New approaches to rendering aid in subclinical disorders of mental health in industrial workers

Full Text

В отечественной психиатрии здоровье человека исследуется с точки зрения психопатологии. С этих позиций цель лечения заключается в устранении имеющихся симптомов и синдромов либо самого заболевания. Но успех в лечении заболевания не обязательно означает полное восстановление при этом психического здоровья. Подобная психопатологическая направленность обусловлена исторически и культурально, однако она не столь бесспорна и неизбежна, как может показаться на первый взгляд. Можно в какой-то степени избежать односторонности, если быть готовым принять во внимание и другие способы мышления, предполагающие иную интерпретацию заболевания и альтернативные стратегии лечения [1, 2, 4—6, 8].

Нами предпринята попытка расширить диапазон терапии и реабилитации путем использования культурального подхода и новых психотерапевтических возможностей на основе изучения субклинических нарушений психического здоровья. При этом культуральный подход предусматривает поиск и изучение значимых для психического здоровья проблем качества жизни и чает совокупный позитивный анализ социо-психолого-клинических данных, а не только патологических симптомов. Это отвечает критериям позитивности в понимании Н. Пезешкиана [2] и означает ориентацию не только на устранение возникших нарушений, а в первую очередь на мобилизацию имеющихся у пациента способностей и потенциала самопомощи.

Используемое в последние годы в западной психиатрии социологическое понятие "качество жизни" отражает субъективное переживание больным существующих социально экономических условий и культуральных норм [7]. Нами (совместно с В.С. Фритлинским) разработан оригинальный инструмент определения качества жизни, базирующийся на субъективной оценке больными различных сфер их жизни: работы, семьи, быта, досуга и ряда других.

Выбор в качестве изучаемого контингента работников промышленности обоснован полученными нами ранее клинико-эпидемиологическими данными об их психической заболеваемости и социально психологическими особенностями, влияющими на организацию психонрофилактической помощи на производстве. Проводимые на протяжении последнего десятилетия в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского комплексные исследования пограничных психических расстройств у работников различных отраслей промышленности позволили установить, что распространенность указанных расстройств колеблется от 10,0 до 70,6 на 100 обследованных, а доля лиц с субклиническим уровнем психических нарушений относительно стабильна и остается в пределах 50 на 100 работающих.

Установлено, что как факторы риска возникновения пограничных психических расстройств, так и саногенные факторы, способствующие укреплению барьера психической адаптации, отличаются не только по характеру воздействия (позитивному или негативному), но и по степени индивиду альной значимости, которая различна у больных и здоровых. Так, в объективно одинаковых условиях для практически здоровых лиц (без невротических нарушений и временной нетрудоспособности в течение последних 3 лет) первостепенное значение имеют положительные особенности социопсихологического микроклимата в коллективе и привлекательность профессии, в то время как больные с невротическими и соматоформными расстройствами подчеркивают значение неблагоприятных факторов производственных условий и чаще стремятся сменить работу.

Для проведения настоящего исследования на базе медико-санитарной части Московского машиностроительного завода "Авангард" нами создан центр медико-психологической помощи, включающий в себя специалистов в области психиатрии, психотерапии, медицинской психологии и социологии. В задачи центра входит бесплатное консультирование и комплексное психотерапевтическое и медикаментозное лечение сотрудников предприятия и членов их семей с использованием возможностей лечебно-реабилитационных отделений медсанчасти, а также проведение позитивной семейной психотерапии и коррекции психологического микроклимата в производственных подразделениях. Важным принципом работы является одинаково внимательное отношение специалистов как к больным, так и к не страдающим психическими расстройствами лицам, обратившимся за медико-психологической консультацией. Этому способствует оказание помощи преимущественно без временного освобождения от работы, но с учетом конкретных производственных функций, которые пациент выполняет в период лечения. Учитывается также специфика действия психотропных препаратов и психотерапевтических методов, влияющих на работоспособность и психическое состояние пациентов в условиях их производственной деятельности.

Контрольной группой избрана сопоставимая когорта работников другого много профильного завода (АЗЛК), где путем типологической выборки сформирована и обследована группа в количестве 369 человек. При выявлении субклинических состояний, частота которых составила 55 на 100 обследованных, проводилась традиционная рациональная психотерапия и давались индивидуальные медико-психологические рекомендации.

В созданном центре по новой методике обследованы и получили комплексную медико-психологическую и психиатрическую помощь 165 человек. Предварительные результаты показали, что в структуре обращаемости лица с субклиническим уровнем психических нарушений составили 45%, из них 80% обратились самостоятельно, остальные — по направлению врачей медсанчасти. Субклинические расстройства диагностировались на основании клинического и социопсихологического обследования. Они квалифицировались как преходящие синдромологически не оформившиеся проявления психической дезадаптации, включая такую ее специфическую форму, как кризис идентичности (аномический, диссоциальный, негативистический и магический варианты) [3]. Название вариантов отражает основные характерологические и поведенческие нарушения: при аномическом — снижение настроения, социальной энергии, неверие в свои силы и возможности, приобретенная замкнутость и мало общительность; при диссоциальном с (агрессивно деструктивном) — аффективные ре акции злобы, нетерпимости, предвестники того, что называют социально нажитой психопатией; при негативистическом — недовольство, желчность, брюзгливость, пассивная агрессивность; при магическом — склонность ко всему иррациональному, мистическому. Особую группу составили практически здоровые пациенты (около 10% обратившихся), пришедшие в центр за консультацией в связи с семейно-бытовыми проблемами и производственными взаимоотношениями, а также лица, желающие повысить свою стрессоустойчивость, изба виться от нежелаемых черт характера и привычек.

Эффективность специализированной по мощи во многом определялась начальной стадией работы: установление особого контакта между врачом и пациентом, ослабление напряжения и расширение когнитивных стереотипов обратившегося за счет информации, получаемой от специалиста. Поэтому уже при знакомстве с пациентом психотерапевты стремились про явить такие личностные качества, как эмпатия, безусловное уважение, искренность, конкретность. Кроме того, использовались специальные техники для концентрации внимания пациента и создания благоприятных условий для введения его в особо чуткое и восприимчивое состояние, которое помогало ему выявить свои нереализованные (реализованные частично; используемые неадекватно) поведенческие возможности, например эриксоновская техника “рассеивания симптомов", формирование реальности “здесь и теперь", метамодель нейролингвистического программирования.

Пациентам с субклиническими нарушениями, а также некоторым здоровым лицам предлагалась психодиагностика, которая, помимо оценки состояния и прогнозирования, применялась для определения направленности психотерапии и сама по себе несла психотерапевтические функции. Результаты тестирования непосредственно включались в реабилитационный процесс. Комплекс тестов подбирался таким образом, чтобы избранные методы охватывали разные уровни индивидуально личностных свойств: эмоционально динамический (конституциональные особенности), характерологический (стиль мышления, переживания) и социально личностный, определяемый иерархией ценностей, интериоризированной культурой популяции, морально нравственными установками человека.

Основными используемыми методиками были тест структуры личности Аммона, стандартизованный многофакторный метод исследования личности (в модификации Л.Н. Собчик), метод портретных выборов Сонди, адаптированный цветовой тест Люшера и другие. Психодиагностика позволяла сделать выводы об основополагающих структурах в ядре личности, ее индивидуально типологической принадлежности, степени адаптированности, раскрыть неосознаваемый внутренний конфликт, предрасполагающий к невротизации, определить направления психокоррекции.

Применявшиеся методы клинической психотерапии являлись по сути синтетическими, многомерными и взаимодополняющими. Они состояли из элементов современных методик экзистенциально гуманистической, поведенческо-когнитивной и позитивной семейной психотерапии и были ориентированы на потребность конкретного человека и его межличностные проблемы Пациенты обучались методам стимуляции ресурсных возможностей, адекватному реагированию на стресс, эриксоновскому самогипнозу, аутотренингу и другим предупредительным самовоздействиям. Для психокоррекции использовались гетеро и аутосуггестия, элементы гештальттерапии, телесноориентированной терапии, транс персональных методик, нейролингвистического программирования. Продолжительность лечения зависела от исходного состояния пациента и его ситуации и длилась от одного до серии регулярных сеансов па протяжении месяцев. Обычная частота сеансов составляла 1—2 раза в неделю по 1—1,5ч. при индивидуальной и по 2—3 ч. при групповой психотерапии.

Медикаментозная терапия применялась по клиническим показаниям, в специально подобранных, как правило, малых дозировках. Использовались фитотерапия, транквилизаторы, “мягкие" антидепрессанты, вегетостабилизаторы.

Результаты лечения оценивались по клиническим критериям, самооценке пациента и психодиагностическим методикам. Эффективность помощи пациентам центра по сравнению с контрольной группой оказалась существенно выше: практически у всех с субклиническими нарушениями психического здоровья отмечалось выздоровление или выраженное улучшение состояния и формировалась готовность реагировать на стрессовые ситуации таким образом, чтобы создать благоприятные условия для оптимального использования своих когнитивных и поведенческих возможностей.

Особенно наглядными были результаты психотерапии при аномическом варианте кризиса идентичности, астенических реакциях. Например, пациентка П., 43 лет, служащая, преодолела состояние апатии, научилась регулировать интенсивные профессиональные нагрузки и взаимоотношения со взрослыми детьми; пациент X., 40 лет, безработный, поверил в свои силы, устроился на работу, нормализовал отношения в семье; пациентка К., 58 лет, инженер, избавилась от раздражительной слабости, повысила самооценку и выявила в себе новые способности по формированию психологического микроклимата в руководимом ею коллективе.

Полученные терапевтические результаты во многом объясняются тем, что пациенты приводились в состояние повышенной готовности к психотерапевтическим воздействиям: их желание укрепить свое здоровье или изменить сложившуюся ситуацию было не только сознательным стремлением, но и выработанной посредством наших воздействий бессознательной установкой Они были настроены на психотерапию и точно знали, чего хотят получить от лечения, а индивидуально подобранный комплекс из широкого спектра различных психотерапевтических методик способствовал достижению цели.

Таким образом, предложенные методы специализированной помощи лицам с суб клиническими нарушениями психического здоровья позволяют предупредить развитие пограничных психических расстройств и могут быть рекомендованы для включения в систему мероприятий по охране и укреплению здоровья работников промышленности, а также в практику психотерапевтических подразделений общесоматической сети.

About the authors

B. S. Polozhiy

State Scientific Center for Social and Forensic Psychiatry named after V.I. V.P. Serbskogo

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Professor, Head of Environmental and Social Mental Health Issues

Russian Federation, Moscow

G. G. Belyaeva

State Scientific Center for Social and Forensic Psychiatry named after V.I. V.P. Serbskogo

Email: info@eco-vector.com

Department of Environmental and Social Mental Health Issues

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files