Mendelevich V.D. Psychiatric propaedeutics: a guide for doctors and students. - Kazan: Povolzhsky Book Center, 1995.- 376 pages

Abstract

The monograph of Doctor of Medical Sciences V.D. Mendelevich is addressed to novice doctors and medical students on probation in the field of psychiatry. It is written in the form of a clinical guideline, which required the author of an appropriate approach to the selection of material and the development of a presentation style in which the results of research (both known and his own) are maximally unified and schematized.

Full Text

Монография доктора медицинских наук В.Д.Менделевича адресована начинающим врачам и студентам-медикам, стажирующимся в области психиатрии. Она написана в виде клинического руководства, что потребовало от автора соответствующего подхода к подбору материала и выработке стиля изложения, в котором результаты исследований (как известных, так и собственных) максимально унифицированы и схематизированы. В то же время автор подошел к написанию руководства с позиции открытого представления читателю спектра мнений ученых по наиболее острым проблемам психиатрии без навязывания ему собственной точки зрения, с предложением самому разобраться в сложных психиатрических принципах и процедурах.

"Психиатрическую пропедевтику" можно с полным основанием назвать руководством "новой психиатрической волны". Автор включил в монографию те разделы, которые по тем или иным причинам не включались отечественными учеными в учебники для студентов и руководства для психиатров. На новом пути, естественно, трудно избежать погрешностей, неточностей и упущений, однако сам принципиально новый подход к написанию руководства заслуживает всемерного поощрения.

Руководство состоит из восьми глав и четырех приложений, в которых отражены основные разделы пропедевтики психиатрических заболеваний. Во введении автор справедливо указывает на тот факт, что в руководствах и учебниках по психиатрии отечественных авторов обучение психиатрии строится исключительно на основе двух разделов: общей психопатологии и частной психиатрии. При этом роль вводной дисциплины (пропедевтики в собственном смысле слова) отводится общей психопатологии, тогда как основы истинной психиатрической пропедевтики, как правило, упускаются из вида. Под целями психиатрической пропедевтики, по мнению В.Д.Менделевича, следует понимать не столько предоставление знаний об особенностях и закономерностях проявления, течения и исходов психических расстройств, о составных частях отдельных психопатологических симптомокомплексов или закономерностях течения основных душевных заболеваний, сколько обучение способам, техникам и методам клинического выявления психических феноменов, способах их отличения от проявлений нормальной психической деятельности, принципам психиатрической диагностики.

В первой главе "Психиатрическое интервьюирование" и приведенном в приложении к руководству "Русско-английско-татарском диагностическом разговорнике" приведены разработанные автором на основании собственного клинического опыта, а также на основании анализа наблюдений за клиническими разборами наиболее квалифицированных психиатров-диагностов модель и принципы психиатрического интервью, которые позволят начинающему психиатру методически правильно выстраивать беседу с пациентом. Автором описано четыре закономерно сменяющих друг друга этапа интервью и восемь принципов.

Кроме того, в первой главе приводится известная схема Ж. Лакана, позволяющая учитывать этнокультуральные и некоторые иные особенности во взаимоотношении психиатра и душевнобольного в процессе интервью. Следует признать справедливым замечание автора о том, что начинающему психиатру, имеющему в своем распоряжении сегодняшние учебники и руководства, в которых приводится тонко описанная семиотика психопатологических расстройств, трудным представляется формулирование вопросов в процессе расспроса. Для упрощения этого процесса в руководстве приведен примерный набор формулировок для оценки психического состояния пациента, разбитый для простоты усвоения материала на подразделы по основным сферам психической деятельности и симптоматологии. Учитывая тот факт, что сегодня нередки случаи встреч разноязычных врача и пациента, в приложении к руководству имеется диагностический разговорник. В нем представлены основополагающие диагностические вопросы на трех языках: русском, английском и татарском (раздел написан в соавторстве с Н.В. Шишкиной и Ш.З. Галиевым). Диагност, встречаясь с пациентом, говорящим на другом языке, способен на основании приведенных вопросов составить первое впечатление о психическом состоянии пациента, описать психический статус (приведен примерный вариант на трех языках).

Вторая глава "Психиатрическая диагностика" по строена по принципу учебного пособия, направленного на освоение основ конструирования психиатрического диагноза. В этой главе приводятся этапы диагностического поиска, имеется терминологический словарь. Вся информация приведена в виде схем, таблиц, рисунков. Глава 2 включает в себя следующие разделы: методы обследования психически больного, этапы диагностического поиска, клинические критерии при диагностической оценке пароксизмальных, приступообразных и фазных состояний в психиатрии, психопатологические признаки поражения отдельных областей полушарий мозга. Автор тактично сочетает приведение в тексте собственных представлений и теоретических разработок с результатами исследований других авторов (имеются ссылки на ученых, разработавших те или иные приведенные в руководстве диагностические критерии).

Делая замечание, следует сказать о недостаточной обоснованности выделения автором таких параметров для психопатологических расстройств, как "определяющие и относительно определяющие тип психического реагирования" симптомы. Кроме того, некоторые таблицы (например, 3 и 4) не имеют ясных пояснений в тексте.

Интерес представляет третья глава руководства, названная "Клинические аспекты психической нормы и патологии", в которой автор всесторонне описывает современное положение учения о границах нормальной психической деятельности. При этом В.Д. Менделевич исходит из феноменологических принципов, на которых подробнее останавливается в четвертой главе. В третьей главе приводятся диагностические критерии для отграничения психологических феноменов от психопатологических симптомов: резонерства от демагогии, амбивалентности от нерешительности, аутизма от интраверсии, навязчивостей от сходных состояний в норме и др. Автор отстаивает точку зрения о том, что в целях объективизации процесса психиатрической диагностики следует для обозначения каждого психопатологического симптома иметь его психологический антоним. Некоторые теоретические выкладки автора являются дискуссионными, в частности выделение психологического термина — так называемых "назойливостей" (термин явно оказался неудачным), некоторые положения недостаточно обоснованы (например, попытка столкнуть традиционные профессиональные представления о правильном произношении некоторых симптомов с литературными).

Четвертую главу по праву можно назвать оригинальной и высокоактуальной для отечественных психиатров. Она называется "Принципы и законы психиатрии (от ортодоксальной до феноменологической психиатрии)". Автор проводит глубокий анализ развития психиатрии, подробно описывает принципы, по которым действует ортодоксальная психиатрия и противостоящая ей антипсихиатрия. И ту и другую автор справедливо выносит за рамки, ограничивающие научную психиатрию. В противовес им В.Д. Менделевич приводит принципы и законы психиатрии, скрупулезно подобранные и убедительно клинически проиллюстрированные. В четвертой главе автор на основании литературных источников описывает принципы феноменологической психиатрии. В подглавке "Диагностические принципы-альтернативы" дается подробное описание основополагающих психиатрических понятий, необходимых начинающему психиатру для понимания сути психиатрии. Автор описывает такие принципы альтернативы, как болезнь —личность, нозос—патос, реакция-—состояние—развитие, эндогенное—экзогешое— психогенное—личностное, психотическое—непсихотическое, дефект—выздоровление—хронификация, адаптация—дезадаптация, негативное—позитивное, и др. К недостаткам этой главы следует отнести некоторую перегруженность текста цитированием основоположников различных течений в психиатрии.

В пятой главе "Психология больного и психологические основы взаимоотношений врач—пациент" приводятся общеизвестные факты об уровнях этого взаимоотношения, описаны разработанные санкт-петербургскими психиатрами типы психологического реагирования на заболевание, а также варианты психологической защиты. Следует признать, что автор в данной главе пошел по пути описания психологии соматически больного, уделив значительно меньше внимания психологии душевнобольного.

Шестая и седьмая главы, имеющие общее название "Общество и психиатрия", но отражающие различные стороны данного взаимодействия, можно с полным основанием назвать новыми для отечественного учебного процесса. Впервые на основании собственных исследований В.Д. Менделевич приводит данные социологических исследований по выявлению и оценке общественного мнения о психиатрии в России (соавтор к. и. н. А.М.Овруцкий), соотнося их с этическими требонациями и принятыми законодательными актами. Главы, посвященные взаимоотношениям общества и психиатрии, содержат подразделы: социологические аспекты психиатрии, этические аспекты психиатрии, правовые аспекты психиатрии. В последнем подразделе цитируются наиболее острые и социально значимые статьи Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" с комментариями ведущих психиатров и правоведов, даются необходимые начинающему врачу понятия о невменяемости, дееспособности, приведено расписание болезней и физических недостатков, ограничивающих возможность военной службы, а также законодательные акты, регламентирующие некоторые ограничения и льготы, распространяющиеся на психически больных, например, противопоказания для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности (в частности, вождение автотранспорта).

В восьмой главе "Диагностические ошибки в психиатрической практике" приводятся данные о причинах ошибочного диагноза, в частности связанных с лекарственным патоморфозом. Кроме того, описаны ошибки при формулировании психиатрического диагноза. Данная глава в силу незначительности объема могла быть объединена с одной из основных глав.

Приложение содержит раздел, написанный совместно профессорами В.С.Чудновским и Д.М.Менделевичем и построенный по системе Краудера. Читателю дается возможность самостоятельно проверить качество усвоенных им знаний в области общей психопатологии. Для этого в приложении приводятся клинические случаи и возможные ответы, на других страницах даны обоснованные ответы (в четвертом приложении приводятся также этапы диагностического поиска). Третье приложение содержит наиболее важные для начинающего психиатра выдержки из МКБ-9.

Рецензируемое руководство для врачей и студентов "Психиатрическая пропедевтика", написанное хорошим литературным языком, ясно излагающее сложные и запутанные вопросы психиатрии, несомненно, вызовет интерес у студентов и психиатров. К тому же оно может оказаться полезным для врачей смежных врачебных специальностей, а также небезынтересным для практикующих психологов. Перечисленные погрешности и недостатки не являются принципиальными и могут быть исправлены при переиздании руководства.