Prevention of mental disorders due to their etiology

Abstract

Opening the psychiatry course at Kazan University, I chose the topic of my introductory lecture on the issue of the prevention of mental disorders, the issue of the prevention of mental illness; the topic is extremely extensive, it cannot be exhausted in one lecture, and we will return to it more than once in our systematic course; nevertheless, today I will try to outline at least the main stages in the prevention of mental illness, using the special composition of today's audience, since the question I have outlined is not of a narrowly specialized meaning, but of a major public interest.

Full Text

Вступительная лекція, читанная студентамъ Казанскаго Университета 6 октября 1906 г.

Мм. Гг.!

Открывая курсъ психіатріи въ Казанскомъ Университетѣ, я избралъ темою для вступительной лекціи вопросъ о профилактикѣ душевныхъ разстройствъ, вопросъ о предупрежденіи душевныхъ заболѣваній; тема чрезвычайно обширная, она не можетъ быть исчерпана въ теченіе одной лекціи, и мы не разъ еще будемъ возвращаться къ ней въ нашемъ систематическомъ курсѣ; тѣмъ не менѣе, я попытаюсь сегодня намѣтить хотя бы главные этапы профилактики душевныхъ заболѣваній, пользуясь особымъ составомъ сегоднишней аудиторіи, такъ какъ намѣченный мною вопросъ имѣетъ не узко спеціальное значеніе, а крупный общественный интересъ.

Врядъ - ли кто - нибудь станетъ оспаривать положеніе, что далекій, для насъ недосягаемый, но понятный идеалъ медицины заключается не столько въ лѣченіи, сколько въ предупрежденіи болѣзней; не даромъ столько усилій и таланта врачей и естествоиспытателей было направлено и направляется на изученіе способовъ иммунизаціи и вызываніе иммунитета къ различнымъ заболѣваніямъ; присутствующіе, вѣроятно, согласятся со мной, что одни изъ самыхъ блестящихъ пріобрѣтеній медицины достигнуты въ этой области, если я напомню имена Jenner'a, Pasteur'a., Bering'a и нѣкоторыхъ другихъ всемірныхъ ученыхъ.

Предупрежденіе болѣзней невозможно безъ изученія и безусловнаго установленія ихъ причинъ; оно строго логически вытекаетъ изъ этіологіи заболѣваній.

Терапія душевныхъ заболѣваній дѣлаетъ успѣхи несомнѣнные, но въ силу физіологическихъ особенностей нашего нервно-психическаго органа эти успѣхи прогрессируютъ медленнѣе, чѣмъ въ нѣкоторыхъ другихъ областяхъ медицины, какъ, напр., въ области инфекціонныхъ болѣзней и хирургіи, и менѣе бросаются въ глаза. Остается громадный процентъ неизлѣченныхъ и неизлѣчимыхъ душевныхъ разстройствъ; неизлѣчимый душевно-больной утрачиваетъ значеніе соціальнаго элемента, это выкинутый часто навсегда изъ общественной жизни человѣкъ, ущербъ котораго и нравственный, и физическій не исправитъ ловкая рука хирурга или терапевта. Между тѣмъ, когда я изложу причины психическихъ разстройствъ, Вы увидите, что многія изъ этихъ причинъ устранимы въ значительной степени и что съ ними необходимо бороться обществу и государству, такъ какъ онѣ тѣснѣйшимъ образомъ связаны съ ненормальностями общественной жизни.

Важность возбужденнаго мною вопроса становится особенно очевидной, если мы вспомнимъ, что на 120 милліоновъ населенія Россіи, считая 2—3 душевно-больныхъ на каждую тысячу обитателей, приходится отъ 240—360 тысячъ душевно-больныхъ, изъ которыхъ лишь около 15 т., т. е., отъ 6— 4% размѣщено по спеціальнымъ заведеніямъ для душевнобольныхъ, остальные же 94—96% разсѣяны среди населенія.

Возьмемъ причины душевныхъ болѣзней такъ, какъ онѣ приводятся въ распространенныхъ руководствахъ по психіатріи; увидимъ, что причины раздѣляются на двѣ большихъ группы, причинъ предрасполагающихъ и причинъ производящихъ: первыя своимъ разнообразнымъ, часто не рѣзкимъ, но продолжительнымъ вліяніемъ такъ видоизмѣняютъ центральную нервную систему, приводятъ ее въ такое состояніе, что оказывается достаточнымъ въ нѣкоторыхъ случаяхъ дѣйствія какого-нибудь даже не сильно выраженнаго фактора, чтобы у предрасположеннаго человѣка развился психозъ; достаточно, напр., совмѣстнаго пребыванія такого человѣка съ душевнобольнымъ въ теченіе короткаго времени, чтобы у него развилось т. наз. индуцированное помѣшательство; это вліяніе примѣра является производящею причиною или вызывающимъ моментомъ помѣшательства.

Понятно, что строгое раздѣленіе предрасполагающихъ причинъ отъ производящихъ далеко не всегда возможно, и нерѣдко предрасполагающая причина является въ то же время и вызывающею, содержа въ самой себѣ иногда цѣлый рядъ вызывающихъ факторовъ; перечислимъ рядъ болѣе важныхъ предрасполагающихъ и производящихъ причинъ помѣшательства въ томъ видѣ, какъ онѣ обычно приводятся: цивилизація; религія; политическія вліянія и событія, особенно въ переходныя, революціонныя эпохи; возрастъ и его особенности; соціальное положеніе и занятія; наслѣдственность и вырожденіе; условія зачатія, внутріутробной жизни и рожденія; неправильное воспитаніе и вліяніе окружающей среды и др. Изъ производящихъ причинъ упомянемъ моральныя потрясенія или психическую травму, тюремное заключеніе, переутомленіе, неправильный образъ жизни и разнаго рода излишества; физическая травма; отравленіе различными ядами, среди которыхъ первое мѣсто занимаетъ алкоголь, а затѣмъ уже слѣдуютъ эфиръ, опій, морфій, кокаинъ, хлоралъ, сульфоналъ, тріоналъ, атропинъ, свинецъ и др.; инфекціонныя болѣзни и болѣзни нервной системы; физіологическіе процессы, связанные съ дѣторожденіемъ, какъ беременность, роды, послѣродовой періодъ, кормленіе грудью; изувѣрческіе пріемы, какъ, напр., кастрація, страданія органовъ и системъ тѣла, органовъ пищеваренія, кровеобращенія, дыханія, почекъ, органовъ чувствъ и т. д. Сифилисъ.

Изъ приведеннаго параллельнаго перечисленія видно, что предрасполагающія причины суть причины болѣе общаго характера, часто включающія тѣ факторы, которые мы выдѣляемъ въ рубрику производящихъ причинъ; причины предрасполагающія носятъ общественный, этическій или физическій характеръ, отличаются чрезвычайною сложностью, тогда какъ производящія причины гораздо уже по своему содержанію.

Мы начали перечисленіе причинъ помѣшательства съ цивилизаціи, подразумѣвая, конечно, тѣ отрицательныя стороны, которыми сопровождается ея развитіе, цѣлый рядъ факторовъ, которыхъ человѣчество не сумѣло избѣгнуть въ своемъ поступательномъ движеніи и которые мы не въ состояніи охватить во всей ихъ полнотѣ; укажемъ лишь нѣкоторые изъ нихъ: сосредоточеніе громадныхъ массъ людей въ обширныхъ центрахъ, приводящее къ развитію тяжкой борьбы за существованіе, къ крайнему усложненію экономическихъ отношеній; все это вызываетъ развитіе пауперизма, развитіе вредныхъ и пагубныхъ страстей и наклонностей (алкоголизмъ и др.), распространяя свое вліяніе и повсюду за предѣлами центровъ, въ которыхъ эти отрицательныя стороны культивируются; вызываетъ переутомленіе, и всѣмъ этимъ увеличиваетъ число душевно-больныхъ въ населеніи; до сихъ поръ люди не научились избѣгать указанныхъ отрицательныхъ сторонъ цивилизаціи, напротивъ того, спутникъ ея, алкоголизмъ съ его послѣдствіями, они активно распространяютъ и насаждаютъ въ мѣстностяхъ, гдѣ его раньше не знали; въ результатѣ, психіатрическая статистика показываетъ, что въ настоящее время степень культурности государства приблизительно можетъ быть опредѣлена количествомъ душевнобольныхъ, достигающимъ, напр., въ Цюрихскомъ кантонѣ Швейцаріи почти 10 человѣкъ на тысячу населенія.

Религія является причиной, дѣйствующей такими факторами, которые способны вызывать именно помѣшательство, а не другія какія-либо заболѣванія; на первомъ планѣ слѣдуетъ поставить религіозный фанатизмъ, обнаруживаемый какъ представителями религіи, такъ и лицами ее исповѣдующими, этотъ фанатизмъ дѣйствуетъ, какъ психическій контагій, заражая массы, вызывая цѣлыя психическія эпидеміи и массовыя галлюцинаціи; средніе вѣка даютъ въ этомъ отношеніи обширнѣйшій матеріалъ, котораго мы сейчасъ не будемъ касаться; далѣе идетъ религіозный мистицизмъ, который часто подогрѣвается и поддерживается представителями духовенства; различныя религіозныя вѣроученія, въ силу условій необходимости скрывающіяся и живущія подъ постояннымъ страхомъ преслѣдованія и репрессій; сектантство, вліяющее различными изувѣрческими пріемами, какъ напр., хлысты со своими радѣніями и свальнымъ грѣхомъ, скопцы, коверкающіе человѣческую природу часто въ періодѣ развитія организма, и другія секты, основанныя, главнымъ образомъ, на глубокомъ невѣжествѣ своихъ послѣдователей.

Политическія движенія и переходныя политическія эпохи, революціи, когда проснувшееся народное самосознаніе требуетъ своихъ неотъемлемыхъ правъ, не укладывающихся въ узкія рамки стараго режима; когда политическая борьба и связанное съ нею психическое напряженіе и аффективное состояніе достигаютъ крайней степени, когда старый режимъ отстаиваетъ свое status quo повальными репрессіями, тогда усиливается количество психически-больныхъ не только среди дѣятелей революціи, живущихъ одними нервами, не только появляется поражающій % тюремныхъ психозовъ, не только заболѣваютъ нѣкоторые представители власти, нервы которыхъ не выдерживаютъ и которые въ нѣкоторыхъ случаяхъ ставятся въ драматическое положеніе между требованіями отжившаго закона и велѣніями совѣсти, но увеличивается и число больныхъ среди мирнаго населенія, часто живущаго подъ страхомъ за свое существованіе. Переживаемая нами эпоха еще не скоро учтется въ смыслѣ психіатрической статистики, мы не можемъ еще дѣлать общихъ выводовъ, но каждый психіатръ несомнѣнно встрѣчалъ психозы, которые по своей этіологіи прямо могутъ быть названы психозами революціи; въ литературѣ начинаютъ появляться изслѣдованія т. наз. революціонныхъ психозовъ, напр., Московскаго пр.-доц. Рыбакова и др., особенно усилившихся послѣ Московскаго возстанія; хотя авторъ и приходитъ къ выводу, что революціонные психозы развиваются у лицъ предрасположенныхъ къ помѣшательству, мы полагаемъ однако, что время общихъ выводовъ еще не наступило, что Рыбакову извѣстны лишь отдѣльные случаи психозовъ; мы думаемъ, что революціонная эпоха содержитъ достаточно средствъ, чтобы снабдить человѣка здороваго, какъ психопатическимъ расположеніемъ, такъ и производящею причиною и сдѣлать его душевно-больнымъ. Будемъ ожидать выводовъ относительно революціонныхъ психозовъ, къ которымъ придетъ спеціальная коммиссія, образовавшаяся при Московскомъ Обществѣ невропатологовъ и психіатровъ.

Революціонная эпоха не должна быть учитываема только за то время, пока она длится; въ теченіе цѣлаго ряда лѣтъ во время ея все общество живетъ разными волнующими событіями и потрясеніями, аффектируется, и естественнымъ образомъ даетъ потомство менѣе устойчивое въ психическомъ отношеніи, а слѣдовательно, такая эпоха, кромѣ непосредственныхъ, даетъ послѣдствія весьма отдаленныя.

Война и крупныя общественныя бѣдствія, какъ неурожай и голодъ, повальныя эпидеміи, пожары, дѣйствуя длительными аффектами ужаса и горя, физической травмой, переутомленіемъ, истощеніемъ, естественнымъ образомъ, крайне неблагопріятно вліяютъ на психическое здоровье населенія; каждому извѣстно, какія массы населенія совершенно раззоряются и погибаютъ вслѣдствіе упомянутыхъ бѣдствій.

Обильную почву для развитія помѣшательства даетъ невѣжество народныхъ массъ, обусловливаемое отсутствіемъ средствъ просвѣщенія; это невѣжество облегчаетъ эксплоатацію рабочаго класса и народнаго хозяйства, въ значительной степени препятствуя его процвѣтанію; порожденіемъ невѣжества являются религіозные толки и секты, религіозный фанатизмъ; родное дитя невѣжества—суевѣріе, вѣра въ сверхъестественное, порождающая цѣлыя эпидеміи кликушества, порчи и бѣсноватости, болѣзненныхъ состояній, представляющихъ разновидности истерическихъ психозовъ, и порождающая истерическіе психозы въ формѣ состояній одержимости гадами, какъ жабы и змѣи, одержимости тараканами, мухами, ползающими подъ черепной покрышкой и т. под.; различныя формы такихъ состояній за послѣдніе годы были описаны Бехтеревымъ, Сухановымъ и нѣк. др. авторами.

Остановимся на вліяніи неблагопріятной наслѣдственности; факторъ, являющійся общеизвѣстнымъ и общепризнаннымъ и заключающійся въ способности организмовъ передавать потомству свои, какъ положительныя, такъ и отрицательныя свойства; отсюда патологическая и въ частности психопатическая наслѣдственность, выражающаяся въ передачѣ такихъ конституціональныхъ свойствъ потомству, что оно оказывается въ невозможности бороться съ факторами, которые мы относимъ къ производящимъ причинамъ помѣшательства, и при сравнительно слабомъ вліяніи этихъ причинъ подвергается психическому разстройству.

Душевныя и нервныя заболѣванія родителей, ихъ физическое истощеніе, сифилисъ и др. болѣзни, алкоголизмъ, браки между кровными родственниками—все это причины психопатической наслѣдственности. Психопатическая наслѣдственность выражается объективно т. наз. признаками физическаго и психическаго вырожденія, по которымъ мы часто можемъ судить о наличности наслѣдственности и о степени ея выраженности. Предполагается, что видимые нами физическіе признаки вырожденія или дегенераціи соотвѣтствуютъ уклоненіямъ въ развитіи и строеніи внутреннихъ органовъ, а въ частности мозга, вслѣдствіе чего носитель дегенераціи болѣе расположенъ къ психическому разстройству, чѣмъ здоровый человѣкъ. Что извѣстныя формы строенія головного мозга, включая и нѣкоторыя особенности его типа, дѣйствительно. передаются по наслѣдству, въ послѣднее время доказано Karplus'омъ, опубликовавшимъ очень интересную монографію „О семейномъ сходствѣ расположенія бороздъ головного мозга человѣка". Рисунки нѣкоторыхъ мозговъ членовъ одной и той же семьи, приводимые Каrрlus'омъ, прямо поражаютъ детальнымъ сходствомъ между собою. Однако, нельзя не отмѣтить, что послѣднее время наблюдается слишкомъ сильное увлеченіе признаками физическаго вырожденія, доходящее до такой степени, что есть лица, готовыя въ каждой бородавкѣ видѣть признакъ вырожденія и по этому признаку судить о психопатическомъ предрасположеніи даннаго лица; такое увлеченіе неосновательно, физическіе признаки вырожденія имѣютъ болѣе важное значеніе для психіатровъ съ той стороны, что по наличности этихъ признаковъ мы почти безошибочно можемъ умозаключать о наслѣдственномъ психопатическомъ расположеніи душевно-больныхъ.

Наконецъ, если прослѣдить жизнь индивидуума съ момента его зачатія до времени его полнаго физическаго и умственнаго развитія, то и здѣсь мы встрѣтимъ цѣлый рядъ условій, вызывающихъ расположеніе къ помѣшательству и самое заболѣваніе. Сюда относятся: зачатіе въ состояніи алкогольнаго или другого отравленій (опій, морфій и др.), зачатіе въ состояніи рѣзкаго истощенія и упадка силъ, зачатіе при условіи рѣзкой разницы въ возрастѣ родителей, какъ въ сторону слишкомъ юнаго, такъ и въ сторону слишкомъ поздняго возраста, нарушеніе правильности утробной жизни различными эксцессами со стороны матери, различными заболѣваніями матери, затягиваніемъ въ корсетъ во время беременности; моральными потрясеніями, чрезмѣрной физической и умственной работой; неправильные и тяжелые роды. Неправильности и уклоненія физическаго развитія въ первомъ дѣтствѣ, обусловливаемыя неправильнымъ и недостаточнымъ кормленіемъ, нераціональнымъ питаніемъ, тяжелыми заболѣваніями, отравленіемъ алкоголемъ, плохой гигіенической обстановкой, особенно въ большихъ городахъ. Неправильное воспитаніе, какъ слишкомъ жестокое и суровое, доводящее иногда дѣтей до самоубійства, такъ и слишкомъ распущенное, слабое, развивающее капризный, нетерпимый характеръ, эгоизмъ, дѣлающій „я“ центральною фигурою окружающаго; такой несчастный человѣкъ уже заранѣе подготовляется ко всевозможнымъ физическимъ потрясеніямъ, которыхъ онъ не въ состояніи будетъ перенести; лѣность, распущенность, неумѣніе и нежеланіе работать; несоотвѣтственно раннее развиваніе умственныхъ способностей часто приводитъ къ остановкѣ ихъ развитія, и въ то время, когда жизнь дѣйствительно предъявляетъ такимъ людямъ свои неизбѣжныя требованія, мозгъ человѣка, котораго въ дѣтствѣ иногда причисляли къ дѣтямъ- чудо, оказывается инвалиднымъ; развиваніе въ дѣтяхъ фантазіи и мистицизма также является для нихъ пагубнымъ; значеніе всѣхъ этихъ вредныхъ вліяній усиливается тѣмъ болѣе, что обычно они исключаютъ заботы о правильномъ физическомъ развитіи дѣтей въ обществѣ ихъ сверстниковъ.

Въ школьномъ періодѣ жизни дѣтей выступаетъ вредное вліяніе нашей средней школы вообще и классической системы въ частности; главные недостатки постановки дѣла въ среднихъ школахъ мы видимъ въ отсутствіи въ нихъ индивидуализаціи способностей учениковъ, вслѣдствіе чего одинаковое число уроковъ, одинаковыя программы и количество задаваемыхъ уроковъ падаетъ въ одну и ту же единицу времени на далеко неодинаковыя способности и возрастъ учениковъ; въ результатѣ появляется переутомленіе, отвращеніе къ наукѣ и громадный % неуспѣвающихъ; вторая отрицательная сторона—это шатающаяся теперь классическая система, подавляющая учениковъ большимъ количествомъ учебнаго матеріала, въ значительной степени ненужнаго и со стороны своей цѣлесообразности для учениковъ совершенно непонятнаго, вызывающаго у громаднаго большинства непріязненное чувство, но для окончанія курса необходимаго; третья отрицательная сторона—разобщенность средней школы съ жизнью, какъ со стороны содержанія преподаванія, такъ и со стороны отношенія къ учащимся; наконецъ, четвертый недостатокъ, и весьма существенный, заключается въ отсутствіи физическаго воспитанія учениковъ въ средней школѣ. Я не говорю уже о жизни закрытыхъ среднихъ учебныхъ заведеній, знакомство съ которою могло бы быть весьма поучительнымъ для психіатра, такъ какъ эта жизнь часто является настолько уродливой, въ смыслѣ порочнаго вліянія среды, что сама по себѣ можетъ развить въ ребенкѣ психопатическое расположеніе; вспомнимъ только о появляющихся въ печати случаяхъ самоубійствъ среди учащихся, случаи покушенія на преподавателей и начальство, и мы убѣдимся, что сказанное мною не является преувеличеннымъ.

Хотя въ краткихъ и весьма общихъ чертахъ, я думаю мнѣ удалось показать, насколько причины помѣшательства широки, насколько онѣ распространены, насколько тѣсно и неразрывно онѣ связаны съ условіями общественной жизни, условіями соціальнаго строя. Несомнѣнно, что профилактика душевныхъ разстройствъ, вытекая, какъ прямое слѣдствіе, изъ указанныхъ причинъ, должна въ своихъ способахъ направляться къ уничтоженію этихъ причинъ, къ исключенію возможности ихъ дальнѣйшаго существованія и развитія.

Въ числѣ причинъ мною были выставлены нѣкоторые настолько общіе и сложные факторы, что если бы возникъ вопросъ, требующій категорическаго отвѣта, какъ же измѣнить этотъ факторъ, какъ направить его дѣйствіе, то, конечно, не хватило бы компетенціи врача-психіатра, чтобы дать немедленно строго опредѣленный отвѣтъ на такой вопросъ. Расчленивъ вліяніе такихъ сложныхъ собирательныхъ причинъ, какъ, напр., цивилизація, мы можемъ только въ нѣкоторыхъ случаяхъ указать, какъ уничтожить ея отрицательныя стороны, какъ парализовать ихъ пагубное вліяніе, иногда мы можемъ даже только указать, что подлежитъ измѣненію, предоставляя о способахъ измѣненія высказываться спеціалистамъ. Наконецъ, слѣдуетъ помнить, что жизнь общества бьетъ ключемъ, проводитъ и осуществляетъ свои требованія, большею частью, не справляясь съ теоріями; поэтому можно указывать тѣ или иныя желательныя и даже необходимыя мѣры безъ гарантіи ихъ осуществленія въ близкомъ будущемъ.

Способы предупрежденія душевныхъ разстройствъ должны расгруппировываться сообразно группировкѣ причинъ, то пріобрѣтая широкій, соціальный характеръ, то суживаясь и спеціализируясь.

Мы указывали на сосредоточеніе громадныхъ массъ населенія въ тяжкой борьбѣ за существованіе въ крупныхъ городахъ и промышленныхъ центрахъ; предупреждающія мѣры должны носить, главнымъ образомъ, экономическій характеръ; гигіена указываетъ намъ правила постройки городовъ, жилищъ и фабрикъ; физіологія и общая медицина точно опредѣлитъ, какія фабричныя производства вредны для здоровья и какъ предупредить этотъ вредъ; эти же науки устанавливаютъ норму продолжительности и порядка рабочаго дня, норму, при которой рабочіе не будутъ переутомляться и будутъ работать продуктивно для себя и для другихъ, не подвергаясь эксплоатаціи; необходимо цѣлесообразное законодательство, представляющее равномѣрно интересы рабочихъ и предпринимателей; каково будетъ это законодательство,—дѣло спеціалистовъ, намъ кажется только, что оно должно принять во вниманіе указанія врачей и указанія всѣхъ заинтересованныхъ группъ, оградивъ ихъ интересы закономъ. Если въ Западной Европѣ помѣшательство распространено болѣе, чѣмъ у насъ въ Россіи, это доказываетъ только, что несмотря на прогрессъ гражданской жизни, Западная Европа недостаточно трезво отнеслась къ предупрежденію отрицательныхъ сторонъ культуры и съ этой стороны не заслуживаетъ подражанія. Переполненіе центровъ тоже до извѣстной степени могло бы быть уменьшено цѣлесообразными реформами, какъ напр., аграрными и другими, что подняло бы благосостояніе народа и понизило бы стремленіе къ центрамъ съ ихъ тяжкой борьбой за существованіе, борьбой, въ которой часто пришлый здоровый элементъ деморализуется нравственно, пріобрѣтаетъ различные пороки и болѣзни съ ихъ ужасными послѣдствіями и гибнетъ не только самъ, но также разноситъ результаты своей деморализаціи въ здоровое населеніе. Извѣстны, напр., случаи почти поголовной сифилизаціи цѣлыхъ селъ и деревень, расположенныхъ въ фабричныхъ раіонахъ или возлѣ большихъ городовъ; а мы уже упоминали, что сифилисъ грозитъ помѣшательствомъ не только своему владѣльцу, но и его потомкамъ.

Мы указали на алкоголизмъ, какъ на причину душевнаго разстройства; но, конечно, пагубное значеніе алкоголизма неизмѣримо шире, нежели только какъ причины, приводящей къ помѣшательству, и каждый человѣкъ, которому хотя немного пришлось окунуться въ практическую жизнь, могъ убѣдиться лично, насколько эмблема „зеленаго змѣя“ широко распространена и глубоко укоренилась во всѣхъ слояхъ и классахъ общества; разница только въ обстановкѣ, среди которой пьютъ, и въ томъ, что пьютъ, но въ такъ называемыхъ высшихъ классахъ общества пьютъ больше, чѣмъ въ нисшихъ.

По количеству средняго душевого потребленія алкоголя Россія занимаетъ девятое мѣсто среди государствъ Европы, въ ней приходится немного меньше ведра спирта на человѣка; это количество спирта значительно меньше, чѣмъ, напр.. въ Даніи и Бельгіи, гдѣ душевое потребленіе спирта измѣряется двумя съ половиной ведрами, но и наше количество весьма «значительно, если къ тому же вспомнимъ, что вѣдь не всѣ поголовно пьютъ, а, слѣдовательно, пьющіе выпиваютъ гораздо болѣе ведра; необходимо помнить, что благосостояніе русскаго ниже благосостоянія западнаго европейца, когда же благосостояніе поднимется, усилится и алкоголизмъ. Поэтому нужно заблаговременно направить всѣ усилія къ борьбѣ съ алкоголизмомъ.

Идеальная борьба съ пьянствомъ есть борьба радикальная, заключающаяся въ уничтоженіи причины, т. е., алкоголя; нужно стать на ту точку зрѣнія, что алкоголь есть фармакологическое вещество, имѣющее опредѣленныя показанія для своего примѣненія въ качествѣ лѣкарства, и допускать его продажу только въ аптекахъ по рецепту врачей.

Такъ и поступилъ цѣлый рядъ штатовъ Сѣв. Америки, введя у себя по отношенію къ алкоголю т. наз. запретительную систему, запрещающую подъ страхомъ извѣстной кары потребленіе и торговлю спиртными напитками, которые отпускаются въ этихъ штатахъ (Maine, New Hampshire, Vermont, Kanzas, Iowa, Dacota) только по рецептамъ врачей и для лабораторныхъ и техническихъ потребностей. Правительство этихъ штатовъ пожертвовало своими фискальными интересами, пожертвовало громаднымъ доходомъ, но послѣ введенія системы благосостояніе штатовъ стало быстро возрастать, и жертва окупилась сторицею. Правда, не во всѣхъ указанныхъ штатахъ законъ соблюдается во всей строгости, но каждый законъ, конечно, обходится, если люди, обязанные слѣдить за его выполненіемъ, не стоятъ на должной высотѣ; то же наблюдается и въ Америкѣ; спиртъ всетаки потребляется въ штатахъ съ запретительной системой, онъ добывается контробандой и тайнымъ винокуреніемъ, однако, напр., въ штатѣ Maine со времени введенія закона о запретительной системѣ въ 1851 г. потребленіе спирта среди населенія сократилось болѣе, чѣмъ въ двадцать разъ. Система борьбы съ алкоголизмомъ по принципу полнаго воздержанія является самой раціональной и успѣшной и носитъ названіе титотализма.

Есть еще другой способъ борьбы съ алкоголизмомъ, въ основѣ котораго лежитъ принципъ умѣренности, способъ, не исключающій потребленія алкоголя, но обставляющій доступъ къ нему извѣстными препятствіями; коренная ошибка этого способа заключается въ томъ, что тамъ, гдѣ дѣло идетъ объ употребленіи наркотическаго вещества, дѣйствующаго на головной мозгъ человѣка, трудно соблюдать умѣренность, такъ какъ, повышая хотя немного обычную дозу алкоголя, человѣкъ утрачиваетъ контроль надъ собою, и влеченіе къ алкоголю въ то же время усиливается; переходъ отъ умѣренности къ неумѣренности незамѣтенъ, къ тому же и вліяніе алкоголя на различныхъ лицъ различно. На худой конецъ все- таки можно помириться съ этимъ принципомъ, онъ всетаки имѣетъ въ основаніи раціональный мотивъ—противодѣйствіе развитію тайнаго винокуренія. Блестящей представительницей указываемаго принципа является т. наз. Гетеборгская система, получившая свое начало въ Швеціи, а названіе отъ шведскаго города Готеборга; но наилучшіе результаты отъ примѣненія этой системы получены какъ разъ не въ Швеціи, а въ Норвегіи и въ Финляндіи; это объясняется тѣмъ, что въ Швеціи система проводится не во всей своей неприкосновенности, а съ отступленіями; въ Норвегіи же, напротивъ, слабыя стороны системы были исправлены дальнѣйшимъ законодательствомъ. Основная идея Готеборгской системы заключается въ устраненіи элемента личной выгоды при торговлѣ спиртными напитками; достигается это тѣмъ, что оптовая торговля алкоголемъ свободна, мелкая же, розничная продажа предоставлена акціонернымъ обществамъ, которыя связаны извѣстной предѣльной нормой продажи и процентомъ чистой прибыли, не превышающимъ 5—6%; вся остальная прибыль имѣетъ строго опредѣленное назначеніе, напр., въ Норвегіи 65% вносятся въ государственное казначейство въ пенсіонный капиталъ для рабочихъ, 15% поступаютъ въ кассы тѣхъ сельскихъ и городскихъ общинъ, въ которыхъ не производится питейной торговли; остальные же 20% идутъ въ пользу городовъ, изъ которыхъ поступила эта прибыль, при чемъ эти деньги расходуются исключительно на борьбу съ пьянствомъ, напр., на пособія обществамъ трезвости, на открытіе полезныхъ для общества учрежденій и пр. Торговля виномъ сокращена по субботамъ и не производится по воскресеньямъ. Такимъ образомъ, мы видимъ, что при правильномъ проведеніи системы государство не преслѣдуетъ фискальныхъ цѣлей отъ продажи алкоголя, что съ избыткомъ покрывается повышеніемъ трудоспособности населенія. Нѣкоторыя, хотя и существенныя, но второстепенныя подробности Готеборгской системы мы опускаемъ за неимѣніемъ времени.

Мѣры борьбы съ алкоголизмомъ при отсутствіи раціональныхъ системъ ограниченія производства и торговли спиртными напитками, при признаніи дохода отъ алкоголя важной статьей государственнаго бюджета, являются лишь палліативами, болѣе или менѣе полезными и необходимыми; сюда относятся общества трезвости, устройство спеціальныхъ заведеній для алкоголиковъ, различные способы лѣченія алкоголизма и пр.

Мы упоминали о религіозномъ фанатизмѣ и мистицизмѣ, какъ причинѣ помѣшательства, о возникновеніи религіозныхъ вѣроученій, не имѣющихъ правъ гражданства въ данной странѣ и поэтому гонимыхъ, живущихъ часто подъ страхомъ за свое существованіе; опасность увлекаетъ; если бы христіанство не подвергалось такимъ гоненіямъ, вѣроятно, несмотря на свои высоко-нравственные идеалы, оно не распространилось бы такъ быстро и прочно? Путь свободы совѣсти раціональная мѣра противъ религіознаго фанатизма; но не той свободы совѣсти, которая въ Англіи всего около 25 л. т. наз. позволяла частнымъ лицамъ привлекать другихъ къ суду за атеизмъ, а свобода совѣсти, устанавливающая свободу религіозно - нравственнаго міросозерцанія каждаго; конечно, сказанное не относится къ изувѣрческимъ сектамъ, опаснымъ для общества и отдѣльныхъ его членовъ, хотя мы думаемъ, что и здѣсь свобода совѣсти была бы полезной; но здѣсь по самому существу дѣла необходимо другое; изувѣрческія секты возникаютъ, главнѣйшимъ образомъ, на почвѣ глубокаго невѣжества народныхъ массъ, въ то же время страдающихъ неудовлетворенностью религіознаго чувства; этимъ и объясняется успѣхъ проповѣдниковъ сектантства, а гоненія, которымъ они подвергаются, кладутъ на нихъ ореолъ мученичества; всенародное просвѣщеніе—вотъ главная раціональная мѣра борьбы, которая должна подорвать въ корень развитіе сектантства; не думаю, чтобы тамъ, гдѣ совѣсть свободна, гдѣ народъ просвѣщенъ, были бы возможны такія крайности религіознаго фанатизма, какъ самоистязанія, почти доходящія до самоубійства, массовыя самосожженія съ пѣніемъ духовныхъ гимновъ въ религіозномъ экстазѣ, закапываніе въ землю живыхъ, какъ, напр., это было въ Терновскихъ хуторахъ еще не такъ давно; въ странахъ Западной Европы, гдѣ въ средніе вѣка свирѣпствовали громадныя религіозныя эпидеміи, особенно демономаническія, въ настоящее время мы не встрѣчаемъ ничего подобнаго.

Вообще, просвѣщеніе необходимо съ психіатрической точки зрѣнія не только, какъ средство уничтоженія сектантства, оно является насущною потребностью для измѣненія вообще отрицательныхъ сторонъ соціальнаго строя, такъ неблагопріятно дѣйствующихъ на психическое здоровье населенія; въ частности же, какъ прямое средство предупрежденія, просвѣщеніе необходимо еще для предупрежденія тѣхъ психическихъ разстройствъ, которыя обусловливаются глубокимъ невѣжествомъ заболѣвающихъ; сюда относятся психозы одержимости, кликушество, бѣсноватость, разыгрывающіеся мѣстами въ опасныя эпидеміи; исчезновеніе грубаго суевѣрія должно благотворно повліять на заболѣваемость указываемыми разстройствами.

Крупныя общественныя бѣдствія, какъ война, голодъ и др. Кто станетъ возражать, что такія событія порождаютъ помѣшательство? Они дѣйствуютъ одновременно и моральными факторами, тяжелыми нравственными потрясеніями и аффектами, и факторами физическими—лишеніями, истощеніемъ, переутомленіемъ. Но кто скажетъ, что эти бѣдствія, обусловливаемыя частью соціальнымъ строемъ и международными отношеніями, частью стихійными силами природы, скоро прекратятся? Мы должны горячо желать этого и къ этому стремиться. Проповѣдь антимилитаризма оказывается такимъ же палліативомъ, какъ борьба съ алкоголизмомъ въ то время, когда алкоголь, можно сказать, чуть ли не рекомендуется обывателю; необходимы крупныя соціальныя реформы, которыя поднимутъ внутреннее благосостояніе страны, необходимо всеобщее разоруженіе и рѣшеніе международныхъ споровъ третейскими международными судами. Можетъ быть, это утопія, но утопія для настоящаго времени; человѣчество идетъ впередъ, прогрессируетъ и навѣрное когда- нибудь рѣшитъ удовлетворительно и этотъ вопросъ. Идея вооруженнаго мира, выраженная еще въ древней латинской пословицѣ, на нашъ взглядъ болѣе утопична, вѣдь мы только- что были свидѣтелями войны, въ которой ужасная техника современнаго оружія привела къ истребленію сотенъ тысячъ людей, часто не видѣвшихъ въ глаза своего противника; мы думаемъ, что съ дальнѣйшимъ развитіемъ техники, которой нѣтъ предѣловъ, будутъ истребляться еще большія массы жертвъ, повергающихъ въ трауръ все государство, но, имѣя въ рукахъ оружіе, люди не воздержатся отъ войны.

Можетъ быть, развитіе техники научитъ насъ когда- нибудь справляться и съ силами природы, но когда это будетъ, и будетъ ли—неизвѣстно; пока же опять таки необходимы коренныя измѣненія общественнаго строя и на первомъ планѣ цѣлесообразныя земельныя реформы, которыя, если не устранятъ совершенно тяжелыхъ послѣдствій хроническихъ неурожаевъ и голодовокъ, то значительно ихъ смягчатъ. Та помощь, которая организуется въ неурожайные годы, конечно, въ концѣ концовъ очень недостаточна; при поднятіи благосостоянія страны острая нужда въ этой помощи будетъ меньше ощущаться, самая помощь будетъ приходить въ болѣе крупныхъ размѣрахъ и будетъ больше удовлетворять нуждающихся.

О другихъ стихійныхъ бѣдствіяхъ, время отъ времени постигающихъ населеніе, какъ пожары, наводненія и пр., мы говорить не будемъ, скажемъ просто, что въ благоустроенномъ государствѣ должны найтись средства свести эти бѣдствія къ возможному minimum'у.

Перейдемъ къ вопросу о психіатрической и невропатической наслѣдственности; я упомянулъ намѣренно о двухъ видахъ наслѣдственности, потому что они очень тѣсно сплетаются между собою и расчленить ихъ, въ смыслѣ наслѣдственнаго вліянія, очень трудно. Скажемъ вообще, что всѣ причины, ведущія къ помѣшательству, понятнымъ образомъ обусловливаютъ и неблагопріятную наслѣдственность; слѣдовательно, ведя борьбу съ причинами помѣшательства, мы одновременно понижаемъ и психопатическую наслѣдственность, что и должно бы быть главной мѣрой раціональной борьбы съ вырожденіемъ. Но могутъ быть еще нѣкоторыя частныя мѣропріятія, которыя должны облегчить борьбу съ вырожденіемъ. Мы уже указывали, что самая беременность, протекающая при неблагопріятныхъ условіяхъ, и ненормальные роды могутъ являться располагающею причиною душевнаго заболѣванія; съ этими факторами можно было бы бороться въ значительной степени, если бы общество и государство, проникшись важнымъ значеніемъ указанныхъ біологическихъ актовъ для своего здоровья и оздоровленія, позаботилось улучшить обстановку беременныхъ и родильницъ извѣстными охранительпыми законами, главнымъ образомъ, въ смыслѣ условій труда и улучшенія экономическаго положенія. Распространеніе просвѣщенія въ темныхъ массахъ уже само по себѣ должно поднять престижъ женщины, готовящейся сдѣлаться матерью, и улучшить ея положеніе. Запрещеніе браковъ съ душевно-больными мало поможетъ дѣлу, потому что и безъ того подобные браки рѣдки. Болѣе раціональнымъ было бы запрещеніе браковъ съ алкоголиками и вообще съ наркоманами, съ истеричными, съ эпилептиками, съ дегенерантами; но подобныя репрессивныя мѣры врядъ-ли могутъ быть допущены въ широкомъ масштабѣ: если запойныхъ и хроническихъ алкоголиковъ часто можно приравнять къ душевнобольнымъ, если истеричные и эпилептики содержатъ въ своей средѣ много лицъ, которымъ бракъ, казалось бы, долженъ быть запрещенъ, то врядъ ли еще не больше среди нихъ остается лицъ, которыя въ достаточной степени владѣютъ своими гражданскими правами. Въ такихъ случаяхъ запрещеніе браковъ можетъ явиться безполезнымъ, въ особенности, когда значеніе церковнаго брака понизится. Къ тому же нельзя не вспомнить, что дѣло идетъ о личностяхъ, о людяхъ, живущихъ, кромѣ сферы разума, сферою чувства; во многихъ случаяхъ было бы безнравственнымъ требовать, чтобы чувство подчинилось разуму; если мы вступимъ на такой путь, мы можемъ притти ad absurdum, станемъ требовать уничтоженія неизлѣчимыхъ душевно - больныхъ, сбрасывать дегенерантовъ съ Тарпейской скалы и пр. Мы думаемъ, что распространеніе среди общества правильныхъ свѣдѣній о значеніи патологической наслѣдственности, вырожденія и его условій, объ опасности браковъ съ эпилептиками, алкоголиками и истеричными, принесетъ гораздо больше пользы, нежели широкій ограничительный законъ, осуществленіе котораго къ тому же представитъ массу трудностей. Мы считали бы имѣющимъ существенное значеніе измѣненіе законодательства о разводѣ включеніемъ статьи, допускающей разводъ въ случаѣ душевной болѣзни мужа или жены, независимо отъ того, началось ли психическое разстройство до брака или послѣ брака. Необходимость такого закона, обусловленнаго соотвѣтствующими деталями, была документирована всесторонне Пироговскими съѣздами врачей, при чемъ особенное вниманіе вопросу было удѣлено на Пироговскомъ съѣздѣ въ Казани въ 1899 г. Впослѣдствіи были собраны всѣ матеріалы, доставленные съѣздами и русскими психіатрическими и неврологическими обществами, и 28 марта 1906 г. Добротворскимъ и Бехтеревымъ былъ представленъ мотивированный докладъ въ Медицинскій Совѣтъ. Я не буду входить здѣсь въ подробности доклада, который былъ напечатанъ, скажу только, что Медицинскимъ Совѣтомъ этотъ докладъ былъ принятъ единогласно, и рѣшено было возбудить въ соотвѣтственномъ смыслѣ ходатайство передъ надлежащими инстанціями.

Итакъ, мы видимъ, что не мало можетъ быть сдѣлано для психическаго оздоровленія населенія и въ направленіи борьбы съ вреднымъ вліяніемъ психопатической наслѣдственности. Очень много можетъ быть также сдѣлано въ указан, номъ направленіи воспитаніемъ, поставленнымъ правильно, принимающимъ во вниманіе индивидуальность дѣтей и стремящимся къ равномѣрному развитію ихъ духовныхъ и физическихъ силъ.

Въ началѣ лекціи мы говорили, что ненормальная постановка дѣла въ нашихъ нисшихъ и среднихъ школахъ вредно вліяетъ на психическое здоровье молодежи, подготовляя очень много людей переутомленныхъ и неврастениковъ, мало приспособленныхъ къ жизни; при столкновеніи съ суровой дѣйствительностью эти люди не выдерживаютъ, и значительная часть ихъ заболѣваетъ психически. Что же нужно для оздоровленія нашей школы?

Необходимо въ высшей степени серьезное отношеніе къ этому вопросу: школа подготовляетъ будущихъ гражданъ, будущихъ общественныхъ дѣятелей, слѣдовательно, она должна стремиться къ тому, чтобы въ ней были даны условія свободнаго развитія личности учениковъ со всѣми ея положительными индивидуальными свойствами. Чѣмъ выше будетъ свободный нравственный идеалъ школы, тѣмъ лучшую подготовку и нравственныя основы она заложитъ въ будущихъ гражданъ. Для того, чтобы школа могла воспитывать и образовывать дѣтей сообразно ихъ личнымъ свойствамъ и способностямъ, школа должна быть автономной; въ автономной школѣ не будетъ преподавателей-чиновниковъ, тамъ каждый преподаватель будетъ чувствовать себя органически связаннымъ со школой, будетъ испытывать нравственную отвѣтственность, которая лежитъ на немъ передъ обществомъ; въ автономной школѣ не будетъ пріуроченія предметовъ и учениковъ къ опредѣленнымъ классамъ, а преподаваніе будетъ пріурочено къ предметамъ, курсъ которыхъ будетъ проходиться учениками въ сроки времени, соотвѣтствующіе ихъ способностямъ; программа такой школы не будетъ страдать обиліемъ излишняго матеріала, часто безполезнаго для учениковъ, а напротивъ, введетъ предметы жизненные, интересные, которые оживятъ преподаваніе и заинтересуютъ учащихся; введеніе цѣлесообразныхъ программъ преподаванія дастъ возможность избѣгать переутомленія учащихся и удѣлять достаточно вниманія ихъ физическому воспитанію и развитію. Вѣдь въ настоящее время уже были сдѣланы опыты прохожденія гимназическаго курса съ группами учениковъ, которые числились неспособными въ средней школѣ; эти опыты, правда, пока очень малочисленные, показали, что при цѣлесообразной постановкѣ дѣла большинство такихъ учениковъ оказывается прекрасно успѣвающими. Школа должна быть поставлена такъ, чтобы она на всю жизнь оставляла свѣтлое воспоминаніе у своихъ питомцевъ, а многіе ли изъ насъ могутъ похвалиться этимъ? Я считаю еще очень важнымъ, чтобы въ элементарномъ курсѣ гигіены, обязательномъ для нисшей и

средней школы, было отведено подобающее мѣсто чтеніямъ объ алкоголизмѣ и его пагубныхъ послѣдствіяхъ; эти чтенія должны сопровождаться демонстраціей рисунковъ, изображающихъ состояніе внутреннихъ органовъ алкоголиковъ, по сравненію съ нормальными; такія чтенія существуютъ въ нѣкоторыхъ мѣстностяхъ Западной Европы, и они значительно способствуютъ развитію трезвости въ населеніи. Не буду говорить о значеніи автономіи въ жизни высшей школы, слишкомъ много говорилось и писалось по этому вопросу, о которомъ не можетъ быть двухъ мнѣній и который выдвинулся самой жизнью.

Думаю, что изложенное мною достаточно указываетъ, насколько тѣсно и нераздѣльно связано осуществленіе условій предупрежденія душевныхъ заболѣваній съ осуществленіемъ условій свободнаго нормальнаго развитія общественной и политической жизни страны. Какъ психіатръ, я считалъ своей обязанностью указать, что реформы соціальнаго строя, необходимыя для здороваго населенія страны, не менѣе необходимы и для тѣхъ его элементовъ, которые носятъ въ себѣ зародышъ душевной болѣзни.