Клиническая структура двигательных нарушений у больных, перенесших мозговой инсульт, и их оценка при помощи прикладной математической статистики

Аннотация

Проанализированы клинические и анамнестические данные о больных с постинсультным неврологическим дефицитом с помощью корреляционного анализа, определена степень связи между отдельными клиническими признаками. Сделан вывод о неоднородности генеза двигательных нарушений у больных с полушарным инсультом, основу которой составляют различные звенья патофизиологического процесса.

Полный текст

Известно, что полиморфизм двигательных нарушений у постинсультных больных обусловлен поражением сложных эфферентных систем, ответственных за реализацию произвольных движений [2, 4, 9, 11].

Для изучения структуры постинсультного двигательного дефицита применен один из методов прикладной математической статистики - корреляционный анализ. При построении гистограмм были использованы анамнестические и клинические данные [1, 6, 7] с определением степени связи между отдельными клиническими критериями с помощью коэффициента корреляции. Последнее позволило проанализировать значимость отдельных симптомов и степень их взаимосвязанности.

Под наблюдением находились 108 больных, страдающих мозговым инсультом (52,8%) или его последствиями (47,2%). Выявлено преобладание ишемического характера поражения над геморрагическим, что соответствует литературным данным [3, 5, 10].

На гистограммах 1 представлены основные критерии, характеризующие обследованных больных: преобладание лиц в возрасте 51—60 лет (66,6%), причем преимущественно мужчин (74,1%). На гистограммах 2 — 4 отражены клинические критерии постинсультного двигательного дефицита.

Анализ гистограмм выявил следующие закономерности: 1) в структуре постинсультного двигательного дефицита преобладает поражение верхней конечности над нижней; 2) мышечная спастичность паретических конечностей легкой и средней степени выраженности характерна для большинства больных; 3) экстра- пирамидные дисфункции при полушарном инсульте наблюдаются всегда; 4) симптомы орального автоматизма при полушарном инсульте необязательны и вместе с тем выявляются у большинства больных; 5) патологические пирамидные симптомы на паретических конечностях обнаружены только у 71% обследованных; 6) синдром деафферентации в паретических конечностях для большинства больных нехарактерен (нами он зарегистрирован в 26,7% случаев); 7) у всех больных полушарным инсультом отмечались расстройства произвольной моторики, которые объективно оценивались по 6-балльной шкале интегральной оценки патологической моторики — ИОПМ (табл.1).

Гистограммы 1.

Гистограмма распределения больных по возрасту

Варианты	Число больных
	абс.	%
< 40 лет	10	9,3
41 —50 лет	22	20,4
51—60 лет	54	50,0
> 60 лет	22	20,4
Всего 108 больных

Гистограмма распределения больных по полу

Варианты	Число больных
	абс.	%
Мужчины	80	74,1
Женщины	28	25,9
Всего 108 больных

Гистограмма распределения больных по длительности заболевания

Варианты	Число больных
	абс.	%
< 6 мес	37	34,3
6—12 мес	19	17,4
12—24 мес	22	20,4
> 24 мес	30	27,8
Всего 108 больных

Гистограмма распределения больных по выраженности пареза верхней конечности

Варианты	Число больных
	абс.	%
0	3	2,8
1	27	25,0
2	33	30,6
3	15	13,9
4	30	27,8
5	0	0,00
	Всего 108 больных

Гистограммы 2.

Гистограмма распределения больных по выраженности пареза нижней конечности

Варианты	Число больных
	абс.	%
0	0	0,00
1	0	0,00
2	21	19,4
3	59	54,6
4	29	25,9
5	0	0,00
Всего 108 больных

Гистограмма распределения больных по степени спастичности верхней конечности

Варианты	Число больных
	абс.	%
0	10	9,3
1	42	38,9
2	45	41,7
3	11	10,2
Всего 108 больных

Гистограмма распределения больных по степени спастичности нижней конечности

Варианты	Число больных
	абс.	%
0	4	3,7
1	46	42,6
2	40	37,0
3	18	16,7
Всего 108 больных

Гистограмма распределения больных по степени нарушения функций экстрапирамидной системы

Варианты	Число больных
	абс.	%
1	77	71,3
2	28	25,9
3	3	2,8
4	0	0,00
Всего 108 больных

Гистограммы 3.

Гистограмма распределения больных по выраженности супрануклеарных симптомов

Варианты	Число больных
	абс.	%
0	19	24,7
1	51	66,2
2	7	9,1
Всего 77 больных

Гистограмма распределения больных по степени выраженности патологических сгибательных рефлексов на паретической верхней конечности

Варианты	Число больных
	абс.	%
0	22	25,0
1	47	53,4
2	19	21,6
Всего 88 больных

Гистограмма распределения больных по степени выраженности патологических сгибательных рефлексов на паретической нижней конечности

Варианты	Число больных
	абс.	%
0	37	58,7
1	21	33,3
2	5	7,9
Всего 63 больных

Гистограмма распределения больных по выраженности разгибательных пирамидных симптомов на паретической нижней конечности

Варианты	Число больных
	абс.	%
0	23	29,5
1	41	52,6
2	14	17,9
Всего 78 больных

Гистограммы 4

Гистограмма распределения больных по выраженности деафферентации на паретических конечностях

Варианты	Число больных
	абс.	%
0	63	73,3
1	18	20,9
2	5	5,8
Всего 86 больных

Гистограмма распределения больных по степени нарушения ходьбы

Варианты	Число больных
	абс.	%
0	0	0,00
1	2	1,9
2	23	21,5
3	42	39,2
4	40	37,4
5	0	0,00
Всего 107 больных

Гистограмма распределения больных по степени нарушения ИОПМ

Варианты	Число больных
	абс.	%
1	9	8,3
2	39	36,1
3	41	38,0
4	19	17,6
5	0	0,00
Всего 108 больных

Степень связи между отдельными признаками двигательного дефицита носила неоднозначный характер. В табл. 2 представлены результаты количественного определения связи между отдельными критериями двигательного дефицита с помощью меры связанности Крамера V. Довольно высокой, как видим, является корреляция между верхним и нижним монопарезом, что морфофизиологически и клинически вполне объяснимо. В то же время связь верхнего и нижнего монопареза с другими признаками была неоднозначной. Наблюдалась статистически значимая корреляция между количественной характеристикой верхнего монопареза и спастичностью верхней конечности, выраженностью патологических разгибательных рефлексов нижней конечности, деафферентацией, нарушением акта ходьбы и ИОПМ. Чрезвычайно высокая корреляция между проявлениями верхнего монопареза и ИОПМ косвенно может свидетельствовать в пользу общих патофизиологических механизмов, реализующих данные признаки. Вместе с тем отсутствие существенной корреляции между выраженностью пареза конечностей, супрануклеарными (аксиальными) симптомами, патологическими сгибательными рефлексами верхней и нижней конечностей указывает на сложный и неоднозначный генез формирования описанных симптомов. Наличие достаточно значимой корреляции между одними признаками и отсутствие ее или недостаточная выраженность с другими также свидетельствует о неоднозначном генезе клинических симптомов инсульта.

Таблица 1. ИОПМ у больных, перенесших мозговой полушарный инсульт

Кол-во баллов	Клиническая структура в аспекте ИОПМ баллов
0	Гемиплегия. Самообслуживание невозможно.
1	Патологическая поза, произвольные движения резко затруднены, грубо дефектны. Ходьба возможна с посторонней помощью или с опорой. Самообслуживание невозможно или частичное здоровой рукой (парез выраженностью до 1—2 баллов).
2	Патологическая поза выражена мягче, произвольные движения затруднены, дефектны. Ходьба значительно затруднена, с опорой. Самообслуживание частичное здоровой рукой (парез до 2—3 баллов).
3	Патологическая поза выражена минимально, произвольные движения менее дефектны, но глобальны, некоординированы. Ходьба затруднена, без опоры, носит чаще спастико-паретический или паретический характер. Самообслуживание затруднено, частичное двумя руками (парез до 3,5—4 баллов).
4	Патологическая поза отсутствует. Произвольные движения затруднены незначительно, но удерживается дисметрия, элементы ин координации. Ходьба с легким прихрамыванием. Самообслуживание сохранено (парез до 4—4,5 баллов).
5	Нарушения произвольной моторики отсутствуют

Значительная корреляция, выявленная между степенью ИОПМ и большинством других симптомов (табл.2) — верхним и нижним монопарезами, спастичностью верхней и нижней конечностей, патологическими разгибательными рефлексами, деафферентацией, нарушением акта ходьбы, — также подтверждает единые механизмы их возникновения.

Таблица 2. Величина меры связанности Крамера V для выраженности отдельных пар симптомов двигательного дефицита

	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
4	0,365	0,384	0,247	0,103	0,178	0,322	0,271	0,359	0,346	0,305	0,478
	5	0,315	0,238	0,092	0,166	0,186	0,271	0,235	0,286	0,311	0,495
		6	0,396	0,101	0,329	0,232	0,163	0,300	0,267	0,311	0,495
			7	0,123	0,322	0,152	0,275	0,126	0,193	0,328	0,293
				8	0,162	0,143	0,312	0,113	0,246	0,091	0,234
					9	0,241	0,268	0,156	0,178	0,205	0,190
						10	0,366	0,264	0,169	0,258	0,271
							11	0,153	0,288	0,341	0,294
								12	0,265	0,275	0,317
									13	0,280	0,351
										14	0,431

Примечание. 4 — верхний монопарез, 5 — нижний монопарез, 6 — спастичность верхней конечности, 7 — спастичность нижней конечности, 8 — нарушения ЭПС, 9 — супрануклеарные симптомы, 10 — патологические сгибательные симптомы верхней конечности, 11 — патологические сгибательные симптомы нижней конечности, 12 — патологические разгибательные симптомы нижней конечности, 13 — деафферентация, 14 — нарушения акта ходьбы, 15 — шкала интегральной оценки патологической моторики.

Таким образом, мозговым инсультом чаще страдают мужчины. Более уязвимым возрастом, в котором возникает инсульт, является период от 51 до 60 лет. Связь между отдельными критериями двигательного дефицита у больных, перенесших мозговой полушарный инсульт, представляется сложной и неоднозначной. Большая выраженность какого-либо симптома этого дефицита необязательно сочетается с более значительными проявлениями остальных. Логичным можно считать предположение о том, что происхождение отдельных нарушений двигательной сферы после перенесенного мозгового инсульта обусловлено разными звеньями патофизиологического процесса. Отсюда правомерна мысль, что механизм возникновения двигательного дефицита носит полипатогенетический характер, и именно это во многом определяет его полиморфную структуру при мозговом полушарном инсульте.