Злокачественная коморбидность: шизофрения и курение

Полный текст

Шизофрения представляет собой серьезное психическое расстройство и вместе с тем характеризуется худшими показателями физического здоровья и значительно более высокими показателями преждевременной летальности по сравнению с общей популяцией.

По разным оценкам, люди с шизофренией живут на 10-25 лет меньше, чем индивиды без тяжелых психических нарушений¹ [1].

Исследование, проведенное в Онтарио (Канада) с наблюдением 13385 индивидов 16-45 лет с расстройствами шизофренического спектра показало, что в течение пяти лет после впервые поставленного диагноза умирает один из 25 госпитализированных и один из 40 амбулаторных пациентов, что в 9-13 раз превышает ожидаемые показатели смертности в данной возрастной группе [2].

Преждевременная летальность у людей с расстройствами шизофренического спектра в первую очередь связывается с естественными причинами: сердечно-сосудистыми болезнями и другими заболеваниями, включая злокачественные опухоли, кардиометаболическими сдвигами, вызванными антипсихотиками, а также суицидами как преобладающей причиной неестественных смертей² [3].

Считается, что на долю сердечно-сосудистых и других болезней приходится примерно 60%, а на долю суицидов и несчастных случаев – около 40% преждевременных смертей при шизофрении [4].

Критический разрыв в смертности касается всех возрастных групп (иными словами, причины смертей не сводятся к ассоциированным с пожилым возрастом болезням ) и, более того, не рассматривается в качестве стабильного показателя и в дальнейшем может увеличиваться³ [5].

Значительную роль в ухудшении здоровья и повышении смертности (в том числе в связи с болезнями сердца и сосудов, злокачественными опухолями и суицидальностью) и людей с шизофренией играет коморбидное злоупотребление психоактивными веществами.

В соответствии с обобщенными данными, 40-60% пациентов (в среднем – каждый второй пациент) с расстройствами шизофренического спектра испытывают трудности с тем или иным веществом [1].

Сложную проблему клинической медицины представляет такой пример двойного диагноза (dual diagnosis) – сочетания психического и аддиктивного расстройства – как шизофрения и зависимость от никотина.

Особый драматизм рассматриваемой коморбидной пары заключается в том, что шизофрения является тяжелым психическим заболеванием, нередко демонстрирующим неблагоприятное течение, приводящее к утрате трудоспособности, оказывающее разрушительное влияние на индивида и членов его семьи и ассоциированное с существенным сокращением продолжительности жизни, в то время как зависимость от табака и никотина относится к ведущим факторам преждевременной летальности; очевидно, что сочетание этих расстройств в значительной степени повышает риск смертей по медицинским причинам.

Курение при шизофрении встречается в несколько раз чаще, чем в общей популяции, и чаще, чем при любых других психических расстройствах.

Распространенность курения среди людей с первым эпизодом шизофрении составляет, в соответствии с данными N. Myles и соавторов (2012), 58,9% [6]; в дальнейшем этот показатель растет и может достигать 70-80% [7].

Во время опроса 1938 человек о курении в настоящее время сообщили 62% индивидов с шизофренией, 37% пациентов с биполярным расстройством и 17% участников исследования без психических нарушений.

С течением времени распространенность курения в выборке снизилась, в основном в связи с уменьшением курения в контрольной группе. Пациенты с шизофренией и биполярным расстройством выкуривали больше сигарет в день, чем курильщики в контрольной группе, но при этом в период исследования количество выкуриваемых в день сигарет в день значительно сократилось во всех группах. Частота и тяжесть никотиновой зависимости были в значительной степени связаны с более старшим возрастом, меньшим уровнем образования, принадлежностью к белой расе и мужским полом.

Авторы констатируют, что распространенность курения среди лиц, страдающих шизофренией и биполярным расстройством, остается «тревожно высокой» (alarmingly high), а разрыв между курящими пациентами психиатрической клиники и людьми без психических расстройств увеличивается, и указывают на срочную необходимость поиска дополнительных мер решения этой серьезной проблемы общественного здравоохранения [8].

O. Freudenreich (2020), ссылаясь на результаты нескольких исследований, сообщает, что до 1990-х гг. распространенность курения в среде пациентов с шизофренией составляла 80-90%, к 2016 г. снизилась до 62% [12], но в некоторых клиниках по-прежнему достигает 80%, тогда как в общем населении штата Массачусетс число курильщиков в 2015 г. достигло исторического минимума в 14%, что приблизительно соответствует средним показателям в США [9].

