Осложнения беременности и родов у больных с заболеваниями нервной системы, их профилактика и лечение

Аннотация

Актуальной проблемой современной медицины является разработка мер профилактики и лечения неврологических расстройств до и в период беременности. Они наиболее часто прослеживаются у пациенток с соматической и другой патологией.

Полный текст

Актуальной проблемой современной медицины является разработка мер профилактики и лечения неврологических расстройств до и в период беременности. Они наиболее часто прослеживаются у пациенток с соматической и другой патологией. Так, беременность у женщин с гипертонической болезнью (ГБ) осложняется поздним токсикозом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, высокой частотой невынашивания беременности (НБ) (поздними спонтанными абортами, преждевременными родами), плацентарной недостаточностью, гипотрофией и гипоксией плода, его внутриутробной смертью, гибелью новорожденных. Для профилактики этих, а также неврологических осложнений у пациенток с ГБ необходимо создание оптимального режима труда и отдыха, комплексное патогенетическое лечение с использованием большого круга врачебно- профилактических мероприятий. В их числе следует упомянуть медикаментозное лечение, физио-, дието- и психотерапию.

В период повышения артериального дав ления следует ограничить потребление по варенной соли до 5 г в сутки. При выборе гипотензивных средств и их доз необходимо помнить, что резкое снижение артериального давления (АД) ухудшает маточно-плацентарное кровообращение и может оказаться вредным для внутриматочного плода. В связи с этим целесообразно использовать препараты, обладающие несколькими эффектами или пользоваться несколькими препаратами в сочетании с разной точкой приложения, но в меньших дозах. Можно рекомендовать эуфилин, дибазол, сернокислый магний, папаверин. При лечении ГБ у беременных используют и диуретики (гипотиазид, циклометиазид, оксомедин, фуросемид, дикарб, верошпирон). Однако от них следует воздержаться в первые 3 мес беременности. Применение салуретиков необходимо сочетать с калийсберегающими препаратами и диетой, богатой калием (картофель, морковь, свекла, абрикосы, фасоль, горох, овсяная крупа, пшено, говядина).

ГБ в сочетании с поздним токсикозом беременных возникает на фоне нарушений сосудистого тонуса, которые имелись до беременности: вегетативно-сосудистой дистонии, ангиоретинопатии различной этиологии. В таких случаях используются клофелин и антагонисты кальция (финоптин, изоптин). Клофелин назначают по 1 табл. 2—3 раза в день в течение 7 дней, затем поддерживающая доза — 1 табл. на ночь до родоразрешения; финоптин — по 40 мг (1 табл.) 3 раза в день до родоразрешения или изоптин — по 120 мг (1/2 табл.) 1 раз в день утром. Внутривенное введение сернокислой магнезии (СМ) предупреждает судороги. До за ее подбирается в зависимости от массы тела беременной — 56 мг/кг массы тела. Препарат вводят в течение 15—20 мин. В дальнейшем СМ можно вводить путем дли тельных инфузий со скоростью 100 мл/ч (2 г/ч). Раствор для внутривенных вливаний готовится следующим образом: 20 г СМ (8 ампул по 10 мл 25% раствора) добавляется к 1000 мл физиологического раствора. Коп троль за возможным токсическим действием СМ: каждый час проверяются коленные рефлексы (должны определяться); частота дыхания не должна быть менее 15—16 в минуту; почасовой диурез — не менее 30 мл/ч. Желательно добавить седативные препараты.

Физиотерапевтическое лечение включает электрофорез на воротниковую зону. Анод в виде "воротникового" электрода площадью 1200 см² располагают в шейногрудной зоне (через него вводят 5% магний). Катод в виде раздвоенного электрода площадью 120 см² фиксируют на область проекции почек. Синусоидальные моду лированные токи используют в выпрямленном режиме. Общая продолжительность процедуры 10 мин, сила тока до водится до ощущения умеренной безболезненной вибрации (8—15 мА). Курс лечения состоит из 10—12 процедур, проводимых через день. Используют аппараты АГН-1, "Поток-1".

В комплексном лечении ГБ, особенно на начальных ее стадиях, широкое применение находит лечебная гимнастика. Наиболее эффективному снижению АД и его нормализации способствуют специальные физические упражнения: дыхательные, произвольное расслабление мышц и упражнения на выносливость, со статическим напряжением мышц малой интенсивности. Занятия проводят в I—II триместре беременности. Количество занятий зависит от стадии и продолжительности заболевания. При ГБ I стадии проводится от 7 до 10 занятий, при ГБ ПА стадии — 9—12.

Применяется психологическая коррекция с использованием индивидуальной и групповой психотерапии, основанная на осознанной и неосознанной установке женщин на сохранение беременности. В качестве вспомогательного метода психотерапии назначается аутогенная тренировка, в процессе которой больная обучается приемам мышечной и психической релаксации, снимая таким образом волнение и напряжение. Курс аутотренировки — 12—15 сеансов. Преимущество данного метода заключается в том, что аутогенная тренировка — это прежде всего волевой процесс,в котором ведущее место занимают самоубеждение, самовоспитание, саморегуляция. При проведении любого вида психотерапии необходимо воспитание адекватной психо логической установки на беременность, роды, будущее материнство. Важным в психотерапии беременных является также усиление положительной мотивации беременности, фиксация внимания на приятных переживаниях, связанных с нею.

Наш опыт показал, что после проведения рекомендуемого комплексного курса значительно уменьшается риск угрозы выкидыша и преждевременных родов у женщин, страдающих ГБ.

Последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с неврологическими нарушениями могут способствовать возникновению некоторых видов патологии беременности и родов (недонашивание, токсикозы). Клинически они проявляют себя церебрастеническим и цереброваскулярным синдромами. Церебрастенический синдром характеризуется нарушением сна, физической и психической утомляемостью, психоэмоциональным напряжением, тревогой, головными болями, усиливающимися к вечеру. Чаще этот синдром проявляется в I—II триместре беременности с постепенным и медленным углублением неврологических расстройств в процессе беременности. Клиника церебро-васкулярного синдрома ЧМТ имеет следующие особенности: больную беспокоит головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, умеренные головные боли, тошнота, общая слабость. Проявляется этот синдром во второй половине беременности. Беременность, как и при первом варианте синдрома, быстро и значительно усугубляет имеющуюся симптоматику. Для профилактики последствий ЧМТ необходимо проводить превентивные курсы терапии. В период беременности больная должна находиться под наблюдением невропатолога и получать адекватную терапию. Кроме того, необходимо использовать все виды психотерапии.

У беременных часто обостряются ранее существующие симптомы заболеваний периферической нервной системы (ПНС). У них нередко регистрируется синдром грушевидной мышцы. Последний возникает вследствие того, что с увеличением срока беременности идет перераспределение нагрузки на мышечные группы ног и особенно на ротаторы бедер. Это приводит к напряжению грушевидных мышц, компремирующих седалищный нерв. У этих женщин при бимануальном влагалищном исследовании определялось напряжение внутри тазовой части грушевидной мышцы.

В этиологии компрессионно-ишемических невропатий (невропатия лицевого нерва, синдром запястного канала, невропатия локтевого нерва, невропатия тарзального канала или невропатия берцового нерва в тарзальном канале, парестетическая мералгия Рота) у женщин во время беременности огромную роль играют эндокринные сдвиги, например ослабление тормозящего влияния половых гормонов на секрецию соматотропного гормона гипофиза — гормон гипофиза, выделяясь в избытке, стимулирует набухание и гиперплазию соединительной ткани, в том числе и внутри туннеля, где расположены нервы и сосуды. Нередко акропарестезии рук и развитие синдрома запястного канала, синдрома тарзального канала у беременных связаны с высоким содержанием в крови полипептида релаксина, при водящего к разрыхлению и отекам тканей.

При заболеваниях ПНС у женщин в репродуктивном периоде используется система реабилитационных мероприятий. В подостром, а иногда и в остром периоде заболевания наиболее эффективны ультра звук, фонофорез, электрофорез, импульсные токи (диадинамические, синусоидальные модулированные — СМТ, короткоимнульсные). В случае длительно протекающего, хронического процесса, а также после снятия острого болевого синдрома и перехода в другую стадию процесса возможно применение УВЧ.

При выборе наиболее адекватных методов терапии следует учитывать триместр беременности. В I—II триместрах при поражении ПНС на шейно-грудном уровне целесообразно проводить щадящее физио-терапевтическое лечение, на пояснично-крестцовом — точечный массаж, применять некоторые элементы мануальной терапии.

Для профилактики заболеваний ПНС в первые 16 нед беременности назначается специальный комплекс гимнастических упражнений с обучением навыкам правильного, полного дыхания, произвольного напряжения и расслабления мышц. В комплекс включаются специальные упражнения для тренировки мышц рук, ног и туловища.

Во II триместре беременности (17—32 нед) максимально увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему и опорнодвигательный аппарат (преимущественно пояснично-крестцовый отдел). В этот период особое внимание уделяется упражнениям, укрепляющим мышцы брюшного пресса и спины. Последние несут повышенную нагрузку из-за смещения центра тяжести. Происходит уплощение стоп с возможным развитием туннельных синдромов. В связи с этим рекомендуется уменьшить общую нагрузку, сократив количество упражнений ЛФК, и ввести в комплекс упражнения по развитию и углублению дыхания.

В III триместре беременности (32—40 нед.) особое значение придается развитию и закреплению навыков, имеющих применение в родовом акте: волевому напряжению и расслаблению мышц брюшной стенки, тазового дна, тренировке дыхания с задержкой вдоха и выдоха с последующей полной релаксацией тела.

Результатом комплексного лечения поражений периферической нервной системы должно стать достижение анальгезирующего, спазмолитического эффекта в зонах проекции и ирритации болей.

У беременных нередко встречается миастения как заболевание и как синдром при экстрагенитальных процессах (болезни крови, почек, сердца). Диагноз подтверждается ЭМГ. Необходимо заметить, что при миастеническом синдроме прозериновая проба и исследование ЭМГ малоинформативны. ЭМГ используется также для оценки эффективности лечения антихолинэстеразними препаратами. Больные с миастенией должны быть госпитализированы в начальные сроки беременности. Показанием для прерывания беременности является безрезультатность терапии, наличие миастенических кризов, тяжелое течение заболевания, локальные миастенические кризы с нарушением дыхания и сердечной деятельности. Вопрос о продолжении беременности строго индивидуален и решается с учетом форм миастении, а при миастеническом синдроме — с учетом эффективности лечения основного заболевания. При глоточно-лицевой, скелетно-мышечной формах миастении, протекающих без нарушения дыхания, имеются относительные показания для сохранения беременности.

У этой категории больных обезболивание в родах целесообразно проводить с использованием "ненаркотических" анальгетиков, физических методов воздействия, исключая седативные, транквилизирующие препараты, способные вызвать снижение тонуса поперечно полосатой мускулатуры. При нарастании миастенических проявлений во время родов рекомендуется родоразрешение кесаревым сечением под эндо-трахеальным наркозом с применением искусственного дыхания.

Вопрос сохранения беременности у больных рассеянным склерозом (PC) должен решаться индивидуально. Имеется мнение, что беременность осложняет течение заболевания. Прослеживаются синдромы клинических диссоциаций: при незначительно выраженном нижнем спастическом парапарезе может иметь место слабость родовой деятельности и гипотоническое кровотечение и наоборот — при выраженном нижнем спастическом парапарезе — нормальная сократительная деятельность матки.

В перечень препаратов, используемых для лечения беременных, больных PC. следует включать следующие препараты: курантил, фитин, глутаминовую кислоту, витамин Е, оротат калия, витамины группы В и другие в зависимости от состояния обострения или ремиссии, клинических проявлений. Целесообразно также этим больным расширить показания для лечебной гимнастики с использованием биологической обратной связи.

При наличии у беременных эпилептических припадков (ЭП) необходимо помнить, что они могут быть вызваны любой при чиной, которая требует уточнения. ЭП могут встречаться в любом варианте — в виде больших судорожных припадков, малых, эпилептического статуса и пр. Они значительно осложняют течение беременности и родов. У женщин, страдающих эпилепсией, регистрировались кровотечения, выкидыши, преждевременные роды, ускоренные роды, слабость родовой деятельности.

Лечение больных с ЭП должно быть на правлено на сохранение беременности и предупреждение ЭП. Эта цель достигается приемом противосудорожных препаратов. Применение во время беременности нескольких препаратов не рекомендуется. При назначении комбинации противосудорожных средств важно учитывать их фармакокинетические особенности взаимодействия с возможностью потенцирования или ослабления противосудорожного эффекта этих препаратов.

Терапия эпилепсии у женщин во время беременности включает в себя: противосудорожное медикаментозное лечение (фенобарбитал, бензонал, гексамедин), дегидратационное (диуретики) вазоактивное и рассасывающее (эуфилин, лидаза) лечение невротических расстройств (транквилизаторы). Критериями в подборе необходимой дозы лекарств (с учетом переносимости препаратов) являются: характер, форма и частота припадков, периодичность пароксизмов. В терапии должен сохраняться принцип взаимозаменяемости методов противоэпилептического лечения. Психотерапия и биологическая обратная связь являются дополнительным методом лечения ЭП у беременных, что приводит к торможению пароксизмальных разрядов головного мозга и может понижать зависимость больных от противосудорожных препаратов.

Следует отметить, что диагностика неврологических расстройств у женщин часто затруднена из-за особенностей течения беременности. Для правильного проведения профилактики заболеваний нервной системы необходимо своевременно выявлять начальные формы этих патологий у женщин до беременности. Каждая беременная женщина с неврологическими жалобами должна проконсультироваться у невропатолога. За больными нужно устанавливать постоянное наблюдение в женской консультации или поликлинике. Для уточнения характера неврологического синдрома или заболевания нервной системы желательно прибегать к стационарному обследованию с применением современных диагностических методик. С целью совершенствования качества родовспоможения женщинам с неврологическими заболеваниями в стационарах необходимо организовывать специализированную неврологическую и психотерапевтическую помощь.