Surgical intervention for seizures of partial epilepsy caused by a brain tumor

Abstract

Patient S., whom I have the honor to present to the Society, was operated on in the nervous clinic of Kazan University for seizures of partial epilepsy, caused by neoplasms in the motor region of the right cerebral cortex. And since such cases are not frequent in the foreign medical press, and in Russia in particular, I use this case as a demonstration.

Full Text

Больной С., котораго я имѣю честь представить Обществу, былъ оперированъ въ нервной клиникѣ Казанскаго Университета по поводу припадковъ парціальной эпилепсіи, вызывавшихся новообразованіемъ въ двигательной области коры праваго полушарія мозга. А такъ какъ такія случаи не часты въ иностранной медицинской прессѣ а у насъ въ Россіи въ особенности, то я пользуюсь этимъ случаемъ въ качествѣ демонстраціи.

Исторія болѣзни этого больного слѣдующая:

Больной С., 23 лѣтъ, мѣщанинъ города Казани, поступилъ въ клинику 23 марта 1911 года съ жалобой на эпилептическіе припадки. Въ дѣтствѣ у него была оспа, оставившая знаки на лицѣ; 14-ти лѣтъ отъ роду былъ боленъ чесоткой; а въ 1908 году была свинка. Травмы не было. Отецъ больного умеръ отъ чахотки. Мать больного здорова. Больной женатъ; имѣлъ 3-хъ дѣтей, изъ нихъ двое умерло, одинъ живъ и здоровъ. Жена здорова, выкидышей не имѣла. Лѣтъ 12 назадъ, когда больной учился парикмахерскому ремеслу, съ нимь было какое-то состояніе, на подобіе обморока. Въ 1903 году съ больнымъ случился первый припадокъ, во время котораго сознанія онъ не терялъ, а судороги были только въ лѣвой рукѣ. Послѣ этого въ продолженіи трехъ лѣтъ у больного припадковъ не было. Въ 1906 году больной женился, и на другой день послѣ свадьбы, онъ выпилъ водки, послѣ чего у него былъ припадокъ съ потерей сознанія и общими судорогами во всемъ тѣлѣ. Черезъ мѣсяцъ послѣ этого больной уѣхалъ изъ Казани въ Чистополь, гдѣ снова порядкомъ выпилъ и съ нимъ опять были общія судороги съ потерей сознанія. Затѣмъ года два былъ промежутокъ, во время котораго онъ принималъ бромистый натръ и іодистый калій; и припадковъ не было. Съ февраля 1908 г. припадки опять возобновились съ судорогами общаго характера и потерей сознанія; послѣ этого припадки стали повторяться черезъ недѣлю; такъ длилось нѣсколько мѣсяцевъ, а затѣмъ въ продолженіи 8 мѣсяцевъ припадковъ не было. 16 января 1909 года съ больнымъ припадки опять возобновились, вслѣдствіе чего больной въ тотъ же день обратился къ доктору. В. П. Первушину, при чемъ сообщилъ ему слѣдующее. Въ 2 часа дня 16 января 1909 г. лѣвую руку стало „коверкать“, по выраженію больного, при этомъ онъ легъ и вскорѣ потерялъ сознаніе. При изслѣдованіи оказалось. Аппетитъ у больного средній; со стороны отправленій желудка уклоненій не отмѣчалось. Сонъ хорошій, иногда бываютъ головныя боли; довольно часто кружитъ; 4-й годъ замѣчаетъ, что лѣвая рука слабѣе правой, иногда она деревенѣетъ, а также край лѣваго уха и лѣвая половина головы. Пульсъ 120 ударовъ въ 1'. Языкъ удовлетворителенъ, руки не дрожатъ. Сухожильные рефлексы на лѣвой рукѣ живѣе, сравнительно съ правой. Колѣнные рефлексы удовлетворительны Глазное дно удовлетворительно. Легкая гиперестезія на лѣвой рукѣ. Намекъ на парезъ n. facialis sin.