Мужчины с шизофренией курят чаще женщин, что отражает общепопуляционные закономерности, но при этом женщины выкуривают большее количество сигарет в день в сравнении с мужчинами [10].

Наряду с тем, что распространенность курения при шизофрении выше, чем при других психических расстройствах, и значительно выше, чем в общей популяции, люди с шизофренией особенно склонны к тяжелой никотиновой зависимости: в течение дня они выкуривают большее количество сигарет, чем курильщики без психических нарушений [11-13].

Курильщики, страдающие шизофренией, затягиваются сигаретой чаще и глубже по сравнению с контрольной группой, тем самым подвергая себя более тяжелому воздействию повреждающих компонентов табака и табачного дыма [14].

Примечательно, что уже до начала заболевания люди, у которых впоследствии развивается шизофрения, демонстрируют более высокую распространенность курения, чем среди населения в целом; уточняется, что повышенная частота курения до дебюта шизофрении не связана с ее продромальными проявлениями и, следовательно, не может быть объяснена гипотезой самолечения (self-medication hypothesis) [15].

Высокая коморбидность шизофрении и курения делает неизбежным предположение о взаимной обусловленности двух расстройств: очевидно, что шизофрения способствует потребности в никотине, но с другой стороны, правомерна постановка вопроса о том, не способствует ли потребление большого количества табака возникновению симптомов шизофрении.

Обсервационные исследования, в которых использовались методы, позволяющие сделать причинно-следственный вывод (например, инструментальные методы с переменными или должным образом скорректированные лонгитюдные наблюдения), показывают, что курение является вероятным причинно-следственным фактором риска развития депрессии, биполярного расстройства и шизофрении [16].

Частое сочетание шизофрении и курения позволяет предполагать общую генетическую предрасположенность обоих расстройств, что находит подтверждение в ряде исследований.

Геномные исследования связи шизофрении и количества курящих людей выявили биологическую плейотропию, при которой устойчивый локус 15q25 влияет на оба признака.

В частности, K. Ohi и соавторами (2019) на основе количественного анализа локусов экспрессии признаков в 10 посмертных областях головного мозга с использованием набора данных BRAINEAC от 134 здоровых индивидов показали, что 22 генетических варианта в 15q25 были связаны как с количеством курящих, так и с шизофренией. Основные аллели всех генетических вариантов, ассоциированных с большим количеством курящих и риском развития шизофрении, были связаны с экспрессией PSMA4, CHRNA3 и CHRNB4.

Авторы высказывают предположение, что варианты, связанные с зависимостью от никотина и шизофренией, создают общую патофизиологическую основу обоих расстройств, включая измененную экспрессию CHRNA5 в головном мозге [17].

Наряду с общим генетическим предрасположением в качестве возможных причин высокой распространенности и тяжести табачной зависимости при шизофрении называют использование курения в качестве доступной стратегии совладания (coping strategy) с тревогой и другими проявлениями психологического дискомфорта, для улучшения когнитивных функций и уменьшения экстрапирамидных симптомов, вызванных антипсихотиками.

При воздействии никотина на нейрональные⁴ никотиновые ацетилхолиновые рецепторы (nAChR), проецирующихся в вентральную область покрышки (ventral tegmental area) и мезолимбические пути, активируется система вознаграждения, что проявляется высвобождением дофамина мезолимбическими нейронами – а также усилением холинергической передачи в прилежащем ядре (nucleus accumbens), миндалине и гиппокампе – и возникающим эффектом подкрепления (reinforcement), лежащего в основе зависимости от вещества [18].

Наряду с дофамином и ацетилхолином никотин модулирует нейротрансмиссию серотонина, норадреналина, глутамата, опиоидов и гамма-аминомасляной кислоты; примечательно, что, помимо стимуляции высвобождения дофамина, никотин проявляет свойства ингибитора моноаминоксидазы обоих типов (А и В), способствующей преобразованию дофамина в неактивные метаболиты [19].

