Peculiarities of clinics and pathogenesis of Diphtheria polyneuropathies in children

Full Text

Тяжесть дифтерии обусловлена развитием различных осложнений, в частности неврологических, составляющих от 8 до 35% и приводящих к инвалидизации больных, а нередко и к смерти [2, 3]. До настоящего времени неясны механизмы поражения нервной системы при дифтерии, хотя обсуждаются дегенеративные и аллергические аспекты [4, 5]. Существующие методы лечения стандартны и направлены на терапию уже имеющегося неврологического дефекта, без учета периодов заболевания [2, 6].

Задачей данной работы являлось изучение клинических особенностей дифтерийных полинейропатий (ДПН) у детей в зависимости от степени тяжести дифтерии, а также некоторых патогенетических механизмов их развития для прогнозирования течения и проведения адекватной терапии.

 

Характеристика больных ДПН в зависимости от формы дифтерии и возраста

Формы дифтерии	Общее число больных	Больные с ДПН в возрасте
		от 4 мес. до 1 года	от 1 года до 5 лет	от 5 до 10 лет	от 10 до 15 лет	всего
						абс.	%
Нетоксические:
локализованные	1946	—	2	4	10	16	0,8
комбинированные	122	3	7	6	4	20	16,4
Токсические:
субтоксические	81	1	8	7	2	18	22,2
I степени	46	—	7	2	3	12	26,1
II степени	28	—	1	4	3	8	28,6
III степени	19	—	3	7	1	11	57,9
Итого	2242	4	28	30	23	85

 

Под нашим наблюдением находились 85 детей, больных дифтерией, в возрасте от 6 месяцев до 14 лет, начиная с момента поступления их в инфекционную или реанимационную клинику института и появления первых симптомов ДПН с последующим наблюдением в отделении нейроинфекций на протяжении 2—3 месяцев и дальнейшим диспансерным осмотром в течение 2 лет. Осуществляли электронейромиографическое, допплерографическое и тепловизионное обследования конечностей и туловища. Иммунологическое исследование включало оценку лимфоцитарного пула крови по результатам реакции бласттрансформации лимфоцитов на фитогемагглютинин (ФГА-РБТЛ), иммуноглобулинов, неспецифических циркулирующих иммунных комплексов (НЦИК), дифтерийного токсина (ДТ) в составе специфических ЦИК (СЦИК) методом ИФА с использованием тест-системы "Дифтерия-монозим" (НИИВС, Москва) [7].

Дифтерийная инфекция, вызываемая токсигенной коринебактерией, чаще протекала в виде нетоксических форм: локализованной — у 1946 и комбинированной — у 122 из 2242 детей с дифтерией, леченных за последние 5 лет в клиниках института (табл. 1). Все пациенты были привиты, однако треть из них — с нарушением графика. Заболевание у них имело острое начало, симптомы интоксикации были умеренными. Характерные дифтеритические пленки (толстые, плотные, трудно снимающиеся, кровоточащие) при локализованных формах были на миндалинах, а при комбинированных — еще и в гортани и носу. Тяжесть общего инфекционного процесса совпадала с массивностью местного фибринозного воспаления: чем распространеннее и длительнее оно протекало, тем более выраженными были симптомы специфической интоксикации, поскольку возбудитель в очаге воспаления продуцирует токсин, который с током крови и лимфы распространяется по всему организму и вызывает поражение различных органов и систем [6]. При локализованных формах дифтерии поражение нервной системы мы наблюдали лишь в 0,8% случаев, тогда как при комбинированных — в 16,4%, причем в первом случае симптоматика появлялась чаще на 7—13-й день болезни, а во втором — уже на 5—6-й. Если воспаление локализовалось в ротоглотке, то первыми симптомами были гнусавость голоса, уменьшение подвижности мягкого неба, если в гортани — то осиплость, афония. 30% больных уже в это время хуже видели мелкие предметы вблизи, у них отмечалось косоглазие, гипо- и арефлексия без признаков пареза. ДПН протекали легко, и дети выздоравливали чаще всего к 21—26-му дню болезни, тогда как у больных с комбинированными формами наблюдалось среднетяжелое течение. На 28—32-й день у них вновь нарастали гнусавость, дисфагия, появлялись вегетативные расстройства в виде потливости, ортостатических коллапсов, тремор конечностей, парестезии, арефлексия с нормализацией к 50-му дню болезни. Характерным было также выявление в те же сроки нарушений сердечного ритма в виде синусовой аритмии, тахикардии, экстрасистолии, колебаний АД что, вероятно, обусловлено поражением экстракардиального нервного аппарата — вагуса.

