Diagnosis of schizotypal disorder: reliability of categorial approach or validity of dimensional one?

Full Text

Важная научная задача современной клинической классификации аутохтонных (эндогенных) психических расстройств — продуктивное совмещение наиболее ценных для практического использования категориальных (синдромологических) характеристик с дименсиональными характеристиками, которые по-разному представлены (с точки зрения удельного веса каждой дименсии и глубины её проявления) в конкретной клинической картине заболевания.

К достоинствам категориального подхода [терминологически введённого в практику в 1980 г. в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 3-го издания (DSM-III — от англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders)], который доминирует в психиатрической диагностике на протяжении последних 30 лет, можно отнести следующие признаки:

– возможность установить чёткие границы между различными психиатрическими синдромами, а также между нормой и патологией;

– простота использования в клинической практике, в том числе в условиях дефицита времени и информации;

– возможность объединить различные симптомы внутри одной диагностической категории;

– высокий уровень надёжности, по крайне мере, в отношении исследовательских задач.

К основным недостаткам и ограничениям категориального диагноза относят следующие [1]:

– обманчивое представление о психических расстройствах как о «дискретных» диагностических единицах;

– рост с каждым пересмотром психиатрической классификации количества самих расстройств и диагнозов из рубрики «без дальнейшего уточнения»;

– упрощение психопатологии и дегуманизация психиатрической практики.

Кроме того, категориальный подход нельзя рассматривать в качестве базиса для новых исследований в областях этиопатогенеза и разработки новых подходов к лечению [2].

Дименсиональный подход уходит своими корнями в концепцию «единого психоза» и связан с именем немецкого психиатра W. Griesinger и учением о внутреннем родстве различных соматических заболеваний английского «Гиппократа» — Т. Сиденгама (Sydenham Th., 1624–1689), который также предполагал возможность перехода одной болезни в другую, так называемое «transmotio morborum». «Основание для признания диагностического единства ещё более существенно, нежели воспроизведение одинаковых или чередующихся симптомокомплексов: речь идёт об идентичных механизмах формирования психической патологии» [3].

Научная обоснованность дименсионального подхода определяется следующим:

– бóльшая часть явлений, изучаемых в биологии, медицине и психологии, характеризуется значительной их индивидуальной вариабельностью;

– интенсивность выраженности отдельного феномена в динамике может изменяться, с чем связана возможность «перетекания» одного явления в другое.

Сильные стороны дименсионального подхода [4]:

– введение количественной оценки и ранговых значений симптомов и синдромов;

– разрешение искусственной проблемы коморбидности;

– возможность оценивать «подпороговые» расстройства, то есть включение субсиндромальных состояний; помещение сходных состояний в одну группу (спектр);

– выделение гомогенных групп пациентов для более целенаправленного поиска биомаркёров и создания алгоритмов терапии.

Очевидно также, что дименсиональная модель, служащая основой для так называемой доказательной медицины, лучше, чем категориальная, согласуется с полигенной системой наследования психических расстройств. Возможности дименсионального диагностического подхода позволили стереть чёткую демаркационную линию между так называемыми аутохтонными (эндогенными) (термин, введённый P.J. Möbius в 1893 г.) и экзогенными расстройствами.

Слабые стороны дименсионалного подхода:

– полная размытость классификационных границ, ограничение отнесением клинически сходных состояний в одну группу (спектры);

– отсутствие единства мнения исследователей в отношении количества и природы дименсий и точных измерительных шкал для оценки симптомов;

– сложность и громоздкость для использования в клинической практике.

Следует также отметить, что психиатры с помощью психометрических инструментов осуществляют лишь ранговую оценку некоторых признаков симптома (интенсивность, тяжесть, длительность), но не могут количественно сравнивать симптомы (как объекты) между собой. В связи с этим правильнее говорить не о дименсиональном, а о квази-дименсиональном подходе к диагностике психических расстройств [5].

Квази-дименсиональные подходы к диагностике привлекли внимание исследователей с самого начала работы над DSM-V. [6]. Помимо личностной дименсии, указываемой как в DSM-V, так и в Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), в литературе упоминают о следующих пяти дименсиях: позитивная, аффективная, негативная, когнитивная, дезорганизации поведения (дезорганизационно-поведенческая).

Проведённый нашим научным коллективом клинический анализ психического статуса 150 пациентов с щизотипическим расстройством (как медленно развивающегося и в силу этого — возможного для прицельного изучения) позволил выделить следующие категориальные его картины:

– неврозоподобные синдромы;

– психопатоподобные синдромы;

– другие непсихотические синдромы;

– бедные синдромами состояния.

Такая дифференциация представляет клинико-феноменологический интерес, но оказывается недостаточной даже для обоснования характера психофармакологической коррекции. Значительно лучше эта задача решается при использовании дименсионального подхода. Проведённое исследование позволило признать целесообразным расширение упоминаемого в литературе списка дименсий за счёт включения пока недостаточно разработанных представлений о диссоциативной дименсии и коэнестезиопатической дименсии.

Анализу собственно диссоциативных расстройств, выступающих в пределах аутохтонно-процессуальной части расстройств шизофренического спектра, посвящено большое количество клинических исследований [7, 8]. При этом диссоциативная дименсия отражает разделение психических процессов на отдельные составляющие, что ведёт к нарушению обычных взаимосвязей и вызывает разнообразные расстройства функционирования организма. Конкретные проявления такого процесса — расстройства самосознания и конверсионно-диссоциативные расстройства.

Расстройство самосознания «Я» — аномалия пререфлексивного самосознания, осознания себя в качестве субъекта восприятия [9–11], в результате чего возникает феномен «сепарирующей диссоциации», когда целостное восприятие себя и окружающего, взаимозависимости его составляющих замещается ощущением несвязности, разобщённости [4] вплоть до полного отчуждения [11–13]. Конверсионно-диссоциативные расстройства — тот вариант «сепарирующей диссоциации», когда в качестве объектов психопатологического анализа выступает искажение кодирования информации о травматическом событии («перитравматический детачмент» — Holmes E.A., Brown R.J., Mansell W. et al., 2005) [14]. При перитравматическом детачменте происходит частичная или полная элиминация из сферы «внутренней реальности» не только когнитивных, но и эмоциональных составляющих внешнего стрессорного воздействия и его последствий [13].

Коэнестезиопатические расстройства представляют собой транстипологическое свойство индивида, которое, с точки зрения А.Б. Смулевича (2014) [15], возможно в рамках любого типа аномалии, базируясь на характерной траектории взаимодействия психических и телесных функций. При этом коэнестезиопатическая дименсия — нарушение чувственного осознания собственного тела, являющегося сенсорной составляющей психопатологических расстройств, — сопровождается ощущением тотального физического неблагополучия или недомогания и выступает в форме коэнестезиопатии (протопатического расстройства телесного чувства), сочетаясь с сенестопатиями и сенестезиями.

Руководствуясь принципом пятиуровневой представленности каждой дименсии (от 0 до 4), изложенным в DSM-V, и в соответствии с разработанной нами шкалой оценки выраженности позитивной, аффективной, негативной, когнитивной, дезорганизации поведения (психомоторно-кататонической), диссоциативной и коэнестезиопатической дименсий, где аналогичным образом степень выраженности каждой дименсии оценивают от 0 до 4 (от отсутствия признака до тяжёлой степени, соответствующей психотическому уровню проявлений), мы смогли сопоставить присутствующие у пациентов с шизотипическим расстройством категориальные и дименсиональные характеристики.

Результаты проведённого сопоставления категориальных и дименсиональных характеристик представлены на рис. 1.

 

Рис. 1. Соотношение категориальных и дименсиональных характеристик у пациентов с шизотипическим расстройством

 

В процессе проведённого нами исследования (рассмотрение категориальных и дименсиональных характеристик у больных шизотипическим расстройством) возникла необходимость соотнесения категориально-дименсиональных диагностических критериев со стандартным прототипом расстройств (то есть определение того, насколько конкретное психическое состояние соответствует идеальному образу диагностируемого заболевания). Такое соотнесение, называемое прототипическим соответствием (prototype matching) [16], позволяет дифференцировать психические состояния пациентов по степени глубины выраженности заболевания и полноте его клинической картины.

При этом кодификацию критериев соответствия осуществляют в соответствии с предлагаемыми в DSM-V, для чего необходимо оценить, «в какой степени клиническая картина заболевания соответствует или напоминает этот прототип» в диапазоне от 1 (нет соответствия) до 5 (полное соответствие прототипу). Как указывают R. Kendell и соавт. [17, 18], при таком подходе категориальный прототип (по МКБ) с показателем, равным 4 и выше, будет свидетельствовать о существовании психического расстройства, а показатель, равный 3 и ниже, укажет лишь на «признаки» конкретного прототипа.

Результат проведённой нами процедуры соответствия категорильно-дименсиональных характеристик прототипу шизотипического расстройства показал, что включённое в настоящее время в общую рубрику шизотипических расстройств так называемое «шизотипическое расстройство личности» лишь частично (на уровне соответствия 2–3 по 5-балльной шкале соответствия) соотносится с другими проявлениями шизотипического расстройства.

Как отмечают ряд авторов [5], в литературе обсуждают вопрос, который, скорее всего, пока не найдёт отражения в МКБ-11, о двух независимых клинических подтипах шизотипического расстройства [19]. Истинная шизотипия (шизотипическое расстройство per se), связанная с развитием мозга (neurodevelopmental), базируется на генетических, пренатальных и постнатальных факторах, имеет достаточно стабильную симптоматику, сродство к шизофрении, при ней целесообразно рассматривать вопрос о фармакотерапии. При псевдошизотипии (то есть шизотипическом расстройстве личности), ассоциированной с психосоциальными факторами, симптомы неустойчивы во времени, не имеют отношения к шизофрении, и в качестве предпочтительной стратегии лечения рассматривают психотерапию [20].

Это обстоятельство лишний раз подчёркивает целесообразность использования так называемого холистического (целостного) диагностического подхода [21], позволяющего, помимо категориально-дименсионально-прототипических характеристик (определяющих феноменологию расстройства), учитывать также и внеморбидные характеристики пациента — его психологический диагноз (позволяющий рассматривать психогенетические аспекты расстройства), а также социальный и функциональный диагнозы, что в совокупности определяет содержание персонализированной реабилитационной программы .

Заключение. При диагностике больных с шизотипическим расстройством следует учитывать не только типологические (категориальные), но также и дименсионалные характеристики психического статуса пациентов. При этом типологические характеристики психического облика могут быть представлены следующими феноменологическими картинами:

– неврозоподобные синдромы;

– психопатоподобные синдромы;

– другие непсихотические синдромы;

– бедные синдромами состояния.

Дименсиональные характеристики представлены следующими дименсиями: продуктивная, негативная, аффективная, когнитивная, дезорганизационно-поведенческая, диссоциативная, коэнестезиопатическая. При сопоставлении категориально-дименсиональных характеристик пациентов с критерием их соответствия шизотипческому расстройству оказалось, что «шизотипическое расстройство личности» (F. 21.5) лишь частично (не превышая по 5-балльной шкале соответствия уровня 3) соотносится с прототипом заболевания (на уровне его признака, а не наличия), что делает целесообразным исключение этого вида психической аномалии из вариантов шизотипического расстройства (F21).

About the authors

Aleksandr P. Kotsiubinskii

V.M. Bekhterev National Research Medical Center Psychiatry & Neurology

Author for correspondence.
Email: ak369@mail.ru

Доктор медицинских наук, Профессор, Руководитель отделения биопсихосоциальной реабилитации психически больных.

Russian Federation, 192019, St. Petersburg, Bekhterev str., 3

Yulia V. Isaenko

V.M. Bekhterev National Research Medical Center Psychiatry & Neurology

Email: m_juliya@bk.ru

кандидат медицинских наук, заведующая отделением биопсихосоциальной реабилитации психически больных

Russian Federation, 192019, St. Petersburg, Bekhterev str., 3

References

Supplementary files