѣстной работѣ Obersteiner’a und Redlich’a ⁷⁰).

Они на основаніи многочисленныхъ изслѣдованій пришли къ тому заключенію, что внѣспинномозговыя измѣненія не только слабѣе выражены, чѣмъ интрамедуллярныя, но что „разница въ интенсивности этихъ измѣненій начинается около вхожденія заднихъ столбовъ въ спинной мозгъ. Это явленіе Obersteiner и Redlich считали достаточнымъ, чтобы признать, что заболѣваніе начинается въ этомъ мѣстѣ.

Siebert и Borgherini высказались въ такомъ же смыслѣ.

Нужно замѣтить еще, что въ далеко зашедшихъ случаяхъ tabes’a можно иногда констатировать почти полную дегенерацію (той или другой) обоихъ участковъ заднихъ корешковъ.

Эта теорія Obersteiner’a и Redlich’a основывается на извѣстномъ намъ уже наблюденіи, что нормально задніе корешки передъ вхожденіемъ въ спинной мозгъ какъ бы сдавливаются мягкой оболочкой. Это мѣсто, по ихъ мнѣнію, должно считаться locus minoris resistentiae.

Они полагали, что при tabes’ѣ развивается менингитъ, который производитъ въ этихъ мѣстахъ усиленное давленіе на задніе корошки, вслѣдствіе чего послѣдніе атрофируются.

О томъ, что при tabes’ѣ дѣйствительно иногда встрѣчаются менингиты, мы находимъ уже указанія у Gull’я, Arndt, Leyden и др.

Болѣе точныя наблюденія мы находимъ у Lange, который прямо указалъ, что менингитъ можетъ вызвать перерожденіе заднихъ корешковъ.

Такой же взглядъ провелъ и Takacs, затѣмъ Obersteiner и Redlich. Послѣдніе авторы въ нѣсколькихъ работахъ очень подробно занимаются этой теоріей.

Эта минингеальная теорія не встрѣчала сочувствія; противъ нея выступили Munzer, Mayer, Leyden, Goldscheider, Marinesco и Mobius.

Въ послѣдней работѣ своей (1897) Redlich самъ уже отказывается отъ своей теоріи, при чемъ онъ, главнымъ образомъ, принимаетъ въ виду то обстоятельство, что менингитъ не можетъ считаться постояннымъ явленіемъ при tabes’ѣ. При этомъ Redlich замѣчаетъ, что несомнѣнно, что вышеназванныя явленія небезразличны для происхожденія табетическаго процесса въ заднихъ столбахъ. Далѣе Redlich полагаетъ, что разница въ интенсивности процесса въ экстра-и интрамедуллярной части заднихъ корешковъ объясняется тѣмъ, что мѣсто вхожденія заднихъ корешковъ въ спинной мозгъ представляетъ locus minoris resistentiae, гдѣ патологическіе агенты дѣйствуютъ легче, интенсивнѣе, чѣмъ въ другихъ мѣстахъ.

Разсматривая всѣ вышеназванныя теоріи, мы должны сказать, что всѣ онѣ не объясняютъ намъ патогенеза спинной сухотки. Главный недостатокъ всѣхъ теорій заключается въ томъ, что онѣ направлены лишь къ тому, чтобы разъяснить патолого-анатомическія измѣненія въ спинномъ мозгу или, вѣрнѣе, въ столбахъ.

Въ настоящее время нельзя уже довольствоваться изслѣдованіемъ только спинного мозга при tabes’ѣ; вѣдь всевозможные разнородные симптомы со стороны головного мозга несомнѣнно указываютъ, что въ основѣ tabes’a не лежитъ одно „сѣрое перерожденіе заднихъ столбовъ спинного мозга“.

Къ сожалѣнію, такой взглядъ, хотя уже былъ высказанъ Westphal’eмъ (1867), особенно же Fournier (1881), весьма медленно проникалъ въ науку и только немногіе авторы задавались цѣлью при анатомическихъ изслѣдованіяхъ подробнѣе изучать измѣненія во всей нервной системѣ.

Между этими немногими авторами первое мѣсто занимаетъ Jendrassik и Brazzola. Заслуга ихъ однако уменьшается тѣмъ, что они слишкомъ увлеклись и разсматривали tabes, какъ болѣзнь только головного мозга.

