Complications of pregnancy and childbirth in patients with diseases of the nervous system, their prevention and treatment

Abstract

An urgent problem of modern medicine is the development of measures for the prevention and treatment of neurological disorders before and during pregnancy. They are most often observed in patients with somatic and other pathologies.

Full Text

Актуальной проблемой современной медицины является разработка мер профилактики и лечения неврологических расстройств до и в период беременности. Они наиболее часто прослеживаются у пациенток с соматической и другой патологией. Так, беременность у женщин с гипертонической болезнью (ГБ) осложняется поздним токсикозом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, высокой частотой невынашивания беременности (НБ) (поздними спонтанными абортами, преждевременными родами), плацентарной недостаточностью, гипотрофией и гипоксией плода, его внутриутробной смертью, гибелью новорожденных. Для профилактики этих, а также неврологических осложнений у пациенток с ГБ необходимо создание оптимального режима труда и отдыха, комплексное патогенетическое лечение с использованием большого круга врачебно- профилактических мероприятий. В их числе следует упомянуть медикаментозное лечение, физио-, дието- и психотерапию.

В период повышения артериального дав ления следует ограничить потребление по варенной соли до 5 г в сутки. При выборе гипотензивных средств и их доз необходимо помнить, что резкое снижение артериального давления (АД) ухудшает маточно-плацентарное кровообращение и может оказаться вредным для внутриматочного плода. В связи с этим целесообразно использовать препараты, обладающие несколькими эффектами или пользоваться несколькими препаратами в сочетании с разной точкой приложения, но в меньших дозах. Можно рекомендовать эуфилин, дибазол, сернокислый магний, папаверин. При лечении ГБ у беременных используют и диуретики (гипотиазид, циклометиазид, оксомедин, фуросемид, дикарб, верошпирон). Однако от них следует воздержаться в первые 3 мес беременности. Применение салуретиков необходимо сочетать с калийсберегающими препаратами и диетой, богатой калием (картофель, морковь, свекла, абрикосы, фасоль, горох, овсяная крупа, пшено, говядина).

ГБ в сочетании с поздним токсикозом беременных возникает на фоне нарушений сосудистого тонуса, которые имелись до беременности: вегетативно-сосудистой дистонии, ангиоретинопатии различной этиологии. В таких случаях используются клофелин и антагонисты кальция (финоптин, изоптин). Клофелин назначают по 1 табл. 2—3 раза в день в течение 7 дней, затем поддерживающая доза — 1 табл. на ночь до родоразрешения; финоптин — по 40 мг (1 табл.) 3 раза в день до родоразрешения или изоптин — по 120 мг (1/2 табл.) 1 раз в день утром. Внутривенное введение сернокислой магнезии (СМ) предупреждает судороги. До за ее подбирается в зависимости от массы тела беременной — 56 мг/кг массы тела. Препарат вводят в течение 15—20 мин. В дальнейшем СМ можно вводить путем дли тельных инфузий со скоростью 100 мл/ч (2 г/ч). Раствор для внутривенных вливаний готовится следующим образом: 20 г СМ (8 ампул по 10 мл 25% раствора) добавляется к 1000 мл физиологического раствора. Коп троль за возможным токсическим действием СМ: каждый час проверяются коленные рефлексы (должны определяться); частота дыхания не должна быть менее 15—16 в минуту; почасовой диурез — не менее 30 мл/ч. Желательно добавить седативные препараты.

Физиотерапевтическое лечение включает электрофорез на воротниковую зону. Анод в виде "воротникового" электрода площадью 1200 см² располагают в шейногрудной зоне (через него вводят 5% магний). Катод в виде раздвоенного электрода площадью 120 см² фиксируют на область проекции почек. Синусоидальные моду лированные токи используют в выпрямленном режиме. Общая продолжительность процедуры 10 мин, сила тока до водится до ощущения умеренной безболезненной вибрации (8—15 мА). Курс лечения состоит из 10—12 процедур, проводимых через день. Используют аппараты АГН-1, "Поток-1".

В комплексном лечении ГБ, особенно на начальных ее стадиях, широкое применение находит лечебная гимнастика. Наиболее эффективному снижению АД и его нормализации способствуют специальные физические упражнения: дыхательные, произвольное расслабление мышц и упражнения на выносливость, со статическим напряжением мышц малой интенсивности. Занятия проводят в I—II триместре беременности. Количество занятий зависит от стадии и продолжительности заболевания. При ГБ I стадии проводится от 7 до 10 занятий, при ГБ ПА стадии — 9—12.

Применяется психологическая коррекция с использованием индивидуальной и групповой психотерапии, основанная на осознанной и неосознанной установке женщин на сохранение беременности. В качестве вспомогательного метода психотерапии назначается аутогенная тренировка, в процессе которой больная обучается приемам мышечной и психической релаксации, снимая таким образом волнение и напряжение. Курс аутотренировки — 12—15 сеансов. Преимущество данного метода заключается в том, что аутогенная тренировка — это прежде всего волевой процесс,в котором ведущее место занимают самоубеждение, самовоспитание, саморегуляция. При проведении любого вида психотерапии необходимо воспитание адекватной психо логической установки на беременность, роды, будущее материнство. Важным в психотерапии беременных является также усиление положительной мотивации беременности, фиксация внимания на приятных переживаниях, связанных с нею.

Наш опыт показал, что после проведения рекомендуемого комплексного курса значительно уменьшается риск угрозы выкидыша и преждевременных родов у женщин, страдающих ГБ.

Последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с неврологическими нарушениями могут способствовать возникновению некоторых видов патологии беременности и родов (недонашивание, токсикозы). Клинически они проявляют себя церебрастеническим и цереброваскулярным синдромами. Церебрастенический синдром характеризуется нарушением сна, физической и психической утомляемостью, психоэмоциональным напряжением, тревогой, головными болями, усиливающимися к вечеру. Чаще этот синдром проявляется в I—II триместре беременности с постепенным и медленным углублением неврологических расстройств в процессе беременности. Клиника церебро-васкулярного синдрома ЧМТ имеет следующие особенности: больную беспокоит головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, умеренные головные боли, тошнота, общая слабость. Проявляется этот синдром во второй половине беременности. Беременность, как и при первом варианте синдрома, быстро и значительно усугубляет имеющуюся симптоматику. Для профилактики последствий ЧМТ необходимо проводить превентивные курсы терапии. В период беременности больная должна находиться под наблюдением невропатолога и получать адекватную терапию. Кроме того, необходимо использовать все виды психотерапии.

У беременных часто обостряются ранее существующие симптомы заболеваний периферической нервной системы (ПНС). У них нередко регистрируется синдром грушевидной мышцы. Последний возникает вследствие того, что с увеличением срока беременности идет перераспределение нагрузки на мышечные группы ног и особенно на ротаторы бедер. Это приводит к напряжению грушевидных мышц, компремирующих седалищный нерв. У этих женщин при бимануальном влагалищном исследовании определялось напряжение внутри тазовой части грушевидной мышцы.

В этиологии компрессионно-ишемических невропатий (невропатия лицевого нерва, синдром запястного канала, невропатия локтевого нерва, невропатия тарзального канала или невропатия берцового нерва в тарзальном канале, парестетическая мералгия Рота) у женщин во время беременности огромную роль играют эндокринные сдвиги, например ослабление тормозящего влияния половых гормонов на секрецию соматотропного гормона гипофиза — гормон гипофиза, выделяясь в избытке, стимулирует набухание и гиперплазию соединительной ткани, в том числе и внутри туннеля, где расположены нервы и сосуды. Нередко акропарестезии рук и развитие синдрома запястного канала, синдрома тарзального канала у беременных связаны с высоким содержанием в крови полипептида релаксина, при водящего к разрыхлению и отекам тканей.

При заболеваниях ПНС у женщин в репродуктивном периоде используется система реабилитационных мероприятий. В подостром, а иногда и в остром периоде заболевания наиболее эффективны ультра звук, фонофорез, электрофорез, импульсные токи (диадинамические, синусоидальные модулированные — СМТ, короткоимнульсные). В случае длительно протекающего, хронического процесса, а также после снятия острого болевого синдрома и перехода в другую стадию процесса возможно применение УВЧ.

При выборе наиболее адекватных методов терапии следует учитывать триместр беременности. В I—II триместрах при поражении ПНС на шейно-грудном уровне целесообразно проводить щадящее физио-терапевтическое лечение, на пояснично-крестцовом — точечный массаж, применять некоторые элементы мануальной терапии.

Для профилактики заболеваний ПНС в первые 16 нед беременности назначается специальный комплекс гимнастических упражнений с обучением навыкам правильного, полного дыхания, произвольного напряжения и расслабления мышц. В комплекс включаются специальные упражнения для тренировки мышц рук, ног и туловища.

Во II триместре беременности (17—32 нед) максимально увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему и опорнодвигательный аппарат (преимущественно пояснично-крестцовый отдел). В этот период особое внимание уделяется упражнениям, укрепляющим мышцы брюшного пресса и спины. Последние несут повышенную нагрузку из-за смещения центра тяжести. Происходит уплощение стоп с возможным развитием туннельных синдромов. В связи с этим рекомендуется уменьшить общую нагрузку, сократив количество упражнений ЛФК, и ввести в комплекс упражнения по развитию и углублению дыхания.

В III триместре беременности (32—40 нед.) особое значение придается развитию и закреплению навыков, имеющих применение в родовом акте: волевому напряжению и расслаблению мышц брюшной стенки, тазового дна, тренировке дыхания с задержкой вдоха и выдоха с последующей полной релаксацией тела.

Результатом комплексного лечения поражений периферической нервной системы должно стать достижение анальгезирующего, спазмолитического эффекта в зонах проекции и ирритации болей.

У беременных нередко встречается миастения как заболевание и как синдром при экстрагенитальных процессах (болезни крови, почек, сердца). Диагноз подтверждается ЭМГ. Необходимо заметить, что при миастеническом синдроме прозериновая проба и исследование ЭМГ малоинформативны. ЭМГ используется также для оценки эффективности лечения антихолинэстеразними препаратами. Больные с миастенией должны быть госпитализированы в начальные сроки беременности. Показанием для прерывания беременности является безрезультатность терапии, наличие миастенических кризов, тяжелое течение заболевания, локальные миастенические кризы с нарушением дыхания и сердечной деятельности. Вопрос о продолжении беременности строго индивидуален и решается с учетом форм миастении, а при миастеническом синдроме — с учетом эффективности лечения основного заболевания. При глоточно-лицевой, скелетно-мышечной формах миастении, протекающих без нарушения дыхания, имеются относительные показания для сохранения беременности.

У этой категории больных обезболивание в родах целесообразно проводить с использованием "ненаркотических" анальгетиков, физических методов воздействия, исключая седативные, транквилизирующие препараты, способные вызвать снижение тонуса поперечно полосатой мускулатуры. При нарастании миастенических проявлений во время родов рекомендуется родоразрешение кесаревым сечением под эндо-трахеальным наркозом с применением искусственного дыхания.

Вопрос сохранения беременности у больных рассеянным склерозом (PC) должен решаться индивидуально. Имеется мнение, что беременность осложняет течение заболевания. Прослеживаются синдромы клинических диссоциаций: при незначительно выраженном нижнем спастическом парапарезе может иметь место слабость родовой деятельности и гипотоническое кровотечение и наоборот — при выраженном нижнем спастическом парапарезе — нормальная сократительная деятельность матки.

В перечень препаратов, используемых для лечения беременных, больных PC. следует включать следующие препараты: курантил, фитин, глутаминовую кислоту, витамин Е, оротат калия, витамины группы В и другие в зависимости от состояния обострения или ремиссии, клинических проявлений. Целесообразно также этим больным расширить показания для лечебной гимнастики с использованием биологической обратной связи.

При наличии у беременных эпилептических припадков (ЭП) необходимо помнить, что они могут быть вызваны любой при чиной, которая требует уточнения. ЭП могут встречаться в любом варианте — в виде больших судорожных припадков, малых, эпилептического статуса и пр. Они значительно осложняют течение беременности и родов. У женщин, страдающих эпилепсией, регистрировались кровотечения, выкидыши, преждевременные роды, ускоренные роды, слабость родовой деятельности.

Лечение больных с ЭП должно быть на правлено на сохранение беременности и предупреждение ЭП. Эта цель достигается приемом противосудорожных препаратов. Применение во время беременности нескольких препаратов не рекомендуется. При назначении комбинации противосудорожных средств важно учитывать их фармакокинетические особенности взаимодействия с возможностью потенцирования или ослабления противосудорожного эффекта этих препаратов.

Терапия эпилепсии у женщин во время беременности включает в себя: противосудорожное медикаментозное лечение (фенобарбитал, бензонал, гексамедин), дегидратационное (диуретики) вазоактивное и рассасывающее (эуфилин, лидаза) лечение невротических расстройств (транквилизаторы). Критериями в подборе необходимой дозы лекарств (с учетом переносимости препаратов) являются: характер, форма и частота припадков, периодичность пароксизмов. В терапии должен сохраняться принцип взаимозаменяемости методов противоэпилептического лечения. Психотерапия и биологическая обратная связь являются дополнительным методом лечения ЭП у беременных, что приводит к торможению пароксизмальных разрядов головного мозга и может понижать зависимость больных от противосудорожных препаратов.

Следует отметить, что диагностика неврологических расстройств у женщин часто затруднена из-за особенностей течения беременности. Для правильного проведения профилактики заболеваний нервной системы необходимо своевременно выявлять начальные формы этих патологий у женщин до беременности. Каждая беременная женщина с неврологическими жалобами должна проконсультироваться у невропатолога. За больными нужно устанавливать постоянное наблюдение в женской консультации или поликлинике. Для уточнения характера неврологического синдрома или заболевания нервной системы желательно прибегать к стационарному обследованию с применением современных диагностических методик. С целью совершенствования качества родовспоможения женщинам с неврологическими заболеваниями в стационарах необходимо организовывать специализированную неврологическую и психотерапевтическую помощь.