Повышение дофаминергической активности под влиянием никотина может рассматриваться в качестве противовеса описанной в литературе гипофункции центральной нервной системы [7, 20], которая находит отражение в хорошо известных клиницистам апатических состояниях и других негативных проявлениях шизофрении.

По-видимому, с отмеченными эффектами связана способность никотина уменьшать экстрапирамидные нарушения, вызванные антипсихотиками, и улучшать психическое состояние людей с шизофренией, в том числе благодаря уменьшению депрессивных симптомов, что отчасти подтверждает правомерность упомянутой выше гипотезы самолечения (self-medication hypothesis).

Улучшение переносимости антипсихотиков под влиянием никотина может объясняться как уменьшением экстрапирамидных симптомов, так и ускорением метаболизма лекарственных средств и снижением их плазменной концентрации⁵ [21].

Данные различных исследований о влиянии курения на симптомы шизофрении (и особенно ее негативные проявления) носят противоречивый характер.

С одной стороны, существует корреляция между курением при шизофрении, с одной стороны, и депрессией, позитивными и негативными симптомами болезни и более низким качеством жизни, с другой [22].

С другой стороны, до сих пор остаются открытыми вопросы объяснения отмеченной корреляции: можно ли рассматривать зависимость от табака в качестве одного из маркеров тяжести психических расстройств; служит ли курение неспецифическим проявлением общей высокой аддиктивной коморбидности, свойственной шизофрении; отражает ли курение у пациентов с шизофренией потребность в никотине как средстве смягчения психических расстройств, пропорциональную степени их клинического выражения.

J.B. Ding и K. Hu (2021) [7] приводят данные различных исследований как о смягчении негативных симптомов шизофрении под влиянием курения [23], так и об их усилении [12, 24].

Систематический обзор восьми структурных и четырнадцати функциональных исследований содержит данные о распространенном уменьшении количества серого вещества в связи с расстройствами шизофренического спектра и курением без признаков зависимости между двумя этим факторами и отмечают возможность смягчения дефицита нейрональных связей⁶ под влиянием курения.

Авторы указывают на ограниченное число работ с преобладанием поперечных исследований, а также значительное совпадение выборок между разными исследованиями, что не позволяет окончательно определить характер и степень влияния курения на функционирование мозга у пациентов с расстройствами шизофренического спектра, и предполагают наличие особого нейробиологического механизма табачной зависимости у пациентов указанной категории, что, возможно, связано с различиями на уровне никотиновых ацетилхолиновых рецепторов [22].

Наблюдение 145 мужчин с первым эпизодом шизофрении без предшествующего приема лекарств не выявило различий позитивных и негативных симптомов, оцениваемых по шкале PANSS, между курящими и некурящими пациентами на исходном этапе. Вместе с тем после 12-недельной монотерапии антипсихотиками у курящих пациентов отмечалось более выраженное уменьшение негативных симптомов в соотнесении с возрастом, количеством лет, потраченных на образование, возрастом начала курения и исходным индексом массы тела [25].

Считается, что никотин, выступая в роли агониста никотинового типа ацетилхолиновых рецепторов, способен улучшать когнитивное функционирование; в то же время эта точка зрения в определенной мере опровергается данными о том, что курение при шизофрении связано с худшими, чем у некурящих пациентов, когнитивными показателями [26].

G. Kanniah R. и R. Kumar (2023), комментируя представление некоторых специалистов в области психического здоровья об улучшении психического состояния людей с шизофренией под влиянием никотина, приводят данные последних исследований, показывающих, что вред, связанный с курением, перевешивает любую потенциальную пользу никотина для пациентов психиатрической клиники [27].

Психозы у индивидов с тяжелой никотиновой зависимостью возникают в 2-3 раза чаще, чем в общей популяции [11].

Болезни, вызванные употреблением табака, относятся к основным причинам предупреждаемых смертей у пациентов с шизофренией, и курение ассоциировано с худшим течением шизофрении, включая обострение психозов и повторные госпитализации [22].

Курение способствует развитию болезней сердца и сосудов, и поскольку на сердечно-сосудистые причины приходится до 50% избыточной смерти при шизофрении [28], зависимость от табака у пациентов с этим расстройством приобретает особый драматизм.

Распространенность курения у 1213 пациентов с психотическими состояниями шизофренического спектра, наблюдавшихся в 1994-2000 гг., составила 55%, а частота злоупотребления запрещенными наркотиками достигала 71%.

Была выявлена взаимосвязь между возрастом и курением (χ(2) = 14,6, df = 1, P = 0,0001) для смертности, при этом расчетное соотношение рисков (HRs) для курильщиков и некурящих составило 2,1 среди лиц в возрасте от 35 до 54 лет и 0,7 среди лиц в возрасте 55-69 лет. Показатели смертности за пять и 10 лет среди курильщиков в возрасте 35-54 лет составили 7,0% и 14,2%, по сравнению с 3,3% и 10,0% среди некурящих, соответственно (χ(2) = 5,53, df = 1, P = 0,019). Сердечные причины были выявлены в 43% случаев смерти курильщиков и при этом лишь в 19% случаев смерти некурящих (Р < 0,006). У курильщиков в возрасте 35-54 лет вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний была увеличена в 12 раз по сравнению с некурящими (ОР = 12,4, χ(2) = 12,0, df = 1, P = 0,0005). Среди людей в возрасте 35-54 лет, выкуривающих более одной пачки сигарет в день, общий риск смертности значительно выше (ОР = 2,7) по сравнению с некурящими.

Авторы приходят к выводу, что курение сигарет, особенно среди людей в возрасте 35-54 лет, в значительной степени способствует повышению риска смерти, и поиск возможностей снижения курения в среде людей с шизофренией требует самых серьезных усилий [29].

По-видимому, именно в связи с курением сердечно-сосудистые и респираторные болезни, а также злокачественные опухоли опережают суициды и несчастные случаи в качестве причин ранних смертей людей с шизофренией [26].

Тяжесть проблемы коморбидности шизофрении и курения усугубляется драматической диссоциацией: с одной стороны, распространенность никотиновой  зависимости у людей с расстройствами шизофренического спектра, как уже было неоднократно отмечено выше, значительно превышает общепопуляционные показатели, а с другой стороны, лишь очень небольшому количеству пациентов удается прекратить курение.

Мета-анализ 14 сравнительных и обсервационных исследований с включением 5062 пациентов с шизофренией и 3511 участников из контрольных групп позволил обнаружить, что количество случаев прекращения курения при шизофрении не превышает 14%, что существенно ниже показателей у здоровых участников и у пациентов с другими психическими расстройствами [30].

Подходы, используемые в лечении никотиновой зависимости у лиц без серьезных психических расстройств, не проявляют ожидаемой эффективности у курильщиков с шизофренией, что, возможно, отчасти объясняется особым предрасположением индивидов с расстройствами шизофренического спектра к аддикциям (включая табачную) и их повышенную потребность в никотине.

Показано, что предпринятые в последнее время⁷ усилия общественного здравоохранения, направленные на успешное сокращение курения среди лиц в возрасте до 30 лет, по-видимому, не привели к должным результатам у людей с тяжелыми психотическими заболеваниями [31].

S. Johnstone и соавторы (2024) на основании систематического обзора и мета-анализа 16 лабораторных исследований состояния острой отмены никотина у пациентов с шизофренией отмечают заметное преобладание тяги к веществу, связанной с вознаграждением (reward-oriented craving) над более умеренной тягой, отражающей потребность в облегчении состояния (relief-oriented craving), и делают вывод о том, что первый тип влечения должен представлять ключевую мишень для терапевтических вмешательств для пациентов, пытающихся прекратить курение, и при этом подчеркивают, что влияние на второй тип влечения с выявлением отдельных терапевтических мишеней (нарушений памяти, негативного аффекта, тревоги, беспокойства и раздражительности) также имеет значение для клинической практики [32].

Одним из препятствий к разработке рекомендаций по лечению никотиновой зависимости у пациентов с шизофренией является исключение людей с этим заболеванием из лабораторных и интервенционных исследований⁸ [32].

В качестве одной из причин недостаточной поддержки пациентов с тяжелыми психическими нарушениями и коморбидной табачной зависимостью называют опасения врачей, что сокращение курения может ухудшить течение болезни или качество жизни пациентов.

12-недельное исследование с участием 178 пациентов с тяжелыми психическими расстройствами⁹ показало, что каждая дополнительная пачка сигарет, выкуриваемая за день, приводила увеличению негативных симптомов на 0,83 балла по Brief Psychiatric Rating Scale, тогда как уменьшение количества выкуриваемых сигарет на одну пачку в день сопровождалось улучшением на 0,32 балла качества жизни, связанного со здоровьем, на основе показателей Lehman Quality of Life Interview-Short Version.

На основании полученных данных исследователи делают вывод, что люди с тяжелыми психическими расстройствами и их лечащие врачи должны стремиться к отказу от курения, не опасаясь ухудшения психического состояния или снижения качества жизни [33].

Возможность эффективной терапии никотиновой зависимости без риска усиления симптомов шизофрении подтверждается и другими авторами [7, 32].

На основании данных многочисленных исследований, в том числе проведенных при их собственном участии, G.M.J. Taylor и J.L. Treur (2022) утверждают, что прекращение курения как минимум не нанесет вреда психическому здоровью, но, напротив, может способствовать улучшению состояния пациентов, и косвенным подтверждением правомерности этой точки зрения служит уменьшение количества назначений антидепрессантов и анксиолитических средств в ремиссии табачной зависимости¹⁰ [16].

Несмотря на недостаточную эффективность общепринятых терапевтических протоколов по лечению никотиновой зависимости для пациентов с шизофренией, поиск путей хотя бы частичного решения этой проблемы должен продолжаться, особенно если принимать во внимание, что курение у пациентов с шизофренией относится к категории модифицируемых¹¹ факторов преждевременной смертности.

Резюмируя приведенные данные, считаем необходимым подчеркнуть, что шизофрения, осложненная курением, представляет тяжелую и далекую от разрешения мультидисциплинарную медицинскую проблему, решение которой требует значительных усилий психиатров и врачей других специальностей.

В связи с ограниченным объемом статьи мы не рассматривали некоторые частные вопросы лечения никотиновой зависимости (например, вероятность увеличения веса в связи с прекращением курения как одной из ключевых причин рецидива или использование электронных сигарет в качестве альтернативы сгораемому табаку), уделив внимание лишь основным аспектам рассматриваемой проблемы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Вклад авторов. Ю.П. Сиволап, А.А. Портнова — разработка концепции, проведение исследования, сбор и анализ литературы, написание статьи. Все авторы подтверждают соответствие авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

¹ Сходные показатели сокращения продолжительности жизни приводятся в отношении пациентов с биполярным расстройством.

² Современная терминология включает понятия естественных (natural) и неестественных (unnatural) причин смерти; к первым относятся болезни и другие медицинские факторы, тогда как вторые включают самоубийства, убийства и несчастные случаи.

³ Цитируемая статья датируется 2014 годом.

⁴ Помимо нейрональных, существуют мышечные никотиновые рецепторы.

⁵ Нежелательной оборотной стороной отмеченного эффекта может быть снижение эффективности антипсихотической терапии.

⁶ Отмеченной нейрофизиологической особенностью пациентов с шизофренией принято объяснять, наряду с другими причинами, негативные симптомы этой болезни.

⁷ Цитируемая статья датируется 2014 годом.

⁸ Нехватка терапевтических протоколов является общей проблемой двойного диагноза: на протяжении многих десятилетий сопутствующие аддикции служили критерием исключения пациентов из исследований психических болезней и, напротив, психиатрические диагнозы не позволяли пациентам участвовать в исследованиях аддиктивных расстройств, хотя в последнее время этот дефицит стал преодолеваться, и количество работ, предметом которых служит именно двойной диагноз, стало расти.

⁹ По-видимому, чтобы избежать стигматизирующих понятий, авторы используют именно этот термин, хотя приведенные в статье клинические описания явно соответствуют шизофрении.

¹⁰ Упомянутые данные получены в отношении пациентов не только с шизофренией, но и с аффективными расстройствами.

¹¹ Под модифицируемыми факторами понимаются факторы, поддающиеся изменению, в отличие от немодифицируемых факторов – например, возраста или расовой принадлежности.

Об авторах

Юрий Павлович Сиволап

Автор, ответственный за переписку.
Email: yura-sivolap@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4494-149X
SPIN-код: 3586-5225

д-р мед. наук, профессор

Анна Анатольевна Портнова

Email: aapserbsky@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5938-0202
SPIN-код: 5899-0069

д-р мед. наук, главный научный сотрудник

Список литературы

Дополнительные файлы