Organization of neurological care for patients with strokes in Astrakhan

Abstract

The problem of stroke is acquiring more and more medical and social significance these days. The economic costs of treating stroke in developed countries account for 4% of the total medical budget. In Russia, 400-450 thousand strokes are registered annually, in Astrakhan from 1995 to 2000 - from 1.8 to 2 thousand. There is a stroke every 1.5 minutes in Russia, and every 5 hours in Astrakhan. Stroke ranks second in mortality, and first in residual disability.

Full Text

Проблема инсульта приобретает в наши дни все большую медико-социальную значимость. Экономические затраты на лечение инсульта в развитых странах занимают 4% от всего медицинского бюджета. В России ежегодно регистрируется 400—450 тыс. инсультов, в Астрахани с 1995 по 2000 г. — от 1,8 до 2 тысяч. Каждые 1,5 минуты в России происходит инсульт, в Астрахани — каждые 5 часов. По летальности инсульт занимает второе место, по остаточной инвалидности — первое.

Рост инсульта обусловлен увеличением среди населения числа лиц пожилого и старческого возраста, а также нарастающим негативным влиянием факторов урбанизации, социально-экономической нестабильностью общества, низким уровнем профилактики сосудистых заболеваний. За последние 5 лет изменились структура заболеваемости, тактика лечения больных с инсультами. Заболеваемость с 1995 по 2000 г. ежегодно возрастала на 2% и составляла в районах Астраханской области 127,0 на 100 тыс. населения, в Астрахани — 196,4. За последние 6 лет (1994—2000 гг.) число больных 70—79 лет увеличилось на 7%; от 60 до 69 лет — на 8%, от 30 до 39 лет — на 12%. Соотношение случаев ишемических и геморрагических инсультов возросло с 1997 по 2000 г. с 1:4,4 до 1:4,8. За последние 5 лет отмечается ежегодный рост случаев ишемических и геморрагических инсультов соответственно на 5% и 2%.

Изменился медико-социальный статус больных: относительное число неработающих приближается к 18%, что требует дополнительного финансирования лечебных учреждений в условиях страховой медицины. Среди госпитализированных 48% мужчин и 52% женщин, но в трудоспособном возрасте по-прежнему преобладают мужчины. В последние 5 лет частота острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) на фоне злоупотребления алкоголем возросла на 8%. Атеросклероз как фактор риска фактически не контролируется, его патогенетическая терапия не проводится, между тем он выявляется у 70% больных.

За годы наблюдения с 1995 по 2001 г. летальность на дому увеличилась на 6%; количество вызовов бригад скорой помощи по поводу ОНМК — на 7%. Наблюдается рост удельного веса больных с плохо купируемыми гипертоническими кризами, сочетанной патологией (артериальной гипертензией, мерцательной аритмией, сахарным диабетом), особенно ее декомпенсированных форм. Дебюты заболеваний с судорожного синдрома или коматозного состояния увеличились с 1997 г. на 5%. Возрастание числа больных с ОНМК на фоне тяжелых декомпенсированных соматических, и прежде всего кардиологических, патологий, дебют с судорог и комы являются трудно управляемыми неврологами факторами, отрицательно влияющими на прогноз ОНМК.

Анализируя догоспитальный этап (дом, поликлиника, скорая помощь), мы хотим обратить внимание врачей на факторы, оказывающие негативное влияние на исход и лечение больных с ОНМК, которые при должном подходе к профилактике ОНМК могут быть управляемыми:

1) позднее обращение за медицинской помощью (более суток) — ежегодно до 8 % больных;

2) поздняя госпитализация за счет ошибок в диагностике, ведении больных с ПНМК на поликлиническом этапе, лечение больных с инсультами легкой и средней тяжести на дому без консультации невролога, затягивание времени госпитализации для проведения дополнительных исследований с целью уточнения диагноза;

3) отсутствие или неправильная тактика лечения терапевтами хронических больных с артериальной гипертонией, мерцательной аритмией, сахарным диабетом; несоблюдение современных схем и стандартов лечения, что приводит к декомпенсации и, как следствие, к развитию инсульта и его осложнений;

4) неправильное оказание экстренной помощи на этапе скорой помощи: а) неконтролируемое резкое снижение артериального давления; б) отсутствие инфузионной терапии, венозного доступа; в) неумение купировать судороги, нарушения сердечного ритма, дыхательные расстройства и, как следствие, полипрогмазия; г) плохо оформленная документация, игнорирование сбора и записи анамнеза от окружающих родственников, у больных с комой или речевыми нарушениями; д) госпитализация больных общими, неспециализированными бригадами, незнание врачами дифференциальной диагностики, тактики лечения критических состояний, обусловленных церебральной патологией.

Рис. Схема организации экстренной неврологической помощи в г. Астрахани

На основании рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации и собственного опыта предлагаем для улучшения поэтапной помощи больным с инсультами в среднем российском городе, имеющим 300—500 тысяч населения, следующую организационную форму (см. схему):

1) экстренная госпитализация больных с ОНМК в первые 3—6 часов специализированными неврологическими или реанимационными бригадами;

2)направление больных через приемное отделение в экстренное нейрососудистое отделение, в котором находятся палата интенсивной терапии, нейрососудистые койки, койки ранней реабилитации. По показаниям проводится госпитализация больных в отделения общей реанимации, нейрохирургии, терапии (кардиологии) после совместных осмотров и решений с соответствующими специалистами;

3)создание городского Центра профилактики и лечения сосудистых заболеваний головного мозга с “Регистром инсульта” целесообразно на базе многопрофильной больницы, имеющей в своем составе неврологическое (нейрососудистое) отделение;

4) городские неврологические стационары с реабилитационными койками;

5) амбулаторно-реабилитационные кабинеты в поликлиниках и МСЧ для обслуживания больных на дому;

6) санаторий для проведения реабилитационного лечения нейрососудистых больных;

7) медико-социальные отделения сестринского ухода при городских терапевтических и неврологических больницах.

Предложенная нами в 1999 г. схема организации помощи больным с ОНМК постепенно внедряется в практику городской неврологической службы г. Астрахани (в 1999 г. — палата интенсивной терапии, койки ранней реабилитации, в 2000 г. — городской сосудистый центр, в 2002 г. — койки долечивания в местном санатории № 2 курорта «Тинаки»). Данная модель этапной помощи больным с инсультами является развитием системы, предложенной Е.И. Шмидтом в 1974 г. Она может быть применена и адаптирована в любом среднем городе Российской Федерации. Четкое функционирование предлагаемой структуры организации помощи больным с ОНМК наиболее полно отвечает требованиям местного здравоохранения, так как позволяет вести достоверную статистику, быстро и качественно оказывать медико-социальную помощь больным с инсультами.