Results of treatment of vertebrogenic local muscle hypertonia with post-isometric relaxation and fasciotomy

Full Text

Миалгические триггерные пункты, или локальные мышечные гипертонусы, описаны при вертеброгенных заболеваниях в зонах, иннервационно связанных с поврежденными двигательными сегментами [4]. На начальных этапах заболевания, а также при его обратном развитии можно говорить о функциональной (или алгической) стадии нейромиофиброза (НМФ). Определить границы и плотность очага в функциональной стадии невозможно, так как имеются лишь болевые проявления. В этой стадии НМФ гистоморфологические исследования не по казали отчетливых патологических сдвигов.

При прогрессировании процесса и отсутствии адекватных лечебных мероприятий функциональная стадия НМФ переходит в органическую (или триггерную). Для этой стадии характерны определенные гистоморфологические, биохимические и электрофизиологические изменения в мышечной ткани, где пальпируются болезненные уплотнения. В этой стадии нейромио дистрофические проявления нередко при обретают черты автономного, хронически рецидивирующего или прогрессирующего процесса независимо от первоначально вызвавшей их причины [2, 8]. Традиционная этиотропная терапия, направленная прежде всего на вертебральный синдром, зачастую оказывается малоэффективной. Помимо средств, направленных на ликвидацию микроциркуляторных и мышечно-тонических нарушений, широкое распространение получила инфильтрационная новокаиновая терапия с добавлением гидрокортизона и лидазы, а также аппликационное введение лекарственных препаратов с помощью димексида. При начальных проявлениях НМФ наиболее эффективным оказывается растяжение мышцы и орошение хлорэтилом [9]. Однако указанные методы лечения в фазе выраженных пролиферативных изменений часто не дают заметного эффекта [3].

Целью работы явилось изучение эффективности дифференцированного лечения вертеброгенных миофасциальных триггерных зон НМФ постизометрической релаксацией и фасциотомией.

Под наблюдением находилось 92 боль ных с миалгическими триггерными пункта ми на фоне мышечно-тонических и нейромиодистрофических синдромов шейного и поясничного остеохондроза. Возраст больных варьировал от 22 до 64 лет. Длительность заболевания колебалась от 3 мес до 7 лет. Были выделены 2 группы больных.

1-ю группу составили 44 больных, в клинической картине которых доминировал локальный мышечный гипертонус в функциональной стадии заболевания. Больных беспокоило периодическое чувство диском форта, тяжесть в месте расположения очага, слабо выраженная боль, возникающая после длительной ходьбы или значительной физической нагрузки. Усиление боли наблюдалось при длительном пребывании в положении стоя. Боли носили преимущественно стягивающий характер. В покое, после разминания, воздействия тепла или постизометрической релаксации они полностью исчезали. В объективном статусе констатировалась выраженная болезненность пораженного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). При пальпации локального мышечного гипертонуса четкой границы выявить не удавалось. Мышечный тонус над зоной поражения чаще был повышен. При вибрационном раздражении иррадиации боли не наблюдалось.

2-ю группу составили 48 больных в органической стадии НМФ. Больных дан ной группы беспокоили умеренно выраженные боли, преимущественно ноющего характера, уменьшающиеся в покое. Боли усиливались в положении стоя, при движении, изменениях погоды. В этой группе больных вертебральный синдром (наличие боли в поврежденном отделе позвоночника, нарушения объема активных и пассивных движений в данном ПДС) оказался умеренно выраженным. У 84% больных в пораженной мышце определи лось от 1 до 3 очагов НМФ. Пальпация узелков часто сопровождалась мимической или общей двигательной реакцией больно го. У 47% обследованных отмечалась иррадиация боли в рядом расположенные ткани, сопровождающаяся ощущениями покалывания, онемения, зябкости в дистальпых отделах конечностей.

Терапия миофасциальных болевых синдромов была дифференцированной и зависела от стадии НМФ. Больным 1-й группы для снижения мышечного тонуса, болевых проявлений была применена постизометрическая релаксация (ПИР).

Больным 2-й группы проводилась фасциотомия: под местной анестезией (20,0 мл 0,5% раствора новокаина) в поверхностный слой мышцы болезненной триггерной зоны вводился микроскальпель с режущими краями и проводилась манипуляция, заключающаяся в надрезе мышечных волокон и пересечении их апоневроза с характерным хрустом [7].

Контрольную группу составили 70 боль ных с мышечно-тоническими и нейродистрофическими синдромами остеохондроза позвоночника (47 больных в функциональной стадии НМФ и 23 — в органической), получавшие традиционное лечение: хлор этиловое орошение, иглотерапию, массаж и препараты, улучшающие микроциркуляцию.

Для объективной оценки эффективности лечения был использован индекс алготонуса (ИАТ), определяющийся суммой баллов субъективных признаков [5, 7], и электро миографическое (ЭМГ) исследование.

ИАТ включает признаки, каждый из которых оценивается по 2 балльной шкале: выраженность спонтанных болей, нарушения тонуса и трофики мышц, количество узелков НМФ, продолжительность болезненности и степень иррадиации боли при пальпации. ЭМГ проводилась игольчатым электродом на миографе МС-440 фирмы “Медикор". Обследовались передняя лестничная, трапециевидная, большая грудная, медиальная головка икроножной и передняя большеберцовая мышцы больной и здоровой стороны. Проводился анализ изменений параметров — средней длительности и гистограммы распределения длительности потенциалов действия двигательных единиц (ПДДЕ) с учетом стадий по Б.М. Гехту и соавт. [1].

Результаты лечения оказались следую 1цими. Быстрый положительный лечебный эффект был достигнут у больных 1-й группы, получавших ПИР. У 80% больных уже после 2—3 сеансов ПИР наступал анальгетический эффект, исчезали локальные гипертонусы. Отмечалась тенденция к нормализации средней длительности ПДДЕ В 20% наблюдений для снятия болевого синдрома и локального мышечного гипертонуса потребовалось 7—8 сеансов ПИР. ИАТ достоверно (р<0,05) снижался к концу лечения до 3,0±0,2 (до лечения — 7,0±0,1).

У части (21%) больных контрольной группы в функциональной стадии НМФ на 5—6-е сут. лечения исчезали спонтанные боли, имела место тенденция (р>0,05) к улучшению показателя ИАТ. В 69% наблюдений значительное улучшение наблюдалось на 7-8-е сут.

Приводим наблюдение.

Больной Р., 43 лет, заболел внезапно: после неловкого движения ощутил диффузную боль в шейно-плечевой области справа с иррадиацией в предплечье и до II—III пальцев кисти. Временами боли иррадиировали в затылок, особенно при повороте головы. В ночное время в правой руке отмечалось ощущение покалывания и онемения.

Объективно: положение головы вынужденное, поворачивает ее вместе с туловищем. Резко ограничен поворот и наклон головы вправо. Движения назад и вперед возможны. Справа в области надключичной ямки отмечается припухлость. Напряжены трапециевидная, группа лестничных мышц и поднимающих лопатку справа. Пальпаторно болезненна и напряжена передняя лестничная мышца справа без четкой границы мышечного гипертонуса. Правая кисть несколько отечна, бледно-синюшна. Гипестезия в зоне радиального края ладони. Мускулатура тенара и первого межкостного промежутка гипотрофична. Сила сжатия справа 10 кг, слева — 40 кг. Сила и рефлекс с правой трехглавой мышцы снижены. ИАТ равнялся 6 баллам. ЭМГ выявила II—III стадию денервационно- реиннервационного процесса. На рентгенограммах выявлен кифосколиоз на уровне C_{V-VI ,} C_VI__VII. Уплощен диск C_VI-V1I. На прямом и косых снимках — унковертебральные разрастания C_V___{VI ,} C_{VI-VII .} Умеренно выраженный спондилоартроз в области C_{VI -VII}.

Диагноз; правосторонний синдром передней лестничной мышцы, алгическая стадия нейромиофиброза с умеренно выраженными болевыми проявлениями. Спондилоартроз C_VI__VII. Стационарный этап обострения.

В день обращения проведена ПИР передней лестничной мышцы. После первого сеанса боли почти исчезли, увеличился объем движений в шейном отделе позвоночника. ИАТ снизился до 3 баллов. Однако через 3 ч. диффузные боли появились вновь. С каждой следующей процедурой (ежедневно) уменьшение болей становилось все более устойчивым. К 4 му дню лечения резко уменьшились явления парестезии, исчез дефанстрапециевидной и групп лестничных мышц.

Таким образом, релаксация передней лестничной мышцы путем ПИР привела к декомпрессии структур плечевого сплетения и подключичной артерии с уменьшением болей и улучшением движения в руке. При этом вертебральный синдром отступал на второй план.

Во 2-й группе больных, которым проводилась фасциотомия триггерных зон НМФ, значительное улучшение отмечено у 93%. Уже на 1-е сут. после надреза значительно ослабевали, а порой полностью прекращались местные, а также иррадиирующие боли. На 3 и и 4-е сут. исчезала болезненность не только в оперированной, но и в расположенных рядом триггерных зонах. На ЭМГ определялись признаки денервационно-реиннервационного процесса III стадии.

Больной С., 24 лет, в течение 2 мес испытывал чувство онемения и ломящие боли в малоберцовой и подколенных зонах справа, а затем — и в подвздошной области, особенно при ходьбе. Ходит прихрамывая на правую ногу. Вертебральный синдром не выражен. Ограничен объем приведения правого бедра. Пальпаторно отмечается болезненность средней ягодичной мышцы и особенно брюшка медиальной порции икроножной мышцы справа. Здесь же определяется упругий тяж толщиной с мизинец. ИАТ 8 баллов. При надавливании на тяж, а также при проведении пробы Ласега (35°) появляется боль, отдающая по внутренней поверхности голени вниз. Гиперпатия в зоне иннернации корешка S₁ справа. Выявляется незначительная слабость сгибателей мизинца и снижение ахиллова рефлекса справа. На рентгенограммах поясничной области: выпрямление физиологического лордоза, несколько уплощены диски L_IV-V , I_{V-I .} При игольчатой ЭМГ медиальной порции икроножной мышцы выявлена III стадия денервационно-реиннервационного процесса.

Диагноз; остаточные явления компрессии корешка S_I с явлениями нейромиофиброза (триггерная стадия) в медиальной порции икроножной мышцы с выражен ной экстравертебральной миофиксацией, остеохондроз L_v—S_I, стационарный этап обострения.

Па следующий день после надреза уменьшились боли в подколенной ямке, а затем в икроножной и ягодичной областях. На 3-й день ИАТ составлял 3 балла.

В результате надреза мышц в триггерной стадии НМФ локальные боли не только значительно ослабевали, но порой полностью прекращались, а также уменьшилась выраженность вертебрального синдрома.

У больных контрольной группы в триггерной стадии НМФ, получавших традиционные методы лечения, улучшение наблюдалось только в 27% наблюдений. Это достоверно (р<0,05) меньше, чем в аналогичной основной группе (93%). Эффект терапии в данной группе был менее устойчивым, чем после надреза фасции.

Катамнестические исследования (через 3-5 лет) показали устойчивость лечебного эффекта в основной группе больных.

Можно полагать, что рассечение болезненных мышечных узлов (тяжей) приводит к перерыву патологических рефлекторных связей между поврежденным мотонейронным пулом и нервными элементами зоны нейромиофиброза, а также стимулирует репаративные процессы в мышечной ткани.

About the authors

М. F. Ismagilov

Kazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Professor, Head of the Department of Neuropathology, Neurosurgery and Medical Genetics

Russian Federation, Kazan

F. A. Khabirov

Research Center of Tatarstan "Restorative Traumatology and Orthopedics"

Email: info@eco-vector.com

professor, head of the problem laboratory of rehabilitation

Russian Federation, Kazan

V. I. Priymak

Kazan State Medical University

Email: info@eco-vector.com

neurologist

Russian Federation, Kazan

R. Z. Abashev

Republican Medical Diagnostic Center of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Email: info@eco-vector.com

chief physician of the center

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files