To the question of differentiated therapy of urination disfunctions in multiple sclerosis patients

Full Text

Нарушения мочеиспускания наблюдаются, по данным литературы [1, 2, 6, 8], у 60—80% больных рассеянным склерозом (PC), в том числе почти у 96% с давностью заболевания более 10 лет. Дисфункции нижних мочевых путей дифференцируют на супра- и инфрасакральные [3] в зависимости от уровня повреждения нервной системы относительно центра мочеиспускания в крестцовом отделе спинного мозга в сегментах S2-S4. Супрасакральные, в свою очередь, подразделяются на спинальные и церебральные в зависимости от локализации относительно мочеиспускания в области моста мозга. Супрасакральное церебральное поражение сопровождается изолированной координированной гиперрефлексией мочевого пузыря, супрасакральное спинальное — некоординированной гиперрефлексией мочевого пузыря (детрузорно-сфинктерная диссенергия), а инфрасакральное — гипорефлексией или арефлексией детрузора мочевого пузыря. Диапазон расстройств со стороны нижних мочевых путей варьирует в очень широких пределах: от учащения, императивных позывов (31—85%) и ургентного недержания мочи (37—72%) до обструктивных симптомов (2—52%) [6, 8]. Наличие или отсутствие симптомов со стороны нижних мочевых путей является ненадежным симптомом наличия дисфункции мочевого пузыря [8]. Известно [4], что только 47% пациентов с повышенным количеством остаточной мочи чувствовали неполное опорожнение мочевого пузыря. В то же время у 83% больных с жалобами на неполное опорожнение мочевого пузыря объем остаточной мочи был 100 мл [7]. Обнаружены уродинамические доказательства дисфункции мочевых путей у 100% больных PC с урологическими симптомами и у 52% больных без урологических симптомов [8]. Хотя только у 2—2,5% лиц заболевание начинается с урологических симптомов, высокая частота PC обусловливает необходимость обследования по этому поводу любых молодых больных с необъяснимыми дисфункциями мочевого пузыря даже без неврологических нарушений [5]. Успех лечения зависит от точной диагностики нижних мочевых путей, поскольку каждая из них требует особого, достаточно специфического лечения. К сожалению, широко применяющиеся в настоящее время клинические методы обследования больных РС не позволяют в полной мере определить конкретный вид нарушения функции мочевого пузыря. В этой связи мы предлагаем алгоритм обследования больных с РС, осложненным мочевыми дисфункциями, в целях выбора наиболее адекватного их лечения.

В неврологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы под нашим наблюдением находились 37 больных (16 мужчин и 21 женщина) в возрасте от 22 до 54 лет (в среднем 42,0±1,4 года) с определенным по критериям Poser PC, подтвержденным результатами МРТ. Длительность заболевания составляла от одного года до 12 лет (в среднем 5,0±0,9 года). Все больные при тщательном опросе жаловались на нарушение мочеиспускания: 23 — на учащение мочеиспускания и наличие императивных позывов, 8 — на недержание мочи, 11 — на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, задержку перед началом мочеиспускания.

Всех больных обследовали по достаточно простой схеме, предлагаемой в качестве алгоритма.

1. Оценка жалоб больного — учащение мочеиспускания (более 8 раз в сутки), императивные позывы, трудности при мочеиспускании (задержка перед началом мочеиспускания, слабость струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря), эпизоды недержания мочи — все это дает основание заподозрить нейрогенную дисфункцию нижних мочевых путей.
2. Исключение инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевых путей по результатам проведения общего анализа мочи и посева на микрофлору.
3. Исключение ХПН по результатам биохимического анализа крови (креатинин, мочевина).
4. Исключение аномалии и внешней обструкции нижних мочевых путей по результатам проведения УЗИ почек и мочевого пузыря с обязательным определением количества остаточной мочи, УЗИ предстательной железы (мужчины), осмотра гинекологом (женщин).
5. Оценка неврологического дефицита больных с определением степени инвалидизации по шкале EDSS.
6. Проведение урофлоуметрии с определением максимальной объемной скорости потока мочи (Q_max).
7. Ведение пациентом дневника мочеиспускания (по крайней мере в течение 3 дней) с указанием частоты и объема мочеиспусканий в сутки, количества императивных позывов в сутки и эпизодов недержаний мочи в сутки.

Проведение комплексного обследования по указанной схеме позволило выделить три основные группы больных по видам дисфункций мочевого пузыря (табл. 1).

 

Таблица 1. Основные виды дисфункций мочевого пузыря

Показатели	Изолированная гиперрефлексия детрузора	Гиперрефлексия в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссенергией	Гипорефлексия мочевого пузыря
Симптомы гиперактивности мочевого пузыря (учащение мочеиспускания, императивные позывы и/или недержание мочи)	+	-	-
Количество остаточной мочи (по данным УЗИ)	Норма (<100 мл)	Повышено (>100 мл)	Повышено (>100 мл)
Максимальная объемная скорость потока мочи (Qmax)	Норма (>15 мл/с)	Снижена (<15 мл/с)	Снижена (<15 мл/с)
Уровень поражения НС	Супра-сакральный церебральный	Супра-сакральный церебральный	Инфра-сакральный

 

К 1-й группе (n = 19) отнесены пациенты с максимальной объемной скоростью потока мочи (Q_max), по результатам урофлоуметрии, более 15 мл/с, количеством остаточной мочи менее 100 мл и наличием симптомов гиперактивности мочевого пузыря (учащение мочеиспускания, императивные позывы и/или недержание мочи). 2-ю группу (n=12) составили больные с симптомами гиперактивности мочевого пузыря, имевшие при этом повышение количества остаточной мочи более 100 мл и /или снижение Q_max менее 15 мл/с. В 3-ю группу вошли 6 пациентов, у которых не было учащения мочеиспускания и/или императивных позывов, но в то же время уровень остаточной мочи превышал 100 мл, a Q_max был менее 15 мл/с. Несмотря на то что в данном исследовании не были использованы достаточно трудоемкие и дорогостоящие уродинамические методы обследования, выполнение указанных выше диагностических процедур позволило предположить у больных РС наличие наиболее часто встречающихся конфигураций расстройств нижних мочевых путей. Симптомы, наблюдаемые у больных 1, 2 и 3-й групп были характерны соответственно для изолированной гиперрефлексии детрузора, гиперрефлексии в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссенергией и, наконец, для гипорефлексии мочевого пузыря. Количество баллов по шкале EDSS у больных всех трех групп существенно не различалось (соответственно в среднем 4,0±0,2, 3,5±0,3 и 3,5±0,2), что указывало на незначительное влияние выраженности неврологического дефицита на тип дисфункции нижних мочевых путей у больных PC.

Выявление типа дисфункции нижних мочевых путей являлось основанием для выбора тактики лечения (табл.2). Больные 1-й группы принимали антихолинергический препарат дриптан (оксибутинин) в дозе от 2,5 до 5 мг 2 раза в день. Пациентам 2-й группы антихолинергическую терапию дополняли назначением альфа- адреноблокатора дальфаз-ретард (альфузозин) в дозе 5 мг 1-2 раза в день.

 

Таблица 2. Основные способы лечения дисфункции мочевого пузыря

Изолированная гиперрефлексия детрузора	Гиперрефлексия в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссенергией	Гипорефлексия мочевого пузыря
дриптан 2,5 мг 2 раза в день	дриптан 2,5 мг 2 раза в день + дальфраз-ретард 5 мг 2 раза в день	дальфаз-ретард 5 мг 2 раза в день + калимин-60 60 мг 2 раза в день

 

Для восстановления оттока мочи из мочевого пузыря у больных 3-й группы, наряду с альфа-адреноблокаторами (дальфаз-ретард в дозе 5 мг 1-2 раза в день) использовали антихолинэстеразный препарат калимин в дозе 60 мг 2 раза в день.

Через один месяц наблюдения у больных всех трех групп отмечено улучшение. Исследования показали, что в 1-й группе за истекший период частота мочеиспускания в сутки снизилась достоверно на 35% (р<0,05) с 13,7±0,4 до 8,9±0,2 (рис.1) и уменьшилось количество императивных позывов.

 

Рис. 1. Динамика частоты мочеиспусканий в сутки

 

Во 2-й группе, наряду с уменьшением частоты мочеиспускания на 34% с 13,3±0,4 до 8,7±0,3 (рис.1), отмечено уменьшение количества остаточной мочи достоверно на 48% со 181,3±7,7 мл до 93,8±4,1 мл (рис.2). У пациентов 3-й группы количество остаточной мочи (рис.2.) приблизилось к нормальным показателям, снизившись достоверно на 55% с 215,8±10,7 мл до 95,8±6,8 мл.

 

Рис. 2. Динамика количества остаточной мочи в процессе лечения

 

Таким образом, применение предложенного алгоритма для определения вида нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей у больных PC позволило оптимизировать тактику лечения этого состояния и существенно улучшить качество их жизни. Исследования в этой области будут продолжаться.

About the authors

S. V. Kuzmina

Saint Petersburg State Medical University named after I.I. acad. I.P. Pavlova; Leningrad Regional Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

L. G. Zaslavsky

Saint Petersburg State Medical University named after I.I. acad. I.P. Pavlova; Leningrad Regional Clinical Hospital

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

I. V. Kuzmin

Saint Petersburg State Medical University named after I.I. acad. I.P. Pavlova; Leningrad Regional Clinical Hospital

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files