9-го марта 1909 года больной обратился въ нервную клинику, гдѣ было записано, что послѣдній припадокъ передъ тѣмъ, какъ обратиться въ клинику, былъ въ февралѣ, а до этаго въ январѣ. Голова начала болѣть 9 днѣй тому назадъ, болѣла очень сильно дня два, потомъ 2 дня болей не было. Раза два головная боль была такъ сильна, что больной долженъ былъ лежать въ постели. Была два раза рвота; былъ жаръ, ознобъ, насморкъ и кашель. Голову сильно кружило. Со стороны произвольныхъ движеній черепныхъ нервовъ никакихъ измѣненій не отмѣчалось. Лѣвая рука слабѣе, иногда дервенѣетъ. Сила правой 32 кгр.,—лѣвой 22 кгр. Со стороны непроизвольныхъ движеній имѣются судороги иногда общаго характера съ потерей сознанія, иногда парціальнаго, безъ потери сознанія, при чемъ судороги всегда начинаются съ лѣвой руки; tremor’a нѣтъ. Romberg’a нѣтъ. Сухожильные рефлексы на рѣвой рукѣ повышены, сравнительно съ правой. Колѣнный и Ахилловъ рефлексы живѣе слѣва. Брюшной и на cremaster нормальнаго типа. Подошвенный рефл.. почти не вызывался. Рефлексы со слизистыхъ оболочекъ нормальны. Зрачки одинаковы, реакція ихъ на свѣтъ вялая. Тазовые органы въ порядкѣ. Тонусъ мышцъ нормальный. Зреніе достаточно; слухъ нормальный. Всѣ виды чувствительности сохранены. Глазное дно по изслѣдованіямъ въ нервной клиникѣ: границы папилль туманны и вены расширены; атрофіи нѣтъ. Данныя изъ глазной клиники отъ 13 марта 1909 года таковы: у больного имѣется neuritis oedematosa oculi utriusque. Больному рекомендована наружно мушка на тылъ шеи и внутрь BrNa. Отъ 6-го апрѣля 1909 года имѣется запись, что у больного было два припадка: одинъ ночью во время сна; больной проснулся, когда припадокъ уже окончился; другой три дня назадъ: начался съ лѣвой руки, появились въ ней подергиванія, потомъ потерялъ сознаніе и припадка не помнитъ. Голова не болитъ послѣ мушки. Рука лѣвая слабѣе, въ ней боли. Три послѣднихъ пальца дервенѣютъ. Затѣмъ въ маѣ мѣсяцѣ почти каждую недѣлю были припадки, начинавшіеся съ лѣвой руки. Голова не болитъ съ весны. Былъ небольшой припадокъ въ іюлѣ; затѣмъ въ августѣ одинъ, и 10 сентября 1909 года былъ припадокъ, начавшійся съ четырехъ пальцевъ лѣвой руки. Были парэстезіи въ лѣвой рукѣ и общія судороги; голова не болѣла, не кружило. Было два припадка въ октябрѣ, затѣмъ въ декабрѣ припадокъ, начавшійся опять съ особыхъ ощущеній въ среднемъ пальцѣ лѣвой руки; легъ въ постель. Сознанія не терялъ. Въ январѣ 1910 года было два припадка, появившіеся со всей лѣвой руки. Въ январѣ была желтуха, которая скоро прошла послѣ леченія больного въ терапевтической клиникѣ. 2-го февраля 1910 года было два припадка, оба ночью: больной проснулся, когда стало сводить лѣвую руку; успѣлъ разбудить жену, велѣлъ убрать ребенка, затѣмъ уже не помнитъ, какъ распространялся припадокъ, такъ какъ „что-то взошло въ голову“. 5-го февраля припадокъ съ лѣвой руки. Головныхъ болей нѣтъ съ весны 1909 года.

Съ марта мѣсяца 1910 года припадки впервые стали появляться съ лѣвой ноги; такъ 5-го марта 1910 года былъ припадокъ, начавшійся не съ лѣвой руки, а съ лѣвой ноги. Въ 12 часовъ дня на дворѣ появились подергиванія въ лѣвой ногѣ; больной упалъ, потерялъ сознаніе; были общія судороги. Послѣ припадка общая спутанность; больной не узнавалъ людей. Свѣдѣнія изъ глазной клиники отъ 8 марта 1910 года слѣдующія: у больного въ настоящее время имѣется картина neuritis nervorum opticorum въ регрессивной стадіи. Острота зрѣнія остается по прежнему нормальной. 17 марта 1910 года на улицѣ больной почувствовалъ, что лѣвую ногу сводятъ судороги; зналъ, что сейчасъ будетъ припадокъ. самъ легъ на снѣгъ, и съ нимъ дѣйствительно былъ припадокъ общій. Черезъ 3—5 минутъ припадокъ прошелъ, больной всталъ и продолжалъ свою дорогу. Въ лѣвой ногѣ послѣ этого сталъ ощущать слабость. Имѣется у больного ослабленіе лѣвой верхней конечности и лѣвой нижней конечности. Повышеніе сухожильныхъ рефлексовъ на лѣвой рукѣ и лѣвой ногѣ. Со стороны чувствительности измѣненій нѣтъ. Головныхъ болей нѣтъ. Пульсъ 117 ударовъ въ 1'. 25 марта 1910 года былъ припадокъ, начавшійся судорогами въ лѣвой ногѣ. Сознанія не терялъ. 29 марта былъ припадокъ съ кисти лѣвой руки. Сознанія не терялъ. Затѣмъ въ апрѣлѣ, іюнѣ, августѣ и сентябрѣ 1910 г. было нѣсколько припадковъ съ лѣвой руки. Съ февраля и марта 1911 года припадки почти ежедневно, при чемъ начинались съ лѣвой ноги. Послѣ припадковъ головная боль.

23 марта 1911 года больной поступилъ въ нервную клинику. При изслѣдованіи оказалось: движенія глазныхъ яблокъ въ предѣлахъ нормы. Имѣлся незначительный парезъ nervi facialis sinistri. Со стороны другихъ черепныхъ нервовъ никакихъ уклоненій не отмѣчалось. Движенія головы и туловища въ предѣлахъ нормы. Движенія въ лѣвой рукѣ и лѣвой ногѣ по объему нормальны, по силѣ ослаблены. Сила правой руки по динамометру 37 кгр., лѣвой 22 кгр. Со стороны непроизвольныхъ движеній отмѣчались эпилептическіе судорги, иногда парціальнаго характера и безъ потери сознанія, иногда общаго характера съ потерей сознанія. Дрожанія нѣтъ. Координація не разстроена. Атаксіи и апраксіи нѣтъ. Симптома Romberg’a нѣтъ. Сухожильные рефлексы па правой рукѣ оживлены, на лѣвой—повышены. Колѣнный рефлексъ справа живой, слѣва повышенъ Ахилловъ живѣе слѣва. Намекъ на клонусъ стопы слѣва. Подошвенный, брюшной и на cremaster нормальны съ той и другой стороны. Корнеальный, конюнктивальный, глоточный и съ мягкаго неба въ предѣлахъ нормы. Зрачки равны, съ вяловатой реакціей на свѣтъ. Тазовые органы въ порядкѣ. Тонусъ мышцъ нормальный. Поле зрѣнія на бѣлый цвѣтъ нормально, на красный и зеленый съужено. Дно глаза: papillae сѣровато-грязнаго цвѣта, контуры сильно стушеваны, артеріи узки, вены широки, мѣстами пропадаютъ. Nauritis nervi optici in stadio regressive oculi utriusque. (Глазная клиника). Слухъ, обоняніе и вкусъ нормальны. Всѣ виды чувствительности нормальны. Питаніе кожныхъ покрововъ, суставовъ и костей удовлетворительное. Черепъ при постукиваніи, а также нервные стволы при давленіи не болѣзненны. Рѣчь не разстроена. Послѣ припадковъ нѣсколько часовъ держится головная боль. Пульсъ ритмичный, ускоренный до 117—120 ударовъ въ минуту. Тоны сердца чисты, границы сердца нормальны. Со стороны органовъ дыханія уклоненій отъ нормы не отмѣчалось. Селезенка и печень въ предѣлахъ нормы. Въ мочѣ сахару и бѣлка нѣтъ. 24 марта 1911 года была сдѣлана докторомъ В. П. Первушинымъ люмбальная пункція. Спинно-мозговая жидкость вытекала изъ позвоночнаго канала подъ нормальнымъ давленіемъ. Лимфоцитовъ 1,7; слабая опалесценція. Реакція Wasserman’a въ крови и люмбальной жидкости отрицательная. За время пребыванія въ клиникѣ въ теченіе мѣсяца наблюдалось 11 припадковъ, начинавшихся съ лѣвой ноги и одинъ припадокъ 2 апрѣля, начавшійся съ лѣвой руки. Самъ лично я наблюдалъ только одинъ припадокъ съ самаго начала. Именно: 5 апрѣля 1911 года днемъ съ больнымъ случился припадокъ, начавшійся съ сгибанія колѣна въ лѣвой ногѣ, больного положили на постель, послѣ чего судорги распространились на всю лѣвую ногу, затѣмъ постепенно перешли на m. m. ileo-psoas, quadratum lumborum, шею; въ лѣвой рукѣ судорогъ не было. Очень незначительныя судороги были и въ правой ногѣ. Сознанія больной не терялъ. Черезъ 5 минутъ припадокъ прошелъ.