Особую группу составили 174 пациента с токсическими формами дифтерии; у трети из них во II и III степени. Все формы были комбинированными. Заболевание характеризовалось острейшим началом, выраженностью симптомов специфической интоксикации, нарастающих от I к III степени тяжести, определявшейся массивностью отека подкожной клетчатки шеи в разгаре болезни. 2/3 пациентов были вообще не привитыми, а остальные — неправильно привитыми. Наблюдалась прямая связь между привитостью и тяжестью дифтерии, особенно выраженной у непривитых. У всех больных со II и III степенью дифтерии при максимальном содержании токсина в крови на 2—3-й день болезни возникали расстройства кровообращения в виде инфекционнотоксического шока. Последний проявлялся тяжестью состояния, гипертермией, резчайшей бледностью, адинамией, а при шоке II степени — падением АД.

Частота развития ДПН зависела от степени тяжести дифтерии, являясь максимальной (57,9%) при токсической форме. На 3—7-й день болезни появлялась бульбарная симптоматика, нарастающая в течение 2 дней до паралича мягкого неба, выливания пищи из носа, пареза аккомодации и конвергенции. Одновременно возникали колебания АД и частоты пульса, тахикардия в покое, повышенная потливость. К 10-му дню у 80% больных развивалась арефлексия, у остальных — тремор конечностей и атаксия. У 55% больных к 3—7-й неделе заболевания выявлялся тетрапарез с поражением мышц туловища, шеи: дети не могли сидеть, удерживать голову. В дальнейшем наблюдался тяжелый, ундулирующий волнообразный тип течения ДПН. Отмечалось 3—5-волновое течение на протяжении 8—10 недель, когда периоды нарастания симптомов с вовлечением новых отделов ПНС в патологический процесс сменялись медленным их регрессом. Особо значимым при токсических формах дифтерии было поражение почек в виде токсического нефроза, а также сердца, чаще в виде синусовой брадикардии, экстрасистолий, ритма галопа. У 8 детей выявлялись ригидный ритм и полная блокада левой ножки пучка Гиса, причем симптоматика наблюдалась не только в раннем периоде заболевания, но и на поздних сроках.

Проведенные в динамике иммунологические исследования позволили установить, что у больных с ранней иммуносупрессией, характеризующейся снижением пролиферативной активности лимфоцитов по ФГА-РБТЛ в остром периоде и восстановлением их функциональной активности на 21—25-й день болезни (20,7±6,3% и 77,5±1,72% бластных клеток), было легкое и среднетяжелое течение ДПН, тогда как у детей с пролонгированной иммуносупрессией (сниженные показатели ФГА- РБТЛ на протяжении всего периода заболевания — 40,3±4,77% и 44,2±5,12% соответственно) — тяжелое волнообразное течение. Впервые выявлено, что прогрессированию поражения нервной системы предшествуют увеличение НЦИК (до 0,147±0,01 ед. опт. пл), нарастание синтеза Ig М (до 1,61 ±0,09 г/л) и уменьшение ДТ в составе СЦИК в крови (до 0,160±0,02 Lf/мл), что, вероятно, обусловлено фиксацией ДТ в образованиях ПНС и является решающим в запуске механизмов демиелинизации, развитии ДПН. Падение же уровня НЦИК (до 0,09±0,01 ед. опт. пл.) на поздних сроках заболевания (на 30—55-й день болезни), нормализация синтеза Ig М и нарастание ДТ в составе СЦИК (до 0,232±0,07 Lf/мл) за счет повторного появления в крови, возможно, в связи с выходом из депо и затем активное его выведение определяют благоприятные исходы. Затяжная элиминация НЦИК и ДТ в составе СЦИК, характерная для больных с поздней иммуносупрессией, обусловливала неблагоприятное течение осложнений у этих детей. Полученные данные свидетельствуют о том, что длительность фиксации ДТ коррелирует с продолжительностью и тяжестью неврологической симптоматики. Можно полагать, что в развитии как ранних, так и поздних ДПН основная роль принадлежит ДТ, степень повреждающего действия которого на ПНС зависит от длительности его циркуляции в организме.

ЭМГ-исследования, проведенные в динамике у 48 больных, показали, что в 18% случаев наблюдается преимущественно смешанный аксонально-демиелинизирующий характер поражения периферических нервов, а в 82% — демиелинизирующий при интактном аксоне. С помощью ультразвуковой допплерографии обнаружено снижение в 2 раза линейной скорости сосудистого кровотока в проксимальных, но чаще (в 76%) в дистальных отделах, в основном нижних конечностей. Это свидетельствует о нарушении периферического кровотока, обусловленного поражением вегетативной нервной системы, а именно сосудистого тонуса. Тепловизионное обследование конечностей и туловища, проведенное у 37 больных с различными формами ДПН, выявило асимметрию теплового рисунка и наличие локальных очагов гипотермии с температурой 31,5±2,5 °C в зонах с ишемическими нарушениями, что подтверждает преимущественно вегетативный характер поражения.

Основными принципами современной терапии ДПН являлись этапность и непрерывность. Терапия острого периода была направлена как на нейтрализацию токсина, так и на его ускоренное выведение. Больным вводили антитоксическую противодифтерийную сыворотку (курсовая доза — от 40 до 280 тыс. ME). Пути ее введения (внутривенный, внутримышечный, эндолимфатический) были отработаны в институте и зависели от степени тяжести дифтерии. При токсических формах проводили гемосорбцию [1].

Патогенетически обоснованным было назначение одного из вазоактивных нейрометаболитов: инстенона, актовегина, трентала, а при появлении ДПН — антиоксидантов: витаминов Е, С, эпадена, витаминов группы В, в тяжелых случаях — гормонов. Медикаментозное лечение сочетали с проведением физиотерапевтических процедур, иглорефлексотерапии, АФК, массажа, при наличии респираторных расстройств — сеансов ГБО. При прогрессировании ДПН использовали плазмаферез (чаще N 3—5). При наличии неврологических расстройств к моменту выписки больного дальнейшую его реабилитацию проводили в санатории.

Катамнестическое обследование 74 больных показало, что к моменту выписки полностью выздоровели 77% пациентов. Лишь в 21% случаев процесс восстановления неврологических функций продолжался до 6 месяцев и только в 2% — до одного года.

Таким образом, систематическое наблюдение за больными показало зависимость частоты развития ДПН от степени первичной специфической интоксикации при дифтерии, максимальной при токсических формах (57,9%), что подтверждает основную роль ДТ в их генезе. При токсических формах у детей с пролонгированной иммуносупрессией, отличающихся длительной элиминацией ДТ, имеет место многоволновое течение ДПН, тогда как при локализованных — с ранней иммуносупрессией — одноволновое. Электромиографические исследования свидетельствуют о преимущественно демиелинизирующем (в 82%), но в части случаев (в 18%) — об аксональном характере поражения периферических нервов при дифтерии. Допплерографическое и тепловизионное обследования позволили выявить нарушение периферического сосудистого кровотока у больных с ДПН. Современные принципы лечения ДПН базируются на этапном применении вазоактивных нейрометаболитов, витаминов, антиоксидантов, гормонов и проведении плазмафереза при условии ранней серотерапии и детоксикации.

About the authors

N. V. Skripchenko

Research Institute of Children's Infections

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

М. N. Sorokina

Research Institute of Children's Infections

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

G. F. Zheleznikova

Research Institute of Children's Infections

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

А. V. Melnikova

Research Institute of Children's Infections

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

V. N. Komantsev

Research Institute of Children's Infections

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

А. А. Vilnits

Research Institute of Children's Infections

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files