Treatment of patients with polyradiculoneuritis, encephalomyelopolyradiculoneuritis

Full Text

Лечение полирадикулоневритов (ПРИ) и полиневропатий (ПН) в настоящее время ведется эмпирически, так как этиотропная терапия, естественно, невозможна ввиду неустановленной природы заболевания, а патогенетическое лечение, невзирая на создание модели экспериментального аллергического неврита, не получило достаточного теоретического обоснования. Свидетельством тому служат разноречивые сведения по применению кортикостероидов (КС) при синдроме Гийена—Барре (СГБ). В авторитетных руководствах но проблемам неврологии под редакцией В.К. Видерхольта (1984), А.К. Эсбери и Р.У. Джиллиатта (1987) отмечается, что убедительных данных, подтверждающих мнение об эффективности КС при остром СГБ, нет.

Однако опыт ряда клиницистов показывает, что применение КС оправдано в острой критической фазе для снятия отеков нервов и корешков.

В последние годы широкое применение находит плазмаферез (ПФ) — вариант иммунокорригирующей терапии аутоиммунных заболеваний. Он применяется в качестве стартовой терапии в случаях острых форм заболеваний типа Ландри, при КС-резистентных формах и ПРН, угрожающих возможным развитием бульбарных нарушений. При раннем применении ПФ снижается степень риска развития последних, ускоряется выздоровление, предотвращаются летальные исходы и наступление рецидивов [8, 14, 15].

Нельзя не отметить еще один результат применения ПФ: он "скомпрометировал" КС, ибо они "сглаживают" эффект действия этого метода [8]. ПФ находит применение и при хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии (ХВДП).

Считается, что за исключением времени развития заболевания клинические особенности острого СГБ и данной хронической невропатии во всем схожи [9].

Результаты исследования двойным слепым методом [13] не дают основания считать ПФ приоритетным в лечении ХВДП, так как регистрируется одинаковый характер ответа на лечение как в основной (лечебной) группе больных, так и в контрольной.

На основании многолетнего изучения об суждаемой проблемы нами развивается теория патогенеза ПН, ПРН и энцефаломиелополирадикулоневрита (ЭМПРН), в которой ведущая роль принадлежит пониженной общей неспецифической резистентности, иммунитету, метаболическим нарушениям в условиях длительного воздействия различных неблагоприятных факторов внешней среды с патогенетическим механизмом, реализующимся в форме повышенной проницаемости сосудов. Эта теория находит подтверждение в комплексных исследованиях сотрудников клиники.

Исследования, проведенные по изучению состояния аппаратов, которым отводится ключевая роль в регуляции метаболического и иммунологического гомеостаза, выявили картину снижения тонуса эрготропной, симпатической нервной системы [10, 11], уставовлено достоверное и стойкое снижение неспецифических защитных сил организма — его резистентности и факторов гуморального и клеточного иммунитета с картиной "иммунологического разоружения" [1].

В работе клиники [12] находит подтверждение и тезис о роли эндогенной инфекции в условиях пониженной неспецифической резистентности организма (явления дисбактериоза с активацией условно патогенной флоры).

Подтверждается также и положение о роли повышенной проницаемости сосудов в развитии болезни [2]. Так, равновесие транскапиллярного обмена жидкости и белка (проба В.П. Казначеева) оказалось нарушенным — обнаружен повышенный выход жидкости и белка у 93,6% больных ЭМПРН с преобладанием фильтрации (в 6 раз) над реабсорбцией (что свидетельствует о децентрализации кровообращения крови в микроциркулятор ном русле с развитием "микроциркуляторного блока") и понижением содержания кислорода в тканях. В условиях увеличенной проницаемости микрососудов, выраженных внутрисосудистых изменений у больных ЭМПРН оказалась повышенной динамическая вязкость венозной крови. Между тем установлено, что возрастание вязкости крови приводит к ухудшению реологических свойств крови, выключению из микроциркуляторного русла части микрососудов, усилению гипоксии тканей [13]. Полярографическое изучение напряжения кислорода в коже кисти с ингаляционной и жгутовой пробами подтвердило предположение о нарушении кислородной обеспеченности тканей у больных ЭМПРН.

Все изложенное послужило обоснованием применяемой — и оправдывающей себя схемы патогенетического лечения больных обсуждаемой категории.

Нами применяются полиглюкин и гепарин, которые помимо действия на систему гемостаза обладают свойством повышать неспецифическую резистентность организма. Полиглюкин, этот высокомолекулярный декстран, воздействует на неспецифическую резистентность организма за счет повышения лизоцимной и бактерицидной активности сыворотки и повышения титра нормальных агглютининов.

Большая группа авторов изучала в эксперименте морфологические и функциональные сдвиги при подкожном введении гепарина в 5 системах организма: симпатоадреналовой как системе срочной мобилизации защитных свойств организма; надпочечниках как части гормональной системы защиты организма, рассчитанной на более длительное время; микросомальной системе печени как одной из дезинтоксикационных систем; в процессах внутриклеточной регенерации; свертывающей системе крови и фибринолизе. При этом установлены не только изменения гипокоагуляционного характера с активацией неферментативного фибринолиза, но, что не менее важно, — наличие у этой составной части внутренней среды организма свойства смягчать влияние чрезвычайных стрессовых воздействий, несущих угрозу нарушения гомеостаза. Изменения функций надпочечников, индукция окислительных ферментов систем микросом печени, стимуляция ресинтеза белка в сердце, активация макрофагальной активности соединительной ткани под влиянием гепарина дают основание рассматривать эти эффекты как факторы гомеостаза организма.

Полиглюкин применялся нами по 400,0 мл внутривенно с частотой 10—12 капель:

• в 1 мин — во избежание развития гидремии, 4—6 раз с интервалом 3—4 дня; гепарин по
• 500 ед. под кожу живота 2—4 раза в день в течение 2—3 нед.

В целях улучшения периферической гемоциркуляции и сосудистой проницаемости назначались аскорутин, эскузан, а из физиотерапевтических средств — использование переменного низкочастотного электромагнитного поля и гипербарической оксигенации (ГБО).

Эффект переменного магнитного поля связан с нормализацией тонуса, увеличением кровенаполнения сосудов, улучшением микроциркуляции, сосудистой проницаемости, транспорта и утилизации кислорода, реологических свойств крови.

С учетом вышеизложенного в клинике апробировано лечение переменным низкочастотным электромагнитным полем (аппарат "Полюс 1") в сочетании с дачей кислородной пены у 10 из 33 наблюдавшихся больных с апаралитическими формами ЭМПРН с затяжным течением. Применялась синусоидальная форма тока магнитного поля частотой 50 Гц режим поля непрерывный, напряжение 230 Э.Индукторы устанавливались с воздушным зазором 5 мм. Воздействие проводилось паравертебрально на шейно-грудной, поясничный отделы позвоночника, на кисти; продолжительность первых процедур 10 мин, начиная с четвертой — 20 мин. Лечение проводилось ежедневно, заканчивалось приемом кислорода в виде пены, получаемой с помощью распылителя. Курс включал 12 процедур. Уже на 5-й день лечения уменьшались боли, онемение и судороги в конечностях, отек кистей, стоп, явления астенического синдрома.

Положительные результаты лечения подтверждены данными полярографии по кислороду. После лечения снижался максимальный прирост диффузионного тока в ответ на дачу кислорода в среднем до 165,9% против 232,85% до лечения (р<0,01) и латентный период реакции на кислород с 30,26 до 26,6 с после лечения, что свидетельствует об улучшении утилизации кислорода тканями, активизации циркуляторных механизмов, приводящих к увеличению его доставки.

Представляется оправданным также применение кислорода под повышенным давлением для коррекции нарушений периферической гемоциркуляции, повышения кислородной обеспеченности тканей у больных ЭМПРН с затяжным течением. (Сообщений о применении кислорода под повышенным давлением при затяжных формах ЭМПРН в литературе не имеется).

Гипербарическая оксигенация способна компенсировать любую форму кислородной недостаточности, удлинять расстояние эффективной диффузии и создавать резерв кислорода в организме, увеличивать содержание его во всех жидких средах организма, в том числе и во внутриклеточной, стимулировать метаболические системы защиты ЦНС и других органов, нормализовать окислительно- восстановительные процессы в тканях.

Стационарное лечение кислородом под повышенным давлением проводилось в барокамере "Ока-МТ" продолжительностью 60 мин при давлении 2 атм; курс лечения составлял 8—10 сеансов, назначаемых ежедневно. После 3—4 сеансов ГБО первыми уступали лечению симптомы "капилляротрофической недостаточности". В конце курса лечения все больные отмечали уменьшение или исчезновение признаков "капилляротрофического", базально- оболочечного и других неврологических синдромов.

