Key problems of modern forensic psychiatry

Full Text

Судебную психиатрию можно определить, как отрасль медицинской науки — психиатрии, задачей которой является установление психического состояния лица применительно к тем или иным правовым нормам и ситуациям. Такая дефиниция подразумевает несколько основных направлений деятельности судебных психиатров и научных исследований в этой области. Основополагающей остается неразрывная связь судебной психиатрии с общей, невозможность плодотворной работы психиатров-экспертов в отрыве от психиатрической клиники, без использования соответствующего понятийного аппарата, без учета тенденций развития диагностики, терапии и организации. Очевидно, что специфические задачи судебной психиатрии на современном этапе непосредственно связаны с задачами общей психиатрии и рядом меняющихся правовых положений, причем здесь необходимы комплексные интегративные отношения между психиатрией и правом.

Среди этих общих задач одно из главных мест занимает профилактика опасного поведения психически больных. Данная проблема до сих пор не решена, несмотря на ряд вполне оправданных и обоснованных мер, в том числе и соответствующих приказов и постановлений. Одним из важных вопросов остается выяснение доли психически больных среди правонарушителей. Существовавшая многие годы в нашей стране ведомственная статистика позволяла судебным психиатрам учитывать лишь число проведенных экспертиз, распределение опасных действий среди контингента подэкспертных, число невменяемых и направленных на принудительное лечение. После открытия статистических данных о криминальных действиях и преступности в 1988 — 1990 гг. мы попытались сравнить сведения о признанных невменяемыми в эти годы с общим числом преступлений. Оказалось, что доля невменяемых среди совершивших уголовные деяния составляет около 0,5%. В 1991 г. в России их было около 7 тыс. человек. В то же время анализ правонарушений против личности показал, что доля невменяемых среди совершивших убийства, покушения на убийство, изнасилования значительно выше (5—7%). Иными словами, она примерно в 10 раз превышает общий уровень криминогенной активности психически больных среди правонарушителей.

Общая структура общественно опасных действий (ООД) у невменяемых в целом повторяет структуру правонарушений среди населения: на первом месте — имущественные правонарушения, хулиганство, затем преступления против личности и сексуальные деликты. Видимо, основное внимание психиатров должно быть обращено на факт относительного преобладания ООД против личности у психически больных, на насильственные действия как наиболее опасные и, к сожалению, достаточно частые у этого контингента. Профилактика таких действий возможна с учетом факторов риска ООД психически больных. Следует подчеркнуть, что само по себе наличие психического заболевания не является причиной опасного поведения. Это лишь одно из условий, способствующих реализации противоправного поступка. Вместе с тем профилактика первичных ООД, а в ряде случаев и повторных, обусловлена необходимостью диагностики опасного состояния больного. Надо помнить, что такое состояние, как правило, временное, причем в правовом отношении его наличие у психически здорового не может быть причиной интернирования, изоляции. Для такого решения обязательным условием является совершение опасного противоправного действия. Пока действия, то есть преступления, нет, нет и оснований для возбуждения уголовного дела. В психиатрической практике состояние, влекущее потенциальную опасность для окружающих, служит основанием для принудительной госпитализации как мера предупреждения ООД. Это следует и из Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и соответствующих международных актов. В этом состоит известное противоречие между деятельностью правоохранительных органов и психиатрической службы. Распознавание опасного состояния больного является компетенцией врача-психиатра и остается крайне, сложной задачей.

Мы попытались наметить шкалу опасности текущих психопатологических синдромов у больных от наиболее опасных до представляющих незначительный риск. В группе аффективных синдромов доминирует депрессивный с риском суицидального поведения и расширенного самоубийства. Очевидно, что среди бредовых состояний наиболее опасны все виды персекуторного бреда. Однако максимальный риск ООД наблюдается в периоды кристаллизации бреда, его конкретизаций, вовлечения в бредовую систему определенного круга лиц. Чрезвычайно опасны период перехода паранойяльного бреда в параноидный й начальный период появления синдрома Кандинского — Клерамбо. Эти критические фазы бредовых состояний, с нашей точки зрения, становятся особенно опасными в силу быстрой, иногда внезапной ломики имевшейся до этого у больного патологической адаптации к существовавшим у него болезненным переживаниям и явлениям. Появляется новая симптоматика, требующая внутренней переработки и осознания. Патологический же процесс с преобладанием чувства опасности, беззащитности получает новое толкование, новое звучание. Нередко в это время болезненные идеи конкретизируются, мнимые враги становятся явными для больного, и в результате возникает бредовая мотивация поведения, приводящая к ООД, зачастую агрессивным действиям.

Дальнейшее развитие бредовой системы с парафренизацией обычно снижает опасность со стороны больного. По нозологическим формам наиболее опасны, исходя из риска тяжести криминала, а не его возможной частоты бредовые синдромы эпилептического алкогольного и лишь затем шизофренического происхождения.

