Наш опыт организации помощи больным с заболеваниями вегетативной нервной системы

Аннотация

Вегетативные расстройства являются од ной из актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено рядом факторов, прежде всего — огромной распространенностью вегетативных нарушений. Вегетативная нервная система (ВНС) —аппарат управления всеми органами и системами, определяющий гомеостаз.

Полный текст

Вегетативные расстройства являются од ной из актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено рядом факторов, прежде всего — огромной распространенностью вегетативных нарушений. Вегетативная нервная система (ВНС) —аппарат управления всеми органами и системами, определяющий гомеостаз. Как показали многочисленные эпидемиологические исследования, в общей популяции вегетативные нарушения встречаются в 50—80% наблюдений. Практически нет таких патологических состояний, в развитии и течении которых не имела бы значение ВНС. Известно, например, что до 70% всех больных, наблюдающихся у терапевтов, лечатся по поводу вегетативно-сосудистой дистонии. Так называемые функциональные нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательных систем, желудочно- кишечного тракта прочно занимают первое место в практике педиатров, врачей подростковых кабинетов, терапевтов и неврологов.

Клиника вегетативных синдромов — это живая модель расстройств всех систем организма, сумма всех субъективных нарушений, существующих в природе. Естественно, что в ряде наблюдений вегетативные симптомы доминируют и связаны с конкретным органом, в других они скромно представлены в клинической картине болезни. Самые трудные и сложные в диагностическом и терапевтическом отношении — больные с вегетативной патологией. Другая важная особенность вегетативной патологии заключается в том, что в качестве самостоятельного заболевания она выступает довольно редко. Врач, плохо ориентирующийся в ВНС, не понимает сущности многих болезней. К нашему стыду, даже значительное число невропатологов не имеет четкого представления о методах исследования, клинических особенностях вегетативных синдромов и, следовательно, об их терапии.

Сложность и нерешенность многих аспектов проблемы вегетативной патологии явились поводом для открытия Казанского вегетативно-сосудистого центра (ВСЦ) при ГКБ № 6. В задачи центра входит консультативно-диагностическая и лечебная помощь больным с вегетативными расстройствами и оказание организационно методи ческой помощи врачам ЛПУ по вопросам диагностики, лечения и профилактики заболеваний ВНС. Казанский ВСЦ функционирует с середины 1992 г., уже решены многие организационные проблемы, подобраны врачебные кадры, решаются вопросы оснащения диагностической аппаратурой, накапливается опыт работы.

В ВСЦ ведется консультативный прием больных по направлению невропатологов, врачей подростковых кабинетов, поликлиник Казани, других ЛПУ, в частности кардио-диспансера.

Наряду с анализом вегетативно неврологического статуса при необходимоcти оценивается личность больного, выполняется психологический анализ. Для диагностики широко используются современные электрофизиологические методы исследования — кардиоиптервалография, электроэнцефалография, реоэнцефалография, эхоэнцефалоскопия, нейрономиография, тепловизионные и др. При необходимости больные госпитализируются для дообследования и лечения в неврологический стационар ГКБ № 6, где специально выделены койки для пациентов с заболеваниями ВНС. Другая форма деятельности центра — выход в поликлиники и другие ЛПУ города с целью изучения работы, в первую очередь невропатологов поликлинического звена по вегетативной патологии, анализа их опыта, оказания им консультативной и методической помощи.

Опыт работы Казанского ВСЦ позволяет сделать вывод, что синдромы вегетативной дисфункции (ВД) — одно из наиболее часто встречающихся состояний в практике невропатологов и терапевтов нашего города. Правда, дать точные количественные показатели без проведения специальных эпидемиологических исследований пока не представляется возможным, но уже можно констатировать, что их диагностика и лечение не могут считаться удовлетворительными.

У невропатологов поликлинической сети, а зачастую и у врачей клиник нет ясного представления о критериях диагноза вегетативных синдромов, вследствие чего в данный разряд попадают самые разнообразные состояния, протекающие под мае кой функциональных расстройств. В то же время достаточно часто вегетативные нарушения рассматриваются как проявления тяжелых органических заболеваний.

За три с половиной года работы центра врачами принято около трех тысяч больных. Любопытно то, что практически во всех направлениях диагноз был стандартным: вегетативно-сосудистая дистония. Более внимательный анализ жалоб и объективной симптоматики пациентов позволял уже с первых минут их обследования усомниться в этом диагнозе в значительном числе наблюдений. В итоге примерно 23% больных поставлен диагноз, принципиально отличающийся от указанного в направлении. На поверку у них оказывались: опухоли головного мозга, эндокринная патология, демиелинизирующие заболевания, нарушения мозгового кровообращения, болезнь Меньера, миастения, органическая патология сердца, синдром опорно-двигательной системы, наследственные заболевания центральной нервной системы и другие заболевания. Даже в основной группе пациентов (77% наблюдений) первоначальный диагноз подвергался трансформации: диагноз вегетативно-сосудистой дистонии, понимаемой как дисфункция надсегментарных структур ВИС, т.е. лимбико-ретикулярного комплекса, не подтверждался, а определялись другие состояния, относящиеся чаще всего к патологии сегментарно-периферического отдела ВНС (вегетативная полиневропатия, синдром позвоночной артерии, лицевые симпаталгии, вегетативно-ирритативный синдром и т.д.).

При таком формальном отношении к больным с вегетативными расстройствами со стороны практических врачей невозможен дифференцированный подход к оценке вегетативного синдрома. С позиции наших поликлинических докторов, почти все эти больные на одно лицо — по аналогии со взглядами европейцев на представителей других рас, "по лицам их трудно отличить".

Среди множества причин данного явления в вегетологии есть и объективные. С одной стороны, не являясь нозологической формой, клинические проявления ВД как синдромы не входят при отчетах в какую- либо рубрику, являясь будто бы “спутниками" других нозологических форм. Вследствие этого на современном этапе весьма затруднительно следить за динамикой заболеваемости ВД и оценить качество профилактических и лечебных мероприятий в ее отношении. С другой стороны, откройте настольную книгу практического врача "Классификация болезней, травм и причин смерти" с шифрами нозологических форм! Клинические формы вегетативных нарушений разбросаны по многим разделам: они представлены в разделе V "Психические расстройства", в разделе VI "Болезни нервной системы и органов чувств", в разделе XIV "Врожденные аномалии" и т.д. Обратите внимание на шифр 306 раздела V, куда отнесены практически все многоликие про явления патологии надсегментарных (центральных) структур ВНС под названиями "вегетативно-сосудистая дистония", "нейро-циркуляторная дистония" и "вегетативная дисфункция". Практический врач, конечно же, ориентируется на такие официальные руководства. Это оправдывает его действия, но в итоге от отсутствия четкого диагноза страдает пациент.

Вегетология — это висцерология, наука о внутренних органах, об аппарате управления ими. Ведь 95% патологии человечества — вегетозависимые болезни: либо симпатозависимые, либо вагозависимые. Несмотря на чрезвычайную важность данного раздела внутренней медицины, к нему относятся без должного внимания: в программе медицинских вузов ВНС отведены 3—4 ч, институты (академии) постдипломного образования врачей, как правило, не проводят циклы специализации и усовершенствования по вегетативной патологии. В бывшем СССР существовала единственная лаборатория по вегетативной патологии в I Московском мединституте (ныне академии). В настоящее время там ежегодно мо гут пройти стажировку лишь 120—150 врачей. Это капля в море.

Диагностика и лечение синдрома ВД требует участия специалистов — терапевтов, невропатологов, психологов и психиатров. В идеале необходим специалист, который обладал бы суммой знаний, имеющих отношение к вегетативным синдромам. Такого специалиста можно было бы назвать вегетоневрологом. Остро стоит задача подготовки подобных специалистов.

Широкая распространенность вегетативных нарушений, их клиническая значимость не могут позволить нам оставаться безынициативными, безучастными к столь актуальной проблеме. Важным шагом в этом направлении является создание в Казани уже названного консультативно методического вегетативно-сосудистого центра. Мы должны быть благодарны руководите лям здравоохранения республиканского и городского уровней, которые в трудное для всех время нашли мужество и средства для принятия такого решения.

Наша активная позиция в решении указанных задач и энергичные действия помогут сдвинуть тяжелый груз проблем, что, несомненно, отразится на качестве диагностики многих заболеваний внутренних органов и ВНС, а также повысит эффективность лечебных и профилактических мероприятий.