Въ прошломъ году англійскій ученый Spiller ⁷¹) опубликовалъ работу, въ которой онъ, на основаніи своихъ изслѣдованій, пришелъ къ заключенію, что tabes есть цереброспинальное заболѣваніе.

Далѣе, укажу еще, что на послѣднемъ съѣздѣ въ Казани (1899) при обсужденіи доклада проф. Мочутковскаго, неоднократно было высказано, что tabes есть заболѣваніе всей нервной системы (Даркшевичъ), даже всего организма (проф. Чижъ).

Я теперь болѣе подробно остановлюсь на разсмотрѣніи этого воззрѣнія.

Fournier первый высказался въ томъ смыслѣ, что tabes не есть болѣзнь, въ основѣ которой лежитъ склерозъ заднихъ столбовъ, а tabes есть болѣзнь всей нервной системы, которая находится въ зависимости отъ сифилитической инфекціи. Fournier при этомъ полагалъ, что сифилисъ въ большинствѣ случаевъ есть прямая непосредственная причина tabes’a; только въ незначительномъ числѣ случаевъ онъ допускаетъ „causae morbi adjuvantes“, въ родѣ переутомленія нервной системы—наслѣдственности и т. д.

Эта теорія о вліяніи сифилиса нашла себѣ большое число приверженцевъ.

Впослѣдствіи эта теорія была нѣсколько видоизмѣнена Mobius’омъ и Strumpell’емъ.

Въ 1890 г. Strumpell относительно патогенеза tabes’a высказываетъ взглядъ, что табетическій процессъ есть слѣдствіе постсифилитической инфекціи (интоксикаціи).

Онъ полагаетъ, что подъ вліяніемъ сифилитической инфекціи въ организмѣ образуются ненормальные продукты обмѣна веществъ, которые вредно вліяютъ на извѣстные нервные пути, подобно тому какъ свинецъ, secale cornutum и друг, химическіе яды.

Такой же взглядъ уже раньше (1884) былъ проведенъ Мobius’омъ, который говорилъ, что „Die Tabes ist eine Folge- krankheit, nicht eine Teilerscheinung der Syphilis.

Въ настоящее время большинство ученыхъ считаютъ несомнѣннымъ связь между сифилисомъ и tabes’омъ (Fournier, Erb, Raymond, Marie, Mayer, Даркшевичъ, Чижъ и др).

Замѣчу, что даже Leyden, ярый противникъ такого взгляда, на послѣднемъ международномъ конгрессѣ въ Москвѣ призналъ важность сифилиса въ этіологіи tabes’a.

Для того, чтобы доказать, что на tabes должно смотрѣть, какъ на заболѣваніе постсифилитическое (парасифилитическое по Fournier), я долженъ вкратцѣ коснуться нѣкоторыхъ работъ, посвященныхъ изученію измѣненій заднихъ столбовъ вслѣдствіе различныхъ причинъ.Въ 1892 г. Minnich доказалъ, что во время прогрессивнаго злокачественнаго малокровія въ заднихъ столбахъ наблюдается перерожденіе, подобное табетическому; такія же наблюденія опубликовалъ Lubarsch при карциноматозной кахексіи.

Болѣе важны изслѣдованія Tuczek’a о заболѣваніи заднихъ столбовъ при эрготизмѣ. Въ этихъ случаяхъ были найдены, несомнѣнно, измѣненія заднихъ столбовъ, которыя отличаются отъ табетическаго процесса только острымъ теченіемъ.

Далѣе интересны наблюденія Pal и Bruns надъ свинцовымъ отравленіемъ, гдѣ была констатирована настоящая цервикальная форма tabes’a. Кромѣ того наблюдалось заболѣваніе заднихъ столбовъ при хроническомъ алкоголизмѣ (Vierordt, Gud- den, Stewart) послѣ инфекціонныхъ болѣзней (Bikelles, Looft, Preisz и др.), далѣе при diabetes (diabetische Tabes) (Kalmus, Leyden, Williamson и др).

Полагали, что причиной всѣхъ этихъ процессовъ является „дѣйствіе какого-то яда‟.

Наблюденія Tuczek’a при отравленіяхъ ergotin’oмъ служили основой такого воззрѣнія.

