Генетические аспекты неврогенных обмороков

Полный текст

 

фото

 

Одной из важнейших проблем современной клинической медицины являются синкопальные (обморочные) состояния - расстройства сознания с нарушением постурального тонуса и деятельности жизненно важных органов [1, 4]. В возникновении значительного числа обмороков, расцениваемых как неврогенные, существенное значение придается недостаточности вегетативных механизмов, обеспечивающих регуляцию сердечной деятельности и сосудистого тонуса в условиях активной деятельности организма [1, 3]. Природа этой недостаточности может быть как наследственно обусловленной, так и результатом перенесенных инфекций, интоксикаций, травм и других заболеваний [3].

Многообразие этиологии и патогенеза обморочных состояний, сложность и недостаточная изученность их причинно- следственных отношений резко затрудняют решение вопросов диагностики, возможность коррекции нарушенных функций и предупреждения этой патологии.

Целью данного сообщения являлась попытка уточнения распространенности синкопальных состояний (СС) с анализом вклада наследственных (генетических) и средовых факторов в генезе неврогенных обмороков (НО). В рамках данной программы СС изучены в популяции репрезентативной [2] группы школьников г.Казани. Среди анкетированных 2309 человек у 162 (популяционная частота - 7%) констатированы СС. Последующий клинический анализ с использованием электрофизиологических (электроэнцефалографического и электрокардиографического) методов исследования позволил расценить эти пароксизмы как НО у 148 школьников (популяционная частота 6,4%) (табл. 1).

 

Таблица 1. Частота выявляемости синкопальных пароксизмов у школьников г.Казани

Пол	Общее число обследо-ванных	Синкопальные состояния
		неврогенные обмороки				Симптома-тические абс/.%	Эпиподобные абс./%	все формы абс./%
		Вазовагвльные абс/.%	Ортостати-ческие абс/.%	вестибу-лярные абс/.%	всего абс/.%
Девочки	1225	79 68,7 (74,5)	20 17,4 (18,9)	7 6,1 (6,6)	106 92,2 (100,0)	4 3,5	5 4,3	115 100,0(71,0)
Мальчики	1084	30 63,8 (71,4)	10 21,3 (23,8)	2 4,3 (4,8)	42 89,4 (100,0)	2 4,2	3 6,4	47 100,0 (29,0)
Итого	2309	109 67,3 (73,6)	30 18,5 (20,3)	9 5,6 (6,1)	148 91,4 (100,0)	6 3,7	8 4,9	162 100,0 (100,0)

 

При определении вида обморока мы ориентировались на классификацию пароксизмальных состояний, предложенную А.М.Коровиным [4].

Как видно из табл. 1, у 139 (93,9%) из 148 больных имели место вазовагальные (73,6%) и ортостатические (20,3%) НО. Патогенетические механизмы обеих форм обмороков и лежащие в их основе нарушения сходны - и в том, и в другом случае речь идет об ослаблении периферического кровотока, определяемого как проявление недостаточности вегетативного обеспечения деятельности в сфере сердечно-сосудистой системы [1, 3, 4]. Большую часть пробандов с НО составили девочки (71%), которые страдали этими синкопами в 2,5 раза чаще, чем лица мужского пола.

В целях уточнения вклада генетических и средовых факторов в генез НО нами осуществлен клинико-генеалогический анализ 115 семей пробандов. В 63,5% семей выявлены повторные (два и более) случаи заболевания («семейные» формы НО). Уже сам по себе факт такого семейного накопления синкопов может указывать на определенную роль наследственных факторов в генезе данного заболевания. С учетом этого нами предпринята попытка конкретизировать роль наследственных факторов с помощью современных методов генетического анализа. В нашей выборке вероятность регистрации страдающих НО в популяции (π) [2] оказалась равной 0,296, то есть регистрация этого признака была множественной (около 30%), но неполной. В таких условиях для проверки моногенного наследования использован наиболее адекватный метод Вайнберга [2], который позволяет коррегировать стандартную ошибку при неполной регистрации материала:

  $P=\frac{P-N}{T-N}$.

   где Р — доля больных из числа всех детей (сегрегационная частота), N - число выявленных семей с больными и сибсами. Р - общее число больных, Т — число всех сибсов в семьях.

Результаты сегрегационного анализа, проведенного этим методом, среди отобранных 80 семей с обязательным наличием в них сибсов и регистрацией НО как у пробанда, так и у родителей (родителя) или сибсов (сибса) представлены в табл. 2. Семей с типом брака родителей «здоровый-здоровый» (N × N) оказалось 34, «больной-здоровый» (A × N) — 40 и «больной- больной» (A × A) - 6.

 

Таблица 2. Сегрегационный анализ семей пробандов с неврогенными обмороками

Тип брака	Число сибсов в семье	Число семей с сибсами	Общее число сибсов	Число страдающих НО	Сегрегационная частота
					ожидаемая	наблюдаемая
N × N	2	27	54	30	0,25 (25%)	0,07 (7%)
	3	5	15	5
	4	2	8	2
		34	77	37
A × N	2	34	68	43	0,5 (50%)	0,19 (19%)
	3	6	18	6
		40	86	49
A × A	2	5	10	7	0,5 (50%)	0,43 (43%)
	3	1	3	2
		6	13	9
Итого		80	176	95

 

Как видно из табл. 2, при типе брака N × N по зарегистрированным пробандам из 34 семей общее число детей составило 77, из них 49 больных НО, включая 34 пробанда. Следовательно, согласно формуле Вайнберга,

  $P=\frac{37-34}{77-34}=0.07$ (или 7%).  

Этот показатель значительно ниже ожидаемой величины, равной при рецессивном наследовании 0,25 (или 25%). Подобный расчет показал, что при типе брака A х N P равен 0,19 (или 19%), тогда как при типе брака A × A он оказался близким к ожидаемому и составил 0,43 (или 43%).

Таким образом, при типе брака родителей «больной- больной» (A × A) наблюдаемая сегрегационная частота 0,43 (или 43%) приближается к ожидаемой - 0,50 (или 50%), не исключающей доминантной модели моногенного (аутосомнодоминантного) наследования НО в том случае, если больны оба родителя.

Полученные частоты при типах N × N и A × A невысоки, что, возможно, обусловлено значительным вкладом средовых факторов в происхождение заболевания со сложным механизмом наследования и генетической изменчивостью. Тем не менее в семьях с типом брака A × N, где болен один из родителей (в 39 из 40 семей больными были матери), частота НО у сибсов (19%) превышает популяционную (6,4%), что указывает на семейное накопление заболевания. Полученная частота может быть обусловлена достаточно большим вкладом генетических факторов в детерминацию заболевания в этой группе пробандов при участии факторов внешней среды.

О роли и доле генетического фактора в развитии НО указывает также и частота синкопальных состояний (липотимий и обмороков) у родственников обследованных пробандов (табл. 3).

 

Таблица 3. Частота синкопальных состояний у родственников обследованных пробандов (n=115) с неврогенными обмороками

Степень родства	Общее число родственников	Из них с обмороками и липотимиями
		абс. число	% от общего числа родственников	степень достоверности
I степень (родители, дети, братья, сестры)	227	58	5,30	РI-II < 0,001
II степень (деды, бабушки, внуки, дяди, тети, племянницы)	557	7	0,64	РII-III < 0,05
III степень (двоюродные братья и сестры)	310	—	0,18	РIII-I < 0,001

 

Данные табл. 3 свидетельствуют о том, что 86,5% (58 из 67) синкопальных состояний приходится на родственников I степени родства (родители, сибсы). Показатель частоты синкопов среди родственников с НО существенно уменьшается с отдалением родства от пробандов. Следовательно, у самых ближайших родственников (I степени родства) пробандов опасность возникновения НО из круга синдромов вегетативной дисфункции существенно (Р < 0,001) повышена. Этот риск резко уменьшается со снижением степени родства. Данный факт, в свою очередь, позволяет с определенной долей вероятности предположить, что «семейность» при НО определяется не только генетическими, но и средовыми факторами.

В свете изложенного представляет интерес анализ полученных клинико-генеалогических данных согласно критериям полигенного наследования [5-7]. Проведенное исследование выявило совпадение преобладающего большинства (8 из 11) признаков НО с критериями полигенного наследования: преимущественное поражение одного пола (77% больных НО составляют лица женского пола), семейное накопление заболевания (73% наблюдений), преимущественная частота (27%) НО среди родственников 1 степени родства, наличие полиморфизма и микроформ заболевания, высокая распространенность заболевания в детской выборке (6,4%). Эти данные, несомненно, свидетельствуют о взаимодействии генетических факторов со средовыми при реализации НО как заболевания мультифакториальной природы.

Для оценки генетической предрасположенности к заболеванию нами был высчитан коэффициент наследуемости (h²), отражающий долю генетических факторов в развитии болезни в процентах от совместного действия наследственных и множества трудно учитываемых факторов, по формулам Фалконера [8]. Одна из его формул, рассчитываемая через коэффициент корреляции (r)

при $К =\frac{q}{q_g},$ — выглядит следующим образом:

$r=\frac{0.57·lgK}{-lg{q}_g-0.44·lgK - 0.26}$

   где q - распространенность заболевания среди родственников пробанда, о - распространенность заболевания в популяции.

При частоте НО в популяции, равной 7% [1], мы провели расчеты величины коэффициента корреляции с помощью приложения А модели Фалконера:

0,57·lg0,99

r = — =0,3677,

—lg7 — 0,44·lg0,99 - 0,26

(при K = 6,95/7=0,99) и коэффициента наследуемости:

h²=2·0,3677=0,7354=73,54%

Расчеты показали, что доля генетических факторов в развитии НО достаточно высока и приближается к таковой при сахарном диабете (80%), ревматизме (75%), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (76%) [2], составляя 73,5%, а общее влияние среды значительно меньше - 26,5%.

Представленные материалы в определенной степени помогут в осмыслении роли и места биологических и средовых факторов в развитии одного из нередких клинических проявлений дисфункции надсегментарных аппаратов вегетативной регуляции как НО, а также могут быть использованы при разработке широкомасштабных мер профилактики и адекватных подходов в терапии наиболее распространенных в популяции форм синкопальных состояний.

Об авторах

М. Ф. Исмагилов

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С.В.Курашова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

профессор, заведующий кафедрой невропатологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Россия, Казань

Д. Д. Гайнетдинова

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С.В.Курашова

Email: info@eco-vector.com

кафедра невропатологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы