Ischaemia spasmodica as a cause of organic focal symptoms

Abstract

In neuropathology, it is known that there are many forms that owe their origin to the incorrect functioning of vasomotors, the activity of which is influenced by the most diverse conditions of an organic, reflexive and psychogenic nature.

Full Text

Въ невропатологіи извѣстно не мало формъ, обязанныхъ своимъ происхожденіемъ неправильному функціонированію вазомоторовъ, на дѣятельность которыхъ вліяютъ самыя разнообразныя условія органическаго, рефлекторнаго и психогеннаго характера. Измѣненія въ объемѣ, окраскѣ и температурѣ пораженныхъ частей при Erythromelalgi’и находятся въ зависимости отъ мѣстной активной гипереміи пораженныхъ частей; болѣзнь Raynaud съ ея гангренозными измѣненіями пораженнаго участка имѣетъ въ своей основѣ спазмъ сосудовъ; спазмомъ же сосудовъ объяснялись акропарэстезіи и la claudication intermittente; дермографизмъ кожи, urticaria, oedema circumscriptum Quincke—всѣ эти явленія равнымъ образомъ имѣютъ въ своей основѣ пертурбаціи въ функціи сосудодвигателей; игра сосудовъ подъ вліяніемъ психическихъ моментовъ (какъ напр. боязнь покраснѣть, кровавый потъ, замѣна менструацій выдѣленіемъ крови черезъ сосуды кожи) считается фактомъ неоспоримымъ. Мои наблюденія ¹), бывшія предметомъ обсужденія на засѣданіи дерматологической секціи IX Пироговскаго съѣзда, показали, что насколько психическій моментъ играетъ роль въ возникновеніи неврозовъ кожи, настолько раціональное психическое воздѣйствіе является могущественнымъ профилактическимъ и терапевтическимъ агентомъ. Большой интересъ представляетъ наблюденіе Oppenheim’а ²) надъ вазомоторной формой Jackson’овой эпилепсіи съ припадочными измѣненіями въ дѣятельности вазомоторовъ въ отдѣльныхъ частяхъ тѣла, при чемъ больной иногда одновременно терялъ сознаніе. Parhon и Goldstein ³) изслѣдовали измѣненія въ дѣятельности вазомоторовъ въ парализованныхъ частяхъ тѣла при гемиплегіи.

Насколько изучена роль вазомоторныхъ измѣненій на периферіи тѣла въ патогенезѣ различныхъ трофическихъ и иныхъ страданій, настолько скудны наши свѣдѣнія о роли сосудистыхъ измѣненій въ возникновеніи преходящихъ симптомовъ очаговаго характера со стороны центральной нервной системы. Oppenheim ⁴) въ главѣ о мигрени и о травматическомъ неврозѣ описываетъ очаговые симптомы, которые вѣроятно стоятъ въ связи съ игрой сосудовъ и имѣютъ нестойкій, капризный характеръ. Случай ангіоневроза, который былъ мнѣ любезно предоставленъ для наблюденія докторомъ Б. О. Урвичемъ ⁵), по строгой локализаціи мозговыхъ симптомовъ и по теченію не лишенъ клиническаго интереса.

8 февраля текущаго года я былъ приглашенъ къ больной N., 50 лѣтъ отъ родуѣздъ Больная русская, родилась въ Вышнемъ Волочкѣ, проживаетъ въ Петербургѣ; образованіе получила въ Павловскомъ институтѣ. Замужемъ 2-ой разъ за роднымъ братомъ покойнаго перваго мужа; дѣти отъ перваго брака погибли отъ случайныхъ острыхъ инфекцій, а сынъ отъ второго брака живъ и не представляетъ болѣзненныхъ отклоненій. Отецъ больной скончался 52 лѣтъ, повидимому, отъ спондилита, развившагося за нѣсколько лѣтъ до смерти его послѣ ушиба спины; мать больной скончалась 70 лѣтъ отъ родуѣздъ Когда родители больной вступили въ бракъ, отцу было 32 года, матери—21 годъ; больная родилась на 18 году ихъ брачной жизни; родители оба русскіе въ кровномъ родствѣ не состояли; больная больше похожа на мать. Среди предковъ больной были случаи долголѣтія (дѣдъ со стороны матери жилъ 106 лѣтъ). Случаевъ душевныхъ болѣзней, алкоголизма и наслѣдственно передаваемыхъ болѣзней, равно какъ сифилиса, въ роду не указывается. Мать больной послѣ апоплексическаго инсульта страдала небольшими параличными разстройствами въ теченіе послѣднихъ лѣтъ жизни и обнаруживала нѣкоторый дефектъ памяти. У больной два брата и четыре сестры, всѣ старше ея, кромѣ того у родителей нашей больной четверо дѣтей умерло въ дѣтскомъ возрастѣ; роды у матери больной протекали всегда легко, беременность протекала безъ осложненій. Нашей больной въ дѣтствѣ наркотическихъ средствъ не давали; зубы прорѣзались своевременно, безъ осложненій, ходить и говорить начала около 1 года отъ роду; золотухи, родимчика въ дѣтствѣ не указывается; бывали сильныя мигрени; воспитывали ребенка родители, не наказывали; физическое развитіе ребенка шло правильно, параллельно умственномуѣздъ Менструаціи начались съ 14 лѣтъ, безъ осложненій; замужъ вышла двадцати лѣтъ; abusus’овъ ни въ какомъ отношеніи не было Больная была впечатлительна, легко блѣднѣла, была склонна къ сердцебіенію и къ тоскѣ; обладала твердымъ характеромъ, была веселаго, общительнаго нрава; отношенія съ окружающими были хорошія. Больная была беременна три раза, послѣдній разъ въ 1900 году; кромѣ того, былъ въ 1882 году выкидышъ; беременность и роды протекали у больной безъ осложненій; кормила дѣтей сама. Образъ жизни больной правильный; иногда утомлялась, ухаживая за больными; потеря перваго мужа и обоихъ дѣтей отъ перваго брака, равно какъ и горячо любимой сестры, произвела на больную удручающее впечатлѣніе; 1887 г. перенесла въ Ментонѣ сильное землетрясеніе. Питается больная умѣренно, избѣгаетъ пить много жидкостей.

Отъ 3 января 1913 г. до 19 января у больной были сильныя головныя боли безъ особой локализаціи, затѣмъ— urticaria и зудъ во всемъ тѣлѣ.

Я зналъ больную немного раньше, еще до настоящаго ея заболѣванія, когда она ухаживала за умирающей своей сестрой, которая погибла отъ полиневритическаго психоза съ параличемъ глотанія (больная все время выплевывала слюну) и съ тяжкими разстройствами въ дѣятельности n. vagi. Необходимо подчеркнутъ, что у умершей сестры нашей паціентки еще до развитія полиневрита наблюдались асфиксіи пальца и различныхъ участковъ кожи на почвѣ ангіоспазмовъ; наблюдались у нея и обширныя экхимозы на кожѣ. Необходимо упомянуть и о томъ, что я былъ приглашенъ къ погибшей сестрѣ нашей паціентки для того, чтобы сдѣлать ей внушеніе противъ упорной безсонницы, противъ которой боялись бороться наркотическими средствами изъ-за слабости сердца. Послѣ внушенія больная заснула на нѣсколько часовъ, но прогрессирующая слабость сердца привела больную къ летальному исходуѣздъ

Страданія умирающей сестры произвели на нашу паціентку тягостное впечатлѣніе, а самый уходъ за умирающей и безсонныя ночи сильно истощили ее. Довольно скоро послѣ смерти сестры у нашей паціентки начались упомянутыя головныя были, зудъ и urticaria. Въ день 8-го февраля, когда она вечеромъ внезапно сильно заболѣла, ей приходилось, работая по хозяйству, сильно закидывать голову назадъ.

Вечеромъ 8 февраля около 9—10 час. больная хотѣла опустить штору на окнѣ и снова закинула голову назадъ, послѣ чего она почувствовала головокруженіе и слабость. Больную положили; она потеряла способность глотать и начала выплевывать слюну, наступило небольшое затрудненіе рѣчи, двоеніе въ глазахъ и параличъ лѣвой половины лица. Кромѣ того, больная чувствовала какую-то неопредѣленную дурноту въ области груди, что было, повидимому, чувствомъ неясно выраженной тошноты, которая ночью кончилась рвотой. Больная сильно поблѣднѣла; мысль, что она тоже не можетъ глотать слюну, какъ и покойная сестра, приводила больную въ сильный ужасъ. Характерно, что другихъ симптомовъ, которые были у покойной сестры, у больной не было, напр., боли въ конечностяхъ, разстройства памяти, ослабленіе рукъ и ногъ и пр.

Изслѣдованіе мое приблизительно черезъ часъ послѣ инсульта дало слѣдующіе результаты:

Больная средняго роста, правильнаго сложенія, хорошаго питанія; подкожный жиръ развитъ хорошо, кожа лица блѣдна, наполненіе кожныхъ сосудовъ на туловищѣ удовлетворительное; развитіе костной и мышечной системы нормальное; лимфатическія железы не прощупываются; внѣшнихъ признаковъ вырожденія нѣтъ.

Вся лѣвая половина лица парализована, въ мимическихъ движеніяхъ лѣвая половина лица участія не принимаетъ, небольшой lagophthalmus лѣваго глаза, лѣвая половина лба не наморщивается. Зрачки равномѣрны, реакція ихъ на свѣтъ и приспособленіе не измѣнена. Со стороны зрѣнія—диплопія, видитъ два предмета рядомъ; закрывая одинъ какой-либо глазъ, другимъ глазомъ видитъ хорошо и разбираетъ всѣ цвѣта. Языкъ не отклоняется въ сторону, не дрожитъ и не обнаруживаетъ фибриллярныхъ подергиваній. Губы, мягкое небо, язычекъ особыхъ отклоненій не обнаруживаютъ, кромѣ слабости въ иннерваціи мягкаго неба слѣва; уголъ рта опущенъ слѣва, носогубная складка слѣва сглажена. Глотаніе почти невозможно, слюну выплевываетъ, судить о томъ, увели чена-ли саливація затруднительно, равно какъ и о выдѣленіи слезъ; обоняніе и слухъ не представляютъ разстройствъ; есть-ли недочеты со стороны m. stapedii въ виду тяжкаго состоянія больной изслѣдовать трудно; равнымъ образомъ произвести спеціальное изслѣдованіе, какъ чувствуетъ вкусъ задняя или передняя часть лѣвой половины языка, затруднительно, субъективно же больная, дѣлая попытки глотать лѣкарство, смачиваетъ весь языкъ и частичной вкусовой анэстезіи въ опредѣленныхъ участкахъ не указываетъ. На локтевыхъ частяхъ рукъ urticaria еще не прошла, зудъ еще держится, но объективно чувствительность этихъ частей изъ-за наложенной повязки не изслѣдована; въ остальномъ—чувство прикосновенія, давленія, локализаціи, болевая и температурная чувствительность, равно какъ и мышечное и стереогностическое чувство не нарушены во всѣхъ частяхъ тѣла, нервные стволы при давленіи не болѣзненны; механическая возбудимость мышцъ повышена; питаніе мышцъ нормальное. Мышечная сила рукъ и ногъ не представляетъ отклоненіи отъ нормы; контрактуры, дрожанія, судорогъ ригидности въ шейныхъ или какихъ-либо другихъ мышцахъ и оцепенѣлости не замѣтно. Движеніе конечностей координированы. Произвольная рѣчь возможна, небольшая дизартрія, чужую рѣчь понимаетъ свободно, письмо и почеркъ въ виду слабости больной не изслѣдованы. Изъ рефлексовъ—-конъюнктивальные понижены, роговичные—безъ перемѣнъ; глоточные, повидимому, понижены, но въ виду тошноты у больной изслѣдованы однократно; брюшные и подошвенные рефлексы нормальны, симптомъ Babinsk’аго отсутствуетъ; локтевой сгибательный и разгибательный рефлексы равномѣрно оживлены, равно какъ и колѣнные и ахилловы. Clonus стопы и колѣнной чашки отсутствуетъ. Вазомоторная реакція кожи рѣзко повышена. Со стороны сердца и внутреннихъ органовъ отклоненій отъ нормы нѣтъ; пульсъ 80—90 ударовъ въ минуту, средняго наполненія, безъ аритміи, склероза сосудовъ не замѣтно. При фиксаціи глазами движущагося предмета замѣтна рѣзкая слабость лѣвой отводящей мышцы глаза. Тазовые органы™ безъ измѣненій. Сознаніе у больной полное; боится, что больна той же болѣзнью, что и покойная сестра, которая тоже не могла глотать; жалуется на головокруженіе. Для полноты картины слѣдуетъ прибавить, что анализъ мочи на слѣдующій день обнаружилъ 0,6% сахара, уд. вѣсъ — 1030, немного оксалатовъ.

По характеру симптомовъ было ясно, что имѣлось налицо страданіе Вароліева моста, отразившееся на функціи ядеръ лицевого и отводящаго нервовъ и измѣнившее условіе питанія въ проводящихъ путяхъ, а можетъ быть и въ ядрахъ, n. glossopharyngei и hypoglossi. Разстройства питанія коснулись, повидимому, и продолговатаго мозга. Предположеніе о возможности базальнаго менингита должно было отпасть въ виду главнымъ образомъ внѣзапнаго инсульта, давшаго сразу всю картину болѣзни и въ виду теченія болѣзни.

Но въ чемъ заключалась сущность патологическаго процесса?

По внезапному началу и отсутствію продромальныхъ симптомовъ надо было предположить разстройство питанія въ лѣвой части Вароліева моста или на почвѣ эмбола, или на почвѣ экхимоза. Въ виду того, что для эмбола не было причинъ, приходилось допустить экхимозъ на почвѣ миліарнаго атероматоза.

Послѣ моего изслѣдованія больная обратилась съ вопросомъ, не та-ли у нея болѣзнь, отъ которой погибла ея сестра; больную успокоили, что ея болѣзнь ничего общаго съ болѣзнью ея покойной сестры не имѣетъ. Больная, успокоившись, вдругъ проглотила слюну и свободно выпила воды; затѣмъ у больной буквально въ нѣсколько минутъ выравнялось лицо и скоро послѣ того прекратилось двоеніе въ глазахъ.

Допустить, что параличи были чисто психогенные, было положительно невозможно. Предположимъ, что мое появленіе могло связаться съ идеей о внушеніи; однако, у покойной сестры нашей паціентки именно въ актѣ глотанія отъ внушенія не было никакого улучшенія, а здѣсь глотаніе выравнялось прежде всего; кромѣ того, какъ упомянуто, сходство въ болѣзняхъ сестеръ ограничивалось разстройствами глотанія, и наша паціентка не воспроизвела ни одного изъ прочихъ симптомовъ болѣзни сестры; наконецъ, трудно понять, почему и какимъ образомъ психогенное начало могло обнаружиться чисто органическими симптомами очаговаго характера со столь необычной локализаціей. Черезъ нѣсколько дней анализъ мочи показалъ исчезновеніе сахара и паденіе уд. вѣса мочи до 1023; было ясно, что и сахаръ въ своемъ возникновеніи былъ обязанъ растройству питанія въ области med. ablongatae или гдѣ-либо по сосѣдствуѣздъ Наконецъ, рвота по всей вѣроятности то-же была въ связи съ пертурбаціей мозгового кровообращенія.

У больной, какъ упомянуто раньше, еще бывали сердцебіенія съ явленіями поблѣднѣнія лица, былъ приступъ urticar’іи; кромѣ того, мы видимъ склонность къ весьма тягостнымъ вазомоторнымъ растройствамъ и у другихъ членовъ семьи больной (асфиксія пальца и экхимозы въ кожу у покойной сестры нашей паціентки). Особенность даннаго случая заключается въ томъ, что ангіоспазмъ чисто функціональнаго характера (такъ какъ геморрагія не могла разсосаться въ нѣсколько минутъ) повлекъ за собой измѣненіе кровообращенія и вызвалъ чисто очаговое разстройство со стороны иннерваціи лѣвой половины лица, лѣваго отводящаго нерва, глотанія, артикуляціи и кромѣ того повелъ къ головокруженію, рвотѣ и появленію сахара въ мочѣ.

Было рекомендовано не волновать больную и не безпокоить лишними движеніями во избѣжаніе рецидивовъ, которые могли обнаружиться и въ сосудахъ, питающихъ очаги, болѣе важные въ функціональномъ отношеніи.

Первые дни больная не вставала отъ сильнаго головокруженія, и только черезъ 1½—2 недѣли она смогла спокойно ходить по квартирѣ, жалуясь только на утомляемость и на чувство пустоты въ головѣ; въ теченіе мѣсяца больная оправилась, стала выѣзжать.

Больной давали легкія сердечныя (Cactus Convallaria), слѣдили за функціей кишечника, не давали головѣ очень возвышеннаго положенія, что было бы рекомендовано при параличахъ на почвѣ разрыва сосуда и при склонности къ приливамъ; голову избѣгали особенно охлаждать; къ ногамъ грѣлки были рекомендованы лишь при склонности ногъ къ охлажденію; въ виду недочетовъ со стороны обмѣна больная принимала Виши, а въ промежуткѣ между первымъ и вторымъ анализомъ мочи назначили діабетическую діэту, которую послѣ второго анализа отмѣнили.

¹ К. С. Ашджанянцъ. Роль психотерапіи въ дерматологіи.—Русскій врачъ. 1904.

² Oppenheim. Lehrbuch der Nervenkrankheiten Bd. И, 4-te Aufl. 1905. стр. 713

³ Parhon et Goldstein. Sur quelques troubles vasomoteurs dans l’hémip- legie.—La oumaine médicale 1899.—Цит. по статьѣ О. Bumke въ Handbuch der Neurologie herausgegeben von Lewandowsky Bd. I. 1910.

⁴ Op. c.

[5 Считаемъ пріятнымъ долгомъ поблагодарить товарища за разрѣшеніе изучить и опубликовать случай.