Peculiarities of day dynamics of transient and stable ischemic disorders of cerebral circulation

Abstract

Peculiarities of day dynamics of transient and stable ischemic disorders of cerebral circulation were studied in 186 patients. Influence of time after arousal, peculiarities of pathogenesis, sex and age on circadian pattern of acute disorders of cerebral circulation were studied. It was noticed prevailing of transient and stable disorders of cerebral circulation of all variants of pathogenesis in the morning hours in men and women of all ages, except for the age group of 80 years old and older. The causes of such peculiarities of circadian dynamics were discussed.

Full Text

Традиционное представление, согласно которому время развития инсультов в основном определяется его патогенезом, в настоящее время пересматривается [4—9]. В ряде выполненных в последние годы работ отмечено преобладание всех видов острых нарушений мозгового кровообращения (НМК) вне зависимости от патогенетического механизма в утренние часы [3, 6, 7, 16—18]. Показана возможная связь времени, прошедшего после пробуждения, с частотой ишемического инсульта [5]. Исследования, выполненные у больных с инфарктом миокарда, также указывают на существование определенной суточной ритмики этого заболевания с преобладанием в утренние часы [1, 2, 4, 10—13, 15]. В то же время не вполне ясно, сохраняется ли указанная выше суточная ритмика при состояниях с преходящими неврологическими симптомами, влияют ли пол и возраст на время развития НМК.

Были проспективно проанализированы случаи острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу с точным временем развития неврологических нарушений у 186 больных, у 153 из них было известно время пробуждения. У 65 пациентов наблюдался преходящий и у 121 — стойкий неврологический дефицит. Время развития неврологических симптомов и время пробуждения устанавливали по информации, представленной больными и/или их родственниками, или лицами, ухаживавшими за пациентом.

Все больные были осмотрены не менее 2 раз: в первый раз — в день поступления и во второй — через 5—8 дней. Ишемический характер инсульта диагностирован по результатам КТ и/или МРТ. Патогенез инсульта установлен у 156 больных, из них у 81 — эмболии, у 44 — ромбозы. у 31 пациента ОНМК носили гемодинамический характер.

Пациенты, отметившие у себя неврологические симптомы сразу после пробуждения (12 чел.), были включены в группу больных с ОНМК, развившимся во время сна. Для дальнейшего статистического анализа время развития инсульта у этих больных определяли по закону случайных чисел в интервале от 24 часов ночи до 6 часов утра.

По времени развития неврологической симптоматики в течение суток все больные сначала были разделены на 4 группы с 6-часовыми промежутками: группа А — от 24 до 6 часов (33 чел.); группа Б — от 6 до 12 часов (82); группа В — от 12 до 18 часов (38); группа Д — от 18 до 24 часов (33). Для более детального анализа некоторых показателей они в последующем были перераспределены по 2-ча- совым интервалам. По времени, прошедшему с момента пробуждения до развития неврологических нарушений, все больные были разделены сначала по 2-часовым периодам, затем перераспределены по 4-часовым периодам. Анализировали суточную динамику преходящих и стойких НМК суммарно и раздельно, распределение ОНМК в течение суток и относительно времени пробуждения, влияние возраста, пола, патогенетического механизма. Во всех случаях было получено согласие больных или их родственников на проведение обследования и включения их в анализируемую группу.

Рис. 1. Суточная динамика острых нарушений мозгового кровообращения

Статистический анализ проводили с использованием статистических программ SPSS и CSS 1993 г. выпуска. Определяли ꭓ² (включая коррекцию по Йетсу), 2-сторонний тест Фишера, U-тест Манна—Уитни, анализ переменной в модификации Крускала—Уоллиса.

Были выявлены следующие особенности развития острых нарушений мозгового кровообращения в течение суток. Проанализированы данные о 186 больных (средний возраст — 66±12 лет, разброс — от 26 до 90 лет. Женщин было 86, мужчин — 100. Женщины были старше мужчин: 69±12 лет и 63±11 лет (Р=0,0001). Большинство ОНМК произошло в интервале от 6 до 12 часов — ꭓ²=36,4;9 (Р=0,0000; рис. 1). Эта особенность сохранялась при отдельном анализе преходящих и стойких НМК — ꭓ²=18,50 (Р-0,0003) и ꭓ²=20,32 (Р=0,0001). Не отмечено различий между временем развития преходящих и стойких НМК в течение суток — Р=0,701 (U-тест Манна—Уитни). Превалирование ОНМК в интервале от 6 до 12 часов отмечалось как у мужчин, так и у женщин, включая раздельный анализ преходящих и стойких НМК (табл. 1). Статистически значимое увеличение количества случаев наблюдалось у женщин с ПНМК и у мужчин с инсультами. У женщин с инсультами отмечалась тенденция к статистически достоверным величинам (табл. 1).

Таблица 1. Суточная динамика ОНМК, характер нарушения мозгового кровообращения и пол больных

Нарушения мозгового кровообращения	Время	развития нарушений, ч			Р
	24—6	6—12	12—18	18—24
ОНМК мужчины /женщины	17/16	44/38	21/17	18/15	0,0002/0,0007
ПНМК мужчины/женщины	5/5	14/17	7/3	7/7	0,129/0,0023
Инсульт мужчины/женщины	12/11	30/21	14/14	11/8	0,0026/0,0755

Для получения более точной информации о времени развития ОНМК мы проанализировали частоту появления неврологической симптоматики по 2-часовым промежуткам в течение суток — отмечено статистически достоверное превалирование ОНМК в интервале от 8 до 10 часов: ꭓ²=60,45 (Р=0,0000).

Для изучения взаимоотношений возраста и суточной динамики инсульта были выделены следующие группы больных: 1-я — 30—59 лет (49 чел.), 2-я — 60—69 лет (51), 3-я — 70—79 лет (66),4-я — 80 лет и старше (20). Отмечено статистически достоверное превалирование частоты случаев ОНМК в интервале от 6 до 12 часов во 2 и 3-й группах: ꭓ²=24,37 (Р=0,0000) и ꭓ²=13,39 (Р=0,0039). В 1-й группе отмечалась тенденция к статистически достоверным значениям в этом периоде — ꭓ²=6,92 (Р=0,074). В группе 80 лет и старше увеличение частоты ОНМК не было ни в одном из временных интервалов — ꭓ²=2,8 (Р=0,423).

Для дальнейшего уточнения взаимоотношений возраста и суточной динамики ОНМК возрастные группы были проанализированы по 4 и 2-часовым интервалам. При обсчете по 4-часовым интервалам сохранялось статистически значимое увеличение частоты ОНМК в промежутке от 8 до 12 часов для групп от 60 до 69 и от 70 до 79 лет: ꭓ²=15,56 (Р—0,0037) и ꭓ²=14,91 (Р=0,0049). Аналогичная тенденция выявлялась при анализе 2-часовых промежутков в интервале от 8 до 10 часов: для группы от 60 до 69 лет — ꭓ²=27,72 (Р=0,002) и для группы от 70 до 79 лет — ꭓ²=25,63 (Р=0,0073). В группе от 30 до 59 лет также наблюдалось увеличение частоты ОНМК в эти же интервалы, которое не достигало достоверных значений: ꭓ²=6,2 (Р=0,184) и ꭓ²=14,47 (Р=0,107). В группе 80 лет и старше подъема в эти периоды не наблюдалось:ꭓ² =5,5 (Р=0,33) и ꭓ²=3,4 (Р=0,9).

Для объяснения этих особенностей мы исследовали различия в структуре ОНМК между группой в 80 лет и старше и остальными группами. Статистически значимых различий в структуре ОНМК не отмечено (Р=0,1352, односторонний анализ переменной). При исследовании частоты ОНМК в группе 80 лет и старше наблюдалась тенденция к уменьшению случаев ОНМК в интервале от 6 до 12 и от 6 до 10 часов при сравнении со всей выборкой больных —ꭓ²=3,31 (Р=0,069) и ꭓ²=4,38 (Р=0,0364) в модификации Йетса и при сравнении с группой от 60 до 69 лет: ꭓ²=4,03; Р=0,045 (2-сторонний тест Фишера — Р=0,034) и ꭓ²=5,03; Р=0,025 (2-сторонний тест Фишера — Р=0,012). При дальнейшем анализе по 2-часовым промежуткам эта тенденция не сохранялась.

При изучении патогенеза и суточной динамики ОНМК у 81 больной было отмечено статистически достоверное превалирование эмболических (ꭓ²=14,5; Р=0,002) и у 36 больных — гемодинамических (ꭓ²=14,00; Р = 0,0,0029) нарушений в интервале от 6 до 12 часов. ОНМК тромботического генеза имели тенденцию (у 44) к более частому возникновению также в этом периоде (ꭓ²=6,94; Р=0,0738, модификация Йетса).

ОНМК эмболического генеза встречались достоверно чаще тромботических и гемодинамических ОНМК в интервале от 6 до 12 часов и от 12 до 18 часов и статистически чаще гемодинамических ОНМК — в интервалах от 18 до 24 и от 24 до 6 часов (табл. 2).

Таблица 2. Частота различных патогенетических механизмов в течение суток

Патогенез	Время развития ОНМК, ч
	24—6	6—12	12—18	18—24
Эмболический	14*	35**	17***	15****
Тромботический	12	17	8	8
Гемодинамический	3	16	4	7
Не установлен	4	14	9	3

Примечание.

* чаще гемодинамического — Р=0,004 (2-сторонний тест Фишера),

** чаще тромботического и гемодинамического — соответственно Р—0,0043 и Р=0,0024 (ꭓ²в модификации Йетса),

*** чаще тромботического и гемодинамического — соответственно Р=0,0051 и Р=0,002 (ꭓ²в модификации Йетса),

**** чаще гемодинамического — Р=0,066 (2-сторонний тест Фишера).

 

Неврологические нарушения были изучены нами по времени, прошедшему после пробуждения.

Проанализированы данные 153 больных (мужчин — 83, женщин — 70, средний возраст — 65,6±11,8 лет). Женщины были старше мужчин — соответственно 68,4±12,5 и 63,3±10,7 лет (Р=0,0066). Большинство ОНМК происходило в первые 4 часа после пробуждения (Р=0,000). При раздельном анализе преходящих и стойких НМК были получены схожие результаты (рис. 2). В первые 2 часа после пробуждения ОНМК развивались достоверно чаще, чем в любые последующие 2 часа (Р=0,0000), причем эта достоверность сохранялась при отдельном анализе преходящих и стойких НМК: ꭓ²=33,00 (Р=0,0000) и ꭓ²=37,84 (Р=0,0000). При часовом анализе мы также выявили преобладание ТИА и инсультов в первый час после пробуждения (табл. 3). Преобладание ОНМК в первые часы после пробуждения имело место соответственно и у мужчин, и у женщин (табл. 3).

Таблица 3. Время после пробуждения (в часах) и частота развития острых нарушений мозгового кровообращения

Больные с нарушениями мозгового кровообращения	Время после пробуждения
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
Вся выборка	34	14	17	12	4	5	5	8	12	8	1	7	7	6	8	4	1
с ПНМК	14	6	5	5	1	1	2	1	3	2	1	3	4	3	4	—	—
с инсультами	20	8	12	7	3	4	3	7	9	6	—	4	3	3	4	4	1
у женщин	16	9	5	4	3	—	3	2	8	4	1	3	3	4	3	1	1
у мужчин	18	5	12	8	1	5	2	6	4	4	—	4	4	2	5	3	0

Отмеченный в настоящем исследовании утренний подъем в частоте развития стойких НМК в целом совпадает с результатами ранее выполненных исследований [4—9]. Преходящие НМК имеют суточную динамику, статистически не отличающуюся от суточных паттернов развития стойких НМК. Как и в предыдущих исследованиях [5], отмечено значение времени, прошедшего после пробуждения до развития стойких или преходящих неврологических нарушений: примерно у половины наблюдаемых больных неврологическая симтоматика развилась в течение первых 4 часов и у 1/3 —в первые 2 часа после пробуждения.

Рис. 2. Развитие ОНМК и время, прошедшее после пробуждения

Увеличение числа случаев НМК в утренние часы было характерно для всех типов НМК, включая НМК тромботического генеза. Настоящее исследование выявило различия в суточной ритмике инсульта между основной массой больных и старшей возрастной группой. Отмеченное нами равномерное распределение частоты неврологических нарушений в течение суток в группе лиц 80 лет и старше мы не смогли объяснить особенностями патогенеза. Возможно, это связано с изменением суточных ритмов в данном возрасте.