Итакъ у нашего больного первый припадокъ въ 1903 году начался съ лѣвой руки безъ потери сознанія. Въ началѣ припадки были рѣдки, при чемъ они начинались съ лѣвой руки, иногда ограничиваясь рукой, иногда переходя на все тѣло. Въ 1909 году съ больнымъ былъ жаръ, ознобъ; головная боль, продержавшаяся съ мѣсяцъ и въ это же время былъ обнаруженъ застойный сосокъ; припадки стали появляться чаще, но все же начинались съ лѣвой руки. Такъ дѣло обстояло до 1910 года. Въ мартѣ же мѣсяцѣ 1910 года впервые судорожный припадокъ начался не съ лѣвой руки, а съ лѣвой ноги, и послѣ этого судороги стали появляться то съ слѣвой руки, то съ лѣвой ноги, при чемъ за послѣднее время судороги большею частью стали начинаться съ лѣвой ноги. Начавшись въ лѣвой ногѣ, судорги переходили на мышцы туловища и шею и этимъ заканчивались, при этомъ больной сознанія не терялъ; но иногда судороги, начавшись въ лѣвой ногѣ, быстро распространялись на все тѣло и больной терялъ сознаніе.

Имѣя передъ собой больного, страдающаго парціальной эпилепсіей и лѣвосторонимъ гемипарезомъ, мы можемъ локализировать заболѣваніе въ правомъ полушаріи головного мозга, а самое хроническое теченіе даетъ намъ право исключить всѣ острыя формы заболѣванія головного мозга, посему приходится проводить дифференціальный діагнозъ между абсцесесомъ мозга, ограниченнымъ менингитомъ и опухолью мозга. Абсцессъ мозга исключается нами потому, что въ анамнезѣ больного нѣтъ этіологическаго момента для его возникновенія, какъ напр. травмы, отита и т. п., а также у больного не наблюдалось повышенной температуры. При постановкѣ же дифференціальнаго діагноза между хроническимъ менингитомъ и опухолью мозга мы обращаемъ вниманіе съ одной стороны на свойства люмбальной жидкости, съ другой на анамнезъ больного. Обильный лимфоцитозъ церебро-спинальной жидкости, большее сравнительно съ нормой содержаніе въ ней бѣлка, а также и данныя анамнеза, указывающія на то, что у больного и раньше бывали головныя боли того же самаго характера, что боли возникли остро, и съ тѣхъ поръ появляются черезъ извѣстные промежутки времени, все это вмѣстѣ взятое будетъ говорить за менингитъ. Такихъ указаній въ пользу менингита мы у нашего больного не находимъ, а также не находимъ указанія въ анамнезѣ и теченіи болѣзни и на инфекцію, какъ напр. сифилисъ, туберкулезъ и др., благодаря которымъ могъ бы развиться хроническій менингитъ, Такимъ образомъ, на основаніи застойнаго сока, ускореннаго сердцебіенія, припадковъ парціальной эпилепсіи, лѣвосторонняго гемипареза и исключая абсцессъ мозга и хроническій менингитъ, мы съ большей вѣроятностью можемъ высказываться за новобразованіе въ головномъ мозгу въ области двигательной зоны или же въ непосредственномъ сосѣдствѣ съ нею въ бѣломъ или сѣромъ веществѣ головного мозга. Если бы мы имѣли новообразованіе въ бѣломъ веществѣ мозга, вблизи двигательной зоны, то сначала развились бы парезы, а потомъ уже появились припадки, а такъ какъ у нашего больного сначала появились припадки парціальнаго характера, а вслѣдъ за этимъ развились парезы, то мы имѣли основаніе предполагать у нашего больного, если не грубо макроскопическое, то во всякомъ случаѣ микроскопическое измѣненіе въ корѣ головного мозга въ области двигательной зоны, или въ крайнемъ случаѣ по сосѣдству съ ней въ лобной долѣ, но не въ теменной, потому что у нашего больного не было никакихъ разстройствъ чувствительности.

Вслѣдствіе предполагавшагося новообразованія въ кортикальныхъ двигательныхъ центрахъ или по сосѣдству съ ними 26 апрѣля 1911 года было сдѣлана докторомъ А. В. Вишневскимъ операція—остеопластическая краніотомія съ вырѣзкой опухоли по одномоментному способу.

Больной подготовленъ къ операціи обычнымъ порядкомъ. Наканунѣ былъ выбритъ; за 3 часа до операціи принялъ ванну. Была наложена асептическая повязка. Хлороформенный наркозъ. Съ цѣлью предупрежденія кровотеченія изъ мягкихъ покрововъ черепа—обвито вокругъ головы нѣсколько оборотовъ эластическаго бинта возможно ниже со лба на затылокъ. Очерченъ 4-хъ—угольный лоскутъ съ основаінемъ внизу. Лоскутъ, шириной 9 сант., высотой 10 сант., расположенъ книзу отъ стрѣловиднаго шва на выпуклой поверхности праваго полушарія. Костно-пластическій лоскутъ образованъ ручнымъ наборомъ Дуайэна и щипцами Донгрена. Послѣ отворачиванія лоскута оказалось, что твердая мозговая оболочка срощена съ опухолью, но не проросла ею. Твердая мозговая оболочка была отсепарована, послѣ чего оказалось доступно зрѣнію новообразованіе, которое вмѣстѣ съ корой было вырѣзано на глубину 1¹/₂ сант., при чемъ съ поверхности имѣло видъ неправильной четырехугольной фигуры длинику 7 сант., поперечнику 5 сант. Форма опухоли имѣла видъ полумѣсяца, расположеннаго своимъ длинникомъ приблизительно въ сагитальномъ направленіи, слегка приподнятымъ переднимъ ея концомъ, при чемъ вогнутостью полумѣсяцъ обращенъ былъ кверху. Насколько можно убѣдиться во время операціи, опухоль была расположена слѣдующимъ образомъ. Кзади она заходила въ заднюю центральную линію, отсюда она шла въ переднюю центральную извилину и частью распространялась на самый задній отдѣлъ верхней лобной извилины; приблизительно она занимала верхній отдѣлъ средней трети и нижній отдѣлъ верхней трети центральныхъ извилинъ. Опухоль оказалась лежащей не глубоко и не распространялась макроскопически на бѣлое вещество мозга. Новообразованіе было довольно плотной на ощупь консистенціи, блѣдно-сѣровато-краснаго цвѣта. Послѣ удаленія опухоли, часть мозговой оболочки въ мѣстахъ срощенія была вырѣзана съ цѣлью предупрежденія возврата опухоли. Вслѣдствіе имѣвшагося кровотеченія между мозгомъ и костью былъ введенъ томпонъ и выведенъ наружу. Костнопластическій лоскутъ вставленъ на свое мѣсто и пришитъ отдѣльными узловыми швами. Наложена асептическая повязка.

На другой день послѣ операціи 27-го апрѣля 1911 года имѣлся полный параличъ лѣвой руки и парезъ лѣвой ноги, при чемъ при движеніи лѣвой ногой получались содружственныя движенія въ правой ногѣ; былъ парезъ верхней вѣтви и параличъ нижней вѣтви n. facialis sinistri. Глазъ лѣвый смыкаетъ вполнѣ, но удержать закрытымъ не можетъ. Лѣвый уголъ рта не оттягиваетъ. Подошвенный рефлексъ слабо выраженъ слѣва. Рефлекса Бабинскаго нѣтъ. Брюшнаго слѣва нѣтъ, справа живой; на cremestcr ослабленъ слѣва, живой справа. Сухожильные рефлексы на лѣвой рукѣ и лѣвой ногѣ повышены, справа живые. Клонусъ стопы слѣва. Мышечное и стереогностическое чувства глубоко разстроены въ лѣвой рукѣ и слабѣе разстроены на лѣвой ногѣ. Остальные виды чувствительности нормальны. Сознаніе не нарушено Рѣчь не ясна, вслѣдствіе паралича n. facialis sinistri.

29 апрѣля появилось сгибаніе и разгибаніе въ локтевомъ суставѣ лѣвой руки. Сухожильно рефлексы повышены слѣва. Подошвенный и брюшной отсутствуютъ слѣва; па cremaster слѣва слабо выраженъ. Чуть замѣтная ригидность въ сгибателяхъ предплечья, мышечное и стереогностическое чувства разстроены также какъ и на другой денъ послѣ операціи. Чувства: болевое, прикосновенія, давленія, вибраціонное—сохранены. Дермографія. Головныхъ болей не отмѣчаетъ. 3-го мая 1911 года появились движенія въ плечевомъ суставѣ лѣвой руки. Остальные in statu quo.

4 мая 1911 года. Движенія въ плечевомъ суставѣ лѣвой руки еще объемистѣе. Имѣется парезъ n. facialis sin. нижней вѣтви, тогда какъ на другой день послѣ операціи былъ параличъ этой вѣтви. Появились парэстезіи въ видѣ холода въ лѣвой рукѣ и лѣвой ногѣ, хотя очень незначительныя.

Небольшая ригидность въ сгибателяхъ предплечья. 7 мая 1911 года утромъ былъ припадокъ, начавшійся съ лѣвой ноги и быстро распространившись на все тѣло. Сознаніе вскорѣ послѣ начала припадка больной потерялъ, успѣлъ позвать только сидѣлку. Черезъ 3 минуты припадокъ прекратился. 10 апрѣля послѣ перевязки были подергиванія въ пальцахъ лѣвой ноги и серцебіеніе, которыя черезъ 1—2 минуты прекратились.

11 апрѣля 1911 года было 2 припадка. Первый былъ утромъ, и начался съ судорогъ въ мышцахъ бедра лѣвой ноги и туловища. При сжиманіи ноги сидѣлкой судорги этимъ ограничились и дальше не распространялись. Сознанія больной не терялъ. Второй припадокъ былъ днемъ; когда больной лежалъ на подкладномъ суднѣ, у него появились судороги въ мышцахъ бедра и туловища лѣвой стороны; у больного удерживали ноги. Черезъ 3 минуты припадокъ прекратился. Сознанія больной не терялъ.

Такъ какъ срокъ послѣ операціи очень незначительный, то говорить о послѣдствіяхъ данной операціи еще не приходится. Что же касается припадковъ, которые возникли послѣ операціи, то о происхожденіи ихъ судить пока очень трудно. Можно высказать только предположеніе, что они возникаютъ или отъ того, что мозгъ не освободился еще отъ травмы, какъ напр. отъ находящагося томпона, сгустковъ и т. п. или же не все еще удалено, что вызывало прежніе припадки, такъ какъ мы удалили патологическій процессъ, который былъ доступенъ зрѣнію макроскопически, микроскопически онъ могъ распространяться болѣе обширно, какъ въ сѣромъ, такъ и въ бѣломъ веществѣ мозга. Больной представляетъ интересъ по тому симптомокомплексу, который выступилъ тотчасъ послѣ операціи, что же касается результатовъ самой операціи, то вслѣдствіе малаго срока послѣ операціи я пока этого вопроса не считаю возможнымъ касаться, надѣясь это сдѣлать тогда, когда срокъ послѣ операціи будетъ достаточенъ для того, чтобы говорить о послѣдствіяхъ операціи болѣе опредѣленно.