Раскрывают механизм положительного влияния ГБО на клинические проявления ЭМПРН данные полярографии по кислороду. После курса лечения увеличивался прирост диффузионного тока в ответ на вдыхание кислорода, а время латентного периода уменьшалось, что свидетельствует о компенсации кислородной недостаточности и повышении резерва кислорода в организме больных после ГБО. Возрастание напряжения

кислорода в тканях, по данным полярографического исследования, происходило уже после первого сеанса ГБО по сравнению с исходным, о чем свидетельствует увеличение “кислородного" тока и уменьшение времени реакции на кислород при ингаляционной пробе.

Можно полагать, что полярография по кислороду, характеризуя состояние микрогемоциркуляции и кислородной обеспеченности тканей в ходе проводимой терапии, может служить методом контроля эффективности проводимого лечения.

С целью поддержания окислительно восстановительного гомеостаза назначались антиоксиданты (витамин Е), которые принято считать ведущей системой компенсаторных механизмов на тканевом и клеточном уровнях.

Понижение неспецифической резистентности организма и сопряженное с этим состояние дисбактериоза у больных ЭМПРН диктует необходимость применения адекватных средств, воздействующих на систему иммунитета.

Мы широко применяем адаптогены — биологически активные вещества, способствующие повышению резистентности организма к неблагоприятным воздействиям окружающей среды (физической, химической, биологической природы).

Это природные адаптогены растительного (элеутерококк, женьшень, лимонник, заманиха, золотой корень) и животного происхождения (пантокрин, ран марин), а также синтетические адаптогены (дибазол).

Чаще всего больным ЭМПРН назначался элеутерококк. В экстракте его корней обнаружено 10 различных гликозидов, витамины С, Е, В₆, каротин хлорогенный и другие соединения.

Широко применяем дибазол в малых дозах (по 0,005 г 2 раза в день за 1 ч до еды 10-дневными курсами). С целью повышения тонуса симпатической нервной системы назначались симпатомиметики, кальций — электрофорез на воротниковую зону, использовались витамины группы В, С в малых дозах, ибо установлено, что избыточные дозы приводят к подавлению некоторых механизмов иммунитета (пропердин, лизоцим) или могут стать причиной гиповитаминоза после отмены препаратов.

"Прорыв” в изучении неспецифической сопротивляемости организма в части колонизационной резистентности, с одной стороны, а с другой — воззрение на кишечник как на центральный лимфоидный орган (лимфоидные фолликулы, пейеровы бляшки и др.), важный орган В-системы иммунитета заставляет по новому оценить роль экофлоры кишечника, органично связанной с иммунной системой последнего.

Микрофлора кишечника обладает одной особенностью: она быстро перестраивается при самых разнообразных воздействиях(стресс, гиподинамия, нарушения биоритмов, загрязнение окружающей среды, магнитные возмущения, медикаментозная терапия).

В результате нарушения адаптации организма к меняющимся условиям среды возникает нарушение симбионтного равновесия в организме, когда нормальные симбионты, “вегетарианцы”, превращаются в “хищников” — возбудителей аугоинфекции, эндогенной инфекции и суперинфекции, что определяется как дисбактериоз. Установленный у больных ЭМПРН дисбактериоз обусловливает применение средств, нормализующих экофлору кишечника, и исключение препаратов, вызывающих инволюцию иммунокомпетентной флоры.

К числу первых относятся бификол, бифидумбактерин, энтеросорбенты, пектинсодержащие и молочно-кислые продукты.

Разряд вторых, как это установлено, представлен антибиотиками, КС и цитостатиками, которые подавляют "аутофармакологические”, естественные защитные механизмы, механизмы саногенеза.

Продолжительный прием антибиотиков (7—10 дней) оказывает угнетающее действие на процесс фагоцитоза вследствие нарушения функциональной активности фагоцитарных клеток. Наиболее чувствительна к антибиотикам система, регулирующая уровень лизоцима; снижается активность комплемента, угнетается активность пропердина; интегральный показатель гуморальной неспецифической защиты — бактерицидность сыворотки крови значительно и стойко снижается.