Синдром слабоумия и процессуального дефекта в основном приводит к ООД дезадаптив- ного характера (кражи, бродяжничество, реже хулиганство и агрессивные действия). Вместе с тем начинающееся склеротическое слабоумие иногда сопровождается непонятными для больного нарушениями самосознания, появлением немотивированных аффективных колебаний с чувством тревоги, малоценности, беспомощности, которые тоже можно рассматривать как расстройства имевшейся ранее адаптации к собственному психическому и физическому состоянию. На фоне таких явлений в ответ на объективные незначительные психогенные воздействия (ссоры с близкими, оскорбления в транспорте и пр) возникают брутальные агрессивные вспышки гнева, иногда с неясным аффективно суженным сознанием, приводящие к тяжким криминальным действиям.

И, наконец, большая группа психопатоподобных личностных расстройств провоцирует едва ли не большую часть опасных действий со стороны психически больных. Однако их профилактика носит, скорее, общесоциальный характер; по- существу, такие больные очень редко нуждаются в насильственной госпитализации.

Естественно, что это условная схема. Важно подчеркнуть, что сам по себе текущий синдром также не является обязательной причиной ООД. Он может служить основанием для оценки потенциальной опасности больного и его госпитализации. Для оценки риска совершения ООД необходимо также анализировать особенности личности больного, его преморбид и асоциальные и просоциальные установки и тенденции. Реализация конкретного деяния зависит также от существующей в данный момент ситуации, в которой находится больной, от взаимоотношений с ним родственников, знакомых и ближайшего окружения. Есть несколько типовых ситуаций, способствующих совершению ООД. К ним относятся дискредитация больного, отношение к нему как к лицу второго сорта, непонимание болезненных переживаний и пренебрежение ими по типу «все это капризы» и последнее, но может быть наиболее значимое — вовлечение больного в пьянство и асоциальный образ жизни. Такого рода обстоятельства должны учитываться врачами- психиатрами при решении вопроса о принудительной госпитализации в качестве меры предупреждения опасного поведения больного наряду с данными о синдромальной картине и личности больного.

Приведенные соображения о риске совершения ООД больными требуют дальнейшей разработки в плане уточнения опасности, исходящей от конкретного больного в конкретной ситуации.

Другим важным разделом современной судебной психиатрии является разработка критериев ограниченной вменяемости. Для отечественной судебной психиатрии это совершенно новое положение, требующее осмысления и тщательного клинического анализа. Ограниченная вменяемость — это вариант вменяемости, ответственности. Болезнь или психическая аномалия — лишь облегчающее условие для включения в криминальную деятельность; оно снижает возможность адекватного выбора поведения в той или иной ситуации. Ограниченную вменяемость необходимо учитывать, как при вынесении приговора, так и при осуществлении наказания, которое может сочетаться с лечением имеющихся психических расстройств.

Опыт зарубежных стран, в которых существует институт ограниченной вменяемости, свидетельствует о том, что разные психические состояния могут служить причиной такого экспертного решения. При этом сравнение экспертных заключений, принятых в нашей психиатрии, с заключениями в ряде зарубежных стран, показывает, что в отечественной психиатрии «зона» невменяемости шире главным образом за счет тех состояний, которые за рубежом относятся к «зоне» ограниченной вменяемости. Видимо, это относится, в первую очередь, ко многим больным с медленно прогредиентной шизофренией, когда в нашей практике диагноз, по-существу, отождествляется с невменяемостью. Анализ таких вариантов неактивных психических расстройств является одной из задач ближайшего периода развития судебной психиатрии применительно к изучению критериев ограниченной вменяемости. Ясно также, что по отношению к абсолютному большинству психопатических личностей в практике зарубежной судебной психиатрии критерии ограниченной вменяемости не применимы.

С нашей точки зрения, наиболее убедительно в эту правовую категорию могут быть включены лица с расстройствами влечений, в том числе с парафилией, когда криминал непосредственно связан с реализацией нарушенного сексуального влечения при сохранности у субъекта осознания противоправности и наказуемости деяния. Патология влечений в таких случаях снижает или блокирует возможность регулировать свое поведение, удержаться от поступка. Биологическая обусловленность парафилий дает основания и для соответствующего лечения после осуждения правонарушителя. Видимо, ограниченная вменяемость возможна при некоторых аффективных деликтах и состояниях утяжеленного алкогольного опьянения, когда совершаются поступки, полностью противоречающие личностным установкам и социальному облику правонарушителя.

Новый важный аспект судебной психиатрии связан с принятием упоминавшегося выше Закона о психиатрической помощи, согласно которому ряд спорных правовых состояний больных должен решаться в судебном порядке. В этой связи возникает необходимость судебного разбирательства в случаях жалоб по поводу недобровольной госпитализации, первичного освидетельствования, постановки на психиатрический учет, ограничения профессиональной деятельности и проч. Каждый из этих правовых споров может стать основанием для проведения судебно-психиатрического освидетельствования. Иными словами, значительно расширится деятельность судебных психиатров в гражданском процессе, области, где судебно-психиатрические вопросы разработаны еще недостаточно полно. Значение юридической ситуации, анализируемой в данных вариантах экспертиз, потребует уточнения критериев каждого из возможных правовых состояний. Общая схема деления критериев экспертной оценки на медицинский и юридический сохраняется.

Таким образом, изменения правовых норм требуют опережающих научных и практических разработок в этой области.

About the authors

B. V. Shostakovich

State Research Center for Social and Forensic Psychiatry

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Professor, Head of the Department of Forensic Medical Examinations

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files