Clinical classification of vertebral neurological syndromes

Abstract

At present, when classifying vertebrogenic diseases of the nervous system (VZNS), methodological recommendations "Clinical classification of diseases of the peripheral nervous system", approved by M3 of the USSR (1987), are used as the basis. The applied classification does not fully reflect modern concepts of patho- and sanogenesis and complicates the use of many methods (manual therapy and reflexotherapy) necessary for the treatment and rehabilitation of patients with VNS.

Full Text

В настоящее время при классификации вертеброгенных заболеваний нервной системы (ВЗНС) в качестве основы используются методические рекомендации "Клиническая классификация заболеваний периферической нервной системы", утвержденные М3 СССР (1987). Применяемая классификация не отражает полностью современные представления о пато- и саногенезе и затрудняет использование многих методов (мануальная терапия и рефлексотерапия), необходимых для лечения и реабилитации больных с ВЗНС. Учитывая специфику лечебно реабилитационных мероприятий, про водимых для больных с вертеброгенной патологией нервной системы, в классификации, используемой при определении диагнозов, целесообразно использовать функционально морфологический принцип, который лежит в основе клинической классификации вертеброневрологических синдромов, утвержденной МЗМП РФ (1995).

Известно, что заболевания позвоночника, вызывающие поражения нервной системы, условно делятся на 5 больших групп. К 1-й группе относятся аномалии позвоночника (синостоз, переходный позвонок, нарушения тропизма, сужение позвоночного канала, краниовертебральные аномалии, шейное ребро). 2-я группа состоит из дистрофических и метаболических поражений позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз, спондилодистрофия и т.д.). К 3-й группе относят травматические поражения. 4-я группа включает онкологические заболевания позвоночника (первичные и вторичные). 5-я группа состоит из воспалительных и паразитарных поражений позвоночника (болезнь Бехтерева, туберкулезный спондилит, микоз, сифилитический спондилит, бруцеллезный спондилит, шистосоматоз, эхиноккоз позвоночника и т.д.). Клинические же проявления ВЗНС подразделяют с учетом топики проявлений на 2 большие группы: вертебральные, т.е. ограниченные поражениями в различных структурах позвоночника; экстравертебральные, т.е. поражения, проявляющиеся во внепозвоночных тканях. К экстравертебральным нарушениям относятся изменения в нервной, мышечной, сосудистой системах и опорном аппарате.

Следовательно, при вертеброгенных заболеваниях нервной системы выделяют следующие синдромы: вертебральный, нейрональный, нейрососудистый, мышечный. Так как любой из указанных синдромов сопровождается болью, то нецелесообразно выделять этот симптом поражения в снециальный синдром.

Различают следующие вертебральные синдромы: цервикалгия, цервикаго, дорсалгия, люмбалгия, люмбаго, сакралгия и кокцигалгия. В основе клинических проявлений вертебрального синдрома лежит ирритация окончаний синувертебрального нерва. Механизм его различен (компрессионный, дисфиксационный, дисциркуляторный и воспалительный).

В организме больных с вертеброгенны ми заболеваниями нервной системы развиваются неоднотипные изменения, поэтому схемы лечения должны быть индивидуальными и учитывать патогенетические особенности. Следовательно, при формулировке диагноза необходимо указывать и механизмы поражения позвоночно-двигательного сегмента (ПДС).

Нейрональные синдромы обусловлены патологией как центральной нервной системы, так и периферической. Среди вертеброгенных поражений центральной нервной системы встречается патология головного мозга (энцефалопатия) и спинного (миелопатия).

Из поражений периферической нервной системы выделяют патологию корешковую (радикулопатии) и вегетативно-ганглионарную. В патогенезе миелопатий, энцефалопагий выделяют 2 основных фактора поражения: механический и дисциркуляторный. При радикулопатиях кроме вышеуказанных факторов встречаются другие (воспалительный, дисфиксационный, странгуляционный, дислокационный).

Из нейрососудистых поражений с преимущественной локализацией в конечностях выделяют 2 варианта: вазодилататорный и вазоконстрикторный. Эти поражения могут проявляться преимущественно артериальными и венозными расстройствами. Meханизм сосудистых поражений может быть рефлекторным или компрессионным.

Среди мышечных синдромов различают мышечно-дистонический и мышечно-дистрофический. Выделяют 2 механизма мышечных нарушений: рефлекторный и миоадаптивный. При рефлекторном механизме изменения в мышце обусловлены возникновением возбуждения в соответствующей рефлекторной дуге благодаря рефлексам — висцеромоторным, дермато- и остеомоторным. Миоадаптивный механизм обусловлен постуральными или викарными перегрузка ми определенных мышц. Речь идет об адаптации тканей, в первую очередь мышечных, к изменившейся позе тела (постуральная адаптация) или к дефициту функции за счет викарной гипертрофии сохранных нервномышечных структур.

Отразив в диагнозе патогенетические компоненты, следует затем описать состояние саногенетических реакций. Это вполне доступно в условиях поликлиники и стационара зачастую и до применения специальных исследований, по крайней мере в отношении биомеханических и иногда репаративных реакций.

Биомеханическая саногенетическая реакция заключается в изменении двигательного стереотипа. Без указанного компонента диагноза нельзя правильно лечить больного, особенно на этапах обострения — стационарном и регрессирования, а также в стадии ремиссии, так как обычно длительное обострение обусловлено осложнениями саногенетических реакций.

Осложнения изменений двигательного стереотипа характеризуются возникновением поражений в мышцах (грушевидная, лестничные и др.), связочно-суставном аппарате (плечелопаточный периартроз, плечевой эпикондилез и др ), костях (пяточная шпора, траншейный периостоз) и вторичной компрессией невральных (плексопатии, нейропатии) и сосудистых образований. Если складывающийся новый двигательный стереотип неадаптированный, то ремиссии обычно нестойки, несмотря на все проводимые мероприятия.

В последнее время для лечения вертеброневрологических больных стали довольно широко использовать мануальную терапию. Данный метод лечения можно эффективно применять только с учетом формирующегося двигательного стереотипа. Так, например, при адекватном двигательном стерео типе с наличием рассыпчатого типа эволюционирования миофиксации нецелесообразно проводить мобилизации и манипуляции на непораженных ПДС, в которых выявлена миофиксация, так как такие мероприятия приведут к поломке складывающегося нового двигательного стереотипа. К сожалению, наличие таких локальных мио фиксаций в непораженных ПДС в условиях полного отсутствия ирритации в диске является сейчас для некоторых мануальных терапевтов показанием для проведения манипуляций и мобилизаций.

Помимо осложнений двигательного стереотипа в диагнозе следует отразить осложнения репаративных саногенетических реакций.

В настоящее время в лечебных учреждениях при оценке эффективности терапии учитывают только исход заболевания (выздоровление, улучшение, без изменения, ухудшение) и продолжительность периода временной нетрудоспособности. С учетом интенсивности, продолжительности обострений и ремиссий различают 4 типа течения вертеброгенных заболеваний: прогредиентный, регредиентный, стабильный, прогредиентно-регредиентный. Об эффективности лечения можно судить и по учету следующих 3 типов: хронический, когда обострение длится свыше 4 мес; рецидивирующий и хронически рецидивирующий (когда на фоне обострений наступает временное ухудшение или появляются новые синдромы).

При вертеброгенной патологии следует выделять 2 стадии: обострения и ремиссии. При назначении лечения надо учитывать клинические особенности данных стадий. Как обострение, так и ремиссия на всем протяжении не могут быть одинаковыми, это обусловлено степенью выраженности саногенирующих механизмов. Так, например, при обострении в начальном периоде (этап прогрессирования) эти механизмы выражены незначительно, а патологический процесс — значительно, поэтому симптомы

дезадаптации нарастают. Затем на средин ном (стационарном) этапе наблюдается равнодействие указанных механизмов. Оно проявляется стабилизацией процессов на достигнутом уровне. На конечном этапе (регрессирования) преобладают саногенирующие механизмы, происходит адаптация и наступает стадия ремиссии. Ремиссии характеризуются на начальном этапе усилением саногенирующих механизмов, а на конечном — ослаблением. Поэтому в обеих стадиях следует различать 3 этапа: прогрессирования, стационарный и регрессирования.

Обычно заболевания позвоночника являются пусковым фактором, и в последующем развившиеся поражения нервной системы становятся автономными и преобладают в клинической картине, особенно в период ремиссии. Согласно существующей договоренности и с учетом задач мануальной терапии и рефлексотерапии при формулировке диагноза на первое место можно поставить синдром, и лишь на второе — этиологический фактор, затем — механизм поражения, саногенеза, вид течения, стадию, этан процесса и выраженность клинических проявлений.

В целях облегчения формулировки диагноза ниже приводится рабочая схема.

1. Вертеброневрологические синдромы.

(МКБ-10)

1.1. Вертебральные синдромы

1.1.1. Цервикалгия       М50

1.1.2. Цервикаго (шейный прострел) М50

1.1.3. Дорсалгия (верхняя,средняя, нижняя) М54

1.1.4. Дорсаго (грудной прострел, верхнее, среднее, нижнее) М54

1.1.5. Люмбалгия М54.1

1.1.6. Люмбаго (поясничный прострел) М54.1

1.1.7. Сакралгия М54.1

1.1.8.      Кокцигалгия М54.1

• Нейрональные синдромы
• Поражения центральной нервной системы 00-99
• Энцефалопатия (поражения головного мозга) 94
• Миелопатия(компрессионные и рефлекторные поражения спинного мозга) 95
• Шейная 95
• Грудная 95
• Поясничная 95
• Поражения периферическойнервной системы 50-59
• Патология спинномозговых корешков 54
• Патология вегетативной нервной системы 90
• Псевдоабдоминалгия
• Псевдопекталгия
• Другие висцеральные синдромы (гастралгический, кардиоспазм, эзофагопатия и т.д.)
• Сочетанные синдромы
• Радикуломиелопатия 54-95
• Квадрантный вегетативно ирритативный синдром
• Мышечные синдромы
• Вид поражений
• Дистонический
• Дистрофический
• Вариант клинических проявлений
• Постоянный
• Периодический (пароксизмальный)
• Характеристика мышечного тонуса
• Гипотония
• Гипертония
• Локализация (мышца, пораженные мышцы или группы мышц)
• Нейрососудистые синдромы
• Преимущественное поражение сосудов:
• Артериальных
• Венозных
• Лимфатических
• Смешанное
• Характеристика сосудистого тонуса
• Гипотония
• Гипертония
• Вариант клинических проявлений
• Постоянный
• Периодический
• Локализация (квадрант, регион, часть конечности)

2. Этиология и локализация поражений ПДС
   • Аномалии развития позвоночника:
     • Тела позвонка
     • Диска
     • Поперечных отростков
     • Суставных отростков
     • Остистых отростков и дут
     • Сочетанные
   • Метаболические и дистрофические поражения позвоночника
     • Остеохондроз М42
     • Спондилоартроз М40-М54
     • Спондилодистрофия М80
     • Спопдилолигаментоз
   • Травматические поражения позвоночника: I2-T08
     
     • Тела позвонка
     • Диска
     • Отростков и дуг
     • Мягких тканей
     • Сочетанные
   • Онкологические заболевания позвоночника С40-С41
     
     • Первичные
     • Вторичные (метастазы)
   • Воспалительные и паразитарные поражения позвоночника А00-В99
     
     • Воспалительные (болезнь Бехтерева, сифилитический, бруцеллезный, туберкулезный спондилиты, остеомиелит позвоночника и др.)
     • Паразитарные (эхинококкоз, шистосоматоз и др.)

3. Основные механизмы поражения
   • Компрессионный (грыжа диска и др.), постоянный или непостоянный вариант
   • Дисфиксационный
   • Дисциркуляторный
   • Воспалительный
   • Сочетанные
4. Саногенетические реакции
   • Изменения двигательного стереотипа
     • Этапы изменений двигательного стереотипа
       
       • Генерализованный
       • Полирегионарный
       • Регионарный
       • Интрарегионарный
       • Локальный
     • Форма
       
       • Адаптированная
       • Дезадаптированная
     • Вид закрепления и степень выраженности (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный)
       
       • Функциональный (мышечный)
       • Органический
     • Осложнения двигательного стереотипа

4.1.4.1. Характер

• Первичный (дистрофический)
• Мышечный
• Связочно-сухожильный (плечелопаточный периартроз, плечевой эпикондилез,тазобедренный периартроз и др.)
• Костный (траншейный периостоз, синдром Зудека и т.д.)
• Смешанный
• Вторичный (компрессионный)
• Нейрональный (плексопатии, нейропатии)
• Сосудистый
• Смешанный
• Локализация

и функциональное состояние участка опорно-двигательного аппарата, вызвавшего осложнения

4.1.4.2.1 Гипермобильность

• Гипомобильность (фиксация)
• Изменение конфигурации позвоночника
• Репаративные реакции
• Вид
• Полный
• Неполный
• Осложнения
• Психологические реакции
• Характер
• Адекватный
• Неадекватный
• Эргопатическая
• Тревожно-астеническая
• Анозогнозическая
• Осложнения (депрессивный, астенический, невротический и др. синдромы)

1. Течение заболевания
   • Характер
     • Рецидивирующий
     • Хронический
     • Хронически рецидивирующий
   • Тип
     • Прогредиентный
     • Стабильный
     • Регредиентный
     • Прогредиентно-регредиентный
   • Стадия заболевания
     • Дебют
     • Обострение
     • Ремиссия
   • Этап
     • Прогрессирование
     • Стационарный
     • Регрессирование
   • Вариант течения обострения
     • Молниеносный
     • Стремительный
     • Плавный

2. Степень выраженности клинических проявлений
   • Слабо выраженные
   • Выраженные
   • Резко выраженные

Примерная формулировка диагноза вертеброневрологического больного

Дорсалгия.

Остеохондроз Th_x__х1 с дисфиксацией. Адаптированный двигательный стереотип на этапе полирегионарных изменений с отклонением туловища вправо и субкомпенсированной ограниченной иофиксацией, осложнившейся наружнобедренной нейропатией вследствие дистрофических изменений в подвздошно-поясничной мышце справа. Постоянный вариант. Дебют. Этап стационарный. Выраженные клинические проявления.

Из представленного диагноза следует, что у больного — первое обострение вертебрального синдрома вследствие развития дисфиксации в пораженном ПДС Th_X-X1. Организм в ответ на патологию включил саногенетические реакции в виде адаптированного двигательного стереотипа, что привело к изменению статики — туловище отклонено вправо. Следовательно, можно ожидать миоадаптивных осложнений со стороны мышц конечности (справа — абдукторы бедра и супинаторы стопы, а слева — аддукторы бедра и пронаторы стопы). Врач стоит перед дилеммой: с одной стороны, необходимо усилить миофиксацию — из субкомпенсированной перевести в компенсированную, чтобы создать стабилизацию в пораженном диске, а с другой стороны, это может усугубить нейрональное осложнение в виде парестетической мералгии. Поэтому возможны два пути: первый путь — перевод ограниченной миофиксации в локальную; второй путь, если не удается первый, — снять активную мышечную фиксацию для купирования нейродистрофии в подвздошно-поясничной мышце и поддержать ее пассивными методами (корсет, фиксирующие повязки и т.д.).

Стационарный этап обострения говорит о целесообразности осуществления первого пути. Выраженные клинические проявления позволяют сделать заключение о том, что больной нетрудоспособен в настоящий период времени. Прогноз у пациента, по всей вероятности, будет благополучным, так как сразу же с дебюта развился адаптированный к очагу поражения в диске двигательный стереотип. Правда, исход в виде стойкой ремиссии у данного пациента возможен только при условии купирования осложнений саногенирующей миофиксации и проведения мероприятий по снятию дистрофических поражений в паравертебральных мышцах.

Таким образом, предлагаемая классификация вертеброневрологических синдромов позволяет дать объективную оценку вертеброневрологического статуса больного, выбрать оптимальные схемы лечения и реабилитации и соответственно долгосрочно прогнозировать течение заболевания.