Вегетативная регуляция при пароксизмальных нарушениях ритма сердца
- Авторы: Шутов А.А.1, Туев А.В.1, Козьминых Е.В.1
-
Учреждения:
- Пермский медицинский институт
- Выпуск: Том XXV, № 1-2 (1993)
- Страницы: 23-26
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 04.04.2022
- Статья одобрена: 04.04.2022
- Статья опубликована: 20.09.1993
- URL: https://journals.eco-vector.com/1027-4898/article/view/105917
- DOI: https://doi.org/10.17816/nb105917
- ID: 105917
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Исследована вегетативная регуляция у 80 больных с пароксизмальными нарушениями ритма. Выявлена централизация управления сердечным ритмом при наджелудочковых тахиаритмиях и идиопатической мерцательной аритмии. Установлена связь между изменениями в проводящей системе сердца и центральной вегетативной регуляцией. Полученные результаты дают основания применять центральную электроаналгезию как способ лечения вегетативных нарушений при пароксизмальных нарушениях ритма сердца.
Ключевые слова
Полный текст
фото
Мерцательная аритмия (МА) и пароксизмальные атриовентрикулярные тахикардии составляют более 80% всех тахиаритмий и значительно осложняют жизнь больных [3, 4]. Несмотря на пристальное внимание клиницистов к сердечным аритмиям, многие вопросы этиологии, патогенеза и лечения этого заболевания до сих пор не решены. В последние годы все более очевидной становится роль нарушений вегетативной регуляции в возникновении и прогрессировании аритмий сердца [7, 8]. В то же время данные литературы о влиянии различных отделов вегетативной нервной системы (ВНС) на свойства проводящих путей сердца весьма противоречивы [1, 2]. В большинстве случаев сложно определить конкретный характер вегетативной дисфункция, явившейся пусковым фактором при определенном виде наджелудочковых аритмий. Поэтому в лечении больных с аритмическим синдромом часто не соблюдается принцип этиотропности, а также не учитываются и конкретные патогенетические механизмы аритмий [9].
Задачей настоящей работы являлось изучение вегетативного статуса больных с пароксизмальными суправентрикулярными тахиаритмиями во взаимосвязи с параметрами проводящей системы сердца с целью использования патогенетически обоснованных подходов для лечения аритмий путем оптимизации вегетативной регуляции.
Обследовано 80 больных с пароксизмальными нарушениями ритма сердца в возрасте от 18 до 63 лет; среди них было 54% мужчин с аритмическим анамнезом от 2 недель до 32 лет. Заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь) констатированы у 23 (29%) пациентов. У 47 (59%) пациентов нарушения ритма развивались на фоне аномалий проводящей системы сердца. У 10 (12%) больных аритмии были расценены как идиопатические. Для определения тяжести течения заболевания применялась 12- балльная оценочная шкала. В качестве группы контроля обследовано 25 здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу.
Вегетативную регуляцию исследовали в межприступном периода по рекомендациям, разработанным отделом патологии ВНС ММА имени И.М.Сеченова. Функциональное состояние ВНС изучали методом кардиоинтервалографии в исходном положении, а также с помощью нагрузочных тестов: проб с углубленным дыханием (УД) и Вальсальвы, активной и пассивной ортостатической проб (ОП). Применяли также оригинальный метод исследования зрачкового фоторефлекса. Оценивались следующие основные показатели: вегетативный тонус (по таблице симптомов и признаков), исходная частота сердечных сокращений (ЧСС), разница между максимальным и минимальным значениями интервалов R-R электрокардиограммы (АХ), амплитуда моды (АМо), индекс напряжения (ИН), степень изменений данных показателей при нагрузочных вегетативных пробах; коэффициент «30:15», время зрачкового цикла, предельная частота зрачкового фоторефлекса. С целью объективизации психовегетативных отношений использовали тест реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилберга [5].
Электрофизиологическое исследование сердца выполнялось методом чреспищеводной электрокардиостимуляции (6) с помощью универсального электрокардиостимулятора «CORDELECTRO» Каунасского научно-производственного объединения. Определяли следующие параметры: исходную ЧСС, время восстановления функции синусового узла, точку Венкебаха, эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного (АВ) узла, а также предложенные нами показатели - время межпредсердного проведения, максимальный навязанный ритм.
Статистическую обработку проводили с использование программного пакета «Statgraphics», реализованного на ПЭВМ PC/AT.
Вегетативный статус больных с МА характеризовался выраженной исходной симатикотонией с недостаточностью симпатического реагирования на функциональную нагрузку. Это проявлялось высоким значением исходного ИН - 80,4 усл. ед. (в контроле - 32,9 усл. ед.), снижением степени прироста АМо до 47,5% (в контроле - 59,7%) и ЧСС - 25,1% (в контроле 28,9%) в ортостазе.
Несмотря на относительное снижение исходной «тоничности» парасимпатической нервной системы, она отличалась выраженной функциональной лабильностью. Об этом свидетельствовали высокие значения АХ - 83,2% (в контроле - 71,3%), ИН до 56,4% (в контроле — 48,7%) в пробе с углубленным дыханием.
Указанные особенности вегетативного статуса максимальны в группах с тяжелым течением аритмии, сочетанием мерцания и трепетания предсердий, наличием «базисных» заболеваний сердечно-сосудистой системы, дисфункцией синусового узла (см. табл. 1).
Таблица 1. Параметры вегетативной регуляции у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией различных групп (M±m)
Параметры | Группы больных | ||||
с тяжелым течением аритмии | с мерцательным трепетанием | с патологией сердца | с дисфункцией синусового узла | контрольная | |
ИН, исх. ед. | 103,4±30,3 * | 104,2±23,5 * | 105,2±25,0 * | 81,2±24,6* | 32,9±3,6 |
АХ УД, с | 0,32±0,03 | 0,25±0,05 * | 0,26±0,03 ** | 0,34±0,05 | 0,4±0,04 |
% ΔХ УД | 122,1±21,0 | 85,01±28,2 | 85,4±18,3 | 122,9±26,2 | 71,3±19,1 |
ИН УД, ед | 26,1±7,8 | 54,1±20,7** | 38,9±12,8 | 19,7±6,02 | 17,0±4,1 |
% ИН УД | -74,0±2,7** | -54,2±11,3 | -68,5±4,5** | -67,4±6,5 | -48,7±10,3 |
АМо. ОП, % | 26,0±3,1 | 26,7±3,6 | 26,7±2,5* | 20,9±3,5 | 19,8±1,2 |
% АМо. ОП | 31,5±7,5* | 37,4±20,5 | 41,3±13,3 | 9,58±10,6*,** | 59,7±9,6 |
ИН ОП, ед. | 212,3±69,0 | 322,5±28,5 | 238.9±59,1 | 133,7±39,9 | 109,1±14,8 |
% ИН ОП | 130,1±36,5 * | 326,3±32,7 | 222,1±97,5 | 86,8±53,6 * | 263,0±49,6 |
ЧСС ОП, уд/мин | 81,5±8,8 | 77,5±4,9 | 88,3±7,5 | 65,1±3,3*’** | 84,7±3,3 |
% ЧСС ОП | 21,4±3,4 | 16,8±4,5* | 21,3±2,7 | 16,4±5,2 | 28,9±3,4 |
Примечание:
* - статистически достоверные различия с данными контрольной группы;
** - статистически достоверные различия с данными альтернативных групп.
При идиопатической мерцательной аритмии вегетативная регуляция носила альтернативный характер. Симпатическая реактивность преобладала над парасимпатической, что являлось единственным феноменом, отличающим данный вид МА и, вероятно, предопределяющим развитие заболевания в этой группе.
У больных с пароксизмальной тахикардией отмечена высокая степень централизации управления сердечным ритмом в исходном состоянии с сохранением, в отличие от больных с МА, высокой функциональной лабильности симпатического отдела ВЕС с максимальными проявлениями в группах с тяжелым течением заболевания, синдромом преэкзитации желудочков, что определяет, на наш взгляд, патофизиологическую основу развития данного вида аритмий.
Показатели зрачкового фоторефлекса, а также коэффициент «30:15» при ортостатической пробе, которые в данном случае выступают как маркеры состояния периферической вегетативной иннервации сердца, практически не отличались от нормы. Это дает основание полагать, что эфферентный парасимпатический путь - конечное реализующее звено вагусной иннервации - структурно не поврежден. Следовательно, в сегментарном отделе ВНС также имеют место не деиннервационные, а регуляторные нарушения. Высокая степень централизации управления сердечным ритмом, определяемая у обследованных больных, при отсутствии деиннер- вационных феноменов со стороны сегментарного (периферического) отдела ВНС свидетельствуют о дизрегуляторном характере вегетативных влияний на сердце у больных с пароксизмальными нарушениями ритма.
При электрофизиологическом исследовании сердца 60 больных с МА у 32 (53%) из них были выявлены патологические изменения проводящей системы сердца: у 4 (7%) - синдром преэкзитации желудочков, у 12 (20%) - дисфункции синусового узла, у 12.(20%) — феномен повышенной АВ проводимости, у 4 (7%) - продольная диссоциация АВ соединения. У больных с пароксизмальной атриовентрикулярной тахикардией значительно чаще (80%) встречались аномалии проводящих путей сердца: манифестирующий синдром WPW (20%), функционирование скрытых дополнительных путей проведения (25%), синдром CLC (10%), феномен продольной диссоциации АВ соединения (15%), синдром повышенной АВ проводимости (10%).
Взаимосвязь между показателями вегетативной регуляции сердца и параметрами его проводящей системы в большинстве групп больных с МА характеризовалась высокой корреляцией между временем межпредсердной проводимости, размером левого предсердия и большинством вегетативных тестов. В частности, межпредсердная проводимость замедлялась при снижении как симпатических (АМо, ИН ОП), так и вагусных влияний (X УД, ИН УД). В то же время у больных с пароксизмальной тахикардией на фоне синдрома преэкзитации желудочков отмечена прямая корреляция между временем межпредсердной проводимости и парасимпатической активностью (ΔX УД; r = 0,91).
У больных с пароксизмальной АВ тахикардией наиболее значительная корреляция выявлена между показателями проводящей системы сердца, отражающими характер внутрипредсердной и АВ проводимости и отличающими больных данной группы от здоровых лиц: замедление скорости межпредсердного проведения и повышение AB проводимости сочеталось со снижением как исходного симпатического тонуса, так и активности симпатической нервной системы. В отличие от МА тяжесть течения пароксизмальной тахикардии имела сопряжение с уровнем функциональной симпатической активности, патологическое повышение которой является характерным для этой пароксизмальной тахикардии.
Для объяснения механизма участия вегетативной дистонии в процессе дисритмогенеза на основании полученных данных предложена гипотеза: у больных с МА имеет место дисбаланс внутрисердечной вегетативной регуляции, заключающийся в неравнозначном вегетативном обеспечении различных отделов проводящей системы сердца с повышением вагусных (трофотропных) влияний на номотропный водитель ритма и относительным преобладанием симпатической (эрготропной) иннервации на нижележащие отделы наджелудочковой зоны, в частности AB соединение, эктопические очаги и зоны re-entry в миокарде предсердий. Для проверки данного предположения в комплекс диагностических методов был включен параметр, отражающий соотношение функционального уровня синусового и AB узлов - межузловой коэффициент, выражающийся в процентах превышения максимальной AB проводимости к исходной ЧСС в состоянии физического покоя. Межузловой коэффициент как параметр, отражающий состояние внутрисердечного вегетативного равновесия, был достоверно выше в большинстве групп больных с пароксизмальными наджелудочковыми аритмиями, что наряду с его высокой корреляцией с рядом вегетативных тестов подтверждает нашу гипотезу и позволяет применять данный показатель в комплексе инструментальных методов обследования с пароксизмальными суправентрикулярными аритмиями и, в частности, для контроля за их лечением.
Корреляция между возрастом и тяжестью течения заболевания в общей группе больных с МА носила прямой характер (r = 0,3), в то же время у больных с пароксизмальными аритмиями на фоне синдрома преэкзитации желудочков и повышенной АВ проводимости (r = -0,95 и r = -0,39) указанные параметры имели обратную зависимость. В клинической практике это проявляется тем, что у больных с врожденными аномалиями проводящей системы сердца пароксизмальные тахиаритмии протекают наиболее тяжело в молодом возрасте и становятся более легкими в старшем, а появление и прогрессирование сердечных аритмий, связанных с дистрофическими и ишемическими процессами в миокарде, - удел лиц старших возрастных групп. Таким образом, еще раз подтверждается положение о том, что пароксизмальные аритмии этиологически связаны преимущественно с особенностями функциональнирования и регуляции, в частности, вегетативной, проводящей системы сердца.
Следовательно, выявленный у больных с пароксизмальными нарушениями ритма сердца синдром вегетативной дистонии обусловлен внутрисистемным рассогласованием регуляторных влияний надсегментарного отдела ВНС на проводящую систему сердца. Поэтому методом оптимизации функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса была избрана центральная электроаналгезия (ЦЭАН), которую проводили с использованием отечественного серийного аппарата "ЛЭНАР" в режиме электротранквилизации. После курса лечения повторяли электрофизиологическое исследование вегетативного статуса.
Применение ЦЭАН оказывало стабилизирующее действие на вегетативный гомеостаз и гомеокинез, что проявлялось в смещении величин анализируемых параметров к нормальным значениям. Наибольшие оптимизирующие изменения заключались в ограничении избыточного вегетативного обеспечения и в уменьшении реактивности симпатической иннервации, что проявлялось, в частности, снижением исходного ИН и АМо при ортостатической пробе.
Положительная динамика электрофизиологических показателей заключалась в снижении функционального уровня повышенной АВ проводимости и уменьшении аритмогенной готовности миокарда.
У всех больных в процессе лечения отмечалось улучшение самочувствия, снижение уровня реактивной тревожности по шкале Спилбергера (Р <0,05), урежение приступов при проспективном наблюдении в течение 6 месяцев. Это дало возможность уменьшить дозы применяемых медикаментозных средств. Улучшилась переносимость аритмии, повысилась доля пароксизмов, не требующих экстренного купирования антиаритмическими препаратами.
Мы полагаем, что рассогласование в эрготропной регуляции проводящей системы сердца наряду с замедлением внутрипредсердной и повышением АВ проводимости является базой неустойчивости сердечного ритма, обеспечивающей возникновение пароксизмальных аритмий под влиянием любых возмущающих факторов. Наличие вегетативной дезрегуляции у большинства больных с пароксизмальными суправентрикулярными нарушениями ритма диктует необходимость исследования у них вегетативного статуса и предопределяет при его аномалиях включение в программу терапевтических воздействий, направленных на нейрорефлекторное звено патогенеза сердечных аритмий.
Выводы
- У больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями имеются нарушения вегетативной регуляции (рассогласование в сердечно-сосудистой системе), которые заключаются в повышении централизации управления сердечным ритмом и изменении функционального состояния трофо- и эрготропных механизмов.
- Характерной особенностью вегетативного статуса больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями является повышение исходного симпатического тонуса. У больных с пароксизмальной атриовентрикулярной тахикардией и идиопатической мерцательной аритмией паттерн вегетативного реагирования отличается выраженным преобладанием функциональной активности симпатического звена по сравнению со здоровыми и большинством больных с мерцательной аритмией, у которых их функциональная симпатическая активность значительно ниже контрольных значений.
- Замедление внутрипредсердной и повышение атриовентрикулярной проводимости, а также критерий оценки внутрисердечного вегетативного дисбаланса обладают высокой корреляцией с интегральными параметрами центральной вегетативной регуляции. Это отражает зависимость свойств проводящей системы сердца от вегетативных влияний и обусловливает необходимость применения лечебных воздействий, направленных на коррекцию нейрорегуляторных нарушений.
- Центральная электроаналгезия у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией оказывает стабилизирующее действие на вегетативный гомеостаз, способствуя смещению измененных параметров к нормальным значениям. Наибольшая динамика отмечается в уменьшении избыточного вегетативного обеспечения и реактивности симпатического звена ВНС, а также в снижении функционального уровня повышенной атриовентрикулярной проводимости. Клинический эффект центральной электроаналгезии заключается в урежении пароксизмов, улучшении переносимости приступов и повышении эффективности применяемой в последующем антиаритмической терапии.
Об авторах
А. А. Шутов
Пермский медицинский институт
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Профессор, зав. кафедрой неврологии, кафедра госпитальной терапии №1
Россия, ПермьА. В. Туев
Пермский медицинский институт
Email: info@eco-vector.com
Профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии №1
Россия, ПермьЕ. В. Козьминых
Пермский медицинский институт
Email: info@eco-vector.com
кафедра неврологии, кафедра госпитальной терапии №1
Россия, ПермьСписок литературы
- Антюфьев В.Ф., Меныцикова И.А., Башков П.И. // Клин.мед.- 1990. - №8. - С.59-60.
- Антюфьев В.Ф., Гузовский Е.В., Подгорбунский А.Г. // Актуальные вопросы диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости сердца — Тез. докл. IV Всероссийского съезда кардиологов. - Пенза,1991.
- Гросу А.А., Жосан С.И., Драгнев А.Г., Ревенко В.М. // Актуальные вопросы кардиологии — Кишинев,1989.
- Сметев А.С., Гросу А.А., Шевченко Н.М. // Диагностика и лечение нарушений ритма сердца — Кишинев,1990.
- Ханин Ю.Л. // Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера — Л.,1976.
- Alboni P., Paparella N., Cappato R. et al.// Fm. J. Cardiol. - 1986. - Vol.58. - P.266-272.
- Coumel Ph.// Atrial fibrillation - Tachycardias - Ed. by B. Surawicz, C.P. Reddy, E.M. Prystowsky, Boston: Martinus Nijhoff Publishing. - 1984. - P.231-244.
- Coumel P. // Eur. Heart J. - 1987. - Vol.8. - P.92-99.
- Morris D.S., Hurs J.W. // Curr. Probl. Cardiol. - 1980. - Vol.5.- P.51.