Этотъ взглядъ былъ подтвержденъ наблюденіями заболѣваній периферической и центральной нервной системы послѣ заразительныхъ (инфекціонныхъ) болѣзней. Edinger поэтому поводу говоритъ:

„Убѣжденіе, что въ такихъ случаяхъ причиной болѣзни является вредное вліяніе яда, дошло до того, что въ большинствѣ случаевъ безъ всякихъ дальнѣйшихъ доказательствъ признавали такое дѣйствіе яда, присуствіе котораго казалось единственнымъ возможнымъ объясненіемъ появленія болѣзни.

Хотя въ дѣйствительности присутствіе такихъ ядовъ не можетъ быть доказано, однако многое говоритъ за то, что химическіе яды могутъ вызывать заболѣванія периферической и центральной нервной системы.

Но если мы и допускаемъ, что эти яды вызываютъ заболѣванія нервной системы, то остаются непонятными нѣкоторыя явленія. Почему же не всѣ больные злокачественнымъ малокровіемъ, не всѣ отравленные эрготиномъ заболѣваютъ нервными болѣзнями? Почему одни алкоголики только въ довольно рѣдкихъ случаяхъ поражаются параличами, между тѣмъ какъ вредное начало одинаково циркулируетъ въ организмѣ всѣхъ алкоголиковъ?

Для объясненія всѣхъ явленій Edinger ⁷²) остановился на весьма интересной теоріи о присхожденіи нервныхъ болѣзней вообще, а tabes’a въ частности.

Эта теорія основывается, главнымъ образомъ, на томъ, что всякая живая, нормальная клѣтка при физіологическихъ функціяхъ затрачиваетъ опредѣленное количество своей протоплазмы, которая, однако, нормальнымъ образомъ возстанови ляется обмѣномъ веществъ.

Если же къ какой-нибудь группѣ клѣтокъ предъявляются чрезмѣрныя требованія, то трата не можетъ быть возстановлена и функція этой клѣтки ослабѣваетъ и, наконецъ, выпадаетъ. Это другими словами такъ называемое переутомленіе клѣтки. Такое же выпаденіе функціи можетъ наступить и тогда, когда къ организму, поврежденному разными токсинами, т. е. уже переутомленному, предъявляются нормальныя требованія.

На основаніи этихъ разсужденій Edinger доказываетъ, что для объясненія табетическаго процесса, гдѣ въ большинствѣ случаевъ имѣется сифилитическая инфекція, могутъ быть приведены вышеизложенные доводы. Сифилисъ, по всей вѣроятности, не является прямой причиной табетическаго процесса, но онъ только предрасполагаетъ къ заболѣванію. На этой почвѣ, отягощенной сифилитическимъ ядомъ, благодаря различнымъ причинамъ, развивается полная картина tabes’a.

Edinger доказываетъ, что при tabes’ѣ раньше всего заболѣваютъ какъ разъ тѣ нервы, которые почти постояннораздражаются и такимъ образомъ при недостаточномъ возсталовленіи переутомляются.
Такъ, мы видимъ, что при tabes дегенеративно атрофируются чаще всего нервы глаза, мочевого пузыря, тѣ нервные участки въ спинномъ мозгу, которые служатъ мѣстомъ прохожденія нервовъ нижнихъ конечностей, т. е. нервы, которые почти безпрерывно раздражаются.

Этой теоріей всѣ явленія сложной клинической картины объясняются довольно просто. Правда, нѣкоторые факты не объясняются и этой теоріей, такъ напр., при tabes сегѵі- calis, по Edinger’y, должно ожидать, что главнымъ образомъ переутомляются верхнія конечности,—фактъ еще не доказанный.

Эта гипотеза важна еще въ томъ отношеніи, что она разсматриваетъ tabes, какъ заболѣваніе всей нервной системы, даже всего организма, а не какъ склерозъ заднихъ столбовъ. Далѣе, по этому ученію Edinger’a становится ясной несомнѣнная связь между tabes’омъ и прогрессивнымъ параличемъ.

Westphal (1863) высказалъ, какъ нами уже было изложено, предположеніе, что tabes и paralysis progressiva universalis—аналогичныя болѣзни, только въ первомъ заболѣваніи болѣзнь локализируется въ спинномъ мозгу, а при параличѣ— въ головномъ.

Такое же мнѣніе находимъ и у Успенскаго (1866).

Дальнѣйшія изслѣдованія по этому вопросу подтвердили предположенія Westphal’я.

Особенно этотъ взглядъ развился во Франціи, гдѣ главнымъ представителемъ является Raymond ⁷³) и его ученикъ Nageotte ⁷⁴).

Послѣдній доказалъ, что tabes и прогрессивный параличъ представляютъ лишь различные виды одной и той же болѣзни. Въ ²/₃ всѣхъ случаевъ вмѣстѣ съ tabes’омъ развиваются параличъ. Далѣе онъ указываетъ, что измѣненія в ь спинномъ мозгу при paralysis вполнѣ сходны съ измѣненіями при tabes’ѣ.

Наконецъ, общая причина той и другой болѣзни —(сифилисъ) убѣждаетъ Nageotte’a признать эти болѣзни аналогичными. Въ такомъ же смыслѣ высказался проф. Чижъ на съѣздѣ въ Казани (1899).

Противъ этихъ взглядовъ выступали Marie, Ballet, loffroy, которые однако не могли привести какія либо вѣскія доказательства.

Такимъ образомъ, прогрессивный параличъ и tabes, имѣя общій этіологическій моментъ и сходную патолого-анатомическую картину, являются болѣзнями сходными. Принимая такое сходство , мы и при tabes’ѣ можемъ допустить, что вслѣдствіе сифилиса происходитъ общее заболѣваніе организма, состоящее въ дегенеративной атрофіи паренхиматозныхъ органовъ и въ разращеніи соединительной ткани.

Такое объясненіе дано проф. Чижомъ для прогрессивнаго паралича (Частная патологія помѣшательства, стр. 44, 1898).

До сихъ поръ мало, однако, обращено вниманія на измѣненія остальныхъ паренхиматозныхъ органовъ при tabes’ѣ и слѣдуетъ пожелать, чтобы изслѣдованія были предприняты въ этомъ направленіи.

Изъ всей работы можно вывести слѣдующія заключенія:

• Ученіе о патолого-анатомическихъ измѣненіяхъ при tabes’ѣ не можетъ считаться законченнымъ.
• Въ основѣ спинной сухотки лежитъ не одно только сѣрое перерожденіе заднихъ столбовъ спинного мозга.
• Tabes есть заболѣваніе всей нервной системы или даже всего организма въ зависимости, по всей вѣроятности, отъ сифилитической инфекціи.
• Заднія столбы интенсивнѣе и постояннѣе всего поражаются при табетическомъ процессѣ.
• Измѣненія въ спинномъ мозгу должны быть разсматриваемы, какъ атрофія (дегенеративная) нервной ткани.
• Распространеніе процесса въ заднихъ столбахъ происходитъ аналогично вторичнымъ, восходящимъ перерожденіямъ, а не по системамъ, поэтому
• tabes не есть системное заболѣваніе въ смыслѣ Strüm- реll’я.
• Интенсивность перерожденія въ заднихъ столбахъ стоитъ въ зависимости отъ дегенераціи заднихъ корешковъ, такъ какъ
• задніе столбы несомнѣнно слагаются изъ волоконъ заднихъ корешковъ.
• Задніе корешки постоянно дегенеративно измѣнены.
• Участіе межпозвоночныхъ узловъ въ болѣзненномъ процессѣ еще не выяснено.
• При tabes dorsalis, гдѣ главнымъ образомъ поражены нижнія части тѣла, измѣненія въ спинномъ мозгу выражены въ поясничной и грудной части почти на всемъ поперечномъ разрѣзѣ; въ шейной части поражаются лишь пучки Gоll’я.
• При tabes cervicalis интенсивно дегенерируютъ пучки Burdach’a, а пучки Goll’я настолько, насколько поражены нижнія части спинного мозга.
• Процессъ въ заднихъ столбахъ начинается постоянно съ корешковаго пояса Westphal’я (bandelletes externes—Pierret).
• Въ заднихъ столбахъ при tabes’ѣ постоянно остаются неперерожденными „Ovales Feld‟ Strümpell’я, вентральный поясъ Westphal’я и медіальный пучекъ Obersteiner’a.
• Отсутствіе сухожильнаго колѣннаго рефлекса есть одинъ изъ первыхъ симптомовъ при tabes’ѣ, такъ какъ
• отсутствіе колѣннаго феномена обусловливается перерожденіемъ корешковаго пояса Westphal’я въ поясничной части.
• Въ сѣромъ веществѣ заднихъ роговъ и въ столбахъ Clarke’a дегенерируютъ только волокна, составляющія продолженіе заднихъ корешковъ.
• Ганліозныя клѣтки въ заднихъ рогахъ и въ столбахъ Clarke’a не измѣнены.
• Периферическіе нервы постоянно перерождены.
• Не существуетъ зависимости между измѣненіями въ заднихъ столбахъ и корешкахъ—съ одной стороны и измѣненіями въ периферическихъ нервахъ—съ другой.
• Трофическія разстройства зависятъ, по всей вѣроятности, отъ пораженія периферическихъ нервовъ.
• Измѣненія въ головномъ мозгу недостаточно изучены.
• Связь между tabes dorsalis и paralysis progressiva должна быть признана несомнѣнной.
• Tabes должно разсматривать, какъ парасифилитическое заболѣваніе.
• Черепные нервы постоянно поражаются при tabes’ѣ.

Считаю пріятнымъ долгомъ выразитъ глубокую благодарность моему высокоуважаемому учителю, профессору В. Ф. Чижу за его совѣты, которыми я пользовался при настоящей работѣ.

¹ Lissauer, Н. Ueber Veranderungen der Clarkischen Saülen bei tabes dorsalis. Fortschrt. der Med. Berlin. 1884.

² Lissauer, Beitrag zur path. Anatomie der Tabes dors. (mit microsco- pischen Praparaten). Verhandl. des Congres fur innere Med. Wiesbaden. 1885. Fortschritt. Der Medicin. IL 1885.

³ Rumpf, Nervendehnung bei der Tabes dorsalis Arch. f. Psych. XV. 1884.

⁴) Buzzard, On posterior spinal sclerosis consecutive to disease uf bloodressels. Brain. London. 1883.

⁵) Krauss. Beiträge zur Lokalisation des Patellar-Sehnen-Reflexes, nebst Bemerkungen zur Degeneration des Hinterhorns bei Tabes dorsalis Neur. Cen- tralbl. 1886.

⁶ Schultze, Fr. Beitrag zur Lehre von den secundären Erkrankungen im Rückenmark des Menschen nebst Bemerkungen uber die Anatomie der Tab. dors. Arch. f. Psych. Bd. 14. 1883.

⁷ Westphal, С. Ueber Fortdaner des Kniephanomens bei Degeneration der Hinterstränge. Arch. f. Psych. XVII. 1886.

⁸ Dejerine, Des alterations des nervs cutanes chez les ataxiques. Pevue de phys. 1883. Du role joue par la meningite spinal posterieure des tabetiques dans les pathologenies des scleroses combinees. Arch. de phys. 1884.

⁹ Prevost, Y. Les nevrites peripher. dans les tabes dorsal. Revue med. de la Suisse rom. VI. 1886.

¹⁰) Pierret, Nouvelles recherches sur les nevrites peripheriques observees chez le tabetique. L’Encephale. 1886.

¹¹) Shaw, Degeneration of the peripher. nerves in locomotor ataxia Journal of nerv. dis. 1888.

¹²) Page, May tabes dors. some times have a periferic origin Brain. 1883. London

¹³) Ioffroy et Achard, Gangrene cutanee du gros orteil chez un ataxique. Considerations sur le role de la nevrite peripherique dans 1’ataxie. Arch. exper. de Med. 1889.

¹⁴) Nonne, Zur Kasuistik der Beteiligung der peripheren Nerven bei Tabes dorsalis. Arch. f. Psych. Bd. XIX. 1887.

¹⁵) Brazzola, Ueber die anatomisch-pathologische Lokalisation und uber die Pathogenese der Tabes dors. Ref. Central bl. fur pathol. Anat. 1893.

¹⁶) Россолимо, Fall von Tabes dorsalis mit Degeneration der peripheris-

¹⁷) Pitres et Vaillard, Contribution a 1’etude des nevrites peripheriques chez les tabetiques. R. d. M. 86.

¹⁸ Oppenheim u. Siemerling, Beiträge zur Bathologie der Tabes dors, n. der peripherischen Nervenerkrankungen. Arch. f. Psych. Bd. XVIII 1887.

¹⁹ Sakaky, Tabes dors, mit Degeneration der peripherischen Nerven Arch. f. Psych. XVI. 1884.

²⁰ Déjérine, Etude sur le neuro-tabes périphérique. Arcb. de Phys. 1884. Déjérine et Sollier. Nour. recherches sur le tabes périphérique. Arch, de Med. exp. I. 1889.

²¹) Fischer, Ataxie. Arch. f. Psych. XIII. 1883.

²²) Löwenfeld, Ueber Spinallähmungen mit Ataxie. 1884. Arch. f. Psych. Bd. XV.

²³ Pribram, Un casa di tabe complicata con atrofia muscolure (Clinica medica di Praga). Balletimo delle cliniche. 1889, № 12, S. 54.

²⁴) Goldscheider, Ueber atropische Lahmungen bie Tabes. Zeitschr. f. Klinische Med, Bd. ХII, 1891.

²⁵) Bernhard, Fall v. Tabes, Arch. f. Psych. Bd. XX. S. 598. 1888.

²⁶ Iendrassik, Ueber die Lokalisation der Tabes dorsalis. D. Arch. f Klin. Med. Bd. XL1II. 1888.

²⁷ Stern В. Ueber die Anomalien der Empfindung und ihre Beziehungen zur Atakie bei Tabes dors. Arch. f. Psych. Bd. XVII. 1886,

²⁸ Sherrington. Journal of. Physiologic. T. VI. 1886.

²⁹) Bianchi. Neur. Centralbl. 1886.

³⁰) Цитированы пo Iendrassik’y.

³¹ Nonne, цитир. у Leyden und Goldscheider, Krankheiten der Rückenmarks. 1897.

³²) Marie. Lecons, стр. 388.

³³ Brazzola, üeber die anatomisch—pathologische Lokalisation und über die Pathogenese der Tabes dors. Ref. Centralbl. f. path. Anatomie. 1892.

³⁴) Такую же атрофію волоконъ могъ впослѣдствіи доказать и Iellinek. (Iellinek, Ueber das Verhalten des Kleinhirns bei Tabes dorsalis. D. Zeitsch. f. Nervenh. В. VI, 1895). Онъ констатировалъ также незначительное измѣненіе самихъ нервныхъ клѣтокъ.

³⁵ Epstein L, Üeber den Markfaserschwund in der Grosshirnrinde bei Tabes u. Paralysis. Monatschrift f. Psychiatrie u. Neurologie. Bd. IV. 1898.

³⁶ Flechsig, 1st die Tabes dorsalis eine Systemerkrankung? Neur. Cen- tralbl. 1890.

³⁷) Marie, Lecons sur les maladies de la moelle. Paris. 1892. Traite de Medicine. Tome VI. Paris. 1894.

³⁸) Redlich, Die hinteren Wurseln des Ruckenmarkes und die pathologi- sche Anatomie der Tabes dorzalis. Iahbuch. f. Psych. Bd. Xl. 1892.

³⁹ Россолимо, Zur Frage über den weiteren Verlauf der hintern Wurzelfasern im Rückenmark. Neur. Cent. 1886.

— О путяхъ, проводящихъ чувствительность и движете въ снинномъ мозгу. Диссертация, Москва, 1888.

⁴⁰) Перерѣзки Waller’a сдѣлали несомнѣннымъ фактъ, что трофи- ческимъ центромъ для чувствительныхъ путей служитъ ganglion spinale. Подобнаго рода эксперименты были производимы нѣкоторыми другими авторами, напр. Бехтеревымъ и Розенбахомъ (Neur. Cent. 1887).

⁴¹) Tooth, The Gulstonian lecture on secondary degeneration of the spinal cord. London 1899.

⁴²) Pfeiffer, Zwei Falle von Tabes incipiens. Dissertation. Konigsberg. 1892.

⁴³) Singer u. Munzer, Beitrage znr Anatomie des Centralnervensystems, insbesondere des Ruckenmarkes. Denkschr. der Kaiserl. Akademie der Wissens- chaften. 1890.

⁴⁴) Sottas, Contribution a I’etude des degenerescences de la maelle con- ecutives aux lesions der racines posterieures. Rev. de Med, 1834.

⁴⁵ Martins. Ueber einen Fall v. Tabes dors. D. med. Wochenschr. 1888.

⁴⁶ Redlich, Die hinteren Wurzeln des Ruckenmarks und die pathologische Anatomie der Tabes dors. Iahrb. f. Psych. Bd. II. 1892.

⁴⁷ Déjérine. Du rôle joué par les lésions des racines postérieurs dans la ^sclérose médullaire des ataxiques. Sém. med. 1892.

⁴⁸ Leyden. Die neuren Untersuchungen über die pathologische Anatomie und Physiologie der Tabes dors. Zeitsch, für klin. Medicin. Bd. XXV. 1894

⁴⁹ Pal, Multiple Neuritis u. Tabes. Wiener med. Blätter 1894.

⁵⁰ Flatau. Verein für innere Medizin in Berlin. Ref. Berliner Klin* Wochenschr. 1897. 8^327.

⁵¹ Gumpatz, Zur Pathologie der Hautnerven. Neurol. Centralbl. 1896 № 16. Hautnervenbefunde bei einigen Tabesfallen. Ref. Neur. Centralblatt. 1897, p. 336.

⁵²) Leyden, Poliomyelitis und Neuritis. Zeitschrift fur Klin. Med. I, 1880.

⁵³) Babinski, Societe medicale des hopitaux. Sem. med. 1894, № 5.

⁵⁴ Эрлицкш, Измкнешя въ спинномъ мозгу. Диссертация. С.-Петер- бургъ, 1879.

⁵⁵) Marinesco, Ueber Veranderungen der Nerven u. des Ruckenmarks nach Amputationen, ein Beitrag zur Nerventrophik. Neur. Centralbl. 1892.

⁵⁶) Goldscheider. Zur allgemeinen Pathologie des Nervensystems. Berl Klinische Wochenschr. 1894. S. 421.

⁵⁷ Миноръ. Геми-и параплегия при tabes. BIjcth. клин, и суд. пси- 'xiaTpÎH и невропатологии Мержеевскаго, т. 8. 1890 г.

⁵⁸ Marinesco, Pathologie générale de la cellule nerveuse. Presse med. 1897. № 8. Semaine med. 1896 s. 103. Lesions des cordons postérieurs d’origine exojène. Babes Atlas der path. Hist, des Nervensystems Berlin 1896.

⁵⁹) Oppenheim, Zur pathologischen Anatomie der Tabes dorsalis. Berliner Klin. Wochenschr. 1894.

⁶⁰) Zeri, Sulle alterazioni dei centri nervosi nella tabe. Kiv. Sper. di freniatria 1895.

⁶¹) Massary, Les tabes dorsalis. Degenerenscence du protoneuron centripete. These de Paris. 1886.

⁶² Babes et Kremnitzer. L’anatomie microscopique des ganglions spi- naux et la pathogenie du tabes. Paris. 1896. Archiv de Sciences medicales.

⁶³ Raymond, Anatomie pathol. du système nerveux. Paris. 86.

⁶⁴) Dinckler, Tabes incipiens u. Meningitis spinalis syphil. D. Zeitschrift f Nervenh. Bd. III.

⁶⁵ Wollenberg, Untersuchungen über das Verhalten der Spinalganglien bei der Tabes dorsalis. Arch. f. Psych. Bd. XXIV, 1892.

⁶⁶ Strobe, Ueber Verunderungen der Spinalganglien bei Tabes dorsalis Autoref. im Centralbl. f. allg. Pathol. u. path. Anatomie. 1894.

⁶⁷ Marinesco, Heber Veränderungen der Nerven u. des Rückenmarkes nach Amputationen; ein Beitrag zur Nerventrophik. Neur. Centralbl. 1892.

⁶⁸ Nageotte, La lésion primitive du tabes. Bul), de la loc. anat. 1894. Etude sur un cas de tabes uniradiculaire chez un paralytique général. Revue neurol. 1895.

⁶⁹ Obersteiner, Bemerkungen zur tabischen Hinterwurzelkrankung. Arbeiten aus Prof. Obersteiners Laborator. 3. Heft. Wien. 1895.

⁷⁰) Obersteiner und. Redlich. Ueber Wesen und Pathogenese der tabischen ffinterstrangs Degerationen. Arbeiten aus Prof. Obersteiner’s Laborat. 2 Heft. 1894. Wien.

⁷¹ Spiller William, The pathology of Tabes dorsalis. London 1898.

⁷² Edinger. Eine nene Theorie uber die Ursachen einiger Nervenkrakhei- teu, inbesondere der Neuritis und Tabes. Sammlung Klin. Vortrage von Volkmann. № 106, 1894.

⁷³ Raymond, Sur les rapports du tabes dorsalis avec la paralysie générale. Semaine Méd. 1892.

⁷⁴) Nageotte, Tabes et paralysie generate. These de Paris. 1893.