Clinical variants and etiopathogenesis of cerebral circulation impairment in women of reproductive period

Abstract

In women of reproductive period all variants of cerebral circulation impairment can be seen, but more often initial manifestations of cerebral circulation impairment and transient manifestations have place. It was found a direct relationship between estradiol concentration decrease, sexual glands functions’ disturbance and increase of lipid contents in blood and lipoprotein atherogenic fractions.

Full Text

Статистика последних лет свидетельствует о росте частоты сосудистых заболеваний головного мозга во многих странах мира, в том числе и в нашей стране. Особенно тревожит факт “омоложения” мозгового инсульта. Почти повсеместно выявляется тенденция к увеличению числа лиц с инсультом и преходящими нарушениями мозгового кровообращения (ПНМК) в возрасте до 45—50 лет, причем не только у мужчин, но и у женщин. Последнее обстоятельство заслуживает внимания, так как считается, что половые гормоны у женщин оказывают защитное действие [1, 2, 3], предотвращая развитие у них в репродуктивном возрасте атеросклероза.

В отличие от инфаркта миокарда и случаев внезапной смерти, при которых соотношение числа мужчин и женщин в возрасте до 45 лет составляет соответственно 19:1 и 12:1 [4], при мозговом инсульте половые различия в заболеваемости и летальности не столь значительны. Это заставляет предположить существование у женщин репродуктивного возраста, кроме атеросклероза, наличие других факторов, способствующих развитию нарушений мозгового кровообращения.

Обследованы 143 женщины в возрасте от 20 до 45 лет. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) диагностированы у 60 из них, ПНМК — у 46, инсульты - у 37. Всем им в стационарных условиях проводились клиническое (неврологическое, терапевтическое, акушерско-гинекологическое) , инструментальное (ЭКГ, РЭГ, допплерография), рентгеноконтрастное (ангиография) и лабораторное исследования. У них определялись состояние липидного и липопротеидного обмена, уровень эстрадиола, фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов гипофиза в разные периоды менструального цикла (если он был сохранен). Контрольную группу (22 чел.) составляли здоровые женщины того же возраста.

Содержание эстрадиола, ФСГ и ЛГ определяли в сыворотке крови радиоиммунологическим методом с помощью стандартных коммерческих наборов фирмы “Oris” (Франция). Кроме того, в различные фазы менструального цикла проводили цитологическое исследование влагалищных мазков с оценкой кариопикнотического, атрофического индексов и индекса промежуточных клеток. Содержание и спектр липидов и липопротеидов (холестерин — ХС, триглицериды — ТГ, холестерин липопротеидов низкой плотности — ХС- ЛПНП, холестерин липопротеидов очень низкой плотности — ХС-ЛПОНП, холестерин липопротеидов высокой плотности — ХС-ЛПВП, коэффициент атерогенности — КА) изучали по методу, предложенному в лаборатории клинической биохимии Института клинической кардиологии РАМН (зав. — проф. В.Н.Титов).

Было установлено, что развитие НПНМК у 66% больных проходило на фоне длительного эмоционального напряжения и артериальной гипертензии в рамках нейроциркуляторной дистонии. Определенное влияние на появление характерных клинических симптомов (головная боль, головокружение и др.) оказывали и другие факторы риска (гиподинамия, напряженный умственный труд, шейный остеохондроз, аномалии развития шейного отдела позвоночника). У 1/3 женщин имелась патология половых органов (воспалительные заболевания, эндоцервикоз, фибромиома). Важным звеном в развитии цереброваскулярной патологии являлось статистически достоверное повышение концентрации ТГ и ХС-ЛПОНП при одновременном снижении ХС-ЛПВП.

ПНМК у женщин репродуктивного возраста протекали в виде церебральных ангиодистонических пароксизмов (синкопальных, цефалгических, вестибулярных), вегетативных (симпато-адреналовых, вагоинсулярных, смешанных), гипертонических кризов и транзиторных ишемических атак преимущественно в системе позвоночных артерий. Развитие мозговых дисгемий происходило чаще всего на фоне гипертонической болезни и симптоматической артериальной гипертензии (почечной, эндокринной). Для лиц с наличием ПНМК в вертебробазилярном бассейне было типично сочетание артериальной гипертензии и патологии шейного отдела позвоночника (остеохондроз, аномалии развития). У больных с ревматическими и врожденными пороками сердца (12 чел.) ПНМК проявлялись вегетососудистыми пароксизмами, нарушением сознания (обмороки, делирий, психомоторное возбуждение, генерализованные эпилептические припадки), реже очаговыми симптомами. Характерно, что пароксизмальные неврологические нарушения обычно совпадали по времени с пароксизмальными нарушениями сердечного ритма, при этом дефицит мозгового и периферического пульса мог достигать 50%. Предрасполагающим фактором для развития цереброваскулярной патологии у женщин репродуктивного возраста с ПНМК может служить гиперлипопротеидемия. Во все периоды менструального цикла у больных данной группы выявляется достоверное повышение ХС, ТГ и ХС-ЛПОНП. Нельзя пройти мимо такого факта, что у 40% наблюдавшихся больных с ПНМК выявляются гинекологические заболевания или их последствия.

Нами [5] впервые был установлен факт наличия у женщин с ранними проявлениями недостаточности мозгового кровообращения ановуляторного гипоэстрогенного менструального цикла, что коррелировало с отсутствием повышения кариопикнотического индекса в овуляторный пик и снижением по сравнению с нормой концентрации ЛГ и эстрадиола. Выявление этой патологии у женщин, наряду с аменореей, можно рассматривать как дополнительный фактор риска мозговых дисгемий. В результате снижения выработки яичниками половых гормонов развитие атеросклеротических изменений сосудистой стенки происходит быстрее за счет накопления в крови неутилизированного холестерина, являющегося первоначальным источником образования половых гормонов.

Инсульты у женщин репродуктивного возраста развиваются относительно редко. Соотношение частоты ишемических и геморрагических инсультов у молодых женщин составляет 3:1 [6]. Среди ишемических инсультов чаще наблюдаются инсульты в каротидном бассейне (72,4%). Развитию инсульта предшествует воздействие нескольких (обычно 2-3) этиологических и патогенетических факторов: атеросклероза в сочетании с артериальной гипертонией, гипертонической болезни, почечной и эндокринной гипертонии, врожденных пороков сердца, в редких случаях — приема оральных контрацептивов, инфекционно-аллергических церебральных васкулитов (ревматизм, узелковый периартериит).

Атеросклероз мозговых сосудов является не только фактором риска, но и причиной развития инфаркта мозга, что подтверждается инструментальными методами исследования (РЭГ, допплерография, ангиография, ЯМР с визуализацией мозговых сосудов) и анализом секционного материала. По сравнению со здоровыми лицами у женщин с ишемическим инсультом и нормальным менструальным циклом имеет место увеличение уровня липидов (ХС, ТГ), атерогенных фракций липопротеидов (ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП) и коэффициента атерогенности. При наличии аменореи (в 33,3% случаев) повышение уровня ХС и ХС-ЛПНП становится значительным, что сочетается с более тяжелым течением цереброваскулярной патологии. Заболевания женских половых органов выявляются у 56,6 % больных. У 30% женщин они сочетаются с ожирением II-III ст., что свидетельствует о значительном влиянии гормональных нарушений в развитии мозговых дисгемий. У этих же женщин при сохраненном менструальном цикле имеет место ановуляторный менструальный цикл; в случае отсутствия менструаций на первый план выходит значительное снижение уровня эстрадиола в крови.

Таким образом, между снижением концентрации эстрадиола, нарушением функции половых желез и повышением в крови содержания липидов и атерогенных фракций липопротеидов имеется прямая связь (см. табл.). Следует учитывать, что гиперлипидемия способствует развитию у женщин патологии коронарных сосудов [3]. Содержание половых гормонов, липидов и липопротеидов в сыворотке крови у женщин репродуктивного возраста при нарушениях мозгового кровообращения

Обследованные группы	Эстрадиол кг/мл	ФСГ, мМЕ/мл	ЛГ, мМЕ/мл	ХС	ТГ	ХС-ЛПВП, ммоль/л	ХС-ЛПНП	ХС-ЛПОНП	КА
Здоровые	93,52±6,8	4,65±0,43	17,12±2,11	3,88±0,12	1,12+0,06	1,11 ±0,07	2,3±0,12	0,52±0,03	3,1±0,3
Больные с ишемическим инсультом	87,5+9,3	5,7±0,91	8,03±0,7*	4,63±0,14	1,58±0,13	0,99±0,06	2,96±0,16	0,72±0,06	4,0±0,3
с сохраненным менструальным цикломс аменореей	51,35±9,1*	17,5±7,3	20,9±8,26	5,86±0,2*	2,02±0,45	1,04±0,14	3,89±0,31*	0,93±0,2	6,7±1,1

Примечание. * Различия достоверны.

Дистрофические изменения миокарда, нарушения внутрижелудочковой проводимости, ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия), гипертрофия левого желудочка обнаруживалась при ЭКГ-исследовании у 70% женщин с инфарктом мозга. У больных с аритмией (чаще при постоянной форме) ишемические инсульты развивались по окклюзирующему (тромботическому, эмболическому) и неокклюзирующему (острая цереброваскулярная недостаточность) вариантам. При ревматических пороках сердца преобладал эмболический вариант с локализацией преимущественно в сосудах каротидного бассейна.

Способен активизировать тромбообразование, вызывать артериальную гипертензию, гиперлипидемию, гипергликемию и развитие острых нарушений мозгового кровообращения у женщин и длительный прием пероральных контрацептивов. Хотя такие наблюдения единичны [3], они заслуживают пристального внимания специалистов (невропатологов, акушеров-гинекологов, эндокринологов). При наличии у женщины беременности следует дифференцировать нарушения мозгового кровообращения, вызванные токсикозом, и случаи, когда беременность провоцирует скрыто протекающие и нераспознанные ранее патологические процессы (ревматизм, гипертоническую болезнь, аномалии развития сосудов, коллагенозы и др.). При токсикозе беременности основные звенья патогенеза мозговых дисгемий сводятся к нарушениям общего гомеостаза, гормональной и рефлекторной регуляции сосудистого тонуса. Инфекционные осложнения родов, значительные кровопотери, повышение коагуляционных свойств крови и обезвоживание организма создают условия для формирования не только артериальной, но и венозной церебральной патологии: первичных и вторичных тромбофлебитов корковых вен, синус-тромбозов.

Геморрагические инсульты у молодых женщин протекают в форме субарахноидальных и субарахноидально-паренхиматозных кровоизлияний. В их этиологии ведущая роль принадлежит артериальной гипертензии (гипертоническая болезнь, почечная и, реже, эндокринная гипертония). На втором месте среди причин стоит токсикоз второй половины беременности. В ряде случаев при ангиографическом исследовании удается выявить наличие артериальных или артерио-венозных аневризм. Заметных изменений в концентрации липидов и липопротеидов у молодых женщин с кровоизлиянием в мозг обнаружить не удается. Гормональные сдвиги ограничиваются увеличением в крови концентрации ФСГ и снижением уровня эстрадиола, как правило, на фоне патологического климакса.