Вегетативная регуляция при пароксизмальных нарушениях ритма сердца

Полный текст

 

фото

 

Мерцательная аритмия (МА) и пароксизмальные атриовентрикулярные тахикардии составляют более 80% всех тахиаритмий и значительно осложняют жизнь больных [3, 4]. Несмотря на пристальное внимание клиницистов к сердечным аритмиям, многие вопросы этиологии, патогенеза и лечения этого заболевания до сих пор не решены. В последние годы все более очевидной становится роль нарушений вегетативной регуляции в возникновении и прогрессировании аритмий сердца [7, 8]. В то же время данные литературы о влиянии различных отделов вегетативной нервной системы (ВНС) на свойства проводящих путей сердца весьма противоречивы [1, 2]. В большинстве случаев сложно определить конкретный характер вегетативной дисфункция, явившейся пусковым фактором при определенном виде наджелудочковых аритмий. Поэтому в лечении больных с  аритмическим синдромом часто не соблюдается принцип этиотропности, а также не учитываются и конкретные патогенетические механизмы аритмий [9].

Задачей настоящей работы являлось изучение вегетативного статуса больных с пароксизмальными суправентрикулярными тахиаритмиями во взаимосвязи с параметрами проводящей системы сердца с целью использования патогенетически обоснованных подходов для лечения аритмий путем оптимизации вегетативной регуляции.

Обследовано 80 больных с пароксизмальными нарушениями ритма сердца в возрасте от 18 до 63 лет; среди них было 54% мужчин с аритмическим анамнезом от 2 недель до 32 лет. Заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь) констатированы у 23 (29%) пациентов. У 47 (59%) пациентов нарушения ритма развивались на фоне аномалий проводящей системы сердца. У 10 (12%) больных аритмии были расценены как идиопатические. Для определения тяжести течения заболевания применялась 12- балльная оценочная шкала. В качестве группы контроля обследовано 25 здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу.

Вегетативную регуляцию исследовали в межприступном периода по рекомендациям, разработанным отделом патологии ВНС ММА имени И.М.Сеченова. Функциональное состояние ВНС изучали методом кардиоинтервалографии в исходном положении, а также с помощью нагрузочных тестов: проб с углубленным дыханием (УД) и Вальсальвы, активной и пассивной ортостатической проб (ОП). Применяли также оригинальный метод исследования зрачкового фоторефлекса. Оценивались следующие основные показатели: вегетативный тонус (по таблице симптомов и признаков), исходная частота сердечных сокращений (ЧСС), разница между максимальным и минимальным значениями интервалов R-R электрокардиограммы (АХ), амплитуда моды (АМо), индекс напряжения (ИН), степень изменений данных показателей при нагрузочных вегетативных пробах; коэффициент «30:15», время зрачкового цикла, предельная частота зрачкового фоторефлекса. С целью объективизации психовегетативных отношений использовали тест реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилберга [5].

Электрофизиологическое исследование сердца выполнялось методом чреспищеводной электрокардиостимуляции (6) с помощью универсального электрокардиостимулятора «CORDELECTRO» Каунасского научно-производственного объединения. Определяли следующие параметры: исходную ЧСС, время восстановления функции синусового узла, точку Венкебаха, эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного (АВ) узла, а также предложенные нами показатели - время межпредсердного проведения, максимальный навязанный ритм.

Статистическую обработку проводили с использование программного пакета «Statgraphics», реализованного на ПЭВМ PC/AT.

Вегетативный статус больных с МА характеризовался выраженной исходной симатикотонией с недостаточностью симпатического реагирования на функциональную нагрузку. Это проявлялось высоким значением исходного ИН - 80,4 усл. ед. (в контроле - 32,9 усл. ед.), снижением степени прироста АМо до 47,5% (в контроле - 59,7%) и ЧСС - 25,1% (в контроле 28,9%) в ортостазе.

Несмотря на относительное снижение исходной «тоничности» парасимпатической нервной системы, она отличалась выраженной функциональной лабильностью. Об этом свидетельствовали высокие значения АХ - 83,2% (в контроле - 71,3%), ИН до 56,4% (в контроле — 48,7%) в пробе с углубленным дыханием.

Указанные особенности вегетативного статуса максимальны в группах с тяжелым течением аритмии, сочетанием мерцания и трепетания предсердий, наличием «базисных» заболеваний сердечно-сосудистой системы, дисфункцией синусового узла (см. табл. 1).

 

Таблица 1. Параметры вегетативной регуляции у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией различных групп (M±m)

Параметры	Группы больных
	с тяжелым течением аритмии	с мерцательным трепетанием	с патологией сердца	с дисфункцией синусового узла	контрольная
ИН, исх. ед.	103,4±30,3 *	104,2±23,5 *	105,2±25,0 *	81,2±24,6*	32,9±3,6
АХ УД, с	0,32±0,03	0,25±0,05 *	0,26±0,03 **	0,34±0,05	0,4±0,04
% ΔХ УД	122,1±21,0	85,01±28,2	85,4±18,3	122,9±26,2	71,3±19,1
ИН УД, ед	26,1±7,8	54,1±20,7**	38,9±12,8	19,7±6,02	17,0±4,1
% ИН УД	-74,0±2,7**	-54,2±11,3	-68,5±4,5**	-67,4±6,5	-48,7±10,3
АМо. ОП, %	26,0±3,1	26,7±3,6	26,7±2,5*	20,9±3,5	19,8±1,2
% АМо. ОП	31,5±7,5*	37,4±20,5	41,3±13,3	9,58±10,6*,**	59,7±9,6
ИН ОП, ед.	212,3±69,0	322,5±28,5	238.9±59,1	133,7±39,9	109,1±14,8
% ИН ОП	130,1±36,5 *	326,3±32,7	222,1±97,5	86,8±53,6 *	263,0±49,6
ЧСС ОП, уд/мин	81,5±8,8	77,5±4,9	88,3±7,5	65,1±3,3*’**	84,7±3,3
% ЧСС ОП	21,4±3,4	16,8±4,5*	21,3±2,7	16,4±5,2	28,9±3,4

Примечание:

* - статистически достоверные различия с данными контрольной группы;

** - статистически достоверные различия с данными альтернативных групп.

 

При идиопатической мерцательной аритмии вегетативная регуляция носила альтернативный характер. Симпатическая реактивность преобладала над парасимпатической, что являлось единственным феноменом, отличающим данный вид МА и, вероятно, предопределяющим развитие заболевания в этой группе.

У больных с пароксизмальной тахикардией отмечена высокая степень централизации управления сердечным ритмом в исходном состоянии с сохранением, в отличие от больных с МА, высокой функциональной лабильности симпатического отдела ВЕС с максимальными проявлениями в группах с тяжелым течением заболевания, синдромом преэкзитации желудочков, что определяет, на наш взгляд, патофизиологическую основу развития данного вида аритмий.

Показатели зрачкового фоторефлекса, а также коэффициент «30:15» при ортостатической пробе, которые в данном случае выступают как маркеры состояния периферической вегетативной иннервации сердца, практически не отличались от нормы. Это дает основание полагать, что эфферентный парасимпатический путь - конечное реализующее звено вагусной иннервации - структурно не поврежден. Следовательно, в сегментарном отделе ВНС также имеют место не деиннервационные, а регуляторные нарушения. Высокая степень централизации управления сердечным ритмом, определяемая у обследованных больных, при отсутствии деиннер- вационных феноменов со стороны сегментарного (периферического) отдела ВНС свидетельствуют о дизрегуляторном характере вегетативных влияний на сердце у больных с пароксизмальными нарушениями ритма.

При электрофизиологическом исследовании сердца 60 больных с МА у 32 (53%) из них были выявлены патологические изменения проводящей системы сердца: у 4 (7%) - синдром преэкзитации желудочков, у 12 (20%) - дисфункции синусового узла, у 12.(20%) — феномен повышенной АВ проводимости, у 4 (7%) - продольная диссоциация АВ соединения. У больных с пароксизмальной атриовентрикулярной тахикардией значительно чаще (80%) встречались аномалии проводящих путей сердца: манифестирующий синдром WPW (20%), функционирование скрытых дополнительных путей проведения (25%), синдром CLC (10%), феномен продольной диссоциации АВ соединения (15%), синдром повышенной АВ проводимости (10%).

Взаимосвязь между показателями вегетативной регуляции сердца и параметрами его проводящей системы в большинстве групп больных с МА характеризовалась высокой корреляцией между временем межпредсердной проводимости, размером левого предсердия и большинством вегетативных тестов. В частности, межпредсердная проводимость замедлялась при снижении как симпатических (АМо, ИН ОП), так и вагусных влияний (X УД, ИН УД). В то же время у больных с пароксизмальной тахикардией на фоне синдрома преэкзитации желудочков отмечена прямая корреляция между временем межпредсердной проводимости и парасимпатической активностью (ΔX УД; r = 0,91).

У больных с пароксизмальной АВ тахикардией наиболее значительная корреляция выявлена между показателями проводящей системы сердца, отражающими характер внутрипредсердной и АВ проводимости и отличающими больных данной группы от здоровых лиц: замедление скорости межпредсердного проведения и повышение AB проводимости сочеталось со снижением как исходного симпатического тонуса, так и активности симпатической нервной системы. В отличие от МА тяжесть течения пароксизмальной тахикардии имела сопряжение с уровнем функциональной симпатической активности, патологическое повышение которой является характерным для этой пароксизмальной тахикардии.

Для объяснения механизма участия вегетативной дистонии в процессе дисритмогенеза на основании полученных данных предложена гипотеза: у больных с МА имеет место дисбаланс внутрисердечной вегетативной регуляции, заключающийся в неравнозначном вегетативном обеспечении различных отделов проводящей системы сердца с повышением вагусных (трофотропных) влияний на номотропный водитель ритма и относительным преобладанием симпатической (эрготропной) иннервации на нижележащие отделы наджелудочковой зоны, в частности AB соединение, эктопические очаги и зоны re-entry в миокарде предсердий. Для проверки данного предположения в комплекс диагностических методов был включен параметр, отражающий соотношение функционального уровня синусового и AB узлов - межузловой коэффициент, выражающийся в процентах превышения максимальной AB проводимости к исходной ЧСС в состоянии физического покоя. Межузловой коэффициент как параметр, отражающий состояние внутрисердечного вегетативного равновесия, был достоверно выше в большинстве групп больных с пароксизмальными наджелудочковыми аритмиями, что наряду с его высокой корреляцией с рядом вегетативных тестов подтверждает нашу гипотезу и позволяет применять данный показатель в комплексе инструментальных методов обследования с пароксизмальными суправентрикулярными аритмиями и, в частности, для контроля за их лечением.

Корреляция между возрастом и тяжестью течения заболевания в общей группе больных с МА носила прямой характер (r = 0,3), в то же время у больных с пароксизмальными аритмиями на фоне синдрома преэкзитации желудочков и повышенной АВ проводимости (r = -0,95 и r = -0,39) указанные параметры имели обратную зависимость. В клинической практике это проявляется тем, что у больных с врожденными аномалиями проводящей системы сердца пароксизмальные тахиаритмии протекают наиболее тяжело в молодом возрасте и становятся более легкими в старшем, а появление и прогрессирование сердечных аритмий, связанных с дистрофическими и ишемическими процессами в миокарде, - удел лиц старших возрастных групп. Таким образом, еще раз подтверждается положение о том, что пароксизмальные аритмии этиологически связаны преимущественно с особенностями функциональнирования и регуляции, в частности, вегетативной, проводящей системы сердца.

Следовательно, выявленный у больных с пароксизмальными нарушениями ритма сердца синдром вегетативной дистонии обусловлен внутрисистемным рассогласованием регуляторных влияний надсегментарного отдела ВНС на проводящую систему сердца. Поэтому методом оптимизации функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса была избрана центральная электроаналгезия (ЦЭАН), которую проводили с использованием отечественного серийного аппарата "ЛЭНАР" в режиме электротранквилизации. После курса лечения повторяли электрофизиологическое исследование вегетативного статуса.

Применение ЦЭАН оказывало стабилизирующее действие на вегетативный гомеостаз и гомеокинез, что проявлялось в смещении величин анализируемых параметров к нормальным значениям. Наибольшие оптимизирующие изменения заключались в ограничении избыточного вегетативного обеспечения и в уменьшении реактивности симпатической иннервации, что проявлялось, в частности, снижением исходного ИН и АМо при ортостатической пробе.

Положительная динамика электрофизиологических показателей заключалась в снижении функционального уровня повышенной АВ проводимости и уменьшении аритмогенной готовности миокарда.

У всех больных в процессе лечения отмечалось улучшение самочувствия, снижение уровня реактивной тревожности по шкале Спилбергера (Р <0,05), урежение приступов при проспективном наблюдении в течение 6 месяцев. Это дало возможность уменьшить дозы применяемых медикаментозных средств. Улучшилась переносимость аритмии, повысилась доля пароксизмов, не требующих экстренного купирования антиаритмическими препаратами.

Мы полагаем, что рассогласование в эрготропной регуляции проводящей системы сердца наряду с замедлением внутрипредсердной и повышением АВ проводимости является базой неустойчивости сердечного ритма, обеспечивающей возникновение пароксизмальных аритмий под влиянием любых возмущающих факторов. Наличие вегетативной дезрегуляции у большинства больных с пароксизмальными суправентрикулярными нарушениями ритма диктует необходимость исследования у них вегетативного статуса и предопределяет при его аномалиях включение в программу терапевтических воздействий, направленных на нейрорефлекторное звено патогенеза сердечных аритмий.

Выводы

1. У больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями имеются нарушения вегетативной регуляции (рассогласование в сердечно-сосудистой системе), которые заключаются в повышении централизации управления сердечным ритмом и изменении функционального состояния трофо- и эрготропных механизмов.
2. Характерной особенностью вегетативного статуса больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями является повышение исходного симпатического тонуса. У больных с пароксизмальной атриовентрикулярной тахикардией и идиопатической мерцательной аритмией паттерн вегетативного реагирования отличается выраженным преобладанием функциональной активности симпатического звена по сравнению со здоровыми и большинством больных с мерцательной аритмией, у которых их функциональная симпатическая активность значительно ниже контрольных значений.
3. Замедление внутрипредсердной и повышение атриовентрикулярной проводимости, а также критерий оценки внутрисердечного вегетативного дисбаланса обладают высокой корреляцией с интегральными параметрами центральной вегетативной регуляции. Это отражает зависимость свойств проводящей системы сердца от вегетативных влияний и обусловливает необходимость применения лечебных воздействий, направленных на коррекцию нейрорегуляторных нарушений.
4. Центральная электроаналгезия у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией оказывает стабилизирующее действие на вегетативный гомеостаз, способствуя смещению измененных параметров к нормальным значениям. Наибольшая динамика отмечается в уменьшении избыточного вегетативного обеспечения и реактивности симпатического звена ВНС, а также в снижении функционального уровня повышенной атриовентрикулярной проводимости. Клинический эффект центральной электроаналгезии заключается в урежении пароксизмов, улучшении переносимости приступов и повышении эффективности применяемой в последующем антиаритмической терапии.

Об авторах

А. А. Шутов

Пермский медицинский институт

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Профессор, зав. кафедрой неврологии, кафедра госпитальной терапии №1

Россия, Пермь

А. В. Туев

Пермский медицинский институт

Email: info@eco-vector.com

Профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии №1

Россия, Пермь

Е. В. Козьминых

Пермский медицинский институт

Email: info@eco-vector.com

кафедра неврологии, кафедра госпитальной терапии №1

Россия, Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы