Особенности сновидений при невротических расстройствах у детей и подростков

Полный текст

В настоящее время сновидения являются важной и перспективной областью применения научных методов познания. В отечественной и зарубежной литературе достаточно много работ, посвященных изучению их роли в диагностике и терапии различной патологии. Особого внимания заслуживают исследования сновиденческой активности при невротических расстройствах, что может иметь большое значение для понимания глубинно-психологического источника невротических· нарушений, определение направления психотерапевтического воздействия.

Экспериментальные и клинические данные, накопленные за последние десятилетия, свидетельствуют о количественном и качественном своеобразии сновидений при невротических расстройствах. Многие авторы считают расстройство сна и изменение сновиденческой активности ядром посттравматических стрессовых расстройств, развивающихся после острого или длительного воздействия тяжелых психотравмирующих ситуаций [3, 4, 8, 9, 10, 11]. Общим для сновидений данных субъектов, по результатам исследований, является сюжетная связь с психотравмирующей ситуацией, устрашающий характер· снов, частое проявление в них враждебности и агрессии.

После работ З. Фрейда и К. Юнга сновидения стали широко использоваться в системе психоанализа, ставшего одним из методов диагностики и терапии невротических состояний. Согласно психоаналитической концепции, сновидения при неврозах выражают в символической форме породивший их душевный конфликт [13, 14, 16]. В большинстве работ, предметом изучения которых являются сновидения при неврозах, отмечено их своеобразие по сравнению с таковыми у здоровых [1, 2, 5, 7, 9, 14]. Лишь немногие авторы считают, что в характере сновидений здоровых лиц, больных неврозами и психозами нет существенных различий [6, 15]. Работ, посвященных анализу сновидений при различных формах невроза и отдельных невротических синдромах, немного. В большей части из них описываются сновидения при невротической депрессии. Общим: для этих работ является указание на бедность, краткость, отрицательную эмоциональную окраску сновидений при психогенной депрессии [4, 5, 7, 12], ориентацию в прошлое, ауто-агрессивные тенденции [7], коррелирующие с тяжестью депрессивного состояния.

Невротические расстройства вызывают существенные изменения количественных и качественных характеристик сновидений. Однако в большинстве работ, посвященных данной проблеме, даются лишь самые общие характеристики сновидений при невротических состояниях. Своеобразие сновидений при основных · вариантах невротических расстройств, а также в зависимости от тяжести невротического состояния в литературе освещено недостаточно. Немногочисленность и противоречивость сведений о клинической сущности сновидений рамках невротических расстройств указывают, на необходимость дальнейшей разработки данной проблемы.

Целью нашей работы являлось исследование особенностей структуры и характера сновидений при невротических расстройствах у детей и подростков.

Под нашим наблюдением находились 149 детей и подростков (79 мальчиков и 70 девочек). Из них в качестве основной группы были обследованы 78 больных с невротическими расстройствами в отделениях пограничных состояний детской психиатрической больницы № 6 и детского психоневрологического санатория № 44. Контрольная группа включала 25 здоровых детей и подростков. Возраст обследованных всех трех групп варьировал от 10 до 17 лет. В соответствии с классификацией МКБ-10 в клинической группе выделялись тревожно­фобические, обсессивно-компульсивные, конверсионные, неврастенические и неуточненные формы невротических расстройств. Все больные с невротическими расстройствами получили комплексное лечение, сочетавшее психотерапевтические методы с общеукрепляющими (фитотерапия, витаминотерапия, физиотерапевтическое воздействие).

Программа исследования на разных этапах выполнения включала клинический и параклинический, анкетный, экспериментально-психологический, метод экспертной оценки сновидений¹.

Регистрация сновидений осуществлялась многократно у каждого испытуемого путем записи на магнитофонную ленту отчетов о сновидениях непосредственно после утреннего пробуждения, а также анамнестических сновидений (по воспоминаниям ребенка). Анализировались сновидения, не только послужившие причиной пробуждений, но и другие сновидения данной. ночи, сохранившиеся в памяти.

Метод экспертной оценки сновидений включал несколько разделов. 1-й раздел - общая характеристика сновиденческой активности - позволял определять частоту сновидений, длительность их удержания в памяти, количество за одну ночь, наличие и частоту связи ночных пробуждений со сновидениями. 2-й раздел давал возможность оценивать особенности отчетов, обследованных о своих сновидениях. Важное место в этой группе критериев занимало выявление типа отчета о сновидении, позволяющего определить степень осознания обследованным своих сновидений при воспроизведении. I тип отчета - сновидения, "осознанные в принципе", - признает только факт наличия сновидения. При II типе отчета - "сновидения, осознанные в главном", - коротко излагается основное содержание сновидения. Подробное, детальное изложение всего сновидения определялось как III тип отчета - сновидения, "осознанные целиком". В отдельных случаях встречались субъективно «переработанные» отчеты, сопровождавшиеся авторской проработкой обследованными сценария своих сновидений, наличием отступлений и сопоставлений с событиями бодрствования (IV тип. отчета). 3-й раздел характеризовал отношение обследованных к своим сновидениям. 4 и 5-й группы критериев оценивали наличие и характер реакций детей и подростков на свои сновидения в момент пробуждения и объективных проявлений в момент сновидения. 6-й раздел содержал критерии анализа содержания и структуры сновидения (эмоционально-аффективная насыщенность сновидений, особенности самовосприятия и восприятия окружающего, сюжетной линии сновидения, цветовосприятия в сновидении и др.).

О сновидениях отчитывались все здоровые обследованные. 44% из них видели сновидения 1-2 раза в неделю, 40% - ежедневно или через день, и только в 16% случаев отмечались редкие сновидения (1-2 раза в месяц). Длительность удержания сновидений в памяти после пробуждения у 28% обследованных· составляла несколько секунд, у 40% - в течение часа, у 24 % - в течение нескольких часов, у 8% - на протяжении суток и более. Большинство (96%) видели в среднем одно сновидение за ночь. Ночные пробуждения у 8% лиц были связаны со сновидениями достаточно часто, у 24% - редко, у 64% - вообще не было такой связи. 44% детей и подростков отмечали только факт наличия сновидения, 36% - кратко передавали его смысл. Преобладали короткие (несколько секунд) рассказы о сновидениях (у 64%). По характеру отчеты у 76% обследованных были сжатыми и лаконичными. Эмоциональные реакции при воспроизведении сновидений отмечались в 32% наблюдений и в большинстве случаев характеризовались как положительные (выражение удовлетворения, смех). Сновидения были значимы только для 8% лиц. 68% обследованных относились к своим сновидениям как к "обычным", "ничего не значащим", 20% - к «странным», «причудливым», 20% - к «ярким», 4% - к «вещим». В момент пробуждения после сновидения наиболее частыми реакциями были положительный эмоциональный аффект (24%), сожаление, желание «досмотреть сон» (20%).

Наблюдение здоровыми детьми и подростками в периоде сновиденческой активности показало наличие у 28% из них объективных проявлений в виде двигательной активности (12%), смеха (16%), крика (8%), плача (4%), речевой активности (8%). В 40% случаев сновидения здоровых были эмоционально индифферентны. Эмоции в сновидениях чаще были положительными (44%) - удовольствие (36%), радость (24%), восторг (12%), эйфория (8%). Феномен эмоциональной неадекватности имел место в сновидениях 24% здоровых лиц чаще был положительным (20%). Все обследованные контрольной группы в своих сновидениях воспринимали себя здоровыми. Самооценка в сновидениях здоровых детей и подростков в большинстве случаев не изменялась по сравнению с периодом бодрствования (72%), реже отмечалось ее повышение (24%), и почти не встречалось ее понижение (4%). Агрессивные проявления присутствовали в сновидениях у 16% лиц контрольной группы.

Сновидения у подавляющего большинства имели: логично построенный сюжет (92%). Содержание сновидений в основном было связано с обычными и привычными для детей и подростков семейно-бытовыми и школьными проблемами, взаимодействием с родными и друзьями (92%), и в 88% наблюдений тематически отражали недавние события периода бодрствования. Чаще всего они сюжетно завершались и имели благоприятный исход (84%). Наличие вкусовых, тактильных и других ощущений отмечали 12% лиц, вегетативных проявлений - 4%. У 80% лиц были цветные сновидения. В большинстве из них спектр воспринимаемых цветов был разнообразным, аналогичным таковому в периоде бодрствования (76%). Спонтанные указания на определенные цвета в сновидениях имели место у 16% здоровых лиц. 80% обследованных были знакомы с обстановкой и людьми, появляющимися в сновидениях. События происходят преимущественно в настоящем (78%), реже в прошлом (4%) и будущем (8%).

Отчеты о сновидениях были получены также у всех детей и подростков с невротическими расстройствами. В частотном отношении их представленность существенно не отличалась от таковой у здоровых, однако имелась тенденция к смещению частотного диапазона в сторону высокой частоты возникновения сновидений (57,6%). Почти половина больных неврозами (43,5%) помнили содержание сновидений более суток, достоверно превышая аналогичный показатель у здоровых (Р<0,05). При статистической достоверности различий в группе неврозов преобладали сновидения, "осознанные целиком" (60,2%), а также встречались отсутствующие у здоровых «переработанные» отчеты о сновидениях (10,2%). Рассказы о сновидениях в основной группе были более длительными, наиболее часто их продолжительность варьировала от 10 секунд до одной минуты (66,6%), что отличало их от соответствующих показателей в группе контроля (Р<0,05).

В отличие от здоровых, отчеты о сновидениях у большинства больных неврозами были подробными и красочными – соответственно у 69,1% и 57,6% (Р<0,05) и имели позитивное и негативное эмоциональное сопровождение в иных процентных соотношениях - 2,6%. и 21,8% (P<0,05). В большинстве случаев сновидения были значимыми для детей и подростков (57,6%) что также отличало их от таковых у здоровых (Р<0,05). Дети. и подростки клинической группы достоверно чаще характеризовали свои сновидения как «яркие, красочные» (47,4%) и приписывали им пророческое значение (19,2%; Р<0,05). В отличие от группы контроля (Р<0,05), наиболее частыми реакциями при пробуждении после сновидений у больных неврозами были отрицательный эмоциональный аффект (38,4%), чувство «облегчения» при «прекращении» эмоционально неприятных событий сновидения (34,6%), вегетативные реакции (26,9%). Объективные проявления в момент сновиденческой активности при наблюдении за детьми и подростками основной группы во время сна отмечались в 65,3% случаев, то есть чаще, чем у здоровых (Р<0,05).

В сновидениях больных неврозами реже (Р<0,05), чем у здоровых, встречались положительные эмоции (8,9%) и статистически значимо преобладали отрицательные (92,2%), в частности у 30,7% - тревога (Р<0,05), у 65,3% - страх (Р<0,05), у 44,8% - испуг (Р<0,05), у 19,2% - паника (Р 0,05), у 19,2% - тоска (Р<0,05). Другие разновидности отрицательных эмоций также обнаружили тенденцию к повышению при неврозах, причем их источником у 20,5% обследованных могли быть эмоционально нейтральные события и образы (Р<0,05). 14,1% лиц основной группы в сновидениях воспринимали себя больными, чего не было у здоровых (Р<0,05). Сновидения при невротических расстройствах характеризовались у 73% лиц статистически значимым преобладанием агрессивных проявлений (Р<0,05), среди которых доминировала агрессия, направленная на них самих (61,5%) и на их родных (21,8%), достоверно превышая ее представленность у здоровых (Р<0,05). Имели место тенденции к более частому проявлению агрессии, направленной на окружающих со стороны самих обследованных (14,1%) и не относящейся к ним (19,2%) по сравнению с соответствующими показателями в группе контроля. Понижение самооценки в сновидениях в клинической группе отмечалось чаще (26,9%), чем в контрольной (Р<0,05). Как и в группе контроля, у детей и ·подростков с невротическими расстройствами сновидения в своем большинстве случаев (96%) содержали сюжетную линию, которая была логично построена (78,2%), однако имела свои особенности по сравнению с таковыми у здоровых. Так, сновидения большинства обследованных (65,4%) клинической группы не завершались, то есть не содержали кульминации (Р<0,05), или завершались (19,2%) неблагоприятным образом (Р<0,05).

Тематически сновидения больных неврозами реже, чем у здоровых, были связаны с недавними событиями периода бодрствования (34,6%; Р<0,05), отдаляясь от обычных жизненных проблем и включая в свое содержание необычные, нередко фантастические события (53,9%; Р<0,05). В них часто встречались незнакомые люди, обстановка (46,2%; Р<0,05). Среди прочих событий бодрствующей жизни в сновидениях больных данной группы наиболее часто находили свое отражение те, которые были сопряжены с актуальной психотравмирующей ситуацией (33,3%; Р<0,05).

Важное место в сновидениях при невротических расстройствах занимали: слуховые, тактильные, болевые, обонятельные, вкусовые ощущения и вегативные проявления, то· есть одышка, сердцебиение и др. (43,6% и 29,5% соответственно), которые почти не встречались у лиц контрольной группы (Р<0,05). Только у 30,8% лиц клинической группы отмечалось восприятие всего цветового спектра, у 48,7% - только определенной его части (Р<0,05). Другими значимыми различиями цветовосприятия в сновидениях больных неврозами и здоровых являлись преобладание у первых ярких цветов (53,9%; Р<0,05) и наличие спонтанных отчетов о воспринимаемых цветах, то есть без дополнительных наводящих вопросов (41%; Р<0,05). События в сновидениях обследованных основной группы достоверно чаще, чем в контрольной, происходили в прошлом и будущем (24,3% и 28,2% соответственно; Р<0,05) и реже в настоящем времени (47,4%; Р<0,05). Повторяющиеся сновидения· (42,2%) встречались достоверно чаще, чем у здоровых (Р<0,05).

Таким образом, невротические состояния у детей и подростков характеризуются существенным изменением характера сновиденческой активности, проявляющимся не только интенсификацией сновидений, активацией в когнитивном и аффективном отношении, но и более сложными изменениями их структуры. К ним относятся повышение степени осознания и фиксации в памяти, особое, отношение к своим сновидениям (значимость, «яркость», «вещий характер»), частое возникновение в сновидениях эмоций тревоги, испуга, страха и тоски, частое восприятие незнакомой обстановки, прошедшего и будущего времени, сюжетная связь с психотравмирующей ситуацией, незавершенность, понижение самооценки, частое возникновение агрессии, направленной на родственников больного. Несмотря на активацию, временную и пространственную раскрепощенность сновидений при невротических расстройствах, в них начинают просматриваться и некоторые императивные тенденции, в частности наличие повторяющихся сновидений, которые, возможно, имеют отношение к «скрытому содержанию сновидений» (по Фрейду) или к значимым, аффективно заряженным, психологически неразрешенным переживаниям, затрагивающим «зону конфликта» ребенка.

Следовательно, изучение сновидений существенно дополняет клиническую характеристику невротических состояний, открывает дополнительные перспективы для исследования закономерностей их патогенеза и создает возможности для поиска новых направлений психотерапевтического воздействия.

 

¹ Исследование осуществлено при поддержке RSS/OSSF, (гранд № 2057/459/1999).

Об авторах

В. Л. Голубев

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Е. А. Корабельникова

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы