Our experience in organizing care for patients with diseases of the autonomic nervous systemобзорная статья

Abstract

Vegetative disorders are one of the urgent problems of modern medicine. This is due to a number of factors, first of all - the huge prevalence of autonomic disorders. The autonomic nervous system (ANS) is an apparatus for controlling all organs and systems that determines homeostasis.

Full Text

Вегетативные расстройства являются од ной из актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено рядом факторов, прежде всего — огромной распространенностью вегетативных нарушений. Вегетативная нервная система (ВНС) —аппарат управления всеми органами и системами, определяющий гомеостаз. Как показали многочисленные эпидемиологические исследования, в общей популяции вегетативные нарушения встречаются в 50—80% наблюдений. Практически нет таких патологических состояний, в развитии и течении которых не имела бы значение ВНС. Известно, например, что до 70% всех больных, наблюдающихся у терапевтов, лечатся по поводу вегетативно-сосудистой дистонии. Так называемые функциональные нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательных систем, желудочно- кишечного тракта прочно занимают первое место в практике педиатров, врачей подростковых кабинетов, терапевтов и неврологов.

Клиника вегетативных синдромов — это живая модель расстройств всех систем организма, сумма всех субъективных нарушений, существующих в природе. Естественно, что в ряде наблюдений вегетативные симптомы доминируют и связаны с конкретным органом, в других они скромно представлены в клинической картине болезни. Самые трудные и сложные в диагностическом и терапевтическом отношении — больные с вегетативной патологией. Другая важная особенность вегетативной патологии заключается в том, что в качестве самостоятельного заболевания она выступает довольно редко. Врач, плохо ориентирующийся в ВНС, не понимает сущности многих болезней. К нашему стыду, даже значительное число невропатологов не имеет четкого представления о методах исследования, клинических особенностях вегетативных синдромов и, следовательно, об их терапии.

Сложность и нерешенность многих аспектов проблемы вегетативной патологии явились поводом для открытия Казанского вегетативно-сосудистого центра (ВСЦ) при ГКБ № 6. В задачи центра входит консультативно-диагностическая и лечебная помощь больным с вегетативными расстройствами и оказание организационно методи ческой помощи врачам ЛПУ по вопросам диагностики, лечения и профилактики заболеваний ВНС. Казанский ВСЦ функционирует с середины 1992 г., уже решены многие организационные проблемы, подобраны врачебные кадры, решаются вопросы оснащения диагностической аппаратурой, накапливается опыт работы.

В ВСЦ ведется консультативный прием больных по направлению невропатологов, врачей подростковых кабинетов, поликлиник Казани, других ЛПУ, в частности кардио-диспансера.

Наряду с анализом вегетативно неврологического статуса при необходимоcти оценивается личность больного, выполняется психологический анализ. Для диагностики широко используются современные электрофизиологические методы исследования — кардиоиптервалография, электроэнцефалография, реоэнцефалография, эхоэнцефалоскопия, нейрономиография, тепловизионные и др. При необходимости больные госпитализируются для дообследования и лечения в неврологический стационар ГКБ № 6, где специально выделены койки для пациентов с заболеваниями ВНС. Другая форма деятельности центра — выход в поликлиники и другие ЛПУ города с целью изучения работы, в первую очередь невропатологов поликлинического звена по вегетативной патологии, анализа их опыта, оказания им консультативной и методической помощи.

Опыт работы Казанского ВСЦ позволяет сделать вывод, что синдромы вегетативной дисфункции (ВД) — одно из наиболее часто встречающихся состояний в практике невропатологов и терапевтов нашего города. Правда, дать точные количественные показатели без проведения специальных эпидемиологических исследований пока не представляется возможным, но уже можно констатировать, что их диагностика и лечение не могут считаться удовлетворительными.

У невропатологов поликлинической сети, а зачастую и у врачей клиник нет ясного представления о критериях диагноза вегетативных синдромов, вследствие чего в данный разряд попадают самые разнообразные состояния, протекающие под мае кой функциональных расстройств. В то же время достаточно часто вегетативные нарушения рассматриваются как проявления тяжелых органических заболеваний.

За три с половиной года работы центра врачами принято около трех тысяч больных. Любопытно то, что практически во всех направлениях диагноз был стандартным: вегетативно-сосудистая дистония. Более внимательный анализ жалоб и объективной симптоматики пациентов позволял уже с первых минут их обследования усомниться в этом диагнозе в значительном числе наблюдений. В итоге примерно 23% больных поставлен диагноз, принципиально отличающийся от указанного в направлении. На поверку у них оказывались: опухоли головного мозга, эндокринная патология, демиелинизирующие заболевания, нарушения мозгового кровообращения, болезнь Меньера, миастения, органическая патология сердца, синдром опорно-двигательной системы, наследственные заболевания центральной нервной системы и другие заболевания. Даже в основной группе пациентов (77% наблюдений) первоначальный диагноз подвергался трансформации: диагноз вегетативно-сосудистой дистонии, понимаемой как дисфункция надсегментарных структур ВИС, т.е. лимбико-ретикулярного комплекса, не подтверждался, а определялись другие состояния, относящиеся чаще всего к патологии сегментарно-периферического отдела ВНС (вегетативная полиневропатия, синдром позвоночной артерии, лицевые симпаталгии, вегетативно-ирритативный синдром и т.д.).

При таком формальном отношении к больным с вегетативными расстройствами со стороны практических врачей невозможен дифференцированный подход к оценке вегетативного синдрома. С позиции наших поликлинических докторов, почти все эти больные на одно лицо — по аналогии со взглядами европейцев на представителей других рас, "по лицам их трудно отличить".

Среди множества причин данного явления в вегетологии есть и объективные. С одной стороны, не являясь нозологической формой, клинические проявления ВД как синдромы не входят при отчетах в какую- либо рубрику, являясь будто бы “спутниками" других нозологических форм. Вследствие этого на современном этапе весьма затруднительно следить за динамикой заболеваемости ВД и оценить качество профилактических и лечебных мероприятий в ее отношении. С другой стороны, откройте настольную книгу практического врача "Классификация болезней, травм и причин смерти" с шифрами нозологических форм! Клинические формы вегетативных нарушений разбросаны по многим разделам: они представлены в разделе V "Психические расстройства", в разделе VI "Болезни нервной системы и органов чувств", в разделе XIV "Врожденные аномалии" и т.д. Обратите внимание на шифр 306 раздела V, куда отнесены практически все многоликие про явления патологии надсегментарных (центральных) структур ВНС под названиями "вегетативно-сосудистая дистония", "нейро-циркуляторная дистония" и "вегетативная дисфункция". Практический врач, конечно же, ориентируется на такие официальные руководства. Это оправдывает его действия, но в итоге от отсутствия четкого диагноза страдает пациент.

Вегетология — это висцерология, наука о внутренних органах, об аппарате управления ими. Ведь 95% патологии человечества — вегетозависимые болезни: либо симпатозависимые, либо вагозависимые. Несмотря на чрезвычайную важность данного раздела внутренней медицины, к нему относятся без должного внимания: в программе медицинских вузов ВНС отведены 3—4 ч, институты (академии) постдипломного образования врачей, как правило, не проводят циклы специализации и усовершенствования по вегетативной патологии. В бывшем СССР существовала единственная лаборатория по вегетативной патологии в I Московском мединституте (ныне академии). В настоящее время там ежегодно мо гут пройти стажировку лишь 120—150 врачей. Это капля в море.

Диагностика и лечение синдрома ВД требует участия специалистов — терапевтов, невропатологов, психологов и психиатров. В идеале необходим специалист, который обладал бы суммой знаний, имеющих отношение к вегетативным синдромам. Такого специалиста можно было бы назвать вегетоневрологом. Остро стоит задача подготовки подобных специалистов.

Широкая распространенность вегетативных нарушений, их клиническая значимость не могут позволить нам оставаться безынициативными, безучастными к столь актуальной проблеме. Важным шагом в этом направлении является создание в Казани уже названного консультативно методического вегетативно-сосудистого центра. Мы должны быть благодарны руководите лям здравоохранения республиканского и городского уровней, которые в трудное для всех время нашли мужество и средства для принятия такого решения.

Наша активная позиция в решении указанных задач и энергичные действия помогут сдвинуть тяжелый груз проблем, что, несомненно, отразится на качестве диагностики многих заболеваний внутренних органов и ВНС, а также повысит эффективность лечебных и профилактических мероприятий.