Установлено отрицательное влияние антибиотиков на обмен витаминов. Предполагается, что для предотвращения его на 1 млн ЕД антибиотика нужно не менее чем по 5 мг пиридоксина, фолиевой кислоты, тиамина, рибофлавина; по 20 мг никотиновой кислоты и холина; по 15 мг пантотеновой и парааминобензойной кислоты; 10 мг витамина В₁₂.

Естественно, что в условиях иммунодефицита и метаболических сдвигов у больных ЭМПРН применение антибиотиков лишь усугубит эти сдвиги, так же как и КС с их иммуносупрессивным действием.

Но что самое существенное, специальные исследования, проведенные нами в свое время (1968), выявили неоднозначное функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно надпочечниковой системы. У ряда больных определялась картина первичной недостаточности коры надпочечников, у других имела место гипопитуитарная ее недостаточность, а у третьих регистрировалась ирритация этой системы. Каждое из этих состояний требует назначения адекватного препарата, тогда как в повседневной клинической практике КС применяют вслепую.

Клинический опыт служит свидетельством неправомерности эмпирического их назначения. Мы могли наблюдать, как на протяжении нескольких недель совершалась трансформация чувствительного варианта ЭМПРН (и с быстрым развитием синдрома, и с затяжным течением) в паралитическую форму типа Ландри с летальным исходом. Мы отмечали также, что у лиц, которым на каком-то этапе назначались КС, всегда отмечалось последующее ухудшение процесса, намечавшееся уже в ходе лечения, а проявления болезни, до того уступавшие отдыху и действию общеукрепляющих средств, приобретали выраженную торпидность и не поддавались никаким мерам лечебного воздействия. Объяснение этому можно усмотреть в том, что КС обладают поливалентным действием, а как в нашей повседневной практике учесть развитие непредсказуемых сдвигов в сопряженных системах и обмене веществ в условиях несостоятельности пульта гомеостаза ?

В свете изложенного становится попятной позиция клиницистов в плане более чем сдержанного отношения к применению антибиотиков и КС.

Пройденным этапом стало применение таких средств неспецифической иммуностимулирующей терапии, как микробные препараты (пропер-мил, пирогенал) и дробное переливание крови.

Переливание крови позволило нам предотвратить наступление грозного финала у 2 больных, имеющих форму Ландри с дыхательными расстройствами. Конечно, имели значение и такие позитивные свойства крови, как гемостатическое, антианемическое, заместительное, питательное, дезинтоксикационное.

При наличии надежной тест-системы, которая позволит полностью исключить опасность инфицирования при гемотрансфузии (гепатит, ВИЧ-инфекция), целесообразно вновь вернуться к применению в ряде случаев этого метода лечения, тем более, что установлено снижение титра нормальных антител у больных обсуждаемой категории [1].

Опыт клиники позволяет определить отношение к такому препарату, широко применяемому при ПРН, как прозерин. Мы неоднократно могли наблюдать, как в ходе лечения, в схему которого был включен этот антихолинэстеразный препарат, наступало ухудшение состояния с развитием парезов у больных с апаралитическими формами заболевания или нарастание глубины пареза в случаях чувствительно-двигательных форм. Данные патоморфологического исследования рецепторов и мионевральных окончаний, по глубине поражения которым уступают нервные стволы, с одной стороны, и столь характерный для больных ПРН феномен “управляемых" ремиссий — с другой, согласуясь с предлагаемой теорией частного патогенеза ПРН, дают возможность понять регистрируемые факты отрицательного действия прозерина, истощающего бляшку подобно любому другому нагрузочному фактору. Назначать прозерин этим больным — все равно, что "стегать загнанную лошадь". Однако в комплекс лечебных мероприятий мы часто включали электрофорез галантами на, антихолинэстеразного препарата "мягкого" действия. Электрофорез галантамина назначали на область шеи и обеих рук и область поясницы и обеих ног.

В последние годы при выраженном болевом синдроме применяется лазеротерапия.

При отсутствии болевого синдрома назначаются массаж и лечебная физкультура (ЛФК).

Некоторым больным с выраженным оболочечным синдромом назначался электро форез через глаза йодистого калия.

В случаях энцефалитических форм, когда часто наблюдались гипоталамические нарушения, мы проводили разработанный Д.Г.Шефером комплекс терапии, включающий в себя инсулино-глюкозное лечение и курс длительной гальванизации через глаза.

Чрезвычайный интерес представляет со всем неожиданная сторона в механизме действия инсулина: установлено его иммуно- модулирующее действие на антителообразование как фактор, усиливающий генерацию или активацию Т клеток — помощников. Как правило, инъекции инсулина (20 раз) проводились в утренние часы с постепенным увеличением дозы препарата на 1—2 ед., начиная с 2 ед. (максимально — 20 ед.). У большинства больных наблюдалось наступление выраженной гипогликемической реакции уже при 4—6 ед.; реакция купировалась внутривенным вливанием 40% раствора глюкозы спустя 1,5—2 ч после инъекции инсулина, а чаще просто приемом пищи. Курс длительной гальванизации через глаза проводился током малой силы от 10 мин до 1 ч, ежедневно, до 15 сеансов. Устойчивый эффект достигался после проведения 2—3 курсов этой терапии, проводимой с интервалом 3—4 мес.

Учитывая характерную связь уменьшения симптомов болезни в связи с отдыхом и ухудшение под влиянием нагрузок, являющихся в повседневной жизни адекватными, физиологическими для здорового человека (особенно ходьба), мы постоянно подчеркивали необходимость соблюдения щадящего режима, прежде всего ограничения ходьбы в пределах отделения и даже палаты. Сами больные убеждались в том, что ходьба по лестнице каждый раз, и особенно в конце дня, приводила к усилению болей, парестезий и слабости в конечностях. Более того, мы неоднократно наблюдали усиление и даже появление степпажа в конце дня. При соблюдении больными ограничительного режима еще в период обследования, до начала лечения они отмечали улучшение состояния, а у ряда больных этому сопутствовал и некоторый регресс неврологической симптома тики.

Соблюдение принципа ограничительного двигательного режима учитывалось при назначении АФК. Мы наблюдали ряд пациентов, которые в стремлении обрести здоровье и следуя призывам бороться за него, изнуряли себя бегом трусцой или длительными физическими упражнениями по нескольку раз в день, что завершалось развитием параличей.

Приведем пример другого рода. В нашей практике имел место случай, когда у молодой женщины 24 лет, секретаря в заводоуправлении, с чувствительной формой ЭМПРН полуторагодичной давности заболевания после родов и переохлаждения развился глубокий парез стоп (степпаж). Лечиться в стационаре она не могла (грудной ребенок), до поликлиники расстояние 3 км. Даны рекомендации принимать дибазол и аскорутин на протяжении 3 нед., быть дома, по возможности не утомляться, ограничивать ходьбу. На приеме через 5 мес установлено, что она практически здорова.

Всемерное соблюдение щадящего режима — условие успешного лечения — возможно только в условиях стационара, амбулаторное лечение не дает должного эффекта, а нередко приводит к ухудшению состояния, что компрометирует в глазах больного и метод лечения, и врача, назначившего его.

Рациональная психотерапия — неотъемлемое и, без преувеличения, ведущее звено в общем плане лечебных мероприятий. Главная задача — вселить в больного веру в выздоровление, доходчиво объяснив, в чем заключается суть болезни, и показав на примере особенности течения ее у больного, убедить, что "управление" болезнью находится в его руках, а врач только помогает.

Вера во врача, вера в лекарство, вера в собственные силы обеспечивают эффект лечения.

Проведение комплексного лечения в условиях стационара 2—3 раза в год позволило предупредить развитие двигательных нарушений у больных с апаралитическими формами заболевания.

Данные многочисленных наблюдений по затяжным формам ЭМПРН убеждают нас в том, что залогом выздоровления больных ЭМПРН являются своевременно предпринятые меры неспецифической профилактики — максимально щадящий режим с ограничением любого рода нагрузок с временным исключением из сферы трудовой деятельности.

Обеспечивает раннюю диагностику форм ЭМПРН с затяжным течением, а следовательно, и своевременное лечение знание особенностей их течения и клинической симптоматологии с обилием переходных форм. Однако возможность не только избежать развития паралитических форм заболевания, но и избавиться от него — обрести здоровье, как показывает многолетняя клиническая практика, дает лишь правильная ориентация врача в тактике ведения больного при условии всемерного использования того пути управ ления болезнью, который диктует феномен "управляемых" ремиссий.

About the authors

Z. S. Manelis

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Neurology and Medical Genetics with a course of neurosurgery

References

Supplementary files