To the question of damage to the muscles of the body with poliomyelitis anterior acuta

Full Text

Однимъ изъ наиболѣе яркихъ, выдающихся проявленій въ клинической картинѣ остраго передняго поліоміэлита ¹) служитъ, несомнѣнно, пораженіе мускулатуры скелета—параличи съ быстро развивающейся дегенеративной атрофіей мышцъ, стоящіе въ связи съ пострадавшими клѣтками переднихъ роговъ спинного мозга или ядрами двигательныхъ черепно-мозговыхъ нервовъ. Часть парализованныхъ и атрофированныхъ мышцъ спустя нѣкоторое время оправляется и ихъ функція болѣе или менѣе полно возстановляется; другая часть мышцъ— въ зависимости отъ болѣе сильнаго пораженія ихъ первичныхъ центровъ въ спинномъ или головномъ мозгу—навсегда остается парализованной и атрофированной, чѣмъ обусловливается рядъ функціональныхъ недочетовъ въ разнообразнаго рода произвольныхъ движеніяхъ и неизгладимыя уродства на всю послѣдующую жизнь больного.

Если къ этому присоединить остановку въ развитіи костной системы, наблюдаемую у лицъ, перенесшихъ поліоміэлитъ еще въ періодъ роста, соотвѣтственно локализаціи въ спинномъ мозгу патологическаго процесса, то, понятно, нарушенія отдѣльныхъ движеній и нарушенія самого вида пораженныхъ частей тѣла, разнообразныя уродства и деформаціи тѣмъ самымъ усиливаются.

Въ особенности рѣзко и часто сказанное наблюдается по отношенію къ конечностямъ, преимущественно нижнимъ; но и туловище не гарантировано отъ появленія подобныхъ же аномалій, ибо условія для ихъ развитія—общія съ ихъ появленіемъ на конечностяхъ: парезъ и атрофія мышцъ, недоразвитіе костнаго скелета.

Тѣмъ не менѣе на туловищѣ указанныя уклоненія встрѣчаются и вообще отмѣчаются несравненно рѣже, чѣмъ на конечностяхъ, почему въ практическомъ отношеніи они нерѣдко упускаются изъ виду, какъ бы игнорируются.

Желая остановить вниманіе уважаемыхъ сочленовъ на этой детали клинической картины остраго передняго поліоміэлита, я и счелъ возможнымъ представить здѣсь два случая изъ матеріала нервной клиники, коснувшись вкратцѣ теоретической стороны вопроса.

Съ теоретической точки зрѣнія участіе мышцъ туловища въ общей клинической картинѣ разсматриваемаго заболѣванія представляется вполнѣ естественнымъ. Стоитъ лишь припомнить, что въ основѣ его лежитъ острый воспалительный процессъ, охватывающій всю центральную нервную систему и въ ней главнымъ образомъ, а порой и исключительно спинной мозгъ; изслѣдованіе случаевъ, окончившихся летально въ остромъ періодѣ, показываетъ, что спинной мозгъ при этомъ поражается на всемъ своемъ протяженіи безъ перерыва, причемъ всего интензивнѣе и опредѣленнѣе это сказывается на переднихъ рогахъ сѣраго вещества преимущественно на уровнѣ утолщеній, особенно поясничнаго. На ряду съ подобными случаями очень распространеннаго процесса въ спинномъ мозгу, существуютъ нерѣдко случаи съ значительно меньшимъ его распространеніемъ, напр., въ предѣлахъ одного лишь утолщенія (моно—или парапарезъ). Въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ были сильно затронуты и шейное, и поясничное утолщенія, промежуточный—грудной отдѣлъ спинного мозга представлялъ также болѣе или менѣе сильно выраженныя измѣненія. Въ остальныхъ частяхъ поперечнаго сѣченія спинного мозга процессъ выраженъ обыкновенно очень слабо по сравненію съ передними сѣрыми рогами (задніе рога, бѣлое вещество); аналогичныя воспалительныя явленія можно также констатировать въ оболочкахъ и корешкахъ (почти исключительно переднихъ) спинного мозга, а также и въ головномъ мозгу, преимущественно въ его стволовой части—соотвѣтственно расположенію ядеръ двигательныхъ черепныхъ нервовъ.

Сущность процесса при остромъполіоміэлитѣ сводится къ тому же, что и при остромъ міэлитѣ—къ измѣненію сосудовъ, нервныхъ клѣтокъ и волоконъ, основной ткани; вся разница заключается лишь въ своеобразной его локализаціи.

Процессъ, лежащій въ основѣ poliomyelitis ant. ас., несомнѣнно, обязанъ своимъ возникновеніемъ своеобразной острой инфекціи: за это говорятъ развитіе и теченіе его, повышеніе t°, общія явленія, эндемическое и эпидемическое распространеніе заболѣванія и т. д. Однако, не удалось еще установить болѣе точно специфическій возбудитель заболѣванія; самыя бактеріологическія находки отличаются порой большимъ разнообразіемъ. Нѣкоторые изслѣдователи хотѣли даже усматривать въ процессѣ лишь своеобразную локализацію измѣненій, вызванныхъ нѣкоторыми уже извѣстными возбудителями инфекц. заболѣваній, напр., полагали, что pol. ant. ас. обязанъ своимъ происхожденіемъ ядовитому началу influenzae, meningitis cerebrospinalis epidaemica и т. д.

Не сомнѣваясь, что клиническій симптомокомплексъ роl. ant. ас. можетъ быть вызванъ разнообразными острыми инфекціями, а также и нѣкоторыми интоксикаціями, надо полагать, однако, что эпидемическое распространеніе заболѣванія, типичность всей его клинической картины и теченія—говорятъ въ пользу опредѣленнаго одного этіологическаго момента, опредѣленнаго инфекціоннаго начала, еще не извѣстнаго. Экспериментальныя и клиническія изслѣдованія въ этомъ направленіи, энергично ведущіяся въ данное время въ 3. Европѣ, надо полагать дадутъ много положительнаго.

Слѣдствіемъ патолого-гистологическихъ измѣненій—преимущественнаго пораженія сѣраго вещества переднихъ роговъ спинного мозга съ характеромъ остраго міэлита—и является быстрое возникновеніе распространенныхъ вялыхъ параличей конечностей съ послѣдовательной атрофіей соотвѣтствующихъ мышцъ и съ угасаніемъ сухожильныхъ рефлексовъ. Рядомъ съ этимъ могутъ наблюдаться временныя, сравнительно нестойкія и несильно выраженныя другія явленія-въ зависимости отъ большаго или меньшаго соучастія въ страданіи иныхъ отдѣловъ нервной системы (оболочекъ и бѣлаго вещества спинного мозга, головного мозга, периферическихъ нервовъ), какъ-то: болевыя ощущенія въ позвоночникѣ и конечностяхъ, болѣзненность нервныхъ стволовъ, разстройство тазовыхъ органовъ и чувствительности, видоизмѣненія подошвенныхъ рефлексовъ съ характеромъ с. Babinski’aгo, параличи двигательныхъ черепныхъ нервовъ и т. д.

Эти явленія, законныя съ точки зрѣнія патогенеза и патологической анатоміи poliomyelitis ant. acuta, въ тоже время оказываются случайными, нечастыми, нехарактерными для обычной картины поліоміэлита.

