Результаты лечения вертеброгенных локальных мышечных гипертонусов постизометрической релаксацией и фасциотомией
- Авторы: Исмагилов М.Ф.1, Хабиров Ф.А.2, Приймак В.И.1, Абашев Р.З.3
-
Учреждения:
- Казанский государственный медицинский университет
- Научно-исследовательский центр Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия"
- Республиканский медицинский диагностический центр Минздрава Республики Татарстана
- Выпуск: Том XXVII, № 1-2 (1995)
- Страницы: 30-33
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 21.08.2021
- Статья одобрена: 21.08.2021
- Статья опубликована: 15.05.1995
- URL: https://journals.eco-vector.com/1027-4898/article/view/78576
- DOI: https://doi.org/10.17816/nb78576
- ID: 78576
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Представлены данные клинического анализа, дополненного катамнестическими исследованиями вертеброгенных больных с функциональными (алгическими) и органическими (триггерными) зонами нейромиофиброза. Показано, что лечение пациентов с мышечными синдромами должно быть дифференцированным: при мышечно-тонических (алгических) синдромах наиболее эффективен метод постизометрической релаксации, а при миодистрофических (триггерных) синдромах — метод фасциотомии.
Ключевые слова
Полный текст
Миалгические триггерные пункты, или локальные мышечные гипертонусы, описаны при вертеброгенных заболеваниях в зонах, иннервационно связанных с поврежденными двигательными сегментами [4]. На начальных этапах заболевания, а также при его обратном развитии можно говорить о функциональной (или алгической) стадии нейромиофиброза (НМФ). Определить границы и плотность очага в функциональной стадии невозможно, так как имеются лишь болевые проявления. В этой стадии НМФ гистоморфологические исследования не по казали отчетливых патологических сдвигов.
При прогрессировании процесса и отсутствии адекватных лечебных мероприятий функциональная стадия НМФ переходит в органическую (или триггерную). Для этой стадии характерны определенные гистоморфологические, биохимические и электрофизиологические изменения в мышечной ткани, где пальпируются болезненные уплотнения. В этой стадии нейромио дистрофические проявления нередко при обретают черты автономного, хронически рецидивирующего или прогрессирующего процесса независимо от первоначально вызвавшей их причины [2, 8]. Традиционная этиотропная терапия, направленная прежде всего на вертебральный синдром, зачастую оказывается малоэффективной. Помимо средств, направленных на ликвидацию микроциркуляторных и мышечно-тонических нарушений, широкое распространение получила инфильтрационная новокаиновая терапия с добавлением гидрокортизона и лидазы, а также аппликационное введение лекарственных препаратов с помощью димексида. При начальных проявлениях НМФ наиболее эффективным оказывается растяжение мышцы и орошение хлорэтилом [9]. Однако указанные методы лечения в фазе выраженных пролиферативных изменений часто не дают заметного эффекта [3].
Целью работы явилось изучение эффективности дифференцированного лечения вертеброгенных миофасциальных триггерных зон НМФ постизометрической релаксацией и фасциотомией.
Под наблюдением находилось 92 боль ных с миалгическими триггерными пункта ми на фоне мышечно-тонических и нейромиодистрофических синдромов шейного и поясничного остеохондроза. Возраст больных варьировал от 22 до 64 лет. Длительность заболевания колебалась от 3 мес до 7 лет. Были выделены 2 группы больных.
1-ю группу составили 44 больных, в клинической картине которых доминировал локальный мышечный гипертонус в функциональной стадии заболевания. Больных беспокоило периодическое чувство диском форта, тяжесть в месте расположения очага, слабо выраженная боль, возникающая после длительной ходьбы или значительной физической нагрузки. Усиление боли наблюдалось при длительном пребывании в положении стоя. Боли носили преимущественно стягивающий характер. В покое, после разминания, воздействия тепла или постизометрической релаксации они полностью исчезали. В объективном статусе констатировалась выраженная болезненность пораженного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). При пальпации локального мышечного гипертонуса четкой границы выявить не удавалось. Мышечный тонус над зоной поражения чаще был повышен. При вибрационном раздражении иррадиации боли не наблюдалось.
2-ю группу составили 48 больных в органической стадии НМФ. Больных дан ной группы беспокоили умеренно выраженные боли, преимущественно ноющего характера, уменьшающиеся в покое. Боли усиливались в положении стоя, при движении, изменениях погоды. В этой группе больных вертебральный синдром (наличие боли в поврежденном отделе позвоночника, нарушения объема активных и пассивных движений в данном ПДС) оказался умеренно выраженным. У 84% больных в пораженной мышце определи лось от 1 до 3 очагов НМФ. Пальпация узелков часто сопровождалась мимической или общей двигательной реакцией больно го. У 47% обследованных отмечалась иррадиация боли в рядом расположенные ткани, сопровождающаяся ощущениями покалывания, онемения, зябкости в дистальпых отделах конечностей.
Терапия миофасциальных болевых синдромов была дифференцированной и зависела от стадии НМФ. Больным 1-й группы для снижения мышечного тонуса, болевых проявлений была применена постизометрическая релаксация (ПИР).
Больным 2-й группы проводилась фасциотомия: под местной анестезией (20,0 мл 0,5% раствора новокаина) в поверхностный слой мышцы болезненной триггерной зоны вводился микроскальпель с режущими краями и проводилась манипуляция, заключающаяся в надрезе мышечных волокон и пересечении их апоневроза с характерным хрустом [7].
Контрольную группу составили 70 боль ных с мышечно-тоническими и нейродистрофическими синдромами остеохондроза позвоночника (47 больных в функциональной стадии НМФ и 23 — в органической), получавшие традиционное лечение: хлор этиловое орошение, иглотерапию, массаж и препараты, улучшающие микроциркуляцию.
Для объективной оценки эффективности лечения был использован индекс алготонуса (ИАТ), определяющийся суммой баллов субъективных признаков [5, 7], и электро миографическое (ЭМГ) исследование.
ИАТ включает признаки, каждый из которых оценивается по 2 балльной шкале: выраженность спонтанных болей, нарушения тонуса и трофики мышц, количество узелков НМФ, продолжительность болезненности и степень иррадиации боли при пальпации. ЭМГ проводилась игольчатым электродом на миографе МС-440 фирмы “Медикор". Обследовались передняя лестничная, трапециевидная, большая грудная, медиальная головка икроножной и передняя большеберцовая мышцы больной и здоровой стороны. Проводился анализ изменений параметров — средней длительности и гистограммы распределения длительности потенциалов действия двигательных единиц (ПДДЕ) с учетом стадий по Б.М. Гехту и соавт. [1].
Результаты лечения оказались следую 1цими. Быстрый положительный лечебный эффект был достигнут у больных 1-й группы, получавших ПИР. У 80% больных уже после 2—3 сеансов ПИР наступал анальгетический эффект, исчезали локальные гипертонусы. Отмечалась тенденция к нормализации средней длительности ПДДЕ В 20% наблюдений для снятия болевого синдрома и локального мышечного гипертонуса потребовалось 7—8 сеансов ПИР. ИАТ достоверно (р<0,05) снижался к концу лечения до 3,0±0,2 (до лечения — 7,0±0,1).
У части (21%) больных контрольной группы в функциональной стадии НМФ на 5—6-е сут. лечения исчезали спонтанные боли, имела место тенденция (р>0,05) к улучшению показателя ИАТ. В 69% наблюдений значительное улучшение наблюдалось на 7-8-е сут.
Приводим наблюдение.
Больной Р., 43 лет, заболел внезапно: после неловкого движения ощутил диффузную боль в шейно-плечевой области справа с иррадиацией в предплечье и до II—III пальцев кисти. Временами боли иррадиировали в затылок, особенно при повороте головы. В ночное время в правой руке отмечалось ощущение покалывания и онемения.
Объективно: положение головы вынужденное, поворачивает ее вместе с туловищем. Резко ограничен поворот и наклон головы вправо. Движения назад и вперед возможны. Справа в области надключичной ямки отмечается припухлость. Напряжены трапециевидная, группа лестничных мышц и поднимающих лопатку справа. Пальпаторно болезненна и напряжена передняя лестничная мышца справа без четкой границы мышечного гипертонуса. Правая кисть несколько отечна, бледно-синюшна. Гипестезия в зоне радиального края ладони. Мускулатура тенара и первого межкостного промежутка гипотрофична. Сила сжатия справа 10 кг, слева — 40 кг. Сила и рефлекс с правой трехглавой мышцы снижены. ИАТ равнялся 6 баллам. ЭМГ выявила II—III стадию денервационно- реиннервационного процесса. На рентгенограммах выявлен кифосколиоз на уровне CV-VI , CVI_VII. Уплощен диск CVI-V1I. На прямом и косых снимках — унковертебральные разрастания CV__VI , CVI-VII . Умеренно выраженный спондилоартроз в области CVI -VII.
Диагноз; правосторонний синдром передней лестничной мышцы, алгическая стадия нейромиофиброза с умеренно выраженными болевыми проявлениями. Спондилоартроз CVI_VII. Стационарный этап обострения.
В день обращения проведена ПИР передней лестничной мышцы. После первого сеанса боли почти исчезли, увеличился объем движений в шейном отделе позвоночника. ИАТ снизился до 3 баллов. Однако через 3 ч. диффузные боли появились вновь. С каждой следующей процедурой (ежедневно) уменьшение болей становилось все более устойчивым. К 4 му дню лечения резко уменьшились явления парестезии, исчез дефанстрапециевидной и групп лестничных мышц.
Таким образом, релаксация передней лестничной мышцы путем ПИР привела к декомпрессии структур плечевого сплетения и подключичной артерии с уменьшением болей и улучшением движения в руке. При этом вертебральный синдром отступал на второй план.
Во 2-й группе больных, которым проводилась фасциотомия триггерных зон НМФ, значительное улучшение отмечено у 93%. Уже на 1-е сут. после надреза значительно ослабевали, а порой полностью прекращались местные, а также иррадиирующие боли. На 3 и и 4-е сут. исчезала болезненность не только в оперированной, но и в расположенных рядом триггерных зонах. На ЭМГ определялись признаки денервационно-реиннервационного процесса III стадии.
Больной С., 24 лет, в течение 2 мес испытывал чувство онемения и ломящие боли в малоберцовой и подколенных зонах справа, а затем — и в подвздошной области, особенно при ходьбе. Ходит прихрамывая на правую ногу. Вертебральный синдром не выражен. Ограничен объем приведения правого бедра. Пальпаторно отмечается болезненность средней ягодичной мышцы и особенно брюшка медиальной порции икроножной мышцы справа. Здесь же определяется упругий тяж толщиной с мизинец. ИАТ 8 баллов. При надавливании на тяж, а также при проведении пробы Ласега (35°) появляется боль, отдающая по внутренней поверхности голени вниз. Гиперпатия в зоне иннернации корешка S1 справа. Выявляется незначительная слабость сгибателей мизинца и снижение ахиллова рефлекса справа. На рентгенограммах поясничной области: выпрямление физиологического лордоза, несколько уплощены диски LIV-V , IV-I . При игольчатой ЭМГ медиальной порции икроножной мышцы выявлена III стадия денервационно-реиннервационного процесса.
Диагноз; остаточные явления компрессии корешка SI с явлениями нейромиофиброза (триггерная стадия) в медиальной порции икроножной мышцы с выражен ной экстравертебральной миофиксацией, остеохондроз Lv—SI, стационарный этап обострения.
Па следующий день после надреза уменьшились боли в подколенной ямке, а затем в икроножной и ягодичной областях. На 3-й день ИАТ составлял 3 балла.
В результате надреза мышц в триггерной стадии НМФ локальные боли не только значительно ослабевали, но порой полностью прекращались, а также уменьшилась выраженность вертебрального синдрома.
У больных контрольной группы в триггерной стадии НМФ, получавших традиционные методы лечения, улучшение наблюдалось только в 27% наблюдений. Это достоверно (р<0,05) меньше, чем в аналогичной основной группе (93%). Эффект терапии в данной группе был менее устойчивым, чем после надреза фасции.
Катамнестические исследования (через 3-5 лет) показали устойчивость лечебного эффекта в основной группе больных.
Можно полагать, что рассечение болезненных мышечных узлов (тяжей) приводит к перерыву патологических рефлекторных связей между поврежденным мотонейронным пулом и нервными элементами зоны нейромиофиброза, а также стимулирует репаративные процессы в мышечной ткани.
Об авторах
М. Ф. Исмагилов
Казанский государственный медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Профессор,заведующий кафедрой невропатологии, нейрохирургии и медицинской генетики
Россия, КазаньФ. А. Хабиров
Научно-исследовательский центр Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия"
Email: info@eco-vector.com
профессор, заведующий проблемной лабораторией реабилитации
Россия, КазаньВ. И. Приймак
Казанский государственный медицинский университет
Email: info@eco-vector.com
невролог
Россия, КазаньР. З. Абашев
Республиканский медицинский диагностический центр Минздрава Республики Татарстана
Email: info@eco-vector.com
глав. врач центра
Россия, КазаньСписок литературы
- Гехт Б.М., Касаткина Л.В., Кевиш А.В. // Журн. невропатол. и психиатр — 1980. — № 6. — С. 822—829.
- Заславский ЕС. Болевые мышечно-тонические и мышечно-дистрофические синдромы: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1980. — 34 с.
- Морозов Н.С. Местная гидрокоргизонотерапия плечелопаточного периартрита и эпикондилита плеча: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Л., 1971
- Попелянский Я.Ю., Заславский Е.С., Веселовский В.П. // Вопр. ревматологии. — 1976. — № 3. — С. 38—43.
- Попелянский Я.Ю., Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. // Ревматология. — 1989. — № 3. — С. 66—69.
- Хабиров Ф.А., Абашев Р.З., Хабиров Р.А. // Ревматология. — 1988. — № 3. — С. 39—43.
- Хабиров Ф.А. Неврально-мышечные трофические нарушения при поясничном остеохондрозе: Автореф. дис. ... д ра мед. наук. — М., 1991. — 36 с.
- Ticy IL, Seidel К. Beitrage zur Rheumatologie. — Berlin, 1969.
- Travell J., Simons D. // Myofascial Pain and Dysfunc tional Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual Baltimore.— 1983. — P. 289—315.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)