По окончаній острой стадіи процесса часть парализованныхъ мышцъ оправляется и ихъ функція болѣе или менѣе возстановляется; въ другихъ—параличъ и атрофія остаются на всю жизнь, обусловливая рядъ функціональныхъ нарушеній; послѣднія обусловливаются не только ослабленіемъ или отсутствіемъ произвольныхъ движеній въ зависимости отъ паралича мышцъ и ихъ атрофіи, но еще и тѣмъ, что въ мышцахъ—антагонистахъ развивается сведеніе, влекущее за собой укороченіе конечности и соотвѣтствующее ненормальное положеніе части тѣла. Остановка въ развитіи костяка въ случаяхъ поліоміэлита, развивающагося до прекращенія роста скелета, еще болѣе усиливаетъ деформацію частей тѣла.

При наличности патолого - гистологическихъ измѣненій на протяженіи всего спинного мозга естественно ожидать, что наряду съ мышцами конечностей будутъ поражены и мышцы туловища; результатомъ этого должны оказаться параличи и атрофіи его мышцъ, сведеніе мышцъ антагонистовъ, различные функціональные недочеты и деформаціи туловища.

То обстоятельство, что пораженіе мышцъ туловища сравнительно рѣдко отмѣчается при поліоміэлитѣ, зависитъ отъ нѣсколькихъ условій. Такъ, въ теченіе остраго періода болѣзни ихъ участіе въ клинической картинѣ проходитъ незамѣченнымъ и маскируется общей слабостью паціентовъ, ихъ тяжелымъ общимъ состояніемъ, причемъ преимущественное вниманіе больного и окружающихъ удѣляется подвижности ихъ конечностей; параличи мышцъ туловища часто поэтому просматриваются — при наличности тяжелой картины паралича конечностей могутъ бросаться въ глаза лишь рѣзкія формы, напр., параличъ діафрагмы, дыхательныхъ мышцъ и т. д. При дальнѣйшемъ теченіи болѣзни пораженіе мышцъ туловища нерѣдко сглаживается—въ силу того, что гистологическія измѣненія дорзальной части спинного мозга бываютъ обыкновенно слабѣе выражены, чѣмъ въ утолщеніяхъ его; поэтому можетъ наступить возстановленіе функціи тѣхъ мышцъ туловища, первичные центры которыхъ въ спинномъ мозгу пострадали сравнительно слабо. Особенно мало вниманія обращаетъ на себя пораженіе мышцъ туловища въ случаяхъ тяжелыхъ, кончающихся летально, когда больной лежитъ тяжело въ постели. Изученіе параличей мышцъ туловища очень затруднительно еще и въ виду сложности ихъ взаимныхъ отношеній; въ особенности это касается мышцъ спины.

Однако, если внимательно приглядываться, то можно обнаружить участіе мускулатуры туловища въ большинствѣ случаевъ поліоміэлита, особенно тѣхъ, гдѣ затрагиваются одновременно мышцы нижнихъ и верхнихъ конечностей, т. е. гдѣ процессъ поражаетъ поясничное и шейное утолщенія спинного мозга, а, слѣдовательно, и межуточный—грудной—его отдѣлъ.

Клиническая практика вполнѣ подтверждаетъ высказанное а рrіоr’ное предположеніе; такъ, по Wickmann'y пораженіе мышцъ туловища (живота) обыкновенно наблюдается во всѣхъ тѣхъ случаяхъ, когда помимо двигательныхъ разстройствъ со стороны нижнихъ конечностей одновременно существуетъ пораженіе одной или обѣихъ верхнихъ.

Однако, въ очень рѣдкихъ случаяхъ, благодаря своеобразной локализаціи процесса —преимущественно въ грудномъ отдѣлѣ спинного мозга, —наблюдается и преимущественное или даже исключительное пораженіе именно мускулатуры туловища. Однако, по мнѣнію нѣкоторыхъ авторовъ, напр., O. Vulpius ²), изолированный параличъ мышцъ туловища никогда не встрѣчается обособленно, а лишь дополняетъ картину распространенныхъ параличей и парезовъ конечностей.

Пораженіе мышцъ туловища становится особенно замѣтнымъ уже по прошествіи остраго періода заболѣванія—тамъ, гдѣ оно обусловливаетъ возникновеніе разнаго рода деформацій.

Страдаютъ самыя разнообразныя мышцы туловища (брюшныя, грудныя, спинныя) и притомъ во всевозможныхъ комбинаціяхъ. Ихъ пораженіе опредѣляютъ осмотромъ, пальпаціей, наличностью или утратой произвольныхъ движеній, состояніемъ электровозбудимости и наличностью деформацій туловища. Для изслѣдованія функціи мышцъ живота и спины Petrén усаживаетъ больного въ кресло въ вертикальномъ положеніи, такъ, чтобы центръ тяжести падалъ на точки опоры туловища. Въ этомъ положеніи достаточно очень небольшой силы мышцъ туловища для его движенія и возможно судить о степени подвижности туловища въ разныхъ направленіяхъ.

Вопросомъ о пораженіи брюшныхъ мышцъ при остромъ переднемъ поліоміелитѣ стали интересоваться за послѣднее время болѣе прежняго и въ отношеніи частоты ихъ паралича имѣется въ настоящее время цѣлый рядъ статистическихъ данныхъ. Такъ, Petrén et Ehrenberg ³) приводятъ слѣдующую литературную справку: Collins et Romeiser наблюдали параличъ мышцъ брющныхъ 5 разъ на 176 случаевъ; они же находили параличъ брюшныхъ мышцъ въ 29 случаяхъ, а параличъ мышцъ спины въ 20 случаяхъ на 500 наблюденій; Bramwell—въ 4 сл. на 76; Baumann—въ 2 сл. на 85 (и кромѣ того 2 сл. паралича всѣхъ мышцъ спины); lohannessen на 198 сл. наблюдалъ въ 5 пораженіе брюшныхъ мышцъ и въ 23—парезъ мышцъ туловища; Lovett наблюдалъ 40 сл. паралича мышцъ спины и 19—паралича брюшныхъ мышцъ.

Сами авторы Petrén et Ehrenberg въ 29 сл. поліоміелита (15 стаціонарно и 14 амбулаторно) наблюдали 15 случаевъ съ двигательными разстройствами брюшныхъ мышцъ (10 стац. и 5 амб.); при этомъ въ 12 случаяхъ было пораженіе 3-хъ или 4-хъ конечностей; изъ нихъ 10 случаевъ сопровождались также и парезомъ брюшныхъ мышцъ (въ остальныхъ двухъ случаяхъ, наблюдавшихся спустя долгое время послѣ острой фазы, парезъ мышцъ живота могъ изчезнуть ко времени наблюденія); въ 6 случаяхъ, гдѣ былъ парезъ болѣе чѣмъ двухъ конечностей, находившихся стаціонарно въ клиникѣ подъ наблюденіемъ втеченіе остраго періода, были всегда на лицо двигательныя разстройства брюшныхъ мышцъ. Въ 4-хъ случаяхъ Bramwell`я параличъ брюшныхъ мышцъ сопутствовалъ двигательнымъ разстройствамъ всѣхъ 4-хъ конечностей; изъ 5 сл. паралича туловища, опубликованныхъ lohannessen’ом, въ 4-хъ былъ парезъ болѣе, чѣмъ двухъ конечностей. Все это говоритъ въ пользу высказаннаго основного положенія о появленіи параличей мышцъ туловища. Длительный параличъ мышцъ туловища—вообще рѣдокъ, хотя бываетъ чаще, чѣмъ принимали раньше.

Вопросъ относительно стойкости паралича брюшныхъ мышцъ рѣшается обыкновенно спустя нѣсколько мѣсяцевъ отъ начала заболѣванія. Параличныя явленія въ силу приведенныхъ выше соображеній могутъ частично или полностью изчезнуть.

Параличъ брюшныхъ мышцъ наблюдается ⁴) въ различныхъ формахъ и комбинаціяхъ; такъ могутъ оказаться парализованными всѣ мышцы живота (Wickmann и Fowler); полный односторонній параличъ мышцъ живота (Neurath, Medin), односторонній параличъ нижней половины брюшныхъ мышцъ (при легкомъ парезѣ m. recti abd. другой стороны, Wickmann); односторонній параличъ верхней половины брюшныхъ мышцъ вмѣстѣ со сколіозомъ (Sturcke и др.); параличъ обоихъ m. recti abdominis вмѣстѣ съ лордозомъ (Wickmann); параличъ мыщцъ въ нижнихъ и среднемъ отдѣлахъ брюшной стѣнки (Loewegren), параличъ брюшныхъ мышцъ выше пупка (Dennett); параличъ односторонній косыхъ мышцъ (Lafetra), поперечныхъ мышцъ (Leischner) и односторонній парезъ діафрагмы (Ruzicka).

Пораженіе мышцъ живота сказывается невозможностью больныхъ удерживаться въ сидячемъ положеніи (причемъ во избѣжаніе ошибокъ распознаванія приходится учитывать состояніе мышцъ спины и сгибателей бедеръ), невозможностью напрягать брюшныя мышцы, напр., при кащлѣ, ослабленіемъ выдыхательныхъ движеній, деформаціей живота.

Въ 1-мъ случаѣ Petrén et Ehrenberg парализованннымъ оказался m. rectus abdominis на той и другой сторонѣ, но лишь въ своей нижней половинѣ, лежащей ниже пупка (тутъ, же и отсутствіе реакціи на оба вида электрическаго тока), тогда какъ верхній отдѣлъ мышцъ сокращался произвольно и подъ вліяніемъ электрическаго тока хорошо. При попыткѣ сѣсть у больного пупокъ перемѣщался вслѣдствіе этого на 3 cnt. кверху—къ грудной клѣткѣ; брюшной рефлексъ выражался каждый разъ лишь сокращеніемъ верхнихъ частей m. recti abdominis, причемъ не было движенія пупка въ бокъ, что наблюдается при нормальныхъ условіяхъ, хотя m. obliquus d. былъ сохраненъ.

При параличахъ косыхъ брюшныхъ мышцъ нижній край грудной клѣтки дѣлается выпуклымъ—подъ вліяніемъ сокращенія другихъ мышцъ, прикрѣпляющихся къ нему; т. о. нарушается форма грудной клѣтки. При пораженіи косой мышцы живота, подъ вліяніемъ сокращенія другихъ его мышцъ можетъ образоваться частичное выпячиваніе стѣнки живота почти въ формѣ грыжи.

Стойкій параличъ брюшныхъ мышцъ не рѣдокъ; чаще наблюдается параличъ поперечныхъ мышцъ; при этомъ стѣнки живота вялы, выпячиваются при напряженіяхъ брюшного пресса полушаровидно. Подобный диффузный параличъ легче просмотрѣть, чѣмъ параличъ, ограниченный какимъ либо мѣстомъ брюшной стѣнки; деформація живота при немъ напоминаетъ грыжу.

Пораженіе мышцъ спины трудно констатировать втеченіе остраго періода болѣзни, въ особенности въ случаяхъ тяжелыхъ, когда больные не въ состояніи садиться и сидѣть, и тѣмъ болѣе при наличности паралича брюшныхъ мышцъ. А priori надо ожидать всегда ихъ пораженіе въ случаяхъ распространеннаго пораженія мускулатуры, если къ тому же констатируется параличъ и брюшныхъ мышцъ.

О парезѣ спинныхъ мышцъ судятъ по степени разгибанія туловища у сидящаго больного; иногда верхняя часть туловища падаетъ впередъ и больной не въ состояніи держеться прямо безъ помощи рукъ.

Въ общемъ, по мнѣнію Petrén et Ehrenberg, двигательныя разстройств въ области мышцъ спинныхъ довольно часты, но на ихъ состояніе не обращается должнаго вниманія до тѣхъ поръ, пока не образуется явная деформація позвоночника (сколіозъ, лордозъ).

Разстройства дѣятельности дыхательной мускулатуры должны встрѣчаться при остромъ поліоміэлитѣ при тѣхъ же условіяхъ, которыя влекутъ за собой параличи брюшныхъ и спинныхъ мышцъ, т. е. при болѣе или менѣе распространенномъ по длиннику спинного мозга воспалительномъ процессѣ; клинически это обыкновенно совпадаетъ съ параличемъ по крайней мѣрѣ трехъ конечностей. Однако, пораженіе отдѣльныхъ группъ двигательныхъ мышцъ можетъ возникать иногда и при меньшей распространенности пораженія конечностей, напр., въ случаяхъ паралича одной лишь руки—тамъ, гдѣ весь процессъ сосредоточивается главнымъ образомъ въ шейномъ утолщеніи, при чемъ легко могутъ пострадать и ядра n. phrenici.

При толкованіи нарушеній дыханія въ случаяхъ остраго поліоміэлита нужно имѣть въ виду, помимо непосредственнаго пораженія вдыхательной мускулатуры (межреберныя мышцы, діафрагма, грудныя и т. д.), еще нарушеніе функціи вспомогательныхъ дыхательныхъ мышцъ шеи, а также нарушеніе правильной дѣятельности такъ наз. дыхательнаго центра въ продолговатомъ мозгу; на послѣдній можетъ распространиться воспалительный поліоміэлитическій процессъ и нарушить его дѣятельность. Затѣмъ не нужно забывать, что въ актѣ дыханія замѣтная роль выпадаетъ и на долю брюшныхъ мышцъ—именно для выдыхательной фазы: при пораженіи брюшныхъ мышцъ выдыханіе затрудняется, откашливаніе становится слабѣе и затрудненнѣе.

Клиническій опытъ и здѣсь намъ говоритъ о большомъ разнообразіи параличныхъ явленій, то поражающихъ одну-двѣ мышцы, то цѣлыя ихъ группы; между прочимъ, хотя рѣдко, но встрѣчается изолированный параличъ діафрагмы; иногда наблюдается полный параличъ респираторныхъ мышцъ— за исключеніемъ вспомогательныхъ мышцъ шеи; въ одномъ случаѣ Petrén et Ehrenberg имѣлся восходящій типъ паралича, причемъ сначала развился параличъ грудной мускулатуры (mm. intercostales), а потомъ—діафрагмы. Возможны случаи паралича съ одновременнымъ существованіемъ восходящаго и нисходящаго типа.

Теоретически и практически важно локализировать болѣзненные процессы, влекущіе за собой нарушенія дыханія. Petrén считаетъ характернымъ для случаевъ смерти отъ затрудненія дыханія—вслѣдствіе остраго и почти полнаго паралича на почвѣ спинальнаго пораженія (въ отличіе отъ бульбарнаго)—сохраненіе сознанія до послѣдняго момента; по наблюденіямъ Leegaard’а у большинства лицъ, умершихъ отъ остраго поліоміэлита, смерть наступала безъ всякихъ разстройствъ сознанія.

По мнѣнію авторовъ (Petrén, Wickmann) очень трудно, а порой и невозможно провести точное распознаваніе, зависятъ ли разстройства дыханія отъ пораженія спинальныхъ ядеръ діафрагмы и межреберныхъ мышцъ, или отъ первичнаго пораженія бульбарнаго дыхательнаго центра; послѣднее особенно затруднительно въ случаяхъ, когда имѣются параличи и черепныхъ нервовъ. Petrén рекомендуетъ при подобныхъ условіяхъ руководствоваться взглядами физіологовъ на роль бульбарнаго центра дыханія, какъ центра координаціи соотвѣтствующихъ движеній. Такъ, въ двухъ случаяхъ поліоміэлита съ разстройствами дыханія имѣлось нарушеніе функцій nn. V, VII, IX, XII, и тѣмъ не менѣе Р. параличъ респираціи отнесъ не на счетъ пораженія bulbi, а на счетъ medullae spinalis, потому именно, что не было паралича двигательныхъ волоконъ n. vagi (сохранность фонаціи и рѣчи), а функціи сохранившихся вспомогательныхъ дыхательныхъ шейныхъ мышцъ отличались правильностью ритма и силой (чего не было бы при пораженіи бульбарнаго дыхательнаго центра). —

Затѣмъ Р. оттѣняетъ тотъ фактъ, что при разстройствахъ дыханія, зависящихъ отъ пораженія дыхательнаго бульбарнаго центра, можно примѣненіемъ искусственнаго дыханія продлить жизнь на нѣсколько часовъ.

Къ вопросу о пораженіи мышцъ туловища тѣсно примыкаетъ и вопросъ о разстройствахъ тазовыхъ органовъ при остромъ поліоміелитѣ. Этотъ вопросъ раньше разрѣшался отрицательно, т. е. возможность такихъ разстройствъ или вовсе отрицалось, или считалось весьма рѣдкой. Однако, массовыя наблюденія послѣднихъ лѣтъ говорятъ за то, что подобныя разстройства встрѣчаются не такъ ужъ рѣдко и притомъ порой въ сильной степени и впродолженіе нѣсколькихъ дней; такъ, Petrén въ своихъ 15 клиническихъ случаяхъ ихъ встрѣтилъ у 5 (33%), а во всѣхъ наблюдавшихся имъ 29 случаяхъ—въ 7 (24%). Нерѣдко приходилось прибѣгать къ помощи катетера. Это обстоятельство нѣсколько умаляетъ важность въ дифференціально-діагностическомъ отношеніи между острымъ міелитомъ и острымъ поліоміелитомъ такого признака, какъ состояніе сфинктеровъ—-по крайней мѣрѣ для первыхъ дней заболѣванія. Тазовыя разстройства при остромъ поліоміелитѣ обязаны своимъ происхожденіемъ свойственной основному процессу наклонности распространяться по большому протяженію спинного мозга, причемъ можетъ оказаться затронутымъ и самый нижній его отдѣлъ.

Здѣсь умѣстно коснуться нѣкоторыхъ деталей пораженія мышцъ туловища и возникающихъ при этомъ деформацій его при poliomyelitis anterior acuta.

Чаще всего приходится встрѣчать параличъ и атрофію мышцъ верхняго отдѣла грудной клѣтки и плечевого пояса: мышцы надплечій, лопаточныя и т. д. (mm. cucullaris, deltoideus, pectorales, supra - infraspinati, rhomboidei, serratus antic. и т. д.). Пораженіе этихъ мышцъ при участіи мускулатуры верхнихъ конечностей характеризуетъ установленный Erb’омъ верхній типъ передняго остраго поліоміэлита. Сравнительно рѣже поражаются длинныя мышцы спины.

Объясненіе интересному факту—частичнаго пораженія одной и той-же мышцы при поліоміэлитѣ (напр., части нижней или верхней m. recti abdominis, передней или задней порціи m. deltoidei и т. д.)—слѣдуетъ искать въ распредѣленіи первичныхъ двигательныхъ ядеръ для различныхъ отдѣловъ мышцы по ея длинѣ въ нѣсколькихъ (различныхъ) сегментахъ спинного мозга; при этомъ условіи и возможно наблюдать съ перваго раза непонятное явленіе—рѣзкой атрофіи одной части мышцы при нормальномъ состояніи другого ея отдѣла.

Наибольшее вниманіе—и въ теоретическомъ, и практическомъ отношеніи—привлекаютъ къ себѣ разнообразныя деформаціи позвоночника, развившіяся у лицъ, перенесшихъ часто задолго до ихъ появленія острый передній поліоміэлитъ. Это—случаи болѣе или менѣе рѣвко выраженныхъ искривленій columnae vertebralis съ характеромъ сколіоза, лордоза и рѣже—кифоза.

Происхожденіе ихъ слѣдуетъ ставить въ связь съ цѣлымъ рядомъ механическихъ причинъ, создающихъ новыя, необычныя условія для позвоночнаго столба въ его цѣломъ и отдѣльныхъ частяхъ.

Появленіе искривленій позвоночника прежде приписывали тому, что больной слишкомъ рано оставлялъ постель и начиналъ ходить, когда его мышцы были еще слабы (Gowers). Объясняли ихъ, далѣе, условіями компенсаціи—при неравномѣрномъ параличѣ нижнихъ конечностей. Такимъ образомъ въ томъ и другомъ толкованіи имѣлась въ виду приспособляемость позвоночника къ новымъ условіямъ положенія тѣла, принимались во вниманіе такъ наз. статическіе моменты. Значеніе этого фактора, содѣйствующаго развитію послѣдовательныхъ сколіозовъ, отрицать нельзя. Однако, несомнѣнно, причины искривленій позвоночника лежатъ глубже, и зависятъ какъ отъ состоянія мускулатуры, имѣющей къ нему непосредственное отношеніе, такъ и отъ состоянія самого скелета позвоночнаго столба.

Позвоночникъ, благодаря своеобразному соединенію отдѣльныхъ своихъ составныхъ частей въ одно цѣлое посредствомъ сложнаго связочнаго аппарата, обладаетъ большой подвижностью въ различныхъ направленіяхъ при помощи спеціальной мускулатуры, имѣющей къ нему прямое или посредственное отношеніе. При нормальныхъ условіяхъ ему присуща извѣстная форма, опредѣленное положеніе, вызываемо условіями статики. Измѣненіе нормальнаго состоянія позвонковъ и нормальныхъ соотношеній позвонковъ между собой и позвоночника къ окружающимъ тканямъ, главнымъ образомъ къ мускулатурѣ и ребрамъ (напр., при заболѣваніи отдѣльныхъ позвонковъ или реберъ, при ихъ недоразвитіи и т. д., при параличѣ и атрофіи мышцъ съ одной или обѣихъ сторонъ позвоночника) естественно влечетъ за собой нарушеніе положенія и формы позвоночника (искривленія) и его подвижности.

Парезъ и атрофія мышцъ одной стороны позвоночника по чисто теоретическимъ соображеніямъ должна вызывать боковое искривленіе позвоночника съ выпуклостью въ сторону пораженныхъ мышцъ (на дѣлѣ бываетъ иногда обратное—см. ниже): здоровыя мышцы—антагонисты—берутъ перевѣсъ, и къ тому же, не встрѣчая нормальнаго противодѣйствія со стороны мышцъ противоположной стороны, онѣ подвергаются сведенію, становятся короче; это обстоятельство ведетъ уже къ стойкому нарушенію формы позвоночника. Въ выше лежащей части позвоночника развивается компенсаторное искривленіе въ другую сторону.

Лордозъ развивается при двустороннемъ пораженіи брюшныхъ спинныхъ мышцъ.

Въ тѣхъ случаяхъ, когда при поліоміэлитическомъ процессѣ ослабляется или прекращается вліяніе переднихъ отдѣловъ сѣраго вещества спинного мозга не только на мышцы, но и на самый позвоночникъ, на костякъ его позвонковъ, или на ребра, питаніе соотвѣтствующихъ позвонковъ и реберъ ослабляется, ростъ и развитіе кости задерживается—(аналогично тому, что наблюдается на конечностяхъ) и создаются такимъ образомъ новыя, стойкія условія для деформаціи позвоночника и туловища. Достаточно незначительнаго, напр., укороченія одной половины позвонка, чтобы произошелъ наклонъ позвоночника въ бокъ—сколіозъ со всѣми его послѣдствіями. Создается такимъ образомъ положеніе, аналогичное наблюдаемому при сирингоміэліи, когда въ силу нарушенія питанія и мышцъ, и костяка позвоночника и реберъ возникаютъ различныя деформаціи позвоночника и грудной клѣтки.

Здѣсь слѣдуетъ упомянуть еще о такъ наз. реберномъ горбѣ: часть грудной клѣтки преимущественно сзади и съ боку выпячивается и рѣзко бросается въ глаза ассиметрія ея. Происхожденіе такого ребернаго горба зависитъ отъ поворота позвонковъ около вертикальной оси, отъ нарушенія питанія реберъ и мышцъ.

Въ развитіи деформаціи позвоночника, по всей вѣроятности, играетъ роль еще одинъ моментъ—это рефлекторная атрофія мышцъ позвоночника, развивающаяся при пораженіи костяка отдѣльныхъ позвонковъ на почвѣ поліоміэлита.

Несомнѣнно, однако, что указанныя выше трофическія разстройства мускулатуры и костяка позвонковъ и реберъ играютъ наиболѣе важную роль въ развитіи искривленій позвоночника у лицъ, перенесшихъ прежде острый передній поліоміэлитъ.

Искривленія позвоночника по времени своего появленія дѣлятъ на раннія и позднія. Если въ этіологіи первыхъ преимущественную роль играютъ параличи и атрофіи мышцъ спинныхъ, въ этіологіи вторыхъ главная роль сводится къ трофическимъ разстройствамъ въ области костнаго скелета позвонковъ и реберъ, а также къ компенсаціи, приспособленію 13 туловища къ функціональнымъ недочетамъ въ области той или другой нижней конечности.

Паралитическій кифозъ ⁵) при остромъ переднемъ поліоміэлитѣ встрѣчается рѣже сколіоза и лордоза. Онъ зависитъ отъ паралича или пареза мышцъ, выпрямляющихъ спину (m. erector trunci); кифозъ усиливается, когда тазъ отклоненъ кзади вслѣдствіе пораженія мускулатуры, связывающей бедро съ тазомъ (параличъ m. ileo-psoas). При этомъ туловище наклоняется впередъ настолько, насколько позволяютъ механическія связи позвоночника, не удерживаемаго уже мышцами— разгибателями.

Лордозъ ⁶) позвоночнаго столба можетъ быть чисто компенсаторнымъ— при паралитической контрактурѣ сгибателей таза. Чистый паралитическій лордозъ, зависящій отъ паралича лишь мускулатуры туловища, наблюдается не часто, такъ какъ обыкновенно подобный параличъ бываетъ одновременно съ параличемъ ногъ, причемъ нерѣдко наблюдается контрактура сгибателей таза.

Механизмъ происхожденія паралитическаго лордоза при параличѣ спинныхъ мышцъ заключается въ томъ, что больной—во избѣжаніе паденія впередъ при неуравновѣшенномъ одностороннемъ дѣйствіи брюшныхъ мышцъ въ качествѣ сгибателей позвоночника—невольно откидываетъ верхнюю часть туловища взадъ (поясничный лордозъ),—пока не уравновѣсится сила сгибанія брюшныхъ мышцъ силой тяжести туловища; при этомъ тазъ сильно выдвигается впередъ, а наиболѣе выдающійся взадъ остистый отростокъ по вертикалу приходится позади крестца.

При параличѣ брюшной мускулатуры—ради предотвращенія паденія позвоночника назадъ—больной сильно наклоняетъ тазъ впередъ; подъ вліяніемъ m. ileo-psoas образуется сильный поясничный лордозъ, а верхняя часть туловища откидывается взадъ. Наиболѣе выдающійся остистый отростокъ приходится по вертикалу надъ или впереди крестцовой кости. При сильной степени лордоза крестцовая кость можетъ занимать почти горизонтальное положеніе; при положеніи на спинѣ онъ изчезаетъ и лишь послѣ долгаго существованія дѣлается фиксированнымъ.

Паралитическій сколіозъ ⁷) встрѣчается при poliomyelitis ant. ас. чаще другихъ деформацій позвоночника; по мнѣнію авторовъ такъ наз. обычный сколіозъ въ 75% стоитъ этіологически въ связи съ этимъ заболѣваніемъ. Различаютъ: статическій паралитическій сколіозъ (зависящій отъ компенсаторнаго бокового искривленія позвоночника съ выпуклостью въ сторону больной ноги при ея парезѣ и недоразвитіи; или случай сколіоза при параличѣ мышцъ надплечья) отъ истиннаго паралитическаго сколіоза (зависящаго отъ односторонняго или преимущественно односторонняго паралича спинныхъ мышцъ).

Для правильнаго сужденія о сколіозирующемъ вліяніи односторонняго паралича спинныхъ мышцъ необходимо изслѣдовать паціентовъ еще въ то время, пока они не начали ходить послѣ паралича, такъ какъ при ходьбѣ присоединяются къ неравномѣрной мышечной тягѣ еще иныя сколіозирующія вліянія, напр., стремленіе къ сохраненію равновѣсія и вертикальнаго положенія. Важно такимъ образомъ въ происхожденіи сколіоза расчленять значеніе основного сколіозирующаго момента (одностор. параличъ спинныхъ мышцъ и потому ассиметричность работы спинныхъ мышцъ отъ привходящихъ внѣшнихъ вліяній (статическіе моменты).

Къ сожалѣнію, до сихъ поръ еще нѣтъ въ разрѣшеніи этого вопроса ясныхъ, безспорныхъ, окончательныхъ положеній; различными авторами, напр., неодинаково рѣшается основной вопросъ о самомъ направленіи сколіоза: по мнѣнію однихъ, выпуклость сколіоза обращена въ сторону пораженной мускулатуры, по мнѣнію же большинства это положеніе допускается лишь для единичныхъ случаевъ въ видѣ исключенія, а общее правило: выпуклость сколіоза почти всегда направлена въ сторону здоровой мускулатуры.

Landerer, сравнивая положеніе позвоночника съ мачтой, удерживаемой въ вертикальномъ положеніи посредствомъ симметрично расположенныхъ веревокъ, полагалъ, что при ослабленіи тяги съ одной стороны, мачта—позвоночникъ склоняется въ противоположную, здоровую сторону (выпуклость сколіоза къ пораженной сторонѣ).

Schalthess und Lorenz полагаютъ, что для удержанія равновѣсія тѣла образуется сколіозъ съ выпуклостью къ здоровой сторонѣ, но иногда и къ больной.

Нѣкоторые видятъ причину искривленія позвоночника въ трофическихъ разстройствахъ позвонковъ и реберъ пораженной стороны. Они становятся мягче, легче деформируются подъ вліяніемъ тяжести тѣла (Redard, Leyden), отстаютъ въ ростѣ—подобно длиннымъ костямъ скелета; возникаетъ сколіозъ выпуклостью въ здоровую сторону (Messner, Hoffa, Mirullié).

Нѣкоторые авторы возникновеніе сколіоза приписываютъ совмѣстному вліянію дѣйствія мышцъ и нарушенію питанія костей.

Изслѣдованіе мышцъ той и другой стороны позвоночника (особенно глубокихъ) пальпаціей, электрическимъ токомъ, оцѣнкой ихъ активной сократительности мало выясняетъ вопросъ—въ виду особыхъ встрѣчаемыхъ при этомъ затрудненій, зависящихъ отъ чисто мѣстныхъ условій. Большую цѣнность представляютъ клиническія наблюденія и патолого-анатомическія находки.

Въ двухъ случаяхъ односторонняго разрыва m. erectoris trunci существовалъ сколіозъ съ выпуклостью въ сторону пораженія. O. Vulpius считаетъ невозможнымъ дѣлать обобщенія на основаніи лишь 2-хъ случаевъ такого рода.

Патолого-анатомическія изслѣдованія на трупахъ сколіотиковъ также представляютъ недостаточно пока еще цѣнныхъ данныхъ. Въ 2-хъ случаяхъ (Kippel - Monsarrut) сколіозъ былъ обращенъ выпуклостью въ сторону парализованныхъ и атрофированныхъ мышцъ, причемъ и въ переднихъ рогахъ спинного мозга на соотвѣтствующей высотѣ и сторонѣ была атрофія гангліозныхъ клѣтокъ. O. Vulpius полагаетъ, что здѣсь на направленіе сколіоза оказали вліяніе статическіе моменты.

Ewald въ клиникѣ O. Vulpius`а изслѣдовалъ одинъ интересный случай сколіоза у ребенка, умершаго случайно 2½ лѣтъ. Болѣзнь началась на первомъ году жизни и ко времени изслѣдованія выражалась полнымъ параличемъ правой ноги, невозможностью стоять и ходить, затруднительностью сидѣть (обычное положеніе—горизонтальное), сильнымъ лѣвостороннимъ сколіозомъ, лѣвостороннимъ ребернымъ горбомъ, сильной ротаціей и торсіей позвоночника въ поясничной части, ассиметріей грудной клѣтки.

Случай былъ интересенъ въ отношеніи своей чистоты — по отсутствію статическихъ моментовъ, могущихъ повліять на характеръ сколіоза, и по ранней стадіи развитія сколіоза.

Мускулатура при изслѣдованіи оказалась парализованной и измѣненной слѣва (mm. semispinalis dorsi, multifidus, rotatores, interspinales + intertransversarii).

Такимъ образомъ изъ даннаго случая вытекаетъ, что въ началѣ возникаетъ искривленіе позвоночника въ парализованную сторону, въ основѣ этого искривленія, а также и ротаціи позвонковъ можетъ лежать параличъ мелкихъ и глубокихъ мышцъ спины.

Предпринятыя опыты на животныхъ (кроликахъ) съ вырѣзываніемъ куска въ нѣсколько сантиметровъ изъ m. erector trunei приводили авторовъ къ различнымъ выводамъ. Такъ, Arnd наблюдалъ въ первыя недѣли послѣ операціи преобладаніе erectoris tr. здоровой стороны и при прыжкахъ животнаго выпуклость позвоночника къ оперированной сторонѣ. Но уже вскорѣ выпуклость позвоночника обращалась въ другую нормальную сторону. Объясненія А, довольно туманны. О. Vulpius, производившій аналогичные опыты, приписываетъ большое вліяніе на искривленіе позвоночника и направленіе сколіоза рубцовой ткани, развивающейся на мѣстѣ операціи: въ первыя недѣли позвоночникъ лишь подчиняется выпаденію дѣйствія m. erector trunci одной стороны (выпуклость къ оперированной сторонѣ), а по мѣрѣ образованія ткани рубцовой подчиняется ея стягивающему вліянію и уклоняется въ сторону цѣлаго мускула.

Къ повороту позвоночника въ сторону (могущему вызывать компенсаторное противуискривленіе сосѣдняго отдѣла позвоночника) присоединяется ротація позвонковъ, влекущая образованіе горба.

Изъ всего сказаннаго слѣдуетъ всетаки, что при развитіи сколіоза играетъ роль совокупность различныхъ моментовъ: парезъ и атрофія мышцъ одной стороны позвоночника, атрофія ткани позвонковъ и реберъ, контрактура мышцъ— антагонистовъ и позднѣйшіе статическіе моменты.

При леченіи деформацій позвоночника прежде всего обращаютъ вниманіе на профилактику и пытаются укрѣпить мышцы спины массажемъ, электризаціей, упражненіями; кромѣ того, придается паціенту наиболѣе цѣлесообразное положеніе; далѣе, уже при появленіи деформаціи, примѣняются разнообразные поддерживающіе аппараты, исправляющіе гипсовые и другіе корсеты и т. д. Для устраненія неблагопріятныхъ статическихъ моментовъ на позвоночникъ, при нарушеніи функцій одной изъ ногъ, необходима соотвѣтствующая терапія больной ноги (ортопедическая, оперативная и т. д.).

Теперь я приведу вкратцѣ свѣдѣнія о двухъ больныхъ, наблюдавшихся въ Казанской нервной клиникѣ.

Ж. Ф.,19 л., крестьянинъ Костромской губ,, хол., (амб. клин. журналъ № 553—21/IX 1909), занимался рубкой и сплавкой лѣса.

Венерич. болѣзни и алкоголизмъ отрицаетъ; прежде пользовался хорошимъ здоровьемъ и никакихъ уродствъ не имѣлъ.

Въ апрѣлѣ 1908 г. сильно прозябъ и заболѣлъ, видимо, сильно выраженнымъ лихорадочнымъ состояніемъ; у него „отнялись" руки и ноги, ихъ „стянуло" и больной былъ въ безсознательномъ состояніи доставленъ съ работъ домой, причемъ дома его всего „било"; безъ сознанія былъ сутки; чрезъ 2 дня былъ помѣщенъ въ больницу и вновь былъ въ состояніи неполнаго сознанія 2—3 дня, много „спалъ". Черезъ недѣлю могъ уже двигать руками, но не поднималъ ихъ вверхъ; при попыткѣ поднять руки падалъ назадъ (?); черезъ годъ подвижность рукъ возстановилась, хотя сила ихъ движеній меньше по сравненію съ прежнимъ. Не могъ ходить недѣли 1^½, послѣ чего сталъ ходить, хотя ноги отъ слабости подкашивались и не разгибались, а были согнуты (?); черезъ два мѣсяца ходилъ уже хорошо, лишь казалось, что лѣвая нога стала покороче. — Болевыхъ ощущеній за время болѣзни не испытывалъ. Послѣ этого заболѣванія и развились описываемыя ниже неправильности положенія позвоночнаго столба— раньше ихъ не было.

Status praesens. 21/IX 1909 г. Ж. выглядитъ крѣпкимъ, хорошо сложеннымъ субъектомъ, съ хорошо развитой мускулатурой. Со стороны черепныхъ нервовъ уклоненій никакихъ нѣтъ. — Голова сильно пригнута къ правому надплечью и ни активно, ни пассивно изъ этого состоянія до нормы не можетъ быть доведена.

Фото крестьянина Ж.

Рѣзкое измѣненіе конфигураціи позвоночника—онъ весь нѣсколько укороченъ и сильно изогнутъ (сколіозъ)—въ грудномъ отдѣлѣ выпуклостью влѣво, въ поясничномъ отдѣлѣ—выпуклостью вправо. Правое надплечье въ силу этого стоитъ немного выше лѣваго, лѣвая лопатка опущена внизъ. На лѣвомъ боку рѣзкія поперечныя складки кожи на томъ мѣстѣ, гдѣ нижній край лѣвой реберной дуги почти соприкасается съ crista oss. illi sin.

Произвольныя движенія рукъ возможны, но по силѣ ослаблены (сила правой руки по динамометру 18 kilo, лѣвой—15 kilo.

Ротаціонныя движенія головы возможны, движеніе головы впередъ нѣсколько ограничено, взадъ—значительно ограничено, наклоненіе головы къ правому надплечью возможно, къ лѣвому—невозможно.

Надплечья поднимаетъ—лѣвое слабѣе и меньше. Движенія туловища ограничены по объему. Движенія ногъ достаточны, но сгибаніе праваго бедра ограничено по объему. Ходитъ свободно, быстро и помногу—въ день свободно проходитъ верстъ 30; бѣгать не можетъ—мѣшаетъ „спина“.

Руки не дрожатъ, нистагма нѣтъ, рѣчь и бульбарныя функціи не разстроены, тазовые органы въ порядкѣ, чувствительность общая во всѣхъ своихъ видахъ сохранена, тонусъ мышцъ нормаленъ, атаксіи нѣтъ, лѣвый зрачекъ немного шире праваго; реакція ихъ нѣсколько вяла.

На рукахъ сухожильные рефлексы и механическая возбудимость мышцъ оживлены, колѣнный рефлексъ справа живой, слѣва нормаленъ, Ахилловы вызываются живо, особенно слѣва; клонуса стопы и С. Babinski’аго нѣтъ, на m. cremaster dex. рефлекса нѣтъ, sin. — есть; брюшной рефлексъ справа не вызывается, слѣва слабъ.

Небольшая болѣзненность позвоночника въ верхнемъ отдѣлѣ, лѣваго плечевого сустава, подключичныхъ ямокъ. Самъ чувствуетъ иногда головныя боли несильныя и головокруженіе (раньше были сильныя головныя боли и головокруженіе—до весны 1909 г.), шумъ и звонъ въ ушахъ, иногда боль подъ мышками, парэстезіи легкія временами въ стопахъ и кистяхъ; цослѣ работы ломота въ лѣвой рукѣ.

Атрофія мышцъ лѣвого надплечья; m. cucullaris sin. не реагируетъ на фарадическій токъ, на гальваническій токъ реагируетъ вяло, при К=А.

Изъ праваго уха гноетеченіе.

Больному примѣненъ массажъ и гальванизація мышцъ лѣваго надплечья.

За пребываніе въ клиникѣ втеченіе 6 дней въ его состояніи произошло нѣкоторое улучшеніе—приведеніе головы къ правому надплечью ослабѣло и больной получилъ возможность держать ее болѣе прямо.

При всей неясности анамнестическихъ свѣдѣній, данный случай представляется въ слѣдующемъ видѣ: весной 1908 г. у 17-ти лѣтняго здороваго до того крестьянина былъ какой- то острый инфекціонный процессъ, непродолжительный; вслѣдъ за нимъ тутъ же развился парезъ верхнихъ и нижнихъ конечностей, довольно скоро начавшій уменьшаться и оставившій послѣ себя черезъ 1½ года лишь незначительныя послѣдствія (слабость рукъ и правой ноги). Главнымъ наслѣдіемъ процесса оказался рѣзко выраженный двойной сколіозъ позвоночнаго столба съ рѣзкой атрофіей m. cucullaris sin.

Отсутствіе разстройствъ въ сферѣ чувствительности и тазовыхъ органовъ, а также сколько-нибудь существенныхъ уклоненій въ состояніи рефлексовъ сухожильныхъ, дегенеративная атрофія m. cucullaris—говорятъ за преимущественное, даже исключительное страданіе двигательнаго периферическаго нейрона. Говорить о пораженіи его внѣ предѣловъ спинного мозга не приходится, такъ какъ нѣтъ никакихъ иныхъ указаній въ пользу полиневритическаго процесса, да и самая локализація двигательныхъ разстройствъ и ихъ типъ ему несвойственны. Остается, такимъ образомъ приписывать ихъ пораженію первичныхъ двигательныхъ спинномозговыхъ центровъ, т. е. говорить о послѣдствіяхъ poliomyelitis anterior acuta adolescentium. Съ этой точки зрѣнія будутъ понятны распространенныя въ началѣ параличныя явленія въ области конечностей при отсутствіи объективныхъ и субъективныхъ разстройствъ чувствительности. Очевидно воспалительный процессъ въ утолщеніяхъ былъ несильный и вызвалъ лишь преходящія двигательныя разстройства за исключеніемъ мышцъ лѣваго надплечья, гдѣ они оказались сильными и стойкими. Параличъ и атрофія m. cucullaris sin. подали поводъ къ искривленію позвоночника въ шейной и верхне-грудной части влѣво. Можно думать, что этотъ верхній сколіозъ могъ оказать нѣкоторое вліяніе на форму позвоночника въ поясничномъ отдѣлѣ, вызвавъ компенсаторное уклоненіе его въ другую—правую сторону. Едва ли здѣсь могло оказать какое- либо вліяніе состояніе правой ноги, гдѣ замѣчалось лишь нѣкоторое ограниченіе сгибанія бедра, а въ остальномъ подвижность ноги была удовлетворительной.

Такимъ образомъ въ развитіи столь сильнаго поясничнаго сколіоза должны были принимать главное участіе спеціальныя особенности—уклоненія со стороны мускулатуры спины, а быть можетъ и костяка позвоночника, развившіяся въ качествѣ трофическихъ разстройствъ на почвѣ остраго поліоміэлита. Доказать наличность дегенеративныхъ измѣненій въ мускулатурѣ спины намъ не удалось; это и понятно, если принять во вниманіе толщу мышечныхъ слоевъ на спинѣ у позвоночника; атрофическія измѣненія со стороны однихъ мышцъ будутъ замаскировываться нормальными сокращеніями отъ электрическаго тока со стороны другихъ, если дѣло идетъ о частичномъ пораженіи мышцъ (напр., глубокихъ мышцъ спины). Для нарушенія нормальныхъ соотношеній позвонковъ между собой достаточно и выпаденія функціи лишь нѣкоторыхъ мышцъ, движущихъ позвоночный столбъ, и даже ихъ части; вслѣдъ за этимъ образуется искривленіе позвоночника; оно усилится благодаря перевѣсу и контрактурѣ мышцъ антагонистовъ. Засимъ нельзя исключить возможности развитія трофическихъ разстройствъ позвонковъ, ихъ недоразвитія (дѣло касалось субъекта еще растущаго), а также и рефлекторныхъ мышечныхъ атрофій.

Если дѣло обстояло именно такъ, то случай представляетъ интересъ уже по исключительному пораженію позвоночника и его мышцъ при почти нормальномъ состояніи мускулатуры конечностей; обычно бываетъ, какъ выше сообщалось, обратно.

Другой случай касается интеллигентнаго субъекта 21 г., А., сифилитика, у котораго въ августѣ 1907 г. развился poliomyelitis ant. acuta со всѣми присущими его картинѣ особенностями ⁸); исключеніемъ являлось лишь отсутствіе указаній на выраженное лихорадочное состояніе. Въ нѣсколько дней у больного развился полный параличъ ногъ, парезъ рукъ, больше лѣвой, и перифер. параличъ n. facialis d.; бульбарныя функціи, чувствительность и тазовые органы были въ порядкѣ. При дальнѣйшемъ теченіи параличъ ногъ остался почти полнымъ, одна рука оправилась, а въ другой остался несильный парезъ (въ центр. отдѣлѣ), парезъ n. facialis почти изчезъ. Слабость мышцъ туловища въ началъномъ періодѣ болѣзни сказывалась слабостью дыхательныхъ движеній, слабостью брюшного пресса, невозможностью поворачиваться лежа съ боку на бокъ, садиться и сидѣть, если больного садили посторонніе. Все говорило за то, что мышцы спины en masse были очень слабы. Съ теченіемъ времени, параллельно съ общимъ улучшеніемъ здоровья и съ уменьшеніемъ пареза рукъ, сталъ уменьшаться и парезъ мышцъ туловища; черезъ нѣсколько недѣль больной могъ сидѣть съ небольшой поддержкой, а черезъ нѣсколько мѣсяцевъ уже сидѣлъ самостоятельно, но ходить не могъ совершенно. Со стороны тазовыхъ органовъ можно было отмѣтить лишь, что моча выводилась съ очень незначительнымъ усиліемъ и по прошествіи 1—2 мин. послѣ позыва, чего до болѣзни не замѣчалъ. Кромѣ того, эрекціи первое время отсутствовали, потомъ появились и мѣсяца черезъ 3 стали нормальны, но поллюціи, бывавшія раньше довольно часто, не появлялись. Чувствительность все время оставалась нетронутой; черезъ нѣсколько недѣль отъ начала заболѣванія присоединились несильныя болевыя ощущенія въ ногахъ въ видѣ ощущенія тяжести ихъ—при опусканіи ихъ съ постели на полъ, кромѣ того, ощущалась болѣзненность при надавливаніи на мягкія части бедеръ и голеней. Эти явленія изчезли черезъ нѣсколько недѣль.

Этотъ случай, протекшій почти съ самаго его начала у меня на глазахъ, представлялъ особый образчикъ вовлеченія въ общую картину распространеннаго паралича при остромъ переднемъ поліоміэлитѣ одновременно съ конечностями также и мускулатуры туловища. Патологическій процессъ, сильнѣе всего выраженный въ поясничномъ утолщеніи, ослабѣвалъ по мѣрѣ направленія вверхъ; этимъ объясняется стойкій, почти полный параличъ ногъ, слабое, нестойкое пораженіе мышцъ туловища, нѣсколько болѣе сильно выраженное пораженіе мышцъ верхнихъ конечностей (главнымъ образомъ лѣвой), а изъ черепныхъ нервовъ пострадалъ опять же не особенно сильно лишь n. facialis. Здѣсь такимъ образомъ до извѣстной степени подтвердилось положеніе, высказанное Wickmann’омъ: параличъ мышцъ туловища наблюдается въ случаяхъ пораженіе болѣе чѣмъ двухъ конечностей.

Въ общемъ поліоміэлитическій процессъ у даннаго больного проявлялся типично. Представленію о немъ не противорѣчитъ очень слабое уклоненіе отъ нормы функцій тазовыхъ органовъ, которое со временемъ выровнялось совсѣмъ.

Описываемый случай представляется интереснымъ еще и въ отношеніи этіологіи: въ окт. 1906 г. у больного былъ ulcus durum; проведено 3 курса ртутнаго леченія и признаковъ сифилиса лѣтомъ 1907 г. не было никакихъ. Развитіе поліоміэлита не сопровождалось сильнымъ лихорад. состояніемъ. — Въ виду отсутствія замѣтнаго вліянія на поліоміэлитическій процессъ вновь проведеннаго ртутно-іодистаго леченія, (августъ—сентябрь 1907 г.), въ виду стойкости параличныхъ явленій въ ногахъ, я исключалъ въ данномъ случаѣ сифилитическую основу поліоміэлита, тѣмъ болѣе, что вся картина заболѣванія соотвѣтствовала обычному характеру поліоміэлитическаго процесса.

Амбулаторный матеріалъ Казанской нервной клиники обнимаетъ довольно значительное количество случаевъ poliomyelitis anter. acuta, главнымъ образомъ относящихся къ взрослымъ лицамъ (ежегодно 6—12 новыхъ случаевъ). Между тѣмъ среди нихъ пораженіе мышцъ туловища встрѣчается въ общемъ очень рѣдко и притомъ не въ сильной степени.

Чтобы объяснить это кажущееся противорѣчіе съ обычными статистическими данными, нужно принять во вниманіе, что матеріалъ нашей клиники до извѣстной степени искусственъ и не можетъ собой отражать истиннаго положенія вещей. Къ намъ обращались поліоміэлитики изъ отдаленныхъ мѣстностей, страдавшіе преимущественно параличами въ области одной или обѣихъ верхнихъ конечностей съ участіемъ мышцъ плечевого пояса. Въ подобныхъ случаяхъ локализированнаго пораженія спинного мозга трудно было и ожидать значительнаго участія въ процессѣ мышцъ туловища (помимо сильнаго пораженія мышцъ самаго верхняго отдѣла грудной клѣтѣтки у нашихъ больныхъ не удавалось констатировать сколько-нибудь замѣтныхъ разстройствъ со стороны мышцъ брюшныхъ и спинныхъ).

Такимъ образомъ можно думать, что въ нашу амбулаторію попадали главнымъ образомъ наиболѣе транспортабильные паціенты; случаи же болѣе тяжелые, болѣе трудные для переѣздовъ, понятно, обращались рѣдко.

Далѣе, мы имѣли дѣло почти всегда съ случаями законченными—спустя нѣсколько мѣсяцевъ или даже лѣтъ по ихъ возникновеніи; при такомъ условіи пораженіе мышцъ туловища, отличающееся вообще нестойкостью и не сильной выраженностью благодаря самому характеру патолого-анатомическихъ измѣненій въ дорзальной части спинного мозга, могло ко времени нашего наблюденія уже сгладиться.

На основаніи всего вышеприведеннаго умѣстно сдѣлать заключеніе, что случаи остраго передняго поліоміэлита требуютъ тщательнаго (во всякомъ случаѣ болѣе внимательнаго, чѣмъ обычно) отношенія къ состоянію и функціи мускулатуры туловища больныхъ. Большой, подробно изученный и въ клиническомъ, и патолого-анатомическомъ отношеніи матеріалъ дастъ возможность безпристрастно рѣшить пока еще спорный вопросъ о механизмѣ происхожденія паралитическаго сколіоза.

^{1 Сообщено въ засѣданіи О-ва невропатологовъ и психіатровъ при Императорскомъ Казанскомъ Университетѣ 19 мая 1910 г.}

^{2 О. Vulpius. Die Behandlung der spinalen Kinderlähmung,1910.}

^{3 Petrén et Ehrenberg. Etudes cliniques sur la poliomyélite aigue. Nouvelle Iconographie de la Salpélriere,1909, № 4,5 et 6.}

^{4 Цит. до Petrén et Ehrenberg.}

^{5 См. О. Vulpius. 1. с.}

^{6 См. О. Vulpius, 1.с.}

^{7 По О. Vulpius, 1. с.}

^{8 Больной былъ мною демонстрированъ въ засѣданіи O—ва невропатологовъ и психіатровъ при Императорскомъ Казанскомъ Университетѣ 19 декабри 1907 г.}

About the authors

Vsevolod P. Pervushin

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Dr. Assistant at the Kazan Nervous Clinic

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Photo of a peasant J.

Download (47KB)